puÉrpera com depressÃo pÓs-parto: a influÊncia na relaÇÃo
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LEONARA NOGUEIRA DE SÁ PINA, MARTA CARVALHO LOURES
PUÉRPERA COM DEPRESSÃO PÓS-PARTO: A INFLUÊNCIA NA RELAÇÃO COM O BEBÊ*
Resumo: este estudo teve como objetivo identificar, nas publicações de periódicos nacionais, no período de 2003 a 2013, as principais evidências científicas da depressão pós-parto, analisar as intervenções, o enfrenta-mento e a prevenção da doença e o envolvimento da enfermagem na relação mãe-bebê, por meio de revisão integrativa. Os resultados evidenciaram que a prevalência da doença varia entre 10 e 40%, sendo vários os fatores de risco, e que a enfermagem necessita de capacitação profissional para cuidar adequadamente dessas.
Palavras-chave: Puérpera. Depressão. Assistência de enfermagem. Rela-ção mãe-filho.
O cuidar de enfermagem durante o puerpério deve enfatizar não só os aspectos físicos do pós-parto, mas também o psicoemocional e como as alterações negativas influenciam na vida da mulher e em sua rela-
ção maternal.O puerpério caracteriza-se por se apresentar como uma fase de profundas
alterações no âmbito social, psicológico e físico da mulher (SILVA; BOTTI, 2005). Neste período ocorrem bruscas mudanças nos níveis dos hormônios gonadais, nos níveis de ocitocina e no eixo hipotálamo-hipófiseadrenal que estão relacionados ao sistema neurotransmissor.
Além das alterações biológicas, há a necessidade de reorganização social e adaptação a um novo papel, a mulher tem um súbito aumento de responsa-bilidade por se tornar referência de uma pessoa totalmente dependente de si (CANTILINO et al., 2010). Tais mudanças podem ocasionar doenças que se desencadeiam no puerpério, entre elas a depressão, a qual possui características
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semelhantes aos demais transtornos do humor, exceto pelos pensamentos e sentimentos de culpa, devido à incapacidade para atuar como mãe, incluindo também a possibilidade de ocorrerem sintomas psicóticos (MENEZES et al., 2012).
A prevalência da DPP está entre 10 e 20%, de acordo com a maioria dos estudos (MORAES et al., 2006). Alguns sintomas, como mostram Cantilino et al, (2010) são humor deprimido, perda de prazer e interesse nas atividades, alteração de peso e/ou apetite, alteração de sono, agitação ou retardo psicomotor, sensação de fadiga, senti-mento de inutilidade ou culpa, dificuldade para concentrar-se ou tomar decisões e até pensamentos de morte ou suicídio.
Geralmente inicia da quarta a oitava semana após o parto (por vezes mais tarde, mas ainda dentro do primeiro ano) e pode persistir por mais de um ano (SCHMIDT et al., 2005). Pode afetar profunda e amplamente a vida das crianças, influindo notavelmente na natureza, frequência e recorrência de desordens infantis e gerando consequências adversas através da infância até o limiar da idade adulta (BRUM; SHERMANN, 2010). Os bebês são muito vulneráveis ao impacto da depressão materna, porque dependem muito da qualidade dos cuidados e da sensibilidade da mãe (FRIZZO; PICCININI, 2010).
A luta para prevenir a DPP deve ter como alvo os provedores de saúde das mães. Dar enfoque no aumento do nível da atenção à saúde durante o período pré-natal ou logo após o parto pode, como consequência, reduzir o impacto dos fatores de risco psicossociais no humor pós-parto (VALENÇA; GERMANO, 2010).
Assim, o enfermeiro que atua na assistência deve considerar em suas ações e inter-venções o contexto familiar, a função desempenhada por cada membro que compõe a família, bem como a dinâmica própria nela estabelecida (RIBEIRO; ANDRADE, 2009).
Priorizando a humanização nas práticas em saúde com a finalidade de vislumbrar transformações na vida da mãe que se encontra em sofrimento faz-se necessário reflexões da contextualização dos espaços, dos indivíduos e das ações. Com base nesse pressuposto, reflete-se sobre a atenção na gravidez existente e a idealizada, levantando-se o seguinte questionamento: como o enfermeiro deve atuar diante da depressão pós-parto e que ações podem ser desenvolvidas para impedir que a depressão no puerpério afete a relação mãe-filho?
Esta revisão se justifica pela necessidade dos profissionais da saúde, em especial os enfermeiros, se sensibilizarem da importância do atendimento efetivo à puérpera.
Para responder a essa indagação e contribuir para a melhoria da assistência prestada a puérpera, este estudo teve como objetivo geral avaliar, nas publicações de periódicos nacionais e nas bases de dados, as principais evidências científicas sobre a DPP e, como objetivo específico, identificar as intervenções, o enfrentamento e prevenção da doença e o envolvimento da enfermagem na relação mãe-bebê, por meio de revisão integrativa.
A revisão integrativa da literatura consiste na construção de uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros estudos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Inicialmente, serão apresentados e analisados os resultados da revisão da literatura, de forma a identificar os estudos selecionados e, posteriormente, far-se-á uma exposição,
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entremeada por discussão, dos elementos componentes da prevenção e do enfrenta-mento da depressão pós-parto e sua influência na relação mãe-bebê, identificados nos resultados dos estudos primários.
As informações contidas no Quadro 1 apresentam dados referentes à identificação das publicações que constituem a amostra desta pesquisa relacionando-as quanto a formação profissional dos autores, ano de publicação, país, idioma e periódico.
