autoria: associação brasileira de...

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As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria

Elaboração Final: 30 de julho de 2009Participantes: Torres AR, Shavitt RG, Miguel EC, Hounie AG,

Ferrão YA, Chacon P, Fontenelle L, Gonzáles CH,Hoexter MQ, Petribu K, Prado H, Quarintini L,Sampaio A, Torresan RC, Andrada NC

Transtorno Obsessivo Compulsivo: Diagnóstico Diferencial2

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Scopus e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. Foram utilizados como descritoresou palavras-chave: “obsessive-compulsive disorder”, “transtorno obsessivo-compulsivo”,“obsessive-compulsive symptoms”, “sintomas obsessivo-compulsivos”, “diagnosis”,“diagnóstico”, “differential diagnosis”, “diagnóstico diferencial”. Foram revisados artigosnas bases de dados do MEDLINE (PubMed), SciELO, “tic disorders”, “transtornos detiques”, “obsessive-compulsive personality disorder”, “transtorno obsessivo-compulsivoda personalidade”, “simple phobia”, “fobia simples”, “specific phobia”, “fobia específica”,“hipochondriasis”, “hipocondria”, “body dysmorphic disorder”, “transtorno dismórfico corporal”,“panic disorder”, “transtorno de pânico”, “panic attacks”, “ataques de pânico”, “delusionaldisorders”, “transtornos delirantes”, “schizophrenia”, “esquizofrenia”, “impulse control disorders”,“transtornos do controle de impulsos”, “impulsivity”, “impulsividade”, “post-traumatic stressdisorder”, “transtorno do estresse pós-traumático”, “generalized anxiety disorder”, “transtornode ansiedade generalizada”, “depression”, “depressão”, “major depressive disorder”, transtornodepressivo maior”, “social phobia”, “fobia social”, “social anxiety disorder”, “transtorno deansiedade social”, “obsessive-compulsive spectrum”, “espectro obsessivo-compulsivo”.Estes descritores foram usados para cruzamentos, de acordo com o tema proposto, emcada tópico das perguntas. Após análise desse material, foram selecionados os artigosrelativos às perguntas que originaram as evidências que fundamentaram a presente diretriz.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos

ou modelos animais.

OBJETIVOS:Apresentar e discutir as principais situações clínicas em que o diagnóstico diferencialpode ser um desafio para quem atende a pacientes portadores de transtorno obsessivo-compulsivo.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretrizestão detalhados na página 15.

Transtorno Obsessivo Compulsivo: Diagnóstico Diferencial 3

INTRODUÇÃO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) tem característicasclínicas que se assemelham em diferentes aspectos a vários outrostranstornos psiquiátricos (ou não), tornando o diagnósticodiferencial, muitas vezes, um desafio na prática clínica1(D).Inicialmente é importante destacar que obsessões e compulsões fazemparte da experiência humana normal, de modo que somente quandoesses fenômenos passam a interferir negativamente na vida doindivíduo é que o diagnóstico de TOC deve ser estabelecido e algumtratamento proposto, mas nem sempre é simples definir o limiteentre o “normal” e o “patológico”2(D).

Sintomas obsessivo-compulsivos também fazem parte do quadroclínico de outros transtornos mentais (por exemplo, esquizofrenias,demências), não sendo exclusivos do TOC. Muitos pacientes comoutros diagnósticos têm manifestações clínicas que se assemelhamàs obsessões e compulsões do TOC (por exemplo, transtorno detiques, depressão, transtorno do estresse pós-traumático, transtornosalimentares, transtorno dismórfico corporal, hipocondria, transtornodelirante somático, etc). Em função disso, alguns autorespropuseram o agrupamento destes e outros quadros no quedenominaram “espectro obsessivo-compulsivo”, ainda objeto demuito debate na literatura3,4(D).

Pacientes com TOC têm muitos pensamentos de caráter mágico ecomportamentos bizarros, de modo que alguns casos podem serconfundidos com quadros “psicóticos”, particularmente quando oisolamento social é grande, o que não é raro em casos mais graves2(D).

Assim, o TOC faz fronteiras diagnósticas com vários outrostranstornos e sua delimitação clínica é essencial para o adequadomanejo terapêutico.

1. SINTOMAS OBSESSIVO-COMPULSIVOS PODEM SER CONSIDERADOS

MANIFESTAÇÕES NORMAIS EM ALGUMAS FASES DA VIDA?

