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Radioterapia no Tratamento do Cancro

Sequelas e efeitos secundários

Rui P Rodrigues

Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas

http://rt.no.sapo.pt

Radioterapia externaVolumes e tolerâncias

? Órgãos de tolerância

• Medula, Cristalino, Esófago, Coração, Pulmão, Figado, Intestino, Rim ...

• Uso de múltiplos campos (dose vs. volume)• Qualidade do feixe de radiação (RX, e-)

? Planeamento

• O menor volume possível • Imobilização dedicada • Controlo da mobilidade dos órgãos internos• Verificações no início e durante o tratamento

Radioterapia externaEfeitos secundários

? Agudos imediatos (durante o tratamento)

• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento• Relacionados com a dose, volume e fracionamento• Intensidade variável com o uso de quimioterapia

? Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)

• Radiopneumonite, proctite, gastrite

? Tardios (> 3 meses após RT)

• Dependencia do fracionamento e dose total• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

Efeitos secundáriosAgudos imediatos

? Devidos a alterações nas células de replicação rápida (epitélios)

? Inevitáveis e por regra toleráveis

? Limitados no tempo

? Desde o início do tratamento (2ª-3ª semana) até cerca de três meses após a sua conclusão

? Com frequência apenas necessária medicação sintomática e algumas medidas locais

? Intensidade e duração relacionados com o volume de tecido irradiado e dose por fracção

Efeitos secundários agudosEfeitos sistémicos

? (quase) Sem relação com o local irradiado,

? Libertação de produtos da lise tumoral - grandes massas tumorais ou tumores com elevada sensibilidade

? Doses elevadas por fracção (p.e. flash hemostático)

? Prurido generalizado (anti-histamínicos)

? Sensação de mal estar, náuseas e vómitos (metoclopramida)

? Elevação da concentração de ácido úrico no sangue

? Risco de insuficiência renal aguda (uricosúricos)

? Órgão comum a todas as localizações

? Responde da mesma forma independentemente do local

? Factores locais/gerais modulam intensidade/duração dos efeitos

? Início: ligeiro eritema + sensação de calor ou prurido

? Evolução: eritema mais intenso com descamação, sem exsudação e com exacerbação dos sintomas

? A maior parte dos casos não sofre agravamento

? Raramente: dermite grave: exsudação + ulceração

obriga à interrupção da radioterapia

Efeitos secundários agudosPele

Cuidados locais

? tópicos emolientes: pantenol, vaselina, hidratantes

? corticoides: com precaução (mecanismos de cicatrização)

? violeta de genciana: (zonas intertriginosas) eficaz na prevenção de infecções secundárias

? antibióticos: apenas se se comprovar a presença de infecção.

? tópicos contendo óxido de zinco: efeito de bólus (PERIGO)


Medidas preventivas

? Os efeitos secundários agudos são função de um binómio agressão/recuperação

? Constituem agressões para a pele factores que:

– favoreçam a sua fragilização,

– sejam uma agressão propriamente dita

– interajam com as radiações potenciando a sua acção.


Factores favoreçendo a fragilização

? zonas intertriginosas: a humidade local e atrito constante

? locais sujeitos a atrito ou traumatismos mais ou menos evidentes, de uma forma rotineira

? pele da face, sujeita ao barbear diário, nos homens, e aos elementos exteriores (radiação solar, frio, calor, humidade, etc.)


Factores de agressão

? traumatismos: mecânico, térmico ou químico

? intervenção cirúrgica

? processo infeccioso

Interacção com a radiação

? tópicos com metais/minerais (óxido de zinco)

? efeito de bólus


Tópicos com elementos que interagem com a radiação

– metais como o zinco aumentam a dose absorvida na pele

– tem um efeito de bolus, devendo ser retirados antes da irradiação

Fotões de alta energia: efeito poupador da pele

– Os folículos pilosos não beneficiam do efeito de build-up

– > 3000cGy em 3 semanas -» epilação temporária

– > 6000cGy em 6 semanas -» epilação permanente.


mucosas das vias aéreas e digestivas superiores - glândulas salivarespapilas gustativas - aparelho fonador

? as mucosas orais reagem de forma semelhante à pele

? temporalmente manifestam-se mais cedo

? menor número de camadas no epitélio estratificado

? acção de desgaste constante

? acção mecânica dos alimentos,

? potencial traumático dos dentes

? acção de outros elementos (tabaco, álcool)

Efeitos secundários agudosCabeça e pescoço

? Cordas vocais: edema -» disfonia (corticoides)

? Papilas gustativas -» ageusia progressiva

– contribui para um agravamento do estado nutricional

– após conclusão da terapia esta alteração é habitualmente revertida

? Glândulas salivares: alterações progressivas, raramente reversíveis

– primeira semana: alterações qualitativas na saliva (mais espessa -alteração relativa dos componentes mucoso e viscoso)

– continuação do tratamento: diminuição progressiva do fluxo salivar

– cessação quase total após cinco a seis semanas de tratamento

– grande variação individual: hipertrofia das glândulas não irradiadas


Xerostomia progressiva

? sintoma difícil de suportar,

? dificulta a mastigação e deglutição

? favorece a fragilização das mucosas locais.

? principal factor de morbilidade tardia da cavidade oral.

? redução da quantidade de flúor que chega aos dentes

? degradação do esmalte -» aumento do risco de cáries

? instituição precoce da aplicação tópica de flúor (moldes)

? gel de flúor tópico, 5-10 minutos, ao fim do dia


Esófago

? ardor pré-esternal desde a segunda semana de tratamento

? Antiácidos, protectores da mucosa (sucralfate) analgésicos

? retirar da dieta potenciais agressores (quente, frio, ácido, álcool).

