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Índice

1. Resumo 2

2. Abstract 3

3. Introdução 4

4. População e métodos 5

5. Perturbações psiquiátricas no puerpério 5

6. Epidemiologia 7

7. Diagnóstico e Quadro clínico 8

8. Diagnósticos diferenciais 9

9. Factores de risco 12

10. Depressão pós-parto e a interacção mãe-filho 16

11. Impacto da depressão pós-parto na criança 18

12. Depressão pós-parto e co-morbilidades 20

13. Importância do diagnóstico e tratamento precoces 20

14. Métodos de rastreio 21

15. Tratamento 25

16. Prognóstico 33

17. Prevenção 33

18. Conclusão 36

19. Bibliografia 37

20. Quadros 45

2

DEPRESSÃO PÓS-PARTO

Resumo

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a depressão, na população em geral está

a tornar-se num dos principais problemas de Saúde Pública do mundo ocidental.

O período pós-parto é uma época de alterações emocionais, sociais e físicas significativas

para as mulheres sendo, por isso, considerado um período de maior vulnerabilidade para o início

ou recorrência de perturbações do humor como a depressão pós-parto.

A depressão pós-parto é uma perturbação sub-diagnosticada e, tendo em conta que os efeitos

a curto e a longo prazo podem ser devastadores para a família como um todo, torna-se

obrigatório rastrear e/ou diagnosticar maior número de casos e prevenir e/ou tratar esta

patologia depressiva. É, então, fundamental uma colheita de história clínica detalhada, junto da

doente e dos seus cuidadores, com eventual apoio de escalas para avaliação da depressão.

Apesar das diversas abordagens terapêuticas eficazes e relativamente seguras, no tratamento

das perturbações depressivas, a depressão no pós-parto é muitas vezes sub-tratada. O tratamento

consiste em terapia medicamentosa, abordagens psicoterapêuticas e/ou electroconvulsivoterapia.

A prevenção desta patologia passa pelo recurso à psicoterapia interpessoal na tentativa de

melhorar o suporte social da mãe e/ou administração de sertralina e, actualmente, considera-se

também o recurso ao estradiol transdérmico.

Com este trabalho pretende-se abordar algumas questões relacionadas com o diagnóstico do

quadro depressivo puerperal, bem como o seu diagnóstico diferencial, factores de risco, medidas

preventivas e tratamentos antidepressores que se encontram disponíveis.

Palavras-Chave: Depressão, pós-parto, pós-natal, gravidez.

3

POSTPARTUM DEPRESSION

Abstract

According to the World Health Organization (WHO), depression, in the general population

is becoming a major public health problem in the Western world.

The postpartum period is a season of emotional, social and physical significance changes for

women and, because of it, has greater vulnerability to start or be recurrent in mood disturbances

as postpartum depression.

Postpartum depression is a sub-diagnosed disruption and, taking into account that the effects

in short and long term can be devastating to the family as a whole, becomes mandatory track

and/or diagnose a greater number of cases and prevent and/or treating this depression pathology.

It is then essential to collect a detailed clinical history, with the patient and his carers, with

possible support of scales for the assessment of the depression.

Despite several effective and relatively safe therapeutic approaches, in the treatment of

depressive disorders, depression in new mothers is often sub-treated. Treatment consists of

psychotherapy, antidepressant medication and/or electroconvulsive therapy.

Prevention of this condition passes through interpersonal psychotherapy feature in an

attempt to improve the social support of mother and/or administration of sertraline, and

nowadays, is also considered the use of transdermal oestrogen.

This work aims to address some issues related to the diagnosis of puerperal depression, as

well as differential diagnosis, risk factors, preventive measures and antidepressant treatments

that are available.

Keywords: postpartum depression, postnatal, pregnancy.

4

Introdução

A depressão é uma das formas de perturbação mental mais frequente na população em geral.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), está a tornar-se num dos principais

problemas de Saúde Pública do mundo ocidental. (1,2)

O período após o nascimento de uma criança é considerado por muitos autores como um

momento susceptível ao surgimento de perturbações de humor nos pais. A gravidade destas

perturbações pode variar desde sintomas leves a graves.

Existem três tipos de perturbação de humor no período pós-parto: a tristeza materna (blues

pós-parto), a depressão pós-parto e a psicose pós-parto. (3)

As características clínicas da depressão pós-parto são as mesmas do episódio depressivo

major, ocorrendo em determinado período de tempo específico.

A ―American Psychiatric Association‖ no Manual de Diagnóstico e Estatística das

Perturbações Mentais - DSM-IV, classifica depressão como, episódio depressivo major, com

um período mínimo de 2 semanas, durante as quais há humor deprimido ou perda de interesse

ou prazer em quase todas as actividades. O indivíduo, também, deve experimentar, pelo menos,

quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui: alterações no apetite ou peso, sono

e actividade psicomotora; diminuição da energia; sentimentos de desvalorização ou culpa;

dificuldades em pensar, concentrar-se ou tomar decisões, ou pensamentos recorrentes sobre

morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio (Quadro I). Deve haver, ainda, um

prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou de outras áreas

importantes da vida do indivíduo. (4)

Estando os critérios de episódio depressivo major segundo o DSM-IV-TR preenchidos, deve

ser especificado o estado clínico actual, características e início durante as quatro semanas depois

do parto. (4)

A depressão não é um acontecimento normal no período puerperal, ao contrário do que

algumas novas mães acreditam, estigmatizadas pela pesada, negativa e pejorativa ―carga‖ deste

vocábulo e também pela visão e percepção dos efeitos deste processo.

5

Com esta revisão bibliográfica pretende-se abordar parte da temática inerente à depressão no

período pós-parto.

População e métodos

Este trabalho foi realizado com recurso a uma base bibliográfica electrónica (MEDLINE) e

outra literatura seleccionada no âmbito da psiquiatria. Foram também incluídos alguns artigos

referenciados em revisões. As palavras-chave utilizadas na pesquisa na MEDLINE foram ―post-

partum AND depression‖, ―postnatal depression‖, ―postpartum disorders‖,

―pregnancy‖,―maternal depression‖. Foi feita restrição para a língua inglesa, data (1997-2009),

género (feminino) e humanos.

Perturbações psiquiátricas no puerpério

O estudo da depressão da mulher na fase do puerpério pressupõe a compreensão e a

definição da intensidade dos sintomas humorais associados ao período após o nascimento do

bebé que podem variar desde a melancolia da maternidade (baby blues) até as psicoses

puerperais, passando pela depressão pós-parto, propriamente dita.

O blues pós-parto é extremamente comum, afectando cerca 70% das novas mães durante os

primeiros dez dias pós-parto. (4) Os sintomas incluem choro fácil, insónia, labilidade emocional

e sentimentos de tristeza os quais se iniciam nos primeiros três dias pós-parto e diminuem pelo

décimo quinto dia. Esta forma de alteração de humor pós-parto é limitada, não causa défice de

funcionamento e não requer tratamento específico além de educação e suporte. (3,4,5) Contudo,

apesar destas características, o blues pós-parto é importante pois constitui um factor de risco

para a depressão pós-parto subsequente. (6)

A depressão pós-parto é menos comum, ocorre em cerca de 10-15% dos partos, e preenche

os critérios da DSM-IV para episódio depressivo major. (3) Apesar da tendência para regredir

espontaneamente após os quatro/seis meses, trata-se de um problema com grande impacto na

Saúde Pública que pode persistir além do primeiro ano depois do parto.

6

A sua etiopatogenia é desconhecida considerando-se ter uma base multifactorial. (3,7)

Os sintomas incluem irritabilidade fácil, choro frequente, sentimentos de desamparo e

desmotivação, anedonia, baixa auto-estima, dificuldade de concentração e de tomada de

decisões, perturbações alimentares e do sono, queixas psicossomáticas, entre outros. Assim, ao

contrário do ―baby blues‖ a depressão pós-parto causa défice importante no funcionamento da

mulher. (4,8,9,10)

Os efeitos a curto e a longo prazo podem ser devastadores para a família como um todo,

afectando a relação matrimonial e o desenvolvimento da criança. Tem sido considerado que a

depressão pós-parto pode ter consequências transgeracionais aumentando assim o seu relevo na

Saúde Pública e evidenciando a necessidade de pesquisas futuras de forma a melhorar o seu

tratamento e prevenção. (11)

Os tipos de tratamento incluem intervenções biológicas, psicológicas e sociais. (8)

A psicose pós-parto é extremamente rara ocorrendo em aproximadamente 0,1% de todos os

partos. Esta é mais comum em mulheres com doença bipolar e assemelha-se a um episódio de

mania ou episódio misto, com diminuição do sono, sintomas psicóticos e agitação. Estes casos

representam verdadeiras emergências psiquiátricas. (3,5)

Identificar e tratar a patologia afectiva pós-parto é de extrema importância para o bem-estar

da mãe e da criança. (5)

7

Epidemiologia

O conceito de depressão abrange quadros com alterações psicopatológicas diversas que

podem diferir consideravelmente em relação à sintomatologia, gravidade, curso e prognóstico.