Tabela 1: Distribuição das publicações sobre puérperas com depressão pós-parto e sua influência na relação
mãe-filho segundo formação profissional dos autores, ano de publicação, país, idioma, periódico e tema.
EstudoF o r m a ç ã o p r o f i s s i o n a l dos autores
Ano País Idioma Periódico Tema
E01 Psicologia 2010 Brasil PortuguêsRevista Mal-Estare Subjetividade
Puerpério
E02 Enfermagem 2009 Brasil PortuguêsRevista Gaúcha deEnfermagem
DPP***
E03 Psicologia 2006 Brasil Português Psicologia: Reflexão Crítica DPP
E04 Psicologia 2007 Brasil Português Revista de Psiquiatria Clínica DPP
E05 Enfermagem 2005 Brasil PortuguêsRevista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
DPP
E06 Enfermagem 2010 Brasil Português ACTA Paulista de Enfermagem DPP
E07 Enfermagem 2012 Brasil Português Revista Enfermagem IntegradaDPP+CE*
E08 Enfermagem 2011 Brasil Português Revista Gaúcha de Enfermagem DPP
E09Enfermagem e Medicina
2010 Brasil Português Revista Rene DPP
E10 Psicologia 2003 Brasil Português Estudos de Psicologia RMF**
E11 Enfermagem 2011 Brasil PortuguêsRevista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro
DPP
E12 Psicologia 2011 Brasil Português Mudanças-Psicologia da Saúde DPP
E13 Medicina 2010 Brasil Português FEMINA DPP
E14 Enfermagem 2010 Brasil Português Revista de Enfermagem Puerpério
E15 Psicologia 2011 Brasil Português Psicologia: Reflexão Crítica RMF
E16 Enfermagem 2010 Brasil Português Arquivo Ciências deSaúde DPP
E17 Medicina 2011 Brasil PortuguêsRevista Brasileira de Saúde Materno Infantil
DPP
E18 Enfermagem 2010 Brasil PortuguêsEscola Anna Nery Revista de Enfermagem
RMF
E19 Psicologia 2010 Brasil Inglês Jornal Brasileiro de PsiquiatriaPuerpério + DPP
Legenda: CE: Cuidado de EnfermagemRMF: Relações Mãe-FilhoDPP: Depressão Pós-Parto
Conhecendo a formação profissional dos autores, podemos saber quais são as cate-gorias profissionais que têm produzido mais pesquisas sobre o tema e que provavelmente mais se deparam com o problema da depressão pós-parto e sua influência na relação com
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o bebê. No entanto, observa-se que apenas nove artigos (47,4%) foram elaborados por enfermeiros; sete (36,8%) por profissionais da psicologia; dois (10,5%) são de autoria médica; e um (5,3%) foi realizado por médico e enfermeiros.
Nota-se qe a prevalência de autores da área de enfermagem neste estudo pode-se justificar pelo tipo de assistência prestada por enfermeiros, pois este precisa qualificar-se para dar suporte e apoio, tanto para a mulher, quanto para a família.
Considerando que as ações de saúde dirigidas às mulheres, no puerpério, como a consulta puerperal, nem sempre são prioritárias, essa problemática tende a passar desper-cebida no âmbito dos serviços de saúde (CABRAL; OLIVEIRA, 2008). Então devemos olhar com atenção esta necessidade de qualificação para que as consequências da DPP sejam enfrentadas de maneira que possam ser minimizados os seus efeitos na puérpera e na criança.
Em seguida, estão os psicólogos, que têm grande influência no tratamento destes casos e podem também estabelecer vínculos com suas clientes a fim de procurar formas para reverter a situação, por meio de pesquisa.
Sabendo que a depressão pós-parto pode interferir no período inicial de contato entre mãe-bebê, o psicólogo contribui de uma forma diferenciada e terapêutica e reunião de equipe, que são fatores que complementarão o tratamento oferecido pela equipe. Com o olhar nesta direção, o papel do psicólogo na equipe, vai propiciar a busca de uma visão panorâmica dos processos que influenciam e são influenciados pela doença, ou seja, o psicólogo, diante de um caso de DPP, irá buscar, junto à paciente, o sentido daquela doença para ela (SAMPAIO NETO; ALVARES, 2013).
Assim, terá o papel fundamental de, em conjunto com a assistência da enfermagem, buscar caminhos que contribuam na busca da mulher de encontrar a sua autoconfiança, com-preensão eelaboração dos sentimentos vivenciados (SAMPAIO NETO; ÁLVARES, 2013).
Poucas são as publicações na área da medicina sobre o assunto. Ressalte-se que cabe ao médico obter informações através da anamnese e nos vários momentos do pré-natal que lhe permitam caracterizar se sua paciente terá risco maior de desenvolver um quadro depressivo grave após o parto (SAMPAIO NETO; ALVARES, 2013).
De acordo com a data de publicação dos estudos selecionados, no período de 2003 a 2008 houve quatro artigos (21%), enquanto de 2009 a 2013 quinze artigos (79%). Sendo 2010 o ano do maior número de publicação, com oito artigos, seguido do ano de 2011, com cinco.
Observa-se que, nos últimos cinco anos, teve um aumento relevante na quantidade de pesquisas que abordam este mesmo tema em relação aos cinco anos anteriores. Es-tes dados demonstram que as pesquisas na área da enfermagem se encontram em um ritmo constante e crescente de desenvolvimento, salienta-se ainda para o aumento da problemática estudada.