A ansiedade é considerada uma emoção humana normal, comfunção protetora e adaptativa. Não é incomum que sintomas de

4 Transtorno Obsessivo Compulsivo: Diagnóstico Diferencial

ansiedade isolados apareçam e mudem ao longodo tempo também na maioria das crianças eadolescentes, de forma transitória, como partedo seu desenvolvimento normal. Pesquisasmostram que certos tipos de sintomas deansiedade, como os sintomas obsessivo-compulsivos, são mais comuns em determinadasfaixas etárias5,6(B). Por volta dos 24 meses deidade, como parte do seu repertório decomportamentos normais, a criança podeapresentar uma necessidade de que as coisas noseu ambiente imediato estejam certas eexatas5(B). As crianças podem insistir em suaspreferências de roupas ou alimentos e em queseus rituais antes de dormir sejam feitos deacordo com certas regras5(B). Da mesma forma,atenção excessiva a limpeza e segurança, elevadosenso de responsabilidade e evitação de riscospodem aparecer em pais de um recém-nascido,como um comportamento adaptativo deproteção ao bebê7(D). Isto pode ser decorrenteda elevação do hormônio ocitocina no fim dagestação e após o parto. A ocitocina, importantepara o aleitamento materno, parece tambémestar envolvida nas vias fisiopatogênicasrelacionadas ao TOC7,8(D). O aumento daincidência de TOC no puerpério também podeser explicado por esse mecanismo.

RecomendaçãoManifestações obsessivo-compulsivas

podem ser normais, especialmente em algumasfases da vida, como na infância(comportamentos repetitivos ou ritualísticostransitórios)5(B) e no pós-parto (preocupaçõese cuidados excessivos com o recém-nascido)8(D). Assim, essas manifestações devemser diferenciadas de sintomas do TOC, que sãomais intensos e duradouros, tomam mais tempoe interferem mais intensamente nas atividadese relacionamentos da pessoa6(B).

2. QUE OUTROS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS,ALÉM DO TOC, PODEM TER SINTOMAS

OBSESSIVO-COMPULSIVOS COMO PARTE DE

SUAS APRESENTAÇÕES CLÍNICAS?

Obsessões e compulsões não ocorremexclusivamente no TOC, podendo manifestar-se em uma variedade de outros transtornosmentais, como, por exemplo, na depressão, naesquizofrenia e nas demências. Ou seja, nessescasos, sintomas obsessivo-compulsivos podemfazer parte da apresentação clínica dostranstornos primários2(D). Em outrostranstornos mentais, contudo, preocupaçõesintrusivas recorrentes podem estar presentes,assemelhando-se às obsessões do TOC, mascom fenomenologia mais restrita e maisegossintônica, como, por exemplo, nahipocondria, no transtorno dismórficocorporal, na anorexia e bulimia nervosas(ruminações sobre doenças, aparência dealgumas partes do corpo ou peso/imagemcorporal, respectivamente). O DSM-IV exige,para o diagnóstico do TOC, que tanto asobsessões como as compulsões não sejamrestritas em seu conteúdo a outro transtorno,motivando o clínico a preocupar-se emdescartar estas outras condições9(D). Por suavez, os comportamentos impulsivos erepetitivos que ocorrem nos transtornos decontrole dos impulsos (jogo patológico,cleptomania e piromania, entre outros)também se assemelham às compulsões doTOC, porém os pacientes geralmente relatamprazer durante sua execução, ao contrário dasensação de alívio obtida com a realização dosrituais compulsivos1,10(D).

RecomendaçãoÉ importante observar que manifestações

obsessivo-compulsivas podem ocorrer em vários

5Transtorno Obsessivo Compulsivo: Diagnóstico Diferencial

outros transtornos psiquiátricos além do TOC,como nas depressões, demências, hipocondria,transtorno dismórfico corporal ou transtornosalimentares. Assim, é importante fazer umaavaliação clínica cuidadosa para se estabelecer odiagnóstico primário do paciente. Deve-setambém fazer o diferencial de compulsões comos comportamentos repetitivos de portadores detranstornos do controle de impulsos10(D).

3. COMO DIFERENCIAR TIQUES COMPLEXOS DE

COMPULSÕES?

À primeira vista, os tiques complexos e ascompulsões assemelham-se ao ponto de seremindistinguíveis. De fato, somente o exame e aentrevista clínica são capazes de diferenciar osdois fenômenos11(B).

Uma diferença importante é que os tiquesocorrem sem a presença de obsessões, e compouco ou nenhum controle do indivíduo, demodo automático ou quase automático. Já ascompulsões são sistematizadas, e geralmenteestão relacionadas a uma ideia obsessiva.Entretanto, os tiques complexos envolvem maisde um grupamento muscular, tornando omovimento mais lento e muito mais elaboradoque o tique simples12(B). Alguns exemplos detiques complexos são tocar em objetos ou nasparedes, agachar-se, esticar as pernas, voltarsobre os próprios passos, virar para trás aocaminhar. Existem também compulsões quenão são precedidas por obsessões, além dascompulsões “tic-like” (semelhantes a tiques).Como exemplo de compulsões “tic-like”,podemos citar: olhar fixamente para umdeterminado objeto ou pessoa, a necessidadede tocar em objetos ou pessoas ou esfregardeterminada superfície para obter uma sensaçãoespecífica. Nesses casos, as diferenças são

muito arbitrárias e pouco precisas. Algunsautores poderão considerar alguns dessescomportamentos como tiques e outros comocompulsões. Por exemplo, o mesmocomportamento repetitivo de tocar alguémou um objeto pode ser considerado umacompulsão quando é precedido porpensamentos ou ideias, e é iniciado com oobjetivo de diminuir o incômodo causado poresses pensamentos, ou pode ser consideradoum tique quando motivado por uma sensaçãocorporal ou quando precedido apenas por um“ter que” tocar13(D).

