Qual o papel dos CI na asma agudaQual o papel dos CI na asma aguda??

Paulo CamargosPaulo Camargos

Professor Titular do Departamento de Pediatria, Faculdade de MedicinaProfessor Titular do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina

Coordenador da Unidade de Pneumologia do Hospital das ClCoordenador da Unidade de Pneumologia do Hospital das Clíínicasnicas

Universidade Federal de Minas GeraisUniversidade Federal de Minas Gerais

Tratamento da asma (objetivo): vida normal ou quase normalTratamento da asma (objetivo): vida normal ou quase normal

EvitarEvitar//reduzir exacerbaçõesreduzir exacerbações

Caso ocorram: permanência mais curta possível no PSCaso ocorram: permanência mais curta possível no PS

tratamento eficaz (efeito desejado, ótimo resultado)tratamento eficaz (efeito desejado, ótimo resultado)

efetivo (aplicabilidade, praticidade)efetivo (aplicabilidade, praticidade)

eficiente (menor custo)eficiente (menor custo)

AVALIAÇÃO INICIAL (história, exame físico, PEF ou FEV1, gasimetria)

TRATAMENTO INICIAL2 agonista de curta duração por via inalatória (a cada 20’ na primeirahora)Oxigênio para manter saturação > 90% (95% em crianças)Corticosteróides sistêmicos se indicado (se não houver resposta imediata, nas exacerbações moderadas-graves, se o paciente está tomando corticosteróides ou se suspendeu seu uso recentemente, se as exacerbações anteriores necessitaram de corticosteróides)Sedação é contraindicada

Repetir avaliaçãoRepetir avaliação (reexaminar, PEF)(reexaminar, PEF)

EEXACERBAÇÃOXACERBAÇÃO MODERADAMODERADA2 inalatório a cada 60 minutos2 inalatório a cada 60 minutosConsiderar corticosteróidesConsiderar corticosteróidesContinuar tratamento por 1-3 Continuar tratamento por 1-3 horashoras

EEXACERBAÇÃOXACERBAÇÃO GRAVEGRAVE2 inalatório a cada 60 minutos2 inalatório a cada 60 minutos ou ou aplicado continuamente Deve-se aplicado continuamente Deve-se associar anticolinérgicos inalatóriosassociar anticolinérgicos inalatóriosO2O2CorticosteróidesCorticosteróides sistêmicos sistêmicosConsiderar b2 agonistas por via Considerar b2 agonistas por via subcutânea, intramuscular ou subcutânea, intramuscular ou endovenosaendovenosa

TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕESTRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES

PEF > 60% e < 80%SaO2 90 – 95%

PEF < 60%SaO2 < 90%

Early emergency department Early emergency department treatment of acute asthma with treatment of acute asthma with

systemic corticosteroidssystemic corticosteroids

• uso de corticóides sistêmicos uso de corticóides sistêmicos precocemente após a admissão por precocemente após a admissão por asma aguda = controla exacerbação asma aguda = controla exacerbação + menor taxa de internação+ menor taxa de internação

Rowe BH e col. Cochrane Rowe BH e col. Cochrane Database Syst Database Syst Rev. 2001 Rev. 2001

Estudo de coorte histórica: utilização dos serviços de saúde por asma agudaEstudo de coorte histórica: utilização dos serviços de saúde por asma aguda

(inclui hospitalizações, visitas a pronto-socorro e unidades básicas de saúde)(inclui hospitalizações, visitas a pronto-socorro e unidades básicas de saúde)

Automanejo domiciliarAutomanejo domiciliar: salbutamol + espaçador valvulado: salbutamol + espaçador valvulado

% sem exacerbações% sem exacerbações

Tempo de acompanhamento após admissão (meses)Tempo de acompanhamento após admissão (meses)

Assistidos pelo Assistidos pelo Programa Programa (n = 150)(n = 150)Não-assistidos –controles-Não-assistidos –controles- (n = 650) (n = 650)

p < 0.001 p < 0.001

Andrade W , Lasmar L, Camargos P. (dados ainda não publicados), 2007)Andrade W , Lasmar L, Camargos P. (dados ainda não publicados), 2007)

98%98%

65%65%

Quais seriam os argumentos para uso de CI na asma aguda Quais seriam os argumentos para uso de CI na asma aguda ??