Considerada pela OMS como a quarta causa especifica de incapacidade social

comparativamente com outras doenças durante os anos 1990, a previsão para 2020 é de que a

depressão será a segunda causa de incapacidade em países desenvolvidos e a primeira nos países

em desenvolvimento. (1,2)

A depressão pós-parto, embora frequente, é contudo pouco diagnosticada. As alterações de

humor são comuns nas novas mães, entretanto os dados de incidência destas perturbações

podem ser bastante variáveis. A maioria dos estudos efectuados indicam que a incidência da

depressão pós-parto é cerca de 10-15% das puérperas caucasianas de classe média (12,13) e,

dentro destas, 45-65% têm início dentro do primeiro ano após o parto. (14,15,16) Já nas

mulheres afro-americanas ronda os 35%. (17) As diferenças encontradas nos estudos

epidemiológicos podem ser explicadas por factores como, os métodos de rastreio e diagnóstico

usados, pela região, pelo momento da avaliação, pelos factores socioeconómicos e culturais e a

genética da população estudada. (18,19) Contudo, este número é provavelmente maior, devido à

relutância das mães admitirem o estado depressivo durante um período de suposta alegria. Além

disso, características como alterações do sono e do apetite são comuns quer no estado

depressivo quer na gravidez e período pós-parto normais, não se tornando evidente para a mãe o

estado de que realmente padece. Uma outra conhecida dificuldade prende-se com a própria

definição de depressão pós-parto. A Organização Mundial de Saúde e a Associação Americana

de Psiquiatria (DSM-IV) apenas a diferenciam da depressão em geral pelo período temporal em

que decorre, ou seja, a depressão pós-parto encontra-se limitada às quatro/seis primeiras

semanas do pós-parto. Porém, existem estudos que mostram a persistência da vulnerabilidade

durante os primeiros seis meses após o parto. Assim, a definição de depressão pós-parto poderá

ser expandida para incluir casos com início tardio, ao longo do primeiro ano após o parto. (19)

8

Diagnóstico e Quadro clínico

A depressão pós-parto surge de forma insidiosa depois da segunda ou terceira semana pós-

parto contudo, pode ocorrer mais tardiamente como no quarto/quinto mês pós-parto. Geralmente

desenvolve-se lentamente durante semanas ou meses e depois atinge uma fase de estabilização

sintomática ou eventualmente melhora. (10,12) Apesar da grande maioria das depressões pós-

parto recuperarem espontaneamente, uma grande parte das mulheres continuam deprimidas

além do primeiro ano (20), sendo que os sintomas tendem a persistir por mais de sete meses em

25-50% das mulheres. (21, 22)

A sintomatologia mais relevante, o curso e o resultado do tratamento da depressão pós-parto,

é semelhante aos da depressão major, clinicamente significativa, com o especificador de tempo.

Inicialmente o quadro clínico é semelhante ao do baby blues mas na depressão pós-parto, os

sintomas prolongam-se por mais tempo, tornando-se mais intensos.

Na síndrome depressiva pode dizer-se que tanto as esferas do humor quanto da

psicomotricidade estão afectadas. Há sentimentos de vazio ou tristeza (o indivíduo sente-se

triste, sem esperança, desencorajado). Pode ocorrer, irritabilidade, ansiedade ou apatia. Apesar

de as apresentações clínicas variarem, as mães com depressão major descrevem tipicamente

diminuição e/ou falta de interesse pelas actividades diárias, decréscimo da capacidade para

experimentar prazer (anedonia) e isolamento social. Podem estar presentes sentimentos de baixa

auto-estima e auto-confiança e ruminações sobre frustrações do passado, bem como ideias de

culpa, pessimismo, auto-recriminação, menos-valia e suicídio. Podem ocorrer, ainda, ideias

delirantes congruentes com o humor. Nas formas mais graves, o pensamento pode estar

lentificado, com diminuição da concentração e dificuldade em tomar decisões. Decisões que

antes, eram automáticas parecem agora exigir esforços intransponíveis.

Além dos sintomas psíquicos, estão presentes num episódio depressivo os sintomas

somáticos: sensação de diminuição da energia, fadiga, alterações do sono - com insónia inicial,

intermédia ou terminal e, menos frequentemente, hipersónia, além de alterações do apetite

9

(sentem que precisam de se esforçar para comer ou ocorre uma avidez por doces), alterações do

peso (perda ou aumento), diminuição da líbido e inibição (ou agitação) psicomotora. (4,8,9,10)

Sintomas como irritabilidade e ansiedade muitas vezes são mais marcados que o humor

deprimido assim como podem ocorrer sintomas fóbicos proeminentes. (10) Outros sintomas que

podem ser observados são a preocupação com o bem-estar do bebé, cuja intensidade pode variar

entre a preocupação excessiva e as francas ideias delirantes. Estas últimas estão associadas a um

maior risco de agressão ao bebé. (4)

As suas cognições disfuncionais fazem com que interpretem todos os acontecimentos de

forma negativa, até quando há provas do contrário. (20) A mãe deprimida, quando o seu bebé

chorar, interpretá-lo-à como falta de capacidade da sua parte para cuidar deste e ignorará as

alturas em que este está sorridente.

Esta perturbação de humor, pode não ser reconhecida até o quarto/quinto mês pós-parto e,

assim, pode ser esquecida ou não ser atribuída ao estado puerperal. O risco de desenvolver

depressão pós-parto contínua por um ano ou, de acordo com alguns investigadores, até dois

anos após o parto. (12)

Diagnósticos diferenciais

O diagnóstico de um episódio depressivo major deve considerar, principalmente, se as

alterações psicopatológicas são primárias ou secundárias.

Para o clínico a preocupação maior é o diagnóstico diferencial que poderá ser organizado

através das seguintes questões:

• Será doença orgânica com sintomas depressivos?

• Será depressão com sintomas somáticos?

• Associação Depressão - Doença orgânica?

• Outra perturbação psiquiátrica?

10

A primeira questão é muito importante, pois poderá estar subjacente uma patologia não

psiquiátrica que justifique os sintomas. Assim, patologias orgânicas como o hipotiroidismo, que

ocorre em 10% das mulheres no período pós-parto, devem entre outras, ser excluídas. (12)

Queixas como astenia, indisposição, insónia ou hipersónia, parestesias, aperto no peito, perda de

memória, dificuldade de concentração, perda ou ganho de peso, são frequentes e têm de ser

valorizadas. Apesar deste tipo de queixas ser sugestivo de um quadro depressivo, podem ser

decorrentes de uma série de situações patológicas orgânicas. Deve explicar-se ao paciente que

serão feitos exames laboratoriais para excluir outras patologias, mesmo sendo possível ser

portador de um diagnóstico de depressão. Esta forma de abordagem permite que o paciente

aceite, mais facilmente, o diagnóstico e o tratamento.

Nesta altura da vida, as pessoas são muito preconceituosas em relação a um diagnóstico de

depressão, pois deveria ser um período de extrema felicidade, e se o clínico não se preocupar em

explicar estes aspectos, a paciente tende a procurar outros profissionais para fazer uma série de

exames que geralmente nada acrescentam, e apenas adiam o início de um tratamento adequado.

A história clínica bem detalhada é fundamental. É necessário tempo e disponibilidade do clínico

para a elaborar, junto da paciente, família ou dos seus cuidadores.

Além da queixa e da revisão dos diversos aparelhos, é fundamental pesquisar os

antecedentes pessoais, tendo em conta a possibilidade de existirem perturbações psiquiátricas

anteriores; antecedentes familiares; hábitos de vida; capacidade funcional; independência para

as actividades de vida diária; eventos desencadeantes de stress e medicamentos em uso.

Diante de um quadro depressivo devemos ainda considerar as situações de luto. Não raras

vezes são entendidos como deprimidos aqueles que passam por um período de tristeza pelo

falecimento de um vizinho ou de um artista popular, por exemplo, que para esta mãe representa

uma importante perda nas suas relações quotidianas.