Quanto ao país, todos os artigos são de origem brasileira (94,7%), os quais foram publicados em periódicos nacionais e apenas um (5,3%) em Língua Inglesa.
Em relação ao periódico, dois dos artigos (10,5%) foram publicados na mesma revista, Psicologia: Reflexão e Crítica, e outros dois (10,5%) na Revista Gaúcha de Enfermagem, sendo que os demais (15 - 79%) foram publicados em periódicos que não se repetem.
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Realizou-se ainda um agrupamento (Quadro 1) segundo o foco de estudo dos pes-quisadores, 11 (58%) artigos foram desenvolvidos com enfoque principal na Depressão Pós-Parto, três (15,7%), na Relações Mãe-filho, dois (10,5%) artigos com foco em Puerpério, um (5,3%) em Depressão Pós-parto e Cuidado de Enfermagem e um (5,3%) em Depressão Pós-Parto junto com Relações Mãe-filho.
Quadro 1: Foco do Estudo dos Pesquisadores
Descritores Objetivos Tipo de Publicação
E01
Sofrimento Psíquico, Depressão Pós-Parto, Maternidade, Puerpério, Representações Sociais.
Apreender as representações sociais da depressão pós-parto e da experiência materna elaborada pelas puérperas com sintomatologia depressiva.
Pesquisa multimétodo
E02
Saúde da mulher. Depressão pós-parto. Assistência integral à saúde.
Verificar como a temática vem sendo abordada e a produção de enfermeiros nessa área. Pretende, ainda, contribuir com a consolidação de dados sobre o tema.
Pesquisa bibliográfica
E03Depressão Pós-Parto; Maternidade; Ambivalência.
Possibilitar a compreensão da produção de sentido das mães diante das experiências evocadas pela depressão pós-parto.
Epistemologia Qualitativa
E04Gravidez, Parto, Depressão Pós-Parto.
Analisar a prevalência de depressão pós-parto e identificar fatores demográficos, psicossociais, obstétricos, de antecipação e experiência emocional de parto, suscetíveis de predizer quer a sintomatologia depressiva materna, quer a ocorrência de episódio depressivo, 1 semana e 3 meses após o parto.
Estudo de corte
E05
Depressão Pós-Parto; Prevalência; Transtornos Mentais; Programa Saúde Da Família.
Identificar a prevalência e os fatores de risco para DP e sua associação com TMC, nas puérperas atendidas em duas unidades do Programa de Saúde da Família do município de São Paulo.
Estudo de corte transversal
E06Depressão pós-parto; Relações familiares; Enfermagem.
Conhecer a interação de puérperas, com diagnóstico de DPP com seus filhos, e compreender a percepção dos familiares a respeito da doença e dos cuidados maternos das puérperas na vigência da depressão pós-parto.
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Descritores Objetivos Tipo de Publicação
E07
Cuidados de Enfermagem. Prevenção Primária. Depressão Pós-Parto.
Verificar as ações de enfermagem desenvolvidas para a detecção da depressão pós-parto nas Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) de um município na região do Vale do Aço e identificar o conhecimento dos enfermeiros quanto aos motivos que desencadeiam a depressão pós-parto, bem como verificar qual é a atuação destes profissionais na detecção dessa patologia.
Pesquisa descritiva
E08
Depressão Pós-Parto. Escalas De Graduação Psiquiátrica Breve. Enfermagem Obstétrica. Enfermagem Psiquiátrica.
Realizar uma revisão sistemática sobre as escalas de rastreamento de depressão pós-parto aplicadas até 16 semanas após o parto em puérperas acima de 15 anos.
Revisão sistemática.
E09
Depressão Pós-Parto; Enfermagem; Saúde Mental; Saúde da Mulher; Fatores de Risco.
Identificar os fatores de risco que podem contribuir para a depres são pós-parto em puérperas internadas em uma mater-nidade de referência do Município de Fortaleza-CE.
Pesquisa descritiva
E10
Depressão Pós-Parto; Interação Mãe-Bebê; D e s e nv o l v i m e n t o Sócio-Emocional.
Examinar as investigações que ressaltaram o papel da depressão pós-parto no desenvolvimento inicial da criança.
Revisão da literatura
E11
Depressão Pós-Parto; Transtornos Psicóticos; Depressão; Relações Familiares; Acontecimentos Que Mudam A Vida.
Conhecer a vivência de familiares com experiência de DPP.
Estudo exploratório,
descritivo.
E12Puerpério, Depressão Pós-Parto, Psicoterapia.
Relacionar e discutir os conflitos psicológicos que podem ser vividos pela mulher no puerpério, além de tecer considerações clínicas sobre o tratamento psicológico da depressão pós-parto.
Revisão teórica na
literatura.
E13
Depressão Pós-Parto, Terapia, Medicina Baseada Em Evidências.
Avaliar criticamente a literatura relativa ao tratamento da depressão pós-parto, indicando os níveis de evidência para as diversas opções de intervenções terapêuticas desta condição.
Revisão sistemática.
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Descritores Objetivos Tipo de Publicação
E14
Cuidados De Enfermagem; Puerpério; Qualidade Dos Cuidados; Saúde Da Mulher.
Identificar as necessidades e expectativas de puérperas sobre a assistência de enfermagem recebida no pós-natal em uma maternidade pública de referência do município do Rio de Janeiro.
Estudo descritivo-
exploratório.
E15
Representações maternas; Depressão pós-parto; Interação mãe-bebê.
Investigar as representações acerca da maternidade de mães com indicadores de depressão pós-parto.