Tratamento convencional Tratamento convencional é eficaz, efetivo e eficienteé eficaz, efetivo e eficiente

ODN group (n=99)ODN group (n=99) NVS Group (n=97)NVS Group (n=97)

Mean (SD)Mean (SD) Mean (SD)Mean (SD)

At baselineAt baseline n=99n=99 n=97n=97

PEFRPEFR 173.8 (55.3)173.8 (55.3)93.7 (3.0)93.7 (3.0)

105.2 (19.6)105.2 (19.6)22.5 (5.9)22.5 (5.9)

174.2 (45.5)174.2 (45.5)94.0 (2.8)94.0 (2.8)

101.3 (17.9)101.3 (17.9)23.7 (6.2)23.7 (6.2)

SaOSaO22

HRHR

Resp. rateResp. rate

After 1After 1stst treatment treatment n=99n=99 n=97n=97

PEFRPEFR 223.1 (62.5)223.1 (62.5)94.8 (3.1)94.8 (3.1)

111.5 (21.1)111.5 (21.1)6.36.3

19.9 (6.1)19.9 (6.1)

225.9 (57.2)225.9 (57.2)94.9 (2.4)94.9 (2.4)

105.1 (18.1)105.1 (18.1)3.83.8

20.3 (5.2)20.3 (5.2)

SaOSaO22

HRHR

Increase in HRIncrease in HR

RRRR

After 2After 2ndnd treatment treatment n=58n=58 n=65n=65

PEFRPEFR 224.8 (51.7)224.8 (51.7)94.5 (3.1)94.5 (3.1)

121.6 (19.4)121.6 (19.4)10.110.1

19.2 (6.3)19.2 (6.3)

238.9 (60.3)238.9 (60.3)95.1 (2.4)95.1 (2.4)

111.2 (20.4)111.2 (20.4)6.16.1

19.6 (5.1)19.6 (5.1)

SaOSaO22

HRHR

Increase in HRIncrease in HR

RRRR

After 3After 3rdrd treatment treatment n=38n=38 n=34n=34

PEFRPEFR 236.0 (50.5)236.0 (50.5)94.9 (6.3)94.9 (6.3)

125.9 (18.1)125.9 (18.1)4.34.3

18.3 (5.9)18.3 (5.9)

248.5 (47.1)248.5 (47.1)95.5 (2.5)95.5 (2.5)

116.0 (20.7)116.0 (20.7)4.84.8

17.5 (4.1)17.5 (4.1)

SaOSaO22

HRHR

Increase in HRIncrease in HR

RRRR

Rodrigo G, Chest 2006

Nongenomic effect of 880 mcg of fluticasone propionate on airway mucosal blood flow in 10 subjects without asthma and 10 subjects with asthma over a 90-min

observation period: redução do fluxo sanguíneo e, portanto, da inflamação

FitzGerald, JM et al. Thorax 2004FitzGerald, JM et al. Thorax 2004

beta-2beta-2

escoreescore

despertaresdespertares

Dose 2 vezes maior Dose 2 vezes maior de BUD (200, 400 ou de BUD (200, 400 ou 800 mcg) versus 800 mcg) versus dose de manutenção dose de manutenção (metade) nas (metade) nas exacerbações.exacerbações.