Dentro do primeiro mês pós-parto, a doença bipolar apresenta um risco maior de emergência

do que em qualquer outra altura da vida. (23) Esta doença pode apresentar-se como um episódio

depressivo ou através de sintomas hipomaníacos ou maníacos. (9) As mulheres com doença

11

bipolar apresentam geralmente sintomas depressivos atípicos como hipersónia e hiperfagia,

acompanhados por sintomas psicóticos e história familiar positiva. (9) Todas as pacientes com

depressão devem ser rastreadas para sintomas passados ou correntes de mania (uma forma de o

fazer pode ser com recurso ao The Mood Questionnaire (MDQ)). A falha no reconhecimento

desta patologia pode levar à prescrição de antidepressores sem estabilizadores de humor,

podendo desencadear um episódio de mania ou uma forma de ciclos rápidos. (24)

Outras patologias que causam stress pós-parto a considerar no diagnóstico diferencial,

incluem as perturbações de ansiedade, como o pânico ou perturbação obsessivo-compulsiva e a

esquizofrenia. (9)

Os primeiros meses pós-parto, são um período de elevado risco para o início de

perturbações de ansiedade. As mães com ataques de pânico têm episódios intensos de medo ou

desconforto que duram 5 a 15 minutos com palpitações, náuseas, desconforto abdominal,

sudação, tonturas, calafrios e sensação de perda do controlo. (9) A perturbação obsessivo-

compulsiva é caracterizada por comportamentos compulsivos que são realizados na tentativa de

aliviar a ansiedade causada pelos pensamentos obsessivos. Os sintomas estão presentes por mais

de uma hora diariamente e causam défice funcional. Como exemplo, mães com esta patologia,

podem ter atitudes como verificar com extrema frequência, durante a noite, se o seu filho está a

respirar. Contrariamente às mães com depressão pós-parto isolada, as mães com pânico ou

perturbação obsessivo-compulsiva não descrevem um humor deprimido e sentem prazer na

realização das suas actividades diárias. (9)

Para fazermos o diagnóstico diferencial com esquizofrenia, a presença de comportamentos

bizarros, alucinações, pensamentos desorganizados e ausência de consciência dos seus sintomas

ou doença, são factores a favor desta perturbação e não de depressão. (9)

12

Factores de risco

A maioria dos estudos sugere que a etiologia da depressão pós-parto é multifactorial

envolvendo factores psicológicos, biológicos e sociais. Na realidade estas são, na maior parte, as

que causam depressão em qualquer outra idade. (4,25)

Variáveis psicossociais

O período pós-parto é claramente um período de adaptações a novos desafios, não só

fisiológicos como também psicológicos. A mulher passa a ter uma nova rotina, altera os seus

hábitos de vida e tem uma responsabilidade acrescida – a maternidade. É, assim, frequente

sentirem-se sobrecarregadas e ansiosas em relação à sua capacidade para criar um filho e o facto

de terem de se adaptar a uma identidade totalmente nova (isto é particularmente importante nas

primíparas).

Além disto, para muitas mulheres é difícil perder o peso ganho na gravidez e isto pode

originar sentimentos de insegurança em relação à sua auto-imagem e na relação social e sexual.

(26)

Uma série de estudos têm evidenciado uma associação entre a ocorrência de depressão pós-

parto e um suporte deficitário oferecido pelo parceiro ou outras pessoas com quem a mãe tem

relacionamento. (10,25)

As exigências instrumentais do pós-nascimento, a privação do sono associada aos cuidados

com a criança e o isolamento social crónico do dia, para as mulheres que permanecem em casa

com os seus bebés, constituem um factor de risco para a ocorrência de depressão pós-parto.

Perturbações de sono na criança têm sido descritos tanto como factor de risco para depressão

pós-parto como uma consequência desta. (27,28)

O facto de a mãe não ter companheiro acarreta uma sobrecarga física e emocional ao

deparar-se, sozinha, com todas as tarefas da maternidade, eventualmente conjugadas com a

carreira profissional. (29,30)

13

As puérperas deslocadas do seu ambiente habitual, que vivenciam um processo de ajuste e

modificações do estilo de vida ou que lidam com a disparidade entre duas culturas, também

sofrem maior stress, sendo estes considerados um factor de risco. (31)

A história de doença psiquiátrica ou problemas psicológicos, como sintomas de humor e da

ansiedade durante a gravidez, bem como blues pós-parto e depressão são factores de risco para a

ocorrência desta perturbação. (4,6) Considera-se que uma mulher que tenha sofrido de um

episódio de depressão major após o parto tem um risco de recorrência de cerca de 25% em

puerpérios posteriores. (32) Da mesma forma considera-se haver aumento do risco com a

presença de história familiar positiva para depressão. (4)

Um estudo com o objectivo de perceber quais os factores de risco mais associados à

depressão pós-parto, revelou que a depressão antes do parto é um factor fortemente associado. A

baixa auto-estima, a ansiedade antes do parto, o baixo suporte social, um estilo cognitivo

negativo, os eventos de vida major, os baixos rendimentos e história de abuso sexual foram os

factores mais associados à depressão pré-natal; a depressão pré-natal ou durante a gravidez

funciona também como um mediador entre estes e a depressão pós-parto. (33)

Tem sido descrito que uma idade jovem da mãe, assim como um nível educacional baixo,

estão relacionados de forma positiva com a ocorrência de depressão pós-parto. (29,30) Contudo,

há literatura a sugerir ausência de associação entre estes.

Variáveis obstétricas e ginecológicas

O nascimento de um bebé de sexo oposto ao esperado tem sido considerado factor de risco

para depressão pós-parto. (30)

A depressão pós-parto ocorre mais provavelmente com a presença prévia de uma

perturbação disfórica pré-menstrual (25,34,35) e em mulheres que têm alterações de humor com

o uso de contraceptivos orais (34).

Factores como o nível da saúde materna, complicações gravídicas, parto de risco ou

complicado e o puerpério com algum comprometimento clínico, são situações que devem ser

14

investigadas no sentido de prevenir e controlar a depressão puerperal. (36) Contudo, não têm

sido obtidos dados consistentes relativamente às complicações do parto como factor preditivo

para esta perturbação.

Em relação à paridade, não foi sugerida uma associação consistente entre esta e a depressão

pós-parto nos diversos estudos. (25,37)

Variáveis Biológicas

Como referido anteriormente a etiopatogenia da depressão pós-parto não é claramente

conhecida mas acredita-se que factores hormonais e hereditários estejam envolvidos, não de

forma isolada mas em combinação com os factores anteriormente mencionados.

Considera-se que a susceptibilidade para as alterações hormonais em qualquer momento da

vida é variável entre as mulheres. Assim, depressão pós-parto ocorre mais provavelmente com a

presença prévia de um quadro disfórico pré-menstrual (25,34,35) e em mulheres que têm

alterações de humor com o uso de contraceptivos orais. (34)

O stress é citado pelas pacientes deprimidas como factor precedente em 85% dos casos. A

exposição ao stress altera os níveis de hormonas do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA),

nomeadamente do cortisol, da hormona libertadora de corticotropina (CRH) e da hormona

adrenocorticotrópica (ACTH). Pacientes deprimidas apresentam hipersecreção de cortisol, e

secreção diurna de cortisol anormal resultando num ritmo aplanado (mas elevado). (38) Esta

desregulação do eixo HPA é a alteração endócrina mais proeminente na depressão e a sua

normalização é um dos maiores objectivos das terapias recentes. Contudo, foram documentados

níveis de cortisol tanto altos como baixos em mulheres com depressão pós-parto de forma que

esta associação ainda não foi confirmada de forma consistente. (39)

As flutuações rápidas dos níveis de hormonas ováricas durante a gravidez, e mais

dramaticamente, a rápida queda no período pós-parto, aumentam a sensibilidade ao stress e a

vulnerabilidade para perturbações do humor durante este período. (39)

15

Outra alteração após o parto é o declínio da globulina ligada à tiroxina (TBG), havendo

igualmente diminuição dos níveis totais de T3 e T4. A diminuição da função tireóideia pode

afectar o humor pós-parto através da sua associação com a baixa actividade central da

serotonina. Um estudo revelou que a presença de anticorpos tireóide-peroxídase durante a

gestação está associada com a ocorrência subsequente de depressão pós-parto podendo, assim,

serem usados como marcadores para depressão. (40)

Uma outra possível associação tem sido relatada em relação à presença de inflamação. Os

pacientes com depressão major têm apresentado maiores níveis sanguíneos de biomarcadores

inflamatórios, como as citocinas inflamatórias, as quais têm demonstrado aceder ao cérebro e

interagir com múltiplos domínios patofisiológicos envolvidos na depressão. Entre estes

domínios são de referir o metabolismo de neurotransmissores, como a serotonina, norepinefrina

e dopamina; a função neuroendócrina em que interfere com o HPA, com aumento dos níveis de

cortisol; e a interferência com a plasticidade neuronal. Além destes aspectos, a activação das

vias inflamatórias ao nível cerebral contribui para a diminuição do suporte neurotrófico e altera

a libertação/recaptação do glutamato. Favorece, por outro lado, a criação de stress oxidativo

causando excitotoxicidade com perda de elementos gliais. Estes são achados neuropatológicos

que caracterizam, também, as perturbações depressivas. Outro dado consistente com esta

correlação entre inflamação e perturbação depressiva é o facto de o stress psicossocial, um

conhecido factor precipitante das perturbações de humor, ser capaz de estimular as moléculas de

sinalização inflamatória. (8, 41, 42)

Apesar destes dados é importante reter que os estudos desenvolvidos não sustentam de

forma consistente qualquer causa orgânica, por si só, para a depressão pós-parto.