Delineamento de
estudo de casos
E16Depressão Pós-Parto, Gestação de Risco, Puérperas.
Rastrear depressão pós-parto em puérperas que tiveram gestação de risco e que fazem o controle do pós-parto, assim como definir as causas, sintomas e consequências desse transtorno para mãe e para o bebê.
Estudo de corte
E17
Depressão Pós-Parto, Prevalência, Transtornos Do Humor.
Realizar uma revisão sistemática dos estudos sobre a magnitude da depressão pós-parto (DPP) no Brasil.
Revisão sistemática
E18
Afeto. Relações Mãe-Filho. Parto Humanizado. Recém-nascido. Enfermagem.
Identificar e analisar os sentimentos maternos expressados pelas mães durante o contato íntimo com os filhos, logo após o parto.
Pesquisa bibliográfica.
E19Depressão Pós-Parto, Prevalência, Fatores De Risco, Brasil.
Utilizar uma entrevista clínica semiestruturada para a detecção de depressão em mulheres puérperas, de acordo com os critérios do DSM em serviços de puericultura da cidade do Recife, juntamente com uma apropriada associação entre esse transtorno e dados biossociodemográficos.
Estudo de corte
Quanto aos descritores, apenas dois artigos não trazem em seus descritores Depres-são Pós-Parto, deste modo, os 17 (89,5%) artigos (E01, E02, E03, E04, E05, E06, E07, E08, E09, E10, E11, E12, E13, E15, E16, E17, E19) que contém em suas palavras-chave referido descritor buscaram abordar principalmente este tema; três (E01, E12, E14) (15,7%) com a palavra Puerpério; com Prevalência, três (E05, E17,E19) (15,7%); com interação mãe-bebê dois artigos (E10, E15) (10,5%). Os demais descritores encontrados e utilizados pelos autores não obtiveram grau de prevalência maior que um.
Na análise dos objetivos, optou-se por defini-los conforme são apresentados no texto, ou seja, se eram ou não apresentados de forma clara, e se eram bem declarados, pois acredita-se que os objetivos devam ser facilmente identificados e compreendidos pelos leitores. De acordo com Silveira (2005) e Fachin (2001), o objetivo é a apresentação do resultado que se pretende alcançar com o desenvolvimento da pesquisa, constitui a ação proposta para responder a questão do estudo que representa o problema.
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Verificamos que 17 artigos (89,5%) apresentaram seus objetivos de forma clara, possibilitando o entendimento do leitor acerca do conteúdo do texto, e apenas dois (10,5%) não relatam seus objetivos de maneira clara, os E03 e E19.
De acordo com o tipo de publicação, cinco artigos (26%) são estudo de corte; quatro (21,1%) são de revisão da literatura/pesquisa bibliográfica; três (15,78%) realizados por revisão sistemática; dois (10,5%) por pesquisa descritiva; dois (10,5%) por pesquisa descritiva exploratória; um (5,3%) foi realizado através de pesquisa de multimétodo,um (5,3%) por epistemologia qualitativa e um (5,3%), por delineamento de estudo de casos.
Estudo de corte é um estudo observacional em que os indivíduos são classificados (ou selecionados) segundo status de exposição, sendo seguidos para avaliar a incidência de algo, como no casodos artigos selecionados puérperas com depressão pós-parto.
Taylor e Procter (2001) definem revisão de literatura como uma tomada de contas sobre o que foi publicado acerca de um tópico específico. Por isso trata-se de um tipo de pesquisa científica relevante, pois mostra o que já existe publicado e as lacunas que necessitam ser preenchidas em determinados assuntos. Para Campos (2005), a revisão da literatura ajuda nas fundamentações para um estudo significativo para Enfermagem, pois tem uma função integradora e facilita o acúmulo de conhecimento.
A revisão sistemática é uma revisão planejada para responder a uma pergunta espe-cífica e que utiliza métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, e para coletar e analisar os dados destes estudos incluídos na revisão (CASTRO, 2001).
A pesquisa descritiva expõe características de determinada população ou de deter-minado fenômeno. Pode também estabelecer correlações entre variáveis e definir sua natureza. Não tem compromisso de explicar os fenômenos que descreve, embora sirva de base para tal explicação. Como neste estudo os artigos selecionados para amostra têm como objetivo mostrar e identificar os fatores de risco para depressão pós-parto em determinada população.
Os estudos não experimentais são usados para construir o quadro de um fenômeno ou explorar acontecimentos/pessoas ou situações, à medida que eles ocorrem naturalmente (CAMPOS, 2005). Os estudos descritivos exploratórios se incluem nesta categoria.
Na Epistemologia qualitativa os princípios desenvolvidos favorecem o acesso ao sistema de sentidos elaborados pelas participantes, favorece ainda, a consciênciada im-possibilidade de existência de uma causa única para qualquer fenômeno. Assim, dentro dessa abordagem metodológica, o problema não aparece como entidade estática, mas como um momento de reflexão do pesquisador, no sentido de levantar questionamento sem pretensão de se chegar a respostas finais. Também, não há exigência de levantar hipóteses formais sobre o problema, pois não tem objetivo de provar ou verificar o fenômeno, mas de descrevê-lo da melhor maneira possível, no sentido de construir um conhecimento (E03) (AZEVEDO; ARRAIS, 2006).
