efeitos secundários e sequelas da radioterapia

Radioterapia no Tratamento do Cancro

Sequelas e efeitos secundários

Rui P Rodrigues

Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas

http://rt.no.sapo.pt

Radioterapia externaVolumes e tolerâncias

Órgãos de tolerância

• Medula, Cristalino, Esófago, Coração, Pulmão, Figado, Intestino, Rim ...

• Uso de múltiplos campos (dose vs. volume)• Qualidade do feixe de radiação (RX, e-)

Planeamento

• O menor volume possível • Imobilização dedicada • Controlo da mobilidade dos órgãos internos• Verificações no início e durante o tratamento

Radioterapia externaEfeitos secundários

Agudos imediatos (durante o tratamento)

• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento• Relacionados com a dose, volume e fracionamento• Intensidade variável com o uso de quimioterapia

Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)

• Radiopneumonite, proctite, gastrite

Tardios (> 3 meses após RT)

• Dependencia do fracionamento e dose total• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

Efeitos secundáriosAgudos imediatos

Devidos a alterações nas células de replicação rápida (epitélios)

Inevitáveis e por regra toleráveis

Limitados no tempo

Desde o início do tratamento (2ª-3ª semana) até cerca de três meses após a sua conclusão

Com frequência apenas necessária medicação sintomática e algumas medidas locais

Intensidade e duração relacionados com o volume de tecido irradiado e dose por fracção

Efeitos secundários agudosEfeitos sistémicos

(quase) Sem relação com o local irradiado,

Libertação de produtos da lise tumoral - grandes massas tumorais ou tumores com elevada sensibilidade

Doses elevadas por fracção (p.e. flash hemostático)

Prurido generalizado (anti-histamínicos)

Sensação de mal estar, náuseas e vómitos (metoclopramida)

Elevação da concentração de ácido úrico no sangue

Risco de insuficiência renal aguda (uricosúricos)

Órgão comum a todas as localizações

Responde da mesma forma independentemente do local

Factores locais/gerais modulam intensidade/duração dos efeitos

Início: ligeiro eritema + sensação de calor ou prurido

Evolução: eritema mais intenso com descamação, sem exsudação e com exacerbação dos sintomas

A maior parte dos casos não sofre agravamento

Raramente: dermite grave: exsudação + ulceração

obriga à interrupção da radioterapia

Efeitos secundários agudosPele

Cuidados locais

tópicos emolientes: pantenol, vaselina, hidratantes

corticoides: com precaução (mecanismos de cicatrização)

violeta de genciana: (zonas intertriginosas) eficaz na prevenção de infecções secundárias

antibióticos: apenas se se comprovar a presença de infecção.

tópicos contendo óxido de zinco: efeito de bólus (PERIGO)


Medidas preventivas

Os efeitos secundários agudos são função de um binómio agressão/recuperação

Constituem agressões para a pele factores que:

– favoreçam a sua fragilização,

– sejam uma agressão propriamente dita

– interajam com as radiações potenciando a sua acção.


Factores favoreçendo a fragilização

zonas intertriginosas: a humidade local e atrito constante

locais sujeitos a atrito ou traumatismos mais ou menos evidentes, de uma forma rotineira

pele da face, sujeita ao barbear diário, nos homens, e aos elementos exteriores (radiação solar, frio, calor, humidade, etc.)


Factores de agressão

traumatismos: mecânico, térmico ou químico

intervenção cirúrgica

processo infeccioso

Interacção com a radiação

tópicos com metais/minerais (óxido de zinco)

efeito de bólus


Tópicos com elementos que interagem com a radiação

– metais como o zinco aumentam a dose absorvida na pele

– tem um efeito de bolus, devendo ser retirados antes da irradiação

Fotões de alta energia: efeito poupador da pele

– Os folículos pilosos não beneficiam do efeito de build-up

– > 3000cGy em 3 semanas -» epilação temporária

– > 6000cGy em 6 semanas -» epilação permanente.


mucosas das vias aéreas e digestivas superiores - glândulas salivarespapilas gustativas - aparelho fonador

as mucosas orais reagem de forma semelhante à pele

temporalmente manifestam-se mais cedo

menor número de camadas no epitélio estratificado

acção de desgaste constante

acção mecânica dos alimentos,

potencial traumático dos dentes

acção de outros elementos (tabaco, álcool)

Efeitos secundários agudosCabeça e pescoço

Cordas vocais: edema -» disfonia (corticoides)

Papilas gustativas -» ageusia progressiva

– contribui para um agravamento do estado nutricional

– após conclusão da terapia esta alteração é habitualmente revertida

Glândulas salivares: alterações progressivas, raramente reversíveis

– primeira semana: alterações qualitativas na saliva (mais espessa - alteração relativa dos componentes mucoso e viscoso)

– continuação do tratamento: diminuição progressiva do fluxo salivar

– cessação quase total após cinco a seis semanas de tratamento

– grande variação individual: hipertrofia das glândulas não irradiadas


Xerostomia progressiva

sintoma difícil de suportar,

dificulta a mastigação e deglutição

favorece a fragilização das mucosas locais.

principal factor de morbilidade tardia da cavidade oral.

redução da quantidade de flúor que chega aos dentes

degradação do esmalte -» aumento do risco de cáries

instituição precoce da aplicação tópica de flúor (moldes)

gel de flúor tópico, 5-10 minutos, ao fim do dia


Esófago

ardor pré-esternal desde a segunda semana de tratamento

Antiácidos, protectores da mucosa (sucralfate) analgésicos

retirar da dieta potenciais agressores (quente, frio, ácido, álcool).