O consumo de álcool (43) e a fadiga (44,45) também têm sido considerados factores de

risco. Um estudo considerou que a fadiga por volta do décimo quarto dia pós-parto é a maior

variável preditiva para sintomas de depressão pós-parto. (45) Alguns estudos têm referido

associação de anemia no pós-parto precoce com a depressão pós-parto. Contudo, outros

revelaram resultados mistos sendo, por isso, necessária maior investigação nesta área. (46)

16

Assim, pode considerar-se que a depressão pós-parto é determinada mais por uma

interacção de múltiplos factores do que por factores isolados.

Em suma, os principais factores de risco para a depressão pós-parto podem ser sintetizados

da seguinte forma:

História prévia de depressão;

História anterior de depressão pós-parto;

História familiar de doença psiquiátrica;

Depressão pré-natal ou durante a gravidez;

Ansiedade pré-natal;

Tristeza materna (blues pós-parto);

Baixa auto-estima;

Fraco suporte social/conjugal;

Estado de aculturação recente;

Sensibilidade a estados associados a flutuações hormonais;

Perturbações de sono na criança;

Gravidez não desejada;

Mães de recém-nascidos pré-termo.

Depressão pós-parto e a interacção mãe-filho

Em 1990, Barnard e Kelly definiram a interacção mãe-filho como uma dança adaptativa

mútua, que pressupõe quatro características (47):

Contingência da resposta por parte de ambos os elementos da díade;

Repertório de comportamentos de cada elemento da díade: da mãe destaca-se a

capacidade para interpretar os sinais do bebé, bem como comportamentos de

envolvimento e estimulação; da criança esperam-se competências sociais (ouvir, olhar,

17

atenção visual da mãe, adaptação corporal ao movimento) e ainda regularidade e

previsibilidade nas respostas;

Riqueza das interacções avaliada, segundo os autores, pelo aumento de tempo,

diversidade de brinquedos e actividades que a mãe dedica à criança;

Mudança dos padrões adaptativos em função do desenvolvimento da criança.

Os esquemas relacionais, os padrões precoces da interacção são assimilados pelo bebé,

retomados e repetidos durante a infância e revividos quando forem também pais, contribuindo

para uma transmissão transgeracional de padrões de comportamento.

Assim, é de extrema importância a possibilidade de uma criança ter uma mãe atenta e

afectuosa para consigo e a satisfação das suas primeiras necessidades.

De entre os factores que contribuem para o processo interactivo, o papel exercido pela

depressão pós-parto tem sido abordado por numerosas investigações, devido à evidência de que

o estado depressivo da mãe pode repercutir negativamente no estabelecimento das primeiras

interacções com o bebé e, em consequência, no desenvolvimento afectivo, social e cognitivo da

criança. (9,20,25) As crianças, filhas de mães deprimidas têm mostrado com maior frequência

uma relação de insegurança com as suas progenitoras. (7, 20)

As atitudes maternais relativamente ao recém-nascido são altamente variáveis, mas podem

incluir desinteresse e afastamento do filho, insensibilidade, receio de estar sozinha com o bebé,

hostilidade e uma intromissão excessiva que impede o repouso adequado do recém-nascido. (4)

Ou seja, de uma forma sucinta há, neste caso, duas formas patológicas de interacção por parte

da mãe: a forma negligente e a forma intrusiva, as quais terão as suas consequências no

desenvolvimento da criança.

18

Impacto da depressão pós-parto na criança

A associação entre a depressão pós-parto e as suas consequências na criança é complexa e

ainda não se encontra totalmente esclarecida. Alguns dos parâmetros que têm sido avaliados são

as consequências ao nível cognitivo, comportamental e psicológico. (48)

A mãe é o primeiro ambiente da criança e o seu humor domina o seu mundo. Para o seu

desenvolvimento, a criança necessita de suporte emocional, aprovação e atenção. (25)

A frequente irritabilidade, impaciência e crítica induz afastamento, ansiedade e raiva

recíproca. A longo prazo, a falta de comunicação pode afectar a linguagem, competências

sociais, levando a défices educacionais. Contudo, estes não são efeitos inevitáveis e universais;

algumas mães deprimidas são apoiadas pela interacção com o seu filho, e algumas são

afectuosas, fazendo um esforço considerável para não expor o seu stress e sintomas. (25)

Um estudo sugeriu uma associação significativa entre o índice mental (MDI) e o índice

motor (PDI) da criança e a depressão pós-parto às 6 semanas e aos 24 meses. (49) Na realização

de um estudo em que foi avaliada uma possível relação da depressão pós-parto e o QI da

criança, um achado especialmente proeminente foi que havia uma associação, sendo esta

particularmente mais significativa nos rapazes. (50)

Também têm sido realizados estudos no âmbito de perceber se há uma relação entre a

depressão com o comportamento da criança e com uma eventual psicopatologia. Apesar de

haver evidência de associação, nenhum estudo até agora mostrou uma relação causal. (48)

Variações no momento de início da depressão, duração e gravidade do quadro depressivo,

bem como a presença ou ausência de agentes desencadeadores de stress externos e suporte

social adequado, contribuem para as diferenças encontradas no comportamento e

desenvolvimento dos filhos de mães deprimidas no período pós-natal. (25)

As conclusões mais sólidas são de que a exposição continuada aos sintomas depressivos

maternos durante a infância e adolescência precoce é um factor contributivo mais forte que a

exposição somente no período pós-parto e que, os rapazes são mais vulneráveis que as raparigas

a esta influência negativa. (48)

19

Uma depressão materna não tratada pode levar a perturbações de conduta e a

comportamentos violentos e a patologia médica e psiquiátrica na adolescência e adulto (nos

primeiros 20 anos). (51)

O impacto do humor materno na amamentação mantém-se equívoco; contudo, estudos

têm sugerido que a sintomatologia depressiva no período pós-parto precoce pode ter

consequências como a diminuição do tempo de amamentação, o aumento das dificuldades em

amamentar e a diminuição da quantidade de leite eficaz. Alguns estudos têm sugerido que as

mulheres deprimidas iniciarão a amamentação com menor probabilidade. (52, 53) A interrupção

da amamentação pode dever-se a sentimentos de baixa auto-estima e auto-confiança. (54)

Características como irritabilidade, agitação, comportamento pouco cooperativo e pouco

afectivo, baixa auto-estima, dificuldade de controlo reagindo pior a situações de stress, e

problemas cognitivos têm sido observados nas crianças com mães deprimidas. (3,7,20,29)

Consequentemente, estas crianças apresentam uma maior prevalência de patologia psiquiátrica.

(20) Um estudo sugeriu uma maior prevalência de sintomas depressivos nestas crianças,

provavelmente devido aos maiores níveis de glicocorticóides basais encontrados nestes

adolescentes. Constatou-se que a exposição a eventos adversos na primeira infância levava a

maior secreção de cortisol matinal quando adolescentes. Tem sido sugerido que este aumento

está relacionado com uma maior susceptibilidade para doença depressiva em crianças com

factores de risco psicossociais. Contudo, mais estudos são necessários para confirmar este

achado. (55)

Outros aspectos que vêm a ser documentados são aqueles relacionados com o sono, em que

as crianças destas mães deprimidas apresentam um tempo de latência de sono longo e menor

eficácia do sono e tempo total do mesmo. (43)

De uma forma geral, as principais consequências da depressão pós-parto no

desenvolvimento infantil podem ser sintetizadas da seguinte forma:

Problemas emocionais – tem sido verificado que estas crianças tendem a ter uma baixa

auto-estima, são mais ansiosas e medrosas, passivas e dependentes;

20

Problemas comportamentais – os filhos de mães deprimidas são mais susceptíveis a

perturbações de sono, ataques de raiva, atitudes agressivas, défices de atenção e

hiperactividade;

Atraso do desenvolvimento cognitivo – as crianças podem iniciar a fala e a marcha mais

tardiamente e podem vir a apresentar outras dificuldades ao nível da aprendizagem

escolar;

Problemas de socialização – estas crianças podem revelar uma maior dificuldade em

estabelecer relações afectivas. Com frequência apresentam dificuldade em fazer amigos

e podem mesmo ser excluídos socialmente;

Depressão – o risco de desenvolver um episódio depressivo major cedo na vida é

particularmente alto nestas crianças.

