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Caso: Asma controlada em paciente idosa após 3 anos de uso de Anti-IgE

Clarice Guimarães de Freitas

Unidade de Pneumologia-Hospital de Base Brasília –DFClinica do Tórax-DF

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Negava tabagismo

Avaliada em consultório 11 x no último ano

Atendimento na emergência 1x no ultimo ano, em crise de asma e 2x por descontrole da PA e arritmia

Uma internação devido a Asma e sinusite Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por

alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e infecções de vias aéreas superiores

Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE

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Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x semana

Usava salbutamol + ipratrópio jato mais que 2x dia

Pobre tolerância ao exercício

Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de antibióticos a cada 2 meses

Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE

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fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x fluticasona nasal 100mg 2x montelucaste 10mg 1x deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 2x ou mais Bamifilina 300mg 2xdia Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses , 6 cursos/ano Valsartan 160mg/hidroclorotiazida 12,5mg/dia Verapamil 180mg/dia

Medicações em uso antes do inicio da anti-IGE

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Exame fisico: Obesidade, sibilos sempre presentes, obstrução nasal e disfonia SpO2:93% em ar ambiente

CVF: 97-91%, VEF1: 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%, FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125%

TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal, obliteração óstiomeatal

Rx de Tórax: cifose torácica

IgE sérica: 551 IU/ml

Achados clinicos e exames, pré uso de anti-IGE

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Imagens SAF em 2004

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Persistência dos sintomas apesar da adesão ao tratamento e uso correto dos inaladores

Descartada a possibilidade de cirurgia nasal Descartada associação de: refluxo, IVE

Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de corticosteróide sistêmico e antibióticos

Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml

•Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, devido a diagnóstico de Asma de Difícil controle, em 10/ 2005

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•

8 visitas ao consultório em 3 anos, 0 visitas na Emergência Diminuição /ausência dos sintomas noturnos Ausculta pulmonar normal e SpO2:98% Uso eventual de B2 curta ação Diminuição da dose do CI Suspenso uso de CS Diminuição de peso e dose de hipotensor, controle da arritmia Uso de antibióticos 2x em 3 anos

Evolução após 3 anos de uso de Anti-IgE

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Mometasona nasal 1x dia Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 80mg/dia Uso eventual de Salbutamol em aerossol Melhora funcional : CVF:96/97%predito,VEF1:82/84%,VEF1/CVF:66/67%

FEF25-75%:42-46% VR:107% Melhora da imagem de SAF

Medicações em uso após 3 anos de anti-IgE 300mg SC/2 semanas

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Radiografia de Tórax e SAF em 2007

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TC de SAF em 2008: melhora acentuada do velamento maxilar

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1- Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva falsa.

A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam com a idade B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC, IVEC) Asma de inicio na fase adulta se mantém durante a vidad) Se Associada a HAS ou Glaucoma, deve-se atentar para o uso de b.bloqueadorese) A prevalência é em torno de 8%

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1-Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva

falsa

A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam com a idade B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC, IVEC) Asma de inicio na fase adulta tende a se manter durante a vidaD) Se associada a HAS ou Glaucoma, deve-se atentar para o uso de b.bloqueadores E) A prevalência é em torno de 8%

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Asma no idoso Sintomas de atopia e níveis de IGE diminuem ao

longo da vidaJ Allergy Clin Immunol. 1987 Nov;80(5):669-79.

A prevalência da Asma no idoso >65 anos é de 4 a 8%. Geralmente subdiagnosticada e tratada

MMWR Surveill Summ 2002 Mar 29;51(1):1-13. Chest 1999 Sep;116(3):603-13

Asma de inicio na fase adulta tende a se perpetuar ao longo da vida

Chest. 1994 Sep;106(3):827-34

 

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Diagnóstico diferencial da Asma no Idoso

DPOC, IVE, Obesidade, EP, DCC, Bronquiectasia, Uso de Drogas para HAS e Glaucoma, Doença vascular pulmonar, Doença restritiva

pulmonar, Descondicionamento e Obstrução alta

Drugs Aging. 2001;18(3):177-87

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2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente. Assinale a assertiva falsa

a) Como apresenta VEF 1 ≥ 65% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE

b) Apresenta asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados

c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente.

d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do CS

e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica

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2 -Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente. Assinale a assertiva falsa.

a)Como apresenta VEF 1 ≥65% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE

b) Apresentava asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados

c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente.