Para definir a amostra os autores dos estudos E01, E03, E04, E05, E06, E09, E14, E16, E18 e E19 utilizaram como população alvo puérperas e gestantes que utilizam o serviço público de saúde. Com mulheres entre 15 e 40 anos de idade. Os instrumentos que utilizaram para coleta de dados foram Escala de Edinburgh, Técnica de completa-mento de frases, Entrevista em profundidade, de acolhimento e triagem, questionário
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sociodemográfico, de antecipação do parto de experiência e satisfação com o parto e com questões abertas e fechadas. Através de busca ativa em prontuários de mães com diagnóstico de Depressão pós-parto. Todos estes estudos apresentados utilizaram ques-tionário para dirigir a pesquisa para que os dados obtidos sejam o mais real possível.
Nos estudos E02, E08, E10, E12, E13, E17, utilizaram como método de pesquisa a revisão da literatura, buscando nas principais bases de dados disponíveis Lilacs, Scielo, Pubmed, Adolec, Medline, BVS. Sendo que os estudos E10 e E12 não identificaram como foram coletados os dados para compor amostra. Os artigos E11 e E15 tiveram como público alvo os familiares das puérperas que apresentavam indicadores de Depressão pós-parto. Utilizando a técnica de completamento de frases e formulário de caracteri-zação socioeconômica e o Inventario Beck de Depressão e entrevista clinica. E o E07 teve como população alvo enfermeiros de unidades de saúde e utilizou um roteiro de pesquisa elaborado pela autora.
Na maioria dos artigos selecionados (10), foi utilizado questionário para identificar possíveis casos de depressão pós-parto e preditores. Foi utilizado também o Escore de Edinburgh, que deve ser atribuído nas consultas de puerpério em todas as consultas realizadas no 45º dia, como padronização.
Todos os artigos selecionados neste estudo demonstram a complexidade que envolve a assistência de enfermagem à mulher nos períodos que se julgam mais importantes em sua vida, a gestação e o puerpério que é a fase de adaptação da mesma à nova vida.
Quanto à análise dos dados verificou-se que em onze artigos (57,8%) a análise dos dados trata-se de análise descritiva. E três (15,8%) foram feitas por análise qualitativa. Três (15,8%) via análise temática de conteúdo,um (5,3%) quantitativa e um (5,3%) por agrupamento de dados.
Estatística Descritiva tem como objetivo sumarizar e descrever os aspectos relevantes num conjunto de dados além de perceber se há diferenças relativas aos dados obtidos. Utiliza-se recurso a tabelas, gráficos e indicadores numéricos. Nas seguintes pesquisas E02, E03,E04, E05, E07, E08, E09, E13, E17, E18 e E19 este tipo de análise coube da seguinte maneira, para identificar preditores e a prevalência no grupo de puerperas presentes. Por se tratar de um tipo que utiliza para redução dos dados. Segundo Peder-soli, 2009; Brome, 2000, é usualmente utilizada para prover uma perspectiva de qual é a abrangência da literatura na área. Utiliza análise de variâncias e técnicas de regressão para determinar a relação entre substantivos selecionados e variáveis metodológicas.
As abordagens qualitativas envolvem atotalidade dos seres humanos, centralizando se na experiência humana em cenários naturalistas. A pesquisa qualitativa é caracterizada como modos de procurar informações de maneira sistemática, e costuma ser descrita como holística e naturalista, sem qualquer limitação ou controle imposto ao pesquisador. Ela não depende fortemente de análise estatística para suas inferências, ou de instrumentos fechados para a coleta de dados (DIAS et al., 2004; POLIT; HUNGLER, 1995). Os estudos E06, E10, E15 cabem dentro desta abordagem, buscam conhecer e compreen-der a percepção das puérperas dentro da depressão pós-parto, assim como sua relação com o bebê.
Nos estudos E01, E11, E14 foi realizada análise de conteúdo que é um conjunto de técnicasde análise das comunicações, visando obter, por procedimentos objetivos
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e sistemáticos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens (OLIVEIRA, 2008).
Nesta abordagem o estudo E16, encontrou fatores de risco para o surgimento da depressão no período puerperal. Os dados obtidos foram analisados quantitativamente e foram agrupados relacionados de acordo com a sua especificidade, tratados com número de ocorrência e foram apresentados em tabelas e gráficos. Dados estes que demonstram a vulnerabilidade das mulheres aos fatores externos para desenvolver a depressão, pois estes são acentuados pelos fisiológicos.
Análise de agrupamentos é um termo usado para descrever diversas técnicas nu-méricas cujo propósito fundamental é classificar os valores de uma matriz de dados sobestudo em grupos discretos. No caso do E12 foi utilizada para encontrar similaridade entre os sintomas e fatores de risco nas mães e as consequências disso na vida do bebê.
Considerando os vários modelos de análise e tipo de publicação encontrado na amostra pode observar que cada um traz uma contribuição para a enfermagem. Ainda assim podemos ver se os autores conseguiram atingir a sua proposta inicial através dos resultados que serão dispostos a seguir. Os resultados encontrados em oito artigos trazem sobre prevalência e fatores predisponentes. Em oito estudos, trazem sobre as implica-ções na relação mãe-filho. Em cinco pesquisas falam sobre as ações para prevenção e enfrentamento da depressão pós-parto.
No estudo E01, os fatores desencadeantes foram os socioeconômicos, representações sociais familiares, amorosas, onde o sofrimento psíquico demonstrado pelas puérperas foi associado à dor física no momento do parto. Não indicando a frequência com que ocorre DPP na vida das mulheres.