Depressão pós-parto e co-morbilidades

Tem sido referido um aumento significativo de co-morbilidades psiquiátricas nas mulheres

com depressão pós-parto, quando comparado com mulheres sem depressão. As co-morbilidades

mais vezes identificadas são a perturbação de ansiedade generalizada e os sintomas obsessivos.

(6) A fobia social e a agorafobia também têm sido descritas. (10)

Esta relação tem implicações relevantes no sentido de que um tratamento correcto deve ter

em conta a duração e magnitude dos sintomas depressivos como também a presença de

psicopatologias associadas.

A importância do diagnóstico e tratamento precoces

Uma vez detectada a depressão pós-parto, a implementação imediata de tratamento é

essencial para que se possam prevenir consequências biológicas e psicológicas desfavoráveis

quer para a mãe e criança, quer para a família como um todo.

21

Sem este tratamento agressivo e precoce as pacientes correm o risco de doença de longa

duração que pode conduzir a um agravamento dos sintomas, à resistência ao tratamento e até

mesmo ao suicídio. (9,12)

Mulheres com depressão sub-tratada apresentam, também, enfraquecimento das suas

capacidades cognitivas e funcionamento social, aumento das dificuldades matrimoniais, baixa

auto-estima, fraca qualidade de vida, maior probabilidade de abusarem das suas crianças e até

de cometerem infanticídio. (20,39,56)

Como já foi referido anteriormente, a fraca interacção das mães deprimidas com as suas

crianças terá consequências sérias no desenvolvimento destas, sendo assim fundamental a

melhoria do estado materno.

Métodos de rastreio

A depressão pós-parto é uma patologia sub-diagnosticada provavelmente porque as

mulheres com depressão são relutantes em discutir os seus sintomas com o seu médico

assistente, pediatra ou obstetra. As razões incluem o receio de serem vistas como más mães,

medo de serem vistas como ―malucas‖ e o estigma associado com o facto de terem um problema

psiquiátrico. Assim, as consultas para avaliar o bem-estar do bebé no pediatra e as visitas pós-

parto no obstetra, são oportunidades para a detecção de depressão pós-parto. Muitas mães

visitam o seu obstetra quatro a seis semanas depois do parto para um exame de saúde geral e

revêem as opções de planeamento familiar. Nestas consultas, o rastreio sistemático para

depressão pós-parto usando questionários, ajuda a melhorar a identificação dos sintomas e a

acelerar o tratamento.

Nos cuidados médicos existem muitas barreiras para o rastreio de patologia psiquiátrica.

Estas barreiras podem ser centradas no paciente (custo, falta de apoio/tempo, estigma social,

etc.), centradas no médico (falta de tempo, falta de treino/conhecimento, receio de repercussões

legais) e, por fim, barreiras ao nível do sistema de saúde (fraco acompanhamento das mães, falta

de objectivos e separação dos Cuidados Primários dos Serviços de Saúde Mental).

22

Alguns médicos de família referem fazer sempre ou ocasionalmente o rastreio para

depressão pós-parto nas suas consultas, contudo apenas uma minoria utiliza os métodos de

rastreio válidos. (57)

Estudos adicionais, em maior escala, são necessários para identificar o método de rastreio

ideal para a depressão pós-parto. Este deve ser curto, económico, fácil de realizar e contribuir

para melhores resultados clínicos. (57)

Edinburgh postnatal depression scale (EPDS)

A EPDS – escala de depressão pós-natal de Edinburgo - é a forma de rastreio mais

extensivamente usada, com um valor psicométrico elevado. Este instrumento contém dez

questões de escolha múltipla às quais é atribuída uma dada pontuação (0-3), somada no final

(variando de 0 a 30), que reflecte a sintomatologia da paciente durante a última semana. As

questões exploram dois domínios diferentes: os sintomas depressivos (7 questões) e a ansiedade

(3 questões). Um ponto de corte ≥ 12 é um valor aceitável para identificar as mulheres com

maior risco de depressão pós-parto. Este método é usado geralmente nas 4 a 6 semanas pós-

parto. (9) Um estudo referiu que o rastreio com a EPDS assim como com o Beck Depression

Inventory (BDI) e General Health Questionnaire (GHQ) nos primeiros dias pós-parto é pouco

conclusivo. (58) Caso os médicos desejem saber o risco antes do parto o valor recomendado é ≥

15. Este aumento de valor é justificado pelo stress transitório que ocorre normalmente durante a

gravidez (9) (Quadro II).

Uma classificação entre 5 e 9 deve indicar a necessidade de educação acerca das opções de

tratamento para depressão. Estas mães devem continuar a monitorizar os seus sintomas com o

EPDS e iniciar tratamento caso ultrapassem a classificação de 9. Mulheres com uma

classificação de 10 ou mais requerem avaliação apropriada de depressão. Se a resposta à questão

10 indicar pensamentos de dano a si própria uma referência imediata para psiquiatria é

imperativa. (7) Desta forma, serve para identificar as mães que necessitam de avaliação clínica

rápida e não como método de diagnóstico.

23

Um estudo mostrou que um rastreio de rotina com esta escala aumentou a taxa de

diagnóstico de 3,7 para 10,7%. (18)

Uma importante consequência da depressão pós-parto pode ser o prejuízo na relação com o

companheiro, com perda de proximidade emocional e a insatisfação sexual. Assim, para mães

que têm o suporte do seu cônjuge obter avaliações do nível de sintomas do companheiro é uma

outra estratégia para aceder à depressão materna (reduzindo assim os viéses do auto-relato). A

avaliação do EPDS e EPDS-parceiro (P) podem ser usadas nas sessões de tratamento para

examinar experiências do parceiro de uma mãe deprimida. Assim, o EPDS-P é uma medida

adicional de confiança da depressão pós-parto e é preditivo dos níveis depressivos maternos. (9)

Outra vertente do EPDS é uma versão reduzida - EPDS-3 - a qual é uma subescala de

ansiedade e que pode ser usada quando o tempo disponível por parte do médico é mais reduzido

e o objectivo é apenas detectar a presença de depressão (e não a sua gravidade). (59)

Beck Depression Inventory (BDI)

O BDI - Inventário de Depressão de Beck - consiste em vinte e uma questões baseadas em

atitudes e sintomas emocionais, comportamentais e somáticos comuns entre doentes deprimidos

e pouco frequentes em indivíduos não deprimidos. O BDI não é específico para a depressão pós-

parto. (20,60)

Center for Epidemiologic Studies of Depression Instrument (CES-D)

A CES-D − Escala para Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos − é auto-

aplicável, realizada em apenas cinco minutos, consistindo em vinte questões de escolha múltipla

com a pontuação final variando de 0 a 60. Um ponto de corte ≥ 16 tem sido sugerido para

diferenciar pacientes com depressão leve, enquanto um ponto de corte ≥ 23 indica depressão

significativa. A sua versão modificada, a CEDS-D-R permite uma correspondência com os

critérios do DSM-IV para "episódio depressivo major" para um ponto de corte de 16. Cada uma

das 20 questões é codificada de ―zero‖ (ausência ou presença do sintoma durante apenas um

24

dia) a "três" (presença do sintoma durante, pelo menos, 5 a 7 dias ou quase todos os dias

durante, pelo menos, duas semanas). (61)

Este método tem sido usado extensivamente para rastrear populações culturalmente

diferentes (61) e mães adolescentes (elevada sensibilidade e especificidade). (9)

Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

O PHQ-9 é outra medida comum de rastreio da depressão materna com base em nove

perguntas. Trata-se de uma forma mais breve de fazer o rastreio e com um valor preditivo

positivo relativamente elevado. As respostas são obtidas com base em quatro níveis (nenhum

dia, vários dias, mais de metade dos dias e quase todos os dias) de forma a saber como a

paciente se sentiu nas duas últimas semanas. Este método identifica de forma eficaz pacientes

com e sem depressão major nos Cuidados de Saúde Primários. A sua elevada sensibilidade e

especificidade garantem a sua validade na identificação do risco de depressão pós-parto. (9,57)

Post-partum Depression Screening Scale (PDSS)

Este método envolve avaliações qualitativas para explorar as experiências maternas pós-

parto. Sete perguntas compõem o rastreio inicial e os doentes com um ponto de corte ≥ 14

recebem um questionário mais extenso com mais vinte e oito perguntas. Um ponto de corte ≥ 60

sugere risco para depressão minor ou major e um ponto de corte ≥ 80 é um forte preditivo de

depressão major. (62) Este rastreio tem sido usado de forma eficaz por via telefónica (63) e na

avaliação de mulheres hispânicas e comunidades nativas americanas. (31,64) Contudo, o

elevado custo da sua utilização e a elevada taxa de falsos-positivos têm limitado o seu uso. (9)

Outros instrumentos

Para identificar outras co-morbilidades psiquiátricas, o General Health Questionnaire

(GHQ), pode ser mais um instrumento útil. (60) O Inventory of Depressive Symptomatology

(IDS) é usado no rastreio de mulheres pertencentes a minorias étnicas. (9)

25

Um estudo que comparou o resultado dos níveis de serotonina nas plaquetas com o resultado

dos questionários EPDS e Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, concluiu que estes se

correlacionavam. Os níveis de serotonina foram significativamente inferiores no grupo de

mulheres deprimidas, grupo este que apresentava as maiores classificações nos questionários.