d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do CS

e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica

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Indicação da Anti-IgE Omalizumab

adultos e adolescentes (12 anos ou mais)

Com “asma de difícil controle”sintomas não controlados com doses adequadas de CI e outras drogas

Com teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno

Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e peso entre 20 e 150 kg

Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474

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Omalizumabe na Asma difícil controle

Na asma grave persistente: Reduz a taxa de exacerbação, gravidade das exacerbações e visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida e escore de sintomas **

Redução de 62% exacerbações e uso de CS.Redução de 67% idas a emergência, redução de

29% das internações *

** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60:309-316* Respiratory Medicine (2008) 102, 71–76

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Omalizumab - Exacerbações

0,24

0,48

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

Omalizumabe (n=209) Placebo (n=210)

Tax

a d

e ex

acer

baç

ões

*

p=0,002

50,0%

* Definição da GINA (PFE ou VEF1 < 60% do melhor valor do paciente), não compensada quanto ao nível basal de exacerbações

(Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

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Omalizumabe – Visitas a Emergência

0,24

0,43

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

Omalizumabe (n=209) Placebo (n=210)

To

tal d

e vi

sita

s d

e em

erg

ênci

a

p=0,038

44,2%

(Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

Grande redução das Taxas de exacerbação nos estudos com anti-IgE

Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:302-308.

N=2511 omalizumab, N=1797 controle,

Rate per Year

Omalizumab ControlP-value forRate RatioRate Ratio

INNOVATE study 1.37 1.86 0.0420.73

ETOPA study 0.98 2.47 <0.0010.40

SOLAR study 0.49 0.79 0.0270.63

Busse study 0.59 0.99 <0.0010.60

Soler study 0.51 1.21 <0.0010.42

Holgate study 1.18 1.60 0.1650.74

ALTO safety study 1.02 1.20 0.0770.85

Pooled 0.91 1.47 <0.0010.62

=4308 pacientes

Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle

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Eficácia da anti-IgE .

Em indivíduos com asma persistente moderada a grave mediada por IgE:

Reduziu as exacerbações Melhorou as pontuações referentes aos sintomas

da asma e função pulmonarBusse et all Clin Immunol. 2001;108:184-190

Soler et all Eur Respir J. 2001;18:254-261

Seguro e efetivo para controle da rinite alérgica JAMA 2001 19;286(23):2956-67

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Melhores respondedores a anti-IgE

•

Pacientes com VEF1 <60% predito História de consulta por Asma na

emergência no último ano Em uso de doses >800g de

Beclometasona

Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego, randomizados, controlados por placebo

Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386

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3-Quanto ao tratamento baseado no controle da Asma Assinale a assertiva falsa

A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na etapa 6 e atualmente na etapa 4

B)A paciente encontra-se sob controle e deve ser submetida a etapa 3

C)A paciente deve ser submetida a etapa 3 com LABA e anti-IgE

D)A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida

E)Além dos sintomas, a espirometria é utilizada quando nas mudanças do esquema de tratamento

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Quanto ao tratamento baseado no controle da Asma Assinale a assertiva falsa

A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na etapa 6 e atualmente na etapa 4

B) A paciente encontra-se sob controle e deve ser submetida a etapa 3

C) A paciente deve ser submetida a etapa 3 com LABA e anti-IgE

D) A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida

E) Além dos sintomas, a espirometria é utilizada quando nas mudanças do esquema de tratamento

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Tratamento da Asma baseado no controle

Para asma persistente todas as combinações devem incluir um CI. Etapas 2, 3, 4, 5 e 6

Não se recomenda uso isolado de LABA para Asma Persistente

Na asma moderada a associação LABA + LRTA não substituí CI + LABA

Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(3):228-34. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm

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.

Controle da Asma- Fases de Tratamento em adultosN H B I Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.

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Tempo de uso do Omalizumabe

Duração do tratamento não está definida. Após 1 ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE retornam ao normal*

A eficácia deve ser avaliada somente após 12 semanas de tratamento

12 a 14 meses após 6 anos de uso , diminuição da atividade de basófilos e mastócitos e melhor controle dos sintomas

*Lanier Allergy Asthma Proc 2006: 27: S37;*Allergy 2007: 62: 1175–1181

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Juscelino Kubitschek Bridge, in Brasília, Brazil. The bridge was designed by Architect Alexandre Chan and was inaugurated in 2002.

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