No artigo E03 fala sobre a ambivalência dos sentimentos sobre ser mãe, dentro da vivência da DPP. Levando em consideração os fatores desencadeantes como neste caso abortamentos recorrentes aliados a fatores sociais. Neste estudo é certo que tais fatores levaram ao desenvolvimento da DPP.
No estudo E04 a percentagem de mulheres deprimidas na 1ª semana após o parto e três meses foi de 12,4% e 13,7% respectivamente. Neste estudo encontrou-se associa-ção entre complicações físicas decorrentes do parto, história de problemas obstétricos, tempo que demora a pegar no bebê, pior vivência do pós-parto e preocupações com a própria saúde e a do bebê e depressão pós-parto na primeira semana, e nenhum desses fatores influiu para a depressão três meses após o parto.
A prevalência segundo os autores dos artigos, já citados, não associa aos fatores predisponentes pesquisados no E05 a taxa foi de 37,1% de depressão pós-parto, ainda foi observado pelo autor que a maior proporção de depressão pós-parto em mulheres que tiveram seu parto pós-termo e naquelas que o bebê teve Apgar menor que oito no primeiro minuto. A única associação encontrada entre fatores de risco e prevalência foi em relação ao suporte social.
No artigo E08 diz que se a puérpera apresentar dados socioeconômicos e obstétricos considerados como fatores de risco e história prévia ou familiar de transtorno mental, baixa autoestima, história de abuso na infância ou fraco suporte social, recomenda-se iniciar com intervenções para DPP. Com uma taxa de prevalência para depressão pós-parto de 18 a 39,4%.
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O estudo E09 investigou os fatores de risco e encontrou uma prevalência de 24,2% onde os fatores de risco são fatores socioeconômicos, faixa etária e relações socioafetivas.
De acordo com o artigo E16 dentro de sua amostra 35% das mulheres estavam propensas a desenvolver depressão pós-parto considerando os fatores predisponentes como planejamento da gestação, se apresentaram hipertensão, diabetes e depressão, se tinham conflitos conjugais, e o relacionamento com o bebê após o parto.
Segundo os dados obtidos no estudo E17 a prevalência da DPP varia entre 7,2 e 39,4% compreendidos num período entre seis e 12 semanas puerperais em mulheres que apresentam perfil socioeconômico baixo.
No estudo E19 foi encontrado em 7,2% das mulheres dentro da amostra com DPP. Estas com história pregressa de transtornos mentais, história familiar, abortamento espon-tâneo, parto transpelviano e aquelas que estavam com mais de 8 semanas de puerpério.
Na exposição dos dados observa-se que a prevalência de depressão pós-parto varia para cada autor. Mas ainda assim nota-se que se trata de taxas relativamente altas. A depressão pós-parto apresenta uma incidência de aproximadamente 10% a 20% de casos. Contudo, somente 50% dos casos são diagnosticados na clínica diária e menos de 25% das puérperas acometidas pela doença têm acesso ao tratamento (MENEZES et al., 2012).
Os fatores desencadeantes não variam muito sendo considerados praticamente os mes-mos, Iaconelli 2005, em seu estudo mostra que existe uma alta correlação entre os fatores de risco com a prevalência de DPP. Entre eles temos: mulheres com sintomas depressivos durante, ou antes, da gestação, com histórico de transtornos afetivos, mulheres que so-frem de TPM, que passaram por problemas de infertilidade, que sofreram dificuldades na gestação, submetidas à cesariana, primigestas, vítimas de carência social, mães solteiras, mulheres que perderam pessoas importantes, que perderam um filho anterior, cujo bebê apresenta anomalias, que vivem em desarmonia conjugal, que se casaram em decorrência da gravidez. Resumindo em fatores socioeconômicos, psicossociais, socioafetivos.
Quanto ao envolvimento da depressão pós-parto na relação mãe-filho, no estudo E10 verificaram-se evidências científicas de que o impacto causado associa-se ao tempo de diagnóstico e depende também da cronicidade do quadro depressivo. Os resultados deste estudo também mostraram que a depressão materna após o nascimento do bebê implica consequências para o desenvolvimento infantil, e posteriormente maior ocor-rência de problemas emocionais e de comportamento da criança.
No E11 encontrou-se que parentes consanguíneos se preocupam com o estado psí-quico da mulher durante o puerpério, sendo que estes perceberam os sintomas de forma gradativa a partir da primeira semana pós-parto citando como característica principal a rejeição do bebê e nestes casos como foi dito pela autora o apoio e a união familiar são retratados, mostrando que quando a família percebe tenta compensar a falta de afeto da mãe pelo filho.
No E15 os resultados mostraram que mães sentem preocupação em relação à sua capacidade de cuidar adequadamente de seus bebês. Nos resultados encontrados no E18 traz a interação mãe-filho após o nascimento de maneira que a mãe experimente diversas sensações. E que presença de um acompanhante fornecia a segurança e o apoio exigido por elas, para estabelecer vínculo com o recém-nascido.
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Para Borsa, Feil e Paniágua (2007), a interação com o bebê é compreendida como um processo de intensa comunicação da díade. Nesse processo a mãe emite mensagens enquanto que o bebê, por sua vez, responde a mãe com a ajuda de seus próprios meios. Sendo esta interação um protótipo para todas as outras relações que a criança venha estabelecer futuramente. Se a mãe estiver depressiva essa relação fica prejudicada no nível de relacionamento.
Dentro da amostra trouxemos interações com mães saudáveis e deprimidas para observarmos a diferença, pois no primeiro caso as mulheres ficam satisfeitas ao ver o bebê. Nas situações com mães deprimidas, as crianças buscam o afeto da mãe cons-tantemente sem sucesso e passam a se retrair associando apenas o que recebem das mesmas como fonte.