Assim, esta investigação sugere que os níveis de serotonina periférica podem ser usados como

um suporte aos questionários. Contudo, estudos em maior escala são necessários para confirmar

estes resultados. (65)

Estes instrumentos, apesar de extremamente úteis, não substituem a entrevista clínica com a

paciente e, se possível, com o familiar ou um assistente de saúde mais próximo. No caso da mãe

deprimida, o simples acto de perguntar sobre pensamentos relativos ao suicídio e à morte pode,

muitas vezes, prevenir tentativas e actos, caso a paciente consiga expressar suas angústias e

temores dentro do ambiente protegido de uma consulta.

Tratamento

Desde que a depressão pós-parto foi reconhecida como sendo cognitivamente e

emocionalmente disruptiva para a mulher e para a sua família, têm sido desenvolvidos esforços

no sentido de uma abordagem eficaz com recurso à psicoterapia, farmacologia e/ou

electroconvulsivoterapia (ECT).

Contudo, apesar da existência de tratamento eficaz, pouco mais de metade dos casos são

reconhecidos. (57) As razões para a falha do diagnóstico não são totalmente compreendidas e

apesar de algumas mães procurarem ajuda precocemente, outras não reconhecem estarem

doentes e algumas sentem vergonha de contar os seus sintomas. Muitas sofrem em silêncio por

ignorância, mágoa e medo de perderem os seus filhos. (25,29) Porém, mesmo quando

identificada, esta patologia continua a ser sub-tratada talvez pelos cuidados que o recém-nascido

requer, o custo do tratamento, o receio relativamente aos efeitos da medicação na criança, entre

outros. (6)

26

O primeiro passo na obtenção de um tratamento bem sucedido deve ser a realização de uma

história clínica e exame físico minuciosos e a exclusão de patologia orgânica. (12)

É muito importante termos em mente que para a criança existem riscos tanto pela exposição

à medicação, como pela exposição a uma depressão materna não tratada. Infelizmente, não

temos opções livres de consequências. A segurança para o desenvolvimento da criança com a

exposição à medicação antidepressora durante a amamentação é uma área de pesquisa corrente e

de grande significado para a Saúde Pública.

Tem sido assumido que as medicações que são eficazes na depressão que ocorre fora do

puerpério, são também eficazes na depressão pós-parto. Todavia, alguns aspectos da depressão

pós-parto são únicos, como as flutuações das hormonas e as novas preocupações que ocorrem

com o recém-nascido.

Uma vez que vários problemas éticos são levantados na realização de estudos controlados

com placebo, a eficácia dos tratamentos farmacológicos não está bem definida e não há

evidência de que um fármaco seja superior a outro no tratamento da depressão pós-parto. (6)

Tendo em conta a classificação do EPDS, pacientes com um ponto de corte ≥ 12 têm um

risco substancial de depressão major e requerem cuidados imediatos e um plano de tratamento.

A recomendação de tratamento psiquiátrico está indicada nas doentes que apresentam níveis de

depressão elevada, presença de co-morbilidades ou resposta inadequada a outras formas de

tratamento. Mulheres com sintomas graves, como uma classificação de 1 ou mais na pergunta

dez (―ideia de fazer mal a mim mesma‖), requerem referenciação emergente para Serviços de

Doença Mental.

O tratamento da depressão engloba 3 fases (36):

• Aguda - é a fase inicial que dura aproximadamente 2 a 3 meses; a mais exigente, que

corresponde ao início da relação médico-doente, onde o clínico deve ponderar o risco de

suicídio ou outras co-morbilidades resultantes da depressão, controlar o resultado da terapêutica

e seus possíveis efeitos secundários;

27

• Continuação - procede a fase aguda, vai até aos 6 meses; importante para a consolidação

de melhorias e a redução de sintomatologia depressiva;

• Manutenção – após 6 meses; é uma fase importante para aqueles doentes que apresentam

risco elevado de recorrência de episódios depressivos.

Psicoterapia

Os clínicos deparam-se muitas vezes com mães que mostram relutância em expor os seus

filhos à farmacoterapia e, por este motivo, as terapias psicológicas podem ser consideradas uma

alternativa. Contudo, nas formas moderadas a graves de depressão não são suficientes e a

eficácia a longo prazo destas intervenções não está esclarecida. (6,43,66)

Os objectivos da psicoterapia são a remissão da depressão, alívio dos problemas

interpessoais específicos e incentivo ao suporte social. (67)

Diferentes técnicas de psicoterapia como sessões de aconselhamento (individual ou em

grupo), a terapia cognitivo-comportamental e a psicoterapia interpessoal têm revelado

diminuições estatisticamente mais significativas no EPDS quando comparado com cuidados

usuais. (9,68)

Nas sessões de aconselhamento o pai da criança deve ser envolvido sempre que possível.

(8,25)

A psicoterapia interpessoal é o tratamento psicossocial mais extensivamente estudado para a

depressão pós-parto. É uma terapia eficaz, específica, focada no problema e de curta duração

(envolve 12-16 sessões de terapia semanal). Baseia-se na teoria de que esta perturbação ocorre

num contexto de problemas interpessoais e que a resolução destes reduz a sintomatologia. (7,67)

As maiores limitações desta terapia são requerer treino por parte dos médicos e tempo quer por

parte dos médicos quer por parte das pacientes. (67)

A terapia cognitivo-comportamental ajuda as pacientes a solucionar os seus

comportamentos e cognições disfuncionais por meio da aprendizagem e da reestruturação

cognitiva. Um estudo randomizado verificou que a realização de seis sessões de terapia

28

cognitivo-comportamental é tão eficaz como a fluoxetina no tratamento dos sintomas de

depressão. (69)

Medicamentos Psicotrópicos

Actualmente pode recorrer-se a várias classes de fármacos (7):

o Inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRSs)- fluoxetina,

paroxetina, sertralina;

o Inibidor da recaptação quer de serotonina quer da norepinefrina - venlafaxina;

o Antidepressores tricíclicos (ATCs) - amitriptilina, desipramina e nortriptilina;

o Inibidores da monoamina oxídase (IMAOs) - tanilcipromina;

o Antagonista da serotonina inibidor da recaptação - nefazadona;

o Fármacos com mecanismos únicos - bupropiona e mirtazapina.

Alguns estudos têm estudado a eficácia das intervenções farmacológicas no tratamento da

depressão pós-parto.

Um estudo realizado verificou que a fluoxetina (20mg/dia) é mais eficaz que o placebo e

mostrou, também, que é tão eficaz como a terapia cognitivo-comportamental em mulheres com

depressão, com ou sem ansiedade. (69)

A paroxetina isolada foi tão eficaz como quando combinada com a terapia cognitivo-

comportamental em mulheres com depressão e ansiedade. (70)

A sertralina mostrou uma resposta positiva elevada (81%) em 26 mulheres com depressão

pós-parto moderada a grave. (13)

A venlafaxina teve uma taxa de remissão de 80%. (71)

Num estudo efectuado, em que a eficácia dos vários antidepressores na depressão pós-parto

foi comparada, as pacientes responderam de forma idêntica aos ATCs (como a nortriptilina) e

aos ISRSs (como a sertralina). (72) Contudo, a falta de grupo de controlo na realização deste

estudo, limita as conclusões acerca da eficácia definitiva da sertralina e nortriptilina nesta

patologia. (6)

29

Considera-se haver resposta (aguda) ao tratamento antidepressor quando os sintomas são

reduzidos em 50%. Depois disso, os antidepressores devem ser continuados numa dose

completa durante seis meses, o período considerado de maior risco para recorrência. A

manutenção além dos seis meses é adaptada de acordo com o número e gravidade dos episódios

precedentes. (7)

o Psicofármacos na amamentação

A amamentação apresenta numerosos benefícios quer para a mãe quer para o recém-nascido

sendo, por isso, muito recomendada. De uma forma geral, mulheres que estão a ser medicadas

com ATCs ou ISRSs podem amamentar porque as concentrações do fármaco na criança são

muito baixas e não há evidência de efeitos adversos na saúde da criança. (6,7)