Traqueia

sinais e sintomas de traqueite

nunca é muito evidente,

inalação de vapor de água e/ou anti-inflamatórios.

Efeitos secundários agudosTórax

Radiopneumonite

tumores da mama: risco de sobreposição de campos no pulmão

por regra assintomática,

persistência de zona de fibrose assintomática

– visível em RX tórax em muitas doentes submetidas ao tratamento, mesmo não tendo revelado a pneumonite aguda

Pneumonite aguda (rara):

pode ocorrer 1-3 meses após conclusão da radioterapia (agudo-tardio)

antibióticos e corticóides em doses elevadas.

Efeitos secundários agudosTórax

Vísceras ocas: sensibilidade extrema às radiações, dificultando o tratamento de tumores intra-abdominais.

Sintomas mal tolerados (náuseas, vómitos, diarreia, tenesmo)

Órgãos móveis estão menos sujeitos a evidenciar essas lesões

Pontos de fixação:

• Estômago• Duodeno• Cego• Cólon ascendente e descendente • Recto

Efeitos secundários agudosAbdómen e pelve

Náuseas e vómitos iniciais efeito irritativo sobre o plexo mioentérico dos produtos decorrentes da

lise celular a nível da parede intestinal os procinéticos do tipo da metoclopramida são bastante eficazes

Diarreia reabsorção incompleta dos sais biliares pela mucosa do íleo distal diarreia por aumento da motilidade (ef. catártico no cólon) dieta pobre em gordura e loperamida (Imodium)

Tenesmo rectal dieta pobre em resíduo enemas com corticoide


Cistite

sinais e sintomas sobreponíveis à cistite infecciosa

lesão no urotélio idêntica à devida a sobrepopulação bacteriana

a administração de antibióticos é eficaz no alivio desta situação, apesar de a análise de urina não demosntrar infecção !?

Hipótese: descida relativa do patamar infeccioso (105 bactérias/mm3)

hidratação e eventual acidificação da urina (vitamina C)


É, em conjunto com a pele, o órgão mais frequentemente incluído nos campos de tratamento (medula óssea, rede vascular)

Leucócitos: mecanismo de resposta às radiações quase imediato

Leucopenia, sem alterações na fórmula

As séries plaquetária e vermelha, não são particularmente sensíveis

Alterações mais graves quando a radioterapia é efectuada após ou em simultâneo com a administração de citostáticos

Factores de crescimento hematopoiético (G-CSF, rh-EPO)

Efeitos secundários agudosSangue

Cefaleias, náuseas, alterações do equilíbrio por aparecimento ou agravamento de edema cerebral

Sobreposição com sintomas devidos à doença de base

A maior parte dos doentes estão medicados com corticosteroides (6 mg de dexametasona/dia)

Não é aconselhável a redução da dose de corticoide durante a radioterapia

Instituição de corticoterapia desde o início da radioterapia vs. aguardar pelo início dos sintomas

Efeitos secundários agudosSNC

Radioterapia externaEfeitos secundários

Agudos imediatos (durante o tratamento)

• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento• Relacionados com a dose, volume e fracionamento• Intensidade variável com o uso de quimioterapia

Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)

• Radiopneumonite, proctite, gastrite

Tardios (> 3 meses após RT)

• Dependencia do fracionamento e dose total• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

Início 4 a 6 meses após a o fim da radioterapia (até 18-24 meses)

Evolução no sentido da sua resolução parcial ou agravamento

Independentes dos efeitos agudos (vigilância)

Alterações no genoma que não impedem as funções vegetativas da célula, mas comprometem a sua capacidade de replicação

Levam a alterações no tecido conjuntivo e na microvascularização, clinicamente evidentes como fibrose e telangiectasias

Efeitos secundários Tardios

A perda de eficiência da rede microvascular e a alteração qualitativa e quantitativa dos fibroblastos contribuem para a fragilização dos tecidos, tornando-os susceptíveis a pequenos traumatismos

Algumas destas complicações não se evidenciam espontaneamente, mas apenas se ocorrer algum traumatismo

O factor mais importante para o seu aparecimento é a dose por fracção, para doses totais biologicamente equivalentes.

Efeitos secundários Tardios

Dentes: risco de cáries pela redução do fluxo salivar (< fluor)

Mucosa oral

atrofia, por alteração no tecido vascular-conjuntivo

exposição de zonas dos dentes não recobertas de esmalte

Tecido ósseo:

raramente demonstra de uma forma evidente as lesões rádicas

osteoclastos e osteoblastos mantêm actividade vegetativa inalterada

ocorre um processo, lento mas constante, de rarefacção óssea

Efeitos secundários tardios Cavidade oral

Perigos potenciais

infecção da mucosa oral com extensão ao osso

degradação de uma peça dentária necessitando extracção

criam a necessidade de replicação de osteoblastos

Osteorradionecrose

claudicação dos mecanismos de cicatrização

formação de sequestros ósseos

sintomatologia álgica que requer, por vezes, a remoção cirúrgica.

Efeitos secundários tardios Cavidade oral

Medidas preventivas

gerais:

– boa higiene oral

– aplicação local de flúor

antes do início da radioterapia:

– extracção de peças dentárias em mau estado e raparação das restantes

após a radioterapia:

– corrigir rapidamente qualquer alteração local, cárie ou infecção periodontal

– nas extracções devem ser usadas técnicas atraumáticas.

Efeitos secundários tardios Osteonecrose

efeitos secundários e sequelas da radioterapia

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