Traqueia

? sinais e sintomas de traqueite

? nunca é muito evidente,

? inalação de vapor de água e/ou anti-inflamatórios.

Efeitos secundários agudosTórax

Radiopneumonite

? tumores da mama: risco de sobreposição de campos no pulmão

? por regra assintomática,

? persistência de zona de fibrose assintomática

– visível em RX tórax em muitas doentes submetidas ao tratamento, mesmo não tendo revelado a pneumonite aguda

Pneumonite aguda (rara):

? pode ocorrer 1-3 meses após conclusão da radioterapia (agudo-tardio)

? antibióticos e corticóides em doses elevadas.

Efeitos secundários agudosTórax

? Vísceras ocas: sensibilidade extrema às radiações, dificultando o tratamento de tumores intra-abdominais.

? Sintomas mal tolerados (náuseas, vómitos, diarreia, tenesmo)

? Órgãos móveis estão menos sujeitos a evidenciar essas lesões

? Pontos de fixação:

• Estômago• Duodeno• Cego• Cólon ascendente e descendente • Recto

Efeitos secundários agudosAbdómen e pelve

Náuseas e vómitos iniciais? efeito irritativo sobre o plexo mioentérico dos produtos decorrentes da

lise celular a nível da parede intestinal? os procinéticos do tipo da metoclopramida são bastante eficazes

Diarreia? reabsorção incompleta dos sais biliares pela mucosa do íleo distal? diarreia por aumento da motilidade (ef. catártico no cólon)

? dieta pobre em gordura e loperamida (Imodium)Tenesmo rectal

? dieta pobre em resíduo? enemas com corticoide


Cistite

? sinais e sintomas sobreponíveis à cistite infecciosa

? lesão no urotélio idêntica à devida a sobrepopulação bacteriana

? a administração de antibióticos é eficaz no alivio desta situação, apesar de a análise de urina não demosntrar infecção !?

? Hipótese: descida relativa do patamar infeccioso (105 bactérias/mm3)

? hidratação e eventual acidificação da urina (vitamina C)


? É, em conjunto com a pele, o órgão mais frequentemente incluído nos campos de tratamento (medula óssea, rede vascular)

? Leucócitos: mecanismo de resposta às radiações quase imediato

? Leucopenia, sem alterações na fórmula

? As séries plaquetária e vermelha, não são particularmente sensíveis

? Alterações mais graves quando a radioterapia é efectuada após ou em simultâneo com a administração de citostáticos

? Factores de crescimento hematopoiético (G-CSF, rh-EPO)

Efeitos secundários agudosSangue

? Cefaleias, náuseas, alterações do equilíbrio por aparecimento ou agravamento de edema cerebral

? Sobreposição com sintomas devidos à doença de base

? A maior parte dos doentes estão medicados com corticosteroides (6 mg de dexametasona/dia)

? Não é aconselhável a redução da dose de corticoide durante a radioterapia

? Instituição de corticoterapia desde o início da radioterapia vs. aguardar pelo início dos sintomas

Efeitos secundários agudosSNC

Radioterapia externaEfeitos secundários

? Agudos imediatos (durante o tratamento)

• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento• Relacionados com a dose, volume e fracionamento• Intensidade variável com o uso de quimioterapia

? Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)

• Radiopneumonite, proctite, gastrite

? Tardios (> 3 meses após RT)

• Dependencia do fracionamento e dose total• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

? Início 4 a 6 meses após a o fim da radioterapia (até 18-24 meses)

? Evolução no sentido da sua resolução parcial ou agravamento

? Independentes dos efeitos agudos (vigilância)

? Alterações no genoma que não impedem as funções vegetativas da célula, mas comprometem a sua capacidade de replicação

? Levam a alterações no tecido conjuntivo e na microvascularização, clinicamente evidentes como fibrose e telangiectasias

Efeitos secundáriosTardios

? A perda de eficiência da rede microvascular e a alteração qualitativa e quantitativa dos fibroblastos contribuem para a fragilização dos tecidos, tornando-os susceptíveis a pequenos traumatismos

? Algumas destas complicações não se evidenciam espontaneamente, mas apenas se ocorrer algum traumatismo

? O factor mais importante para o seu aparecimento é a dose por fracção, para doses totais biologicamente equivalentes.

Efeitos secundáriosTardios

Dentes: risco de cáries pela redução do fluxo salivar (< fluor)

Mucosa oral

? atrofia, por alteração no tecido vascular-conjuntivo

? exposição de zonas dos dentes não recobertas de esmalte

Tecido ósseo:

? raramente demonstra de uma forma evidente as lesões rádicas

? osteoclastos e osteoblastos mantêm actividade vegetativa inalterada

? ocorre um processo, lento mas constante, de rarefacção óssea

Efeitos secundários tardiosCavidade oral

Perigos potenciais

? infecção da mucosa oral com extensão ao osso

? degradação de uma peça dentária necessitando extracção

? criam a necessidade de replicação de osteoblastos

Osteorradionecrose

? claudicação dos mecanismos de cicatrização

? formação de sequestros ósseos

? sintomatologia álgica que requer, por vezes, a remoção cirúrgica.

Efeitos secundários tardiosCavidade oral

Medidas preventivas

? gerais:

– boa higiene oral

– aplicação local de flúor

? antes do início da radioterapia:

– extracção de peças dentárias em mau estado e raparação das restantes

? após a radioterapia:

– corrigir rapidamente qualquer alteração local, cárie ou infecção periodontal

– nas extracções devem ser usadas técnicas atraumáticas.

Efeitos secundários tardiosOsteonecrose

radioterapia no tratamento do cancroruirodrigues.pt/piros/files/rt_ef_sec.pdf · sequelas e efeitos...

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