No entanto, devido há existência de poucos estudos, alguns autores consideram que os

fármacos antidepressores não devem ser administrados a mães que amamentam. (25)

Apesar da presença do fármaco no soro da criança não ser necessariamente prejudicial a

curto ou a longo prazo, os níveis indetectáveis não significam que a criança esteja livre dessa

exposição e, por isso, devem ser monitorizadas para possíveis efeitos laterais. (73)

Assim, a avaliação do risco-benefício no tratamento de mulheres que estejam a amamentar

inclui o conhecimento dos riscos para as crianças da exposição a uma depressão não tratada, a

eficácia da medicação antidepressora e o conhecimento dos riscos em expor as crianças a esta

medicação. (6,74)

A exposição da criança à medicação pode ser minimizada se a amamentação for realizada

antes da dose diária do fármaco e se a amamentação for evitada na altura em que a concentração

deste no leite materno é máxima. É preciso ter em conta que este momento de concentração

máxima é variável de acordo com a farmacocinética do antidepressor usado. (6)

A sertralina, a paroxetina e a nortriptilina geralmente não são detectáveis no soro da criança

e não há dados que refiram presença de efeitos adversos com o uso destes. (6) Assim, não há

indicação clínica para que a maioria das mães tratadas com ISRSs e ATCs suspendam a

amamentação. (74)

30

O tratamento de primeira linha é variável havendo uma directriz que recomenda a sertralina

(75), enquanto outra sugere a paroxetina. (74)

Além da eficácia comprovada da venlafaxina no tratamento da depressão pós-parto, esta

mostrou reduzida concentração no soro da criança. (73)

Tem sido referida uma maior probabilidade de encontrar alguma concentração de fármaco

no soro da criança com o uso da fluoxetina e citalopram. Quanto à presença de efeitos laterais

na criança com o uso destes fármacos têm sido obtidos resultados mistos. (73)

Outras medicações psicotrópicas são, por vezes, usadas quando a depressão é complicada

com a presença de ansiedade grave, sintomas bipolares e/ou psicóticos.

As benzodiazepinas podem ser usadas para melhorar a ansiedade e insónia mas sintomas

como afastamento e sedação têm sido detectados nas crianças amamentadas. Por este motivo

devem ser evitadas e, quando necessárias, está recomendado o uso de doses baixas repartidas.

(6,74)

O lítio acarreta um risco significativo para a criança amamentada por uma mãe que esteja a

tomar este fármaco. Assim, as mães devem ser encorajadas a evitar a amamentação. Enquanto a

decisão está a ser tomada deve ser feita a monitorização estrita da criança. (74) Um estudo

recente refere que pode ser administrado em casos seleccionados desde que os níveis do

medicamento na criança sejam estritamente monitorizados. (76)

A carbamazepina e o valproato têm sido usados com segurança durante a amamentação. (6)

Dados compatíveis com a presença de efeitos adversos não têm sido verificados com o uso

da risperidona e quetiapina. Têm sido obtidos resultados mistos em relação à exposição das

crianças à olanzepina e clonazepina, e não há dados publicados para o aripiprazole ou

ziprasidona. (6)

No entanto, poucos estudos têm avaliado o efeito a longo-prazo no desenvolvimento da

criança da exposição a estabilizadores de humor e anti-psicóticos. (6)

31

Desta forma, a colaboração com o pediatra é importante e se são notados na criança efeitos

adversos, as opções incluem a diminuição da dose, mudanças na amamentação ou na

medicação. (6)

Sintetizando:

Os ISRSs, a venlafaxina e os ATCs revelaram-se mais eficazes que o placebo no

tratamento da depressão pós-parto;

Os fármacos considerados actualmente de primeira linha são os ISRSs e a venlafaxina,

por estarem associados a menor risco de efeitos laterais;

A administração de fármacos antidepressores não está contra-indicada durante a

amamentação, devendo realçar-se que a exposição da criança a uma depressão

moderada/grave terá, certamente, piores consequências que a sua exposição aos

fármacos;

Ocasionalmente deve ser realizada a monitorização da concentração de fármaco no

lactente;

Deve ser prescrita inicialmente uma dose semelhante à usada na depressão não

puerperal e aumentar-se gradualmente até obter resposta;

Uma vez alcançada a remissão completa dos sintomas, a terapia deve ser continuada por

pelo menos seis meses a fim de prevenir recorrências.

Tratamento hormonal

A deficiência ou a flutuação dos níveis das hormonas sexuais é muitas vezes apontada como

causa da depressão pós-parto. Assim, têm sido realizados alguns estudos no sentido de perceber

o papel dos estrogénios e progestogénios na prevenção e tratamento desta perturbação. Foi

referido que o uso de estradiol transdérmico é benéfico em mulheres com depressão pós-parto

sendo detectados poucos efeitos laterais assim como uma passagem mínima para o leite

materno. (77) Contudo, não pode ser considerado um agente de primeira linha até que mais

dados sobre a sua eficácia e segurança estejam disponíveis. (77)

32

Alguns obstáculos têm sido mencionados para a realização de novos estudos como a

possível interferência com a produção de leite materno e os riscos como fenómenos trombo-

embólicos. A maior barreira ao tratamento com estradiol é que este tradicionalmente associa-se

às competências obstetra-ginecológicas enquanto a depressão é um problema fundamentalmente

psiquiátrico. (77)

Electroconvulsivoterapia (ECT)

Poucas mães requerem este método de tratamento. Este está indicado, particularmente, na

depressão grave em que as mães apresentam ideias suicidas, quadros de mania ou psicose ou na

depressão refractária à farmacoterapia. (12,25)

Outros

Dada a relutância das mulheres que amamentam em tomar a medicação no período pós-

parto, bem como a disponibilidade, custos e tempo requerido para o aconselhamento, têm-se

estudado outras modalidades de tratamento.

Têm sido realizados estudos no sentido de avaliar a eficácia do exercício físico. Num estudo

realizado, um grupo de mulheres que caminhou três vezes por semana (durante doze semanas) e

que também tinha suporte social obteve uma diminuição mais significativa da classificação de

EPDS, às seis e às doze semanas, quando comparado com um grupo que apenas tinha uma

actividade normal (classificação inicial de EPDS era superior a 12 nos dois grupos). (78) Noutro

estudo foi comparado um grupo de mulheres que caminhava duas vezes por semana com um

grupo que apenas tinha suporte social. A classificação do EPDS foi significativamente mais

baixo no primeiro grupo. (79)

Outra área de interesse crescente no tratamento da depressão pós-parto é o papel dos ácidos

gordos ómega-3, eicosopentanóico e docosahexaenóico. Algumas revisões sistemáticas têm

sugerido uma relação entre a baixa ingestão e os níveis sanguíneos baixos destes ácidos com o

aumento da incidência de depressão pós-parto. (80) Um estudo recente realçou a eficácia destes

33

quando incluídos no tratamento. Contudo, esta conclusão é limitada pelo facto de ter sido

perdido o grupo controlo e por ser realizado num grupo pequeno. (81)

Assim, em mulheres que se opõem à medicação, o exercício físico e o suplemento

nutricional com ácidos gordos ómega-3 podem ser considerados uma potencial terapia

adjuvante. Contudo, estudos em maior escala são necessários para confirmar estes resultados.

Outras hipóteses que vêm a ser consideradas são a intervenção nas alterações do sono da

criança, a privatização de sono materno, a utilização de certas ervas, acupunctura, fototerapia e

massagens. (7)

Prognóstico

A depressão pós-parto geralmente apresenta bom prognóstico com o reconhecimento e

tratamento precoces.