Não comparou BUD Não comparou BUD com CScom CS

CI na asma aguda (meta-análise): alta mais ´precoce´CI na asma aguda (meta-análise): alta mais ´precoce´

Rodrigo G, Chest 2006Rodrigo G, Chest 2006

CI na asma aguda (meta-análise): redução da taxa de hospitalizaçãoCI na asma aguda (meta-análise): redução da taxa de hospitalização

Rodrigo G, Chest 2006Rodrigo G, Chest 2006

Singhi et alSinghi et al36, 36, 60 children, 3-1360 children, 3-13 S plus BUD 400 µg MDI every 30 min x 3 vs S nebulizerS plus BUD 400 µg MDI every 30 min x 3 vs S nebulizer

Tsai et alTsai et al3939

24 children, 6-17 24 children, 6-17 TE plus BUD vs TETE plus BUD vs TE

Estrada-Reyes et alEstrada-Reyes et al4242

100 children, > 5100 children, > 5 S plus FLUT 500 µg nebulizer every 15 min x 3 vs S S plus FLUT 500 µg nebulizer every 15 min x 3 vs S

Sekerel et alSekerel et al4545

67 children, 6-1567 children, 6-15 S plus BUD 1 mg nebulizer every 60 min x 3 vs S S plus BUD 1 mg nebulizer every 60 min x 3 vs S

Sung et alSung et al3333 44 children, 1-1844 children, 1-18 PRED plus S BUD 2 mg nebulizer vs PRED plus S PRED plus S BUD 2 mg nebulizer vs PRED plus S

Nuhoglu et alNuhoglu et al4343 26 children, 5-1526 children, 5-15 S plus MET plus BUD vs S plus METS plus MET plus BUD vs S plus MET

Scarfone et alScarfone et al3030 105 children, 1-17 105 children, 1-17 S plus DE 1.5 mg/kg nebulizer 30 min x 3 vs S plus PREDS plus DE 1.5 mg/kg nebulizer 30 min x 3 vs S plus PRED

Volovitz et alVolovitz et al3434 22 children, 6-1622 children, 6-16 TE plus BUD 1.6 mg vs TE plus PREDTE plus BUD 1.6 mg vs TE plus PRED

Devidayal et alDevidayal et al3737 80 children, 2-1280 children, 2-12 S plus BUD 800 µg vs S plus PREDS plus BUD 800 µg vs S plus PRED

Schuh et alSchuh et al3838 101 children, 5-18101 children, 5-18 S plus FLUT 2 mg vs S plus PREDS plus FLUT 2 mg vs S plus PRED

Milani et alMilani et al4141 34 children, 2-734 children, 2-7 S plus BUD 2 mg nebulizer x 1 vs S plus PRED 1 mg/kg poS plus BUD 2 mg nebulizer x 1 vs S plus PRED 1 mg/kg po

Rodrigo G, Chest 2006Rodrigo G, Chest 2006

2 mg de FLU vs 2 mg/Kg de prednisona2 mg de FLU vs 2 mg/Kg de prednisonaBaseline Characteristics of the Study Groups Baseline Characteristics of the Study Groups

CharacteristicCharacteristic FG (FG (NN = 35) = 35) PG (PG (NN = 34) = 34)

        Mean age ± SDMean age ± SD 9.0 ± 2.69.0 ± 2.6 9.2 ± 3.49.2 ± 3.4

        RangeRange 5–175–17 5–175–17

Gender (male/female)Gender (male/female) 25/1025/10 20/1420/14

Duration of attack, h, medianDuration of attack, h, median 2424 2020

No. of hospitalizations for asthma in the No. of hospitalizations for asthma in the previous yearprevious year

0 = 28/350 = 28/35 0 = 25/340 = 25/34

1 = 6/351 = 6/35 1 = 9/341 = 9/34

2 = 1/352 = 1/35 2 = 0/342 = 0/34

History of atopy, %History of atopy, %

        PersonalPersonal 88.688.6 94.194.1

        FamilyFamily 74.374.3 88.288.2

Currently using ICS %Currently using ICS % 51.451.4 55.955.9

Baseline FEVBaseline FEV11 (% predicted) ± SD (% predicted) ± SD 63.0 ± 10.863.0 ± 10.8 61.5 ± 10.761.5 ± 10.7