Na questão do desenvolvimento infantil, com esta amostra não ficou comprovado que filhos de mães deprimidas tivessem menor desenvolvimento, mas apresentaram o esperado para a idade. Mas outros estudos, como Alt e Benetti (2008), mostram as piores consequências destes casos quando diz que a mulher,quando apresenta um quadro de depressão ou psicosepuerperal, pode mencionar desejos de suicídio ou de mataro bebê; a morte da criança significa eliminar o terror, a dor, o sofrimento e, ao mesmo tempo, o objeto terrorífico. Borsa, Feil e Paniágua (2007) dizem ainda que é essencial para a saúde mental e desenvolvimento da personalidade do bebê a vivência de uma relação calorosa, intima e continua com a mãe, e denomina de privação da mãe.
Nas relações familiares, pode-se notar que a família percebe a alteração da mulher em relação ao seu filho e muitas vezes assume a responsabilidade de dar a atenção que se esperava da mãe. E por muitas vezes não entendem que a mulher encontra-se em sofrimento psíquico. Frizzo et al. (2010) evidenciam que muitas vezes a depressão é negligenciada pela própria mãe deprimida, companheiro e mesmo familiares, que podem entender que os sintomas que ela apresenta devem-se ao cansaço e desgaste natural do processo do puerpério, causado pelo acúmulo de tarefas domésticas e pelos cuidados dispensados ao bebê.
Quanto às ações dos profissionais, para prevenção, enfrentamento da depressão pós-parto, o E02 evidencia a importância de estes adquirirem informações clínicas e socioculturais das mulheres, buscando compreender sua realidade, estabelecendo relação de empatia, con-fiança e respeito. Para poder identificar com maior eficácia caso a puérpera apresente alterações que contribuem para a precipitação da depressão pós-parto. Este autor traz o tratamento medicamentoso como forma de tratamento e grupos de apoio e discussão para auxiliar o enfrentamento da DPP pelas puérperas.
No E06 trouxe nos resultados algumas manifestações dos sintomas como choro excessivo, nervosismo e tristeza, impossibilitantes para a puérpera exercer a mater-nidade, onde a família assume a responsabilidade. Sobre o tratamento neste estudo o autor caracteriza como relevante a participação da família. Traz como contribuição da enfermagem a detecção de novos casos, cuidado ao binômio mãe-filho e na dinâmica familiar, o fortalecimento da amamentação, o cuidado transcultural, o incentivo a uti-lização dos serviços de saúde e educação em saúde materna sobre DPP.
As ações de enfermagem sugeridas pelo E07 são atuações preventivas das equipes multidisciplinares durante a gestação, sendo importante permitir que a mulher expresse
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seus temores, queixas e ansiedades, dando assistência e orientações durante o pré-natal, pois o atendimento precoce representa prevenção. E foi ressaltado o atendimento mul-tidisciplinar no atendimento a mulher com depressão pós-parto.
No E12, ficou ressaltada a necessidade de compreensão dos principais fenômenos do puerpério, para o diagnóstico da depressão pós-parto. Onde a postura a ser adotada é a de acolhimento do sofrimento materno, facilitação da expressão de sentimentos e ansiedades e o reconhecimento da maternidade como um fenômeno psíquico.
O E13 trouxe as várias formas de tratamento como forma de intervenção e facilitador do enfrentamento. O medicamentoso, terapia hormonal por considerar como causa da DPP as alterações hormonais ocorridas na gestação e pós-parto e ainda a associação de atividade física.
Como mostra a descrição dos resultados obtidos na amostra não existe um trabalho específico para prevenção e enfrentamento da DPP. E isto também foi observado por Menezes (2012) em seu estudo, onde mostra que os estudos evidenciam que não existe uma proposta de cuidado específico, realizada pela equipe de saúde, a fim de prevenir ou prestar a assistência adequada o mais precocemente possível desse transtorno mental.
Cabe aos serviços de saúde aaquisição de instrumentos para identificar precoce-mente, tratar e/ou encaminhar essas gestantes e puérperas com alguma predisposição depressiva, considerando a gravidade do caso (BERRETA et al., 2008). Esta fala mostra a importância da escuta qualificada na realização do pré-natal, como instrumento para detectar e atuar na prevenção dessa patologia. O tratamento consiste emesclarecimento, compreensão e apoio, porparte da família e dos profissionais deenfermagem que estão em contato diretocom essa clientela (RIBEIRO; ANDRADE, 2009).
Se a família e os enfermeiros colaborarem de modo satisfatório, oferecendo confiança e segurança à mãe principalmente nas realizações das atividades maternas, sem hostilidades e críticas, fazendo uso da compreensão e carinho, oferecendo am-biente acolhedor nos momentos de maior fragilidade emocional, a DPP vai diminuir de intensidade.
Pode reverter-se em carinho ao bebê e respeito pelo ritmo de seu desenvolvimento e progresso (BRASIL, 2001). Menezes et al. (2012) propõe que a detecção precoce da DPP poderia ser realizada através da prevenção primária esecundária de saúde, nas maternidades e acompanhamento sistemático das mães nos períodos do pré-natal, perinatal e pós-parto, tanto nos hospitais, como unidades básicas de saúde. Já existem escalas que descrevem o rastreamento da depressão pós-parto, a Edinburgh PostNa-talDepressionScale (EPDS) e a PostpartumDepressionScreeningScale (PDSS), ambas traduzidas para o português e validadas no Brasil. Uma assistência qualificada, onde a enfermagem saiba exatamente o que fazer e qual método utilizar, para prevenir e pro-mover o enfrentamento da depressão pós-parto.