Se não tratada, pode evoluir para a cronicidade e refractariedade ao tratamento, estendendo-

se pelo segundo/terceiro ano pós-parto e causando enfraquecimento significativo, morbilidade e

às vezes mortalidade. (12)

Prevenção

Dada a natureza recorrente da depressão, o período antes do parto oferece uma oportunidade

durante o qual a prevenção desta séria condição pode ser instituída a mulheres de elevado risco,

durante as consultas de obstetrícia de rotina. (20)

Os programas de suporte, que incluem visitas domiciliárias de enfermeiros e visitas

educacionais ao pediatra, melhoram os conhecimentos e atitudes maternas, melhoram a

qualidade de vida e a saúde física e mental da mãe. (66,68)

Um estudo revelou que o treino dos prestadores de cuidados de saúde na forma de abordar

as puérperas é eficaz em reduzir o número destas com sintomas de depressão pós-parto aos seis

e aos doze meses pós-parto e, mostrou também, que a realização de sessões psicológicas é

clinicamente mais efectiva quando comparadas com os cuidados usuais. (66)

34

Vários estudos, em grupos de mulheres que apresentavam um risco acrescido de ocorrência

de perturbações depressivas major, relataram a eficácia de sessões de psicoterapia interpessoal

feita por psicólogos clínicos na prevenção desta perturbação. (82,6) Contudo, um estudo revelou

que a psicoterapia interpessoal não revelava eficácia superior a um folheto inespecífico quando

realizada de forma incompleta ou quando era dado mais ênfase ao componente comportamental

que cognitivo. Desta forma, a eficácia em reduzir os sintomas depressivos, quer no período peri-

natal quer também após o parto, é verificada apenas quando usada uma terapia completa. Outro

dado constatado é o benefício desta intervenção na melhoria da relação matrimonial. Dado que

os problemas matrimoniais são referidos por uma grande parte das grávidas deprimidas, esta é

uma área interessante para a prevenção desta perturbação. (20)

Foi realizado um estudo com o objectivo de perceber a eficácia do suporte telefónico, na

prevenção da depressão em mulheres de elevado risco, feito imediatamente após o parto por

uma pessoa que tivesse passado pela mesma situação. Esta medida de suporte mostrou

importância clínica particular ao reduzir o risco para metade às doze semanas após o parto,

altura em que a maioria das mulheres desenvolve a depressão. Outro aspecto que deve ser

considerado é que, quando comparado ao suporte realizado em grupo, o suporte telefónico

demonstrou ser mais aceite pelas mães não só pela sua flexibilidade, privacidade e não-

estigmatização, como também por reduzir as diferenças sócio-económicas e as barreiras

tradicionais aos cuidados de saúde (dificuldade de transporte e geografia). (83)

O mesmo estudo verificou uma associação entre os sintomas depressivos com as

deficiências sociais. A integração da mãe numa rede social revelou efeito psicológico benéfico,

tanto por aumentar a motivação desta em cuidar-se como também por modular as suas respostas

ao stress. Os resultados obtidos foram consistentes com os de outros estudos, ao mostrarem que

as intervenções para prevenção têm mais probabilidade de sucesso se forem iniciadas logo após

o parto, se forem dirigidas a mulheres de elevado risco e se realizadas de forma individual. (83)

É importante a prevenção em mulheres com história de depressão pós-parto grave ou

prolongada. Se as mulheres iniciarem a sintomatologia ou tiverem factores de risco óbvios,

35

precisam de apoio psiquiátrico imediato, assim como apoio de grupos voluntários ou outros. Se

elas estiverem bem, apenas será necessário manter o contacto para que uma recorrência seja

diagnosticada e tratada precocemente. Nestes casos, a medicação antidepressora profiláctica

também pode ser considerada. (25) Alguns estudos têm sido desenvolvidos no sentido de avaliar

a eficácia de determinadas intervenções farmacológicas.

Um estudo revelou que a sertralina é eficaz na prevenção da recorrência da depressão em

mulheres com depressão pós-parto prévia e mostrou um aumento do período de tempo para a

recorrência. Contudo, uma vez que com a descontinuação da terapêutica a depressão manifesta-

se, esta deve ser realizada por um período mínimo de vinte e seis semanas. Um efeito

semelhante não foi observado quando se recorreu ao uso de nortriptilina. (32)

Alguns estudos revelaram a eficácia do estradiol transdérmico na prevenção da depressão

pós-parto. Por outro lado, o enantato de noretisterona, um progestogénio sintético, administrado

dentro das 48h pós-parto associou-se a um aumento significativo do risco de depressão. (7)

Desta forma, este e outros progestagénios sintéticos devem ser usados com precaução no

período pós-natal, especialmente em mulheres com história desta perturbação. O papel da

progesterona natural na prevenção e tratamento da depressão pós-parto ainda está a ser avaliado.

(6)

36

Conclusão

Perante o que foi descrito, ao longo deste trabalho, podemos concluir que o quadro

depressivo no período pós-parto é bastante frequente embora, muitas vezes, sub-diagnosticado.

Do ponto de vista vivencial, a puérpera encontra-se numa situação de adaptações contínuas,

muitas vezes com diminuição do suporte sócio-familiar sendo este um importante factor de risco

para a perturbação depressiva.

Tendo em conta, o impacto bio-psico-sóciocultural desta perturbação de humor quer na

mulher e criança, quer na família como um todo, torna-se obrigatório diagnosticar e tratar esta

patologia depressiva o mais precocemente possível. O rastreio de depressão recorrendo a

diversos questionários, é uma forma eficaz de identificar as pacientes com depressão ainda com

o mínimo risco de dano.

A maioria dos factores de risco para o desenvolvimento de depressão pós-parto está presente

durante o período antenatal, realçando a importância da história clínica na identificação dos

grupos de maior risco.

O tratamento consiste em abordagens psicoterapêuticas, terapia medicamentosa e/ou ECT.

A medicação deve ser adaptada a cada situação tendo sempre em conta a possibilidade da

puérpera estar a amamentar. Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina e a

venlafaxina, são a medicação antidepressora mais utilizada neste tipo de patologia, pois estes

medicamentos apresentam um melhor perfil comparativamente, com outros antidepressores, em

termos de segurança, efeitos colaterais e facilidade na toma. Muitas vezes há uma grande

dificuldade em usar antidepressores na mulher pós-parto e, nestas situações, as intervenções

psicológicas são uma alternativa prática e potencialmente aceitável.

37

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45

Quadros

Quadro I: Critérios de episódio depressivo major segundo o DSM-IV-TR (4)

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período

de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo

menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato

subjectivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por exemplo.,

chora muito)

Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável

2. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as

actividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjectivo ou

observação feita por outros)

3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do

peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias

4. Insónia ou hipersonia quase todos os dias

5. Agitação ou lentificação psicomotor quase todos os dias

6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias

7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser

delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar

doente)

8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os

dias (por relato subjectivo ou observação feita por outros)

9. Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação

suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para

cometer suicídio

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou

alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento

social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.,

droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex.,

hipotiroidismo).

E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente

querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado

prejuízo funcional, preocupação mórbida com menos-valia, ideação suicida, sintomas

46

Por favor, marque a resposta que mais se aproxima do que tem sentido nos

últimos sete dias, não apenas de como se sente hoje.

1) Eu tenho sido capaz de rir e achar graça às coisas:

(…) como eu sempre fiz.

(…) não tanto quanto antes.

(…) sem duvida menos que antes.

(…) de forma nenhuma.

2) Eu sinto prazer quando penso no que está por acontecer em meu dia-a-

dia:

(…) como sempre senti.

(…) talvez menos que antes.

(…) com certeza menos.

(…) de forma nenhuma.

3) Eu tenho-me culpado sem necessidade quando as coisas saem erradas:

(…) sim, na maioria das vezes.

(…) sim, algumas vezes.

(…) não muitas vezes.

(…) nenhuma vez.

4) Eu tenho-me sentido ansiosa e preocupada sem uma boa razão:

(…) não, de maneira alguma.

(…) pouquíssimas vezes.

(…) sim, algumas vezes.

(…) sim, muitas vezes.

5) Eu tenho-me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo:

(…) sim, muitas vezes.

(…) sim, algumas vezes.

(…) não muitas vezes.

(…) não, nenhuma vez.

Quadro II: Escala de Depressão Pós-Parto de Edinburgh (EPDS) (36)

47

6) Eu tenho-me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do meu

dia-a-dia:

(…) sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles.

(…) sim. Algumas vezes eu não consigo lidar bem com eles.

(…) não. Na maioria das vezes eu consigo lidar bem com eles.

(…) não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes.

7) Eu tenho-me sentido tão infeliz que eu tenho tido dificuldades de dormir:

(…) sim, na maioria das vezes.

(…) sim, algumas vezes.

(…) não muitas vezes.

(…) não, nenhuma vez.

8) Eu tenho-me sentido triste ou arrasada:

(…) sim, na maioria das vezes.

(…) sim, muitas vezes.

(…) não muitas vezes.

(…) não, de forma nenhuma.

9) Eu tenho-me sentido tão infeliz que tenho chorado:

(…) sim, muitas vezes ultimamente.

(…) algumas vezes nos últimos dias.

(…) pouquíssimas vezes ultimamente.

(…) nenhuma vez.

10) A ideia de fazer mal a mim mesma passou pela minha cabeça:

(…) sim, muitas vezes, ultimamente.

(…) algumas vezes nos últimos dias.

(…) pouquíssimas vezes, ultimamente.

(…) nenhuma vez.

48

Agradecimentos

A autora agradece ao Professor Doutor Rui Coelho e Professor Doutor Manuel Esteves

a orientação na realização da presente Monografia e a sempre pronta disponibilidade e

cordialidade.