Baseline respiratory rate ± SDBaseline respiratory rate ± SD 25.0 ± 5.325.0 ± 5.3 28.6 ± 4.928.6 ± 4.9

Baseline oxygen saturation ± SDBaseline oxygen saturation ± SD 97.6 ± 1.497.6 ± 1.4 96.8 ± 2.096.8 ± 2.0

Schuh S, Pediatrics 2006Schuh S, Pediatrics 2006

Schuh S, Pediatrics 2006Schuh S, Pediatrics 2006

Differences in changes in %pred FEV1 over time between PG and FGDifferences in changes in %pred FEV1 over time between PG and FG

The PG achieved significantly faster relief of airway obstruction as measured The PG achieved significantly faster relief of airway obstruction as measured by FEV1 than their fluticasone-treated counterpartsby FEV1 than their fluticasone-treated counterparts

Changes in the FEVChanges in the FEV11 During the Study During the Study

FLUFLU PREDPRED

Baseline, mean ± SDBaseline, mean ± SD 63.0 ± 10.863.0 ± 10.8 61.5 ± 10.761.5 ± 10.760 min, mean ± SD60 min, mean ± SD 79.0 ± 16.779.0 ± 16.7 80.6 ± 12.080.6 ± 12.0120 min, mean ± SD120 min, mean ± SD 78.8 ± 14.478.8 ± 14.4 84.4 ± 16.584.4 ± 16.5180 min, mean ± SD180 min, mean ± SD 82.1 ± 18.082.1 ± 18.0 85.9 ± 12.085.9 ± 12.0240 min, mean ± SD240 min, mean ± SD 82.1 ± 18.682.1 ± 18.6 91.3 ± 15.491.3 ± 15.448 h, mean ± SD48 h, mean ± SD 87.6 ± 13.787.6 ± 13.7 90.3 ± 14.490.3 ± 14.4Day 6Day 6 96.6 ± 18.196.6 ± 18.1 98.4 ± 14.298.4 ± 14.2

Schuh S, Pediatrics 2006

Conclusões Conclusões

- estudos sugerem efeito terapêutico, porém tamanho amostral estudos sugerem efeito terapêutico, porém tamanho amostral insuficiente e baixo poder estatísticoinsuficiente e baixo poder estatístico

- grupo-controle: muito variável (inclusive CI versus CI) grupo-controle: muito variável (inclusive CI versus CI)

- delineamento ideal (grupos): 1) beta 2 -spraydelineamento ideal (grupos): 1) beta 2 -spray//espaçador-, 2) beta espaçador-, 2) beta 2 + CS e 3) beta 2 + CI2 + CS e 3) beta 2 + CI

- metodologia: critérios de inclusão distintos segundo a metodologia: critérios de inclusão distintos segundo a gravidade gravidade da exacerbação (problemas éticos nos quadros da exacerbação (problemas éticos nos quadros

moderados a graves)moderados a graves)

- quadros leves (a maioria), responde a tratamento clássico (beta quadros leves (a maioria), responde a tratamento clássico (beta agonista em spray + espaçador, valvulado ou não)agonista em spray + espaçador, valvulado ou não)

ConclusõesConclusões

- doses elevadasdoses elevadas//custo mais elevado que tratamento custo mais elevado que tratamento convencional convencional (beta-2 + CS)(beta-2 + CS)

- pouca praticidade: emergências brasileiras nem o básico é - pouca praticidade: emergências brasileiras nem o básico é feito, feito, ou seja, beta 2-spray + espaçador ou seja, beta 2-spray + espaçador

múltiplos jatos concorreriam com jatos de beta-2múltiplos jatos concorreriam com jatos de beta-2(esses sim, indispensáveis)(esses sim, indispensáveis)

-Informações disponíveis são insuficientes para recomendar -Informações disponíveis são insuficientes para recomendar CI na CI na asma aguda asma aguda

Não se mexe em time que está ganhando...Não se mexe em time que está ganhando...

OBRIGADO!OBRIGADO!