O E14 tratou da qualidade do atendimento, da enfermagem, a puérperas em uma maternidade, mostrando que a assistência prestada foi considerada boa em relação à atenção dispensada pelos profissionais. Este estudo é importante para sabermos o quão satisfatória é a assistência de enfermagem prestada. Considerando o fato de terem ava-liado levando em conta a empatia pelos profissionais, não sendo avaliada pelas puérperas a qualidade do serviço prestado.
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Cada puérpera deve ser abordada integralmente considerando não somente o corpo biológico, mas estendendo o cuidado para além da avaliação física da mulher, comparti-lhando com ela o que representa o nascimento de um filho e, ainda, procurando entender o que pensa sobre as mudanças em seu corpo e como desempenha o seu autocuidado (ACOSTA et al., 2012).
A grande contribuição dos estudos presentes na amostra estudada é a informação sobre a prevalência da DPP. Este dado é importante para a enfermagem, pois indica que devemos ter mais atenção ao realizar as consultas de pré-natal.
A análise dos resultados mostra que o enfermeiro representa um grande contribuinte para o restabelecimento da saúde da mulher, tornando-se indispensável na detecção dos sintomas e fatores predisponentes da DPP. Tem papel fundamental na elaboração de programas diferenciados de políticas públicas de saúde coletiva, voltados para a puérpera e no desenvolvimento de estratégias precoces de intervenção.
Para isto, o enfermeiro deve buscar conhecimento científico, e qualificar-se pra en-tão construir práticas que atendam a mulher desde antes da gestação, no pré-natal e no puerpério, oferecendo apoio sem julgamentos ou acusações. Por meio também de ações criativas e eficazes, garantir respostas às necessidades psicoemocionais das parturientes, procurando identificar as expectativas e necessidades das puérperas.
Por fim o enfermeiro deve adequar o pré-natal as necessidades percebidas, adotando uma postura ética ao se envolver, e utilizar instrumento adequado como a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) na detecção e promover atendimentos individuais eem grupos, fundamentados nas devidas informações.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a realização deste estudo foi possível identificar as características da produ-ção nacional em enfermagem sobre as ações no puerpério para interferir e prevenir a depressão pós-parto. E obter informações sobre o que outros profissionais trazem a respeito deste tema e as suas contribuições para a enfermagem.
Esta revisão proporcionou um conhecimento relevante, mostrando que os quadros de depressão apresentados por puérperas podem ser identificados através de uma assistência bem planejada onde está incluída a sistematização da assistência de enfermagem (SAE).
Utilizando os diagnósticos de enfermagem podemos planejar uma maneira de en-frentar a doença através de ações conjuntas entre enfermagem/equipe saúde da família/familiares/puérpera, trazendo melhoras sobre aquilo que a mulher realmente necessita.
Ainda além da capacitação profissional, o enfermeiro deve colocar em prática todas as ferramentas disponíveis para atingir o objetivo de restabelecer os sentimentos e a família da puérpera, para evitar as piores consequências como tentativa de suicídio ou infanticídio.
Com os resultados encontrados também concluímos que a sistematização da as-sistência de enfermagem tem sido pouco utilizada ou não tem sido utilizada, pois em nenhum artigo foi feita menção da mesma. Subentende-se com isso que não tem sido prestada uma assistência adequada. Onde o enfermeiro passa a sua função para outro profissional. Cabe ao enfermeiro à promoção da saúde, o cuidado humanizado e está
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incluso nas ações que devem ser executadas durante o pós-parto. Orientações à família junto com psicólogo e o médico da equipe, reunião com puérperas que estejam viven-ciando a mesma situação. Além das ações que serão definidas através da SAE.
Concluí-se que a enfermagem está em processo de crescimento, e para que seja uma profissão reconhecida como fundamental, como muitos profissionais da área alme-jam, é necessário cada vez mais qualificação e preparo por parte dos mesmos. E neste assunto que se trata de sentimentos e fatores subjetivos falta a elaboração de métodos para atender melhor, lembrando que em alguns estudos os autores mostram o quanto a enfermagem é negligente quando se fala de depressão pós-parto e atendimento que abrange o psicoemocional das clientes. E ainda fica claro que o cuidado não deve ser prestado como simples obrigação de maneira automática, mas o cuidado humanizado reflete na etrega de uma capacitada e qualificada assistência.
NEW MOTHERS WITH POSTPARTUM DEPRESSION: ITS INFLUENCE ON THE BABY-MOTHER RELATIONSHIP
Abstract: this study aimed to identify the major scientific evidence of postpartum de-pression, to analyze interventions, coping and the prevention of the disease as well as the involvement of nursing care with the mother-baby relationship by means of in-tegrative reviews. National journals published between 2003 and 2013 were used for data collection. The results showed that the prevalence of the disease ranges between 10% and 40% and that several are the risk factors. In addition, it became evident that nursing care needs professional training for the adequate care of these mothers
Keywords: New mothers. Postpartum depression. Nursing care. Mother-baby relationship.
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* Recebido em: 15.02.2014 Aprovado em: 23.02.2014
LEONARA NOGUEIRA DE SÁ PINAGraduanda do curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás).
MARTA CARVALHO LOURESDoutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás. Docente no Curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás) e orientadora deste estudo.