RecomendaçãoEnquanto os rituais compulsivos são

voluntários, sistematizados e geralmente serelacionam a uma ideia obsessiva, os tiquesocorrem de modo mais automático (com poucoou nenhum controle do indivíduo) e sem apresença de obsessões11(B). No entanto, éimportante se considerar que, quanto maiscomplexos os tiques, mais se assemelham àscompulsões do TOC, podendo algumas vezesser indistinguíveis clinicamente12(B).

4. COMO DIFERENCIAR O TOC DO TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO DA PERSONALIDADE?

Indivíduos com transtorno de personalidadeobsessivo-compulsivo (TPOC), tambémconhecido como transtorno de personalidadeanancástica, exibem um padrão global depreocupação com organização, limpeza, regras,horário, perfeição e pormenores, que semanifesta já no início da idade adulta e estápresente em uma variedade de contextos. Estestraços são responsáveis pela apresentação maisgeral da personalidade. Insistem que as regrasdevem ser seguidas de forma rígida e não toleramo que consideram infrações. Desta forma, são


inflexíveis, intolerantes e incapazes deconciliação, pois insistem para que os outros sesubmetam às suas necessidades e exigências9(D).

São pessoas formais, sérias, com pouco sensode humor e moralidade/escrupulosidadeexageradas, o que restringe os relacionamentosinterpessoais. Dedicam-se excessivamente aotrabalho e aos deveres, em detrimento deatividades de lazer. Devido ao medo de cometererros, são indecisos e ruminam ao ter de tomardecisões. Apresentam dificuldades em desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quandonão têm valor sentimental. Tendem ainda aserem avarentos e pouco generosos9(D).

Alguns desses traços de personalidade podemser úteis, mas quando exagerados a ponto deinterferir nas relações interpessoais, configuramo TPOC. Esses indivíduos sofrem quando nãoconseguem realizar tarefas de acordo com seunível de exigência, mas consideram sua maneirade ser correta e não sofrem com ela(características egossintônicas, ou seja, juízocrítico prejudicado). Diferentemente do portadorde TOC, não apresentam obsessões ecompulsões, embora por serem perfeccionistaspossam repetir tarefas até atingir seu limiar deexigência, à semelhança de um ritual. Taiscomportamentos não são secretos nemapresentam caráter mágico, como é comum noTOC, e também não envolvem temoresespecíficos tão característicos destetranstorno2(D).

A prevalência de TPOC em amostraspopulacionais tem sido estimada em 0,9% a2% e, em indivíduos com transtorno depersonalidade, o TOC foi significativamentemais frequente do que TPOC, com χ2 = 16,0(p<0,0001)14(B). Utilizando-se os oito

critérios do DSM-IV para TPOC: rigidez,avareza, obra, preocupação com detalhes,perfeccionismo, relutância em delegar tarefas,inflexibilidade sobre a moralidade e a devoçãoexcessiva ao trabalho, três dos oito critériosforam significativamente mais comuns emindivíduos com TOC com p < 0,006: obra,perfeccionismo e preocupação com detalhes.As análises de regressão logística encontraramobra com χ2= 20,61, perfeccionismo com χ2

= 29,81, preocupação com detalhes com χ2

= 30,5114(B).

Recomenda-se, contudo, que só se faça odiagnóstico de transtorno de pânico (TP)quando os sintomas de TOC estejamestabilizados, pois a presença dos sintomasobsessivo-compulsivos (SOC) pode atrapalhara avaliação da personalidade. Relata que amaioria dos pacientes com TOC queinicialmente apresentava diagnóstico de TP, apóso tratamento adequado, deixou de ter essediagnóstico. Por outro lado, em outro estudonacional, encontrou-se maior frequência depersonalidades evitativa (52,5%) e dependente(40%), seguidas de personalidade histriônica(20%), paranoide (20%) e anancástica(17,5%)15(C). Ou seja, a personalidadeobsessivo-compulsiva (ou anancástica) não foicomumente encontrada em pacientes comTOC. Por outro lado, encontrou-se cerca de umterço dos pacientes com TOC como tendodiagnóstico de TPOC associado16(C).

RecomendaçãoDiferentemente dos pacientes com TOC,

indivíduos do TPOC não apresentam obsessõesou compulsões, a crítica é menos preservada, econsideram sua maneira de ser correta, nãoocultando os seus comportamentos, os quais nãoenvolvem temores específicos, nem têm caráter


mágico9(D). É importante considerar que taltranstorno de personalidade ocorre apenas emuma minoria de pacientes com TOC comocomorbidade15(C).

5. COMO ESTABELECER DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL ENTRE FOBIAS ESPECÍFICAS E

TOC, INCLUINDO OS ASPECTOS COG-NITIVOS?

Fobia Específica (FE) é o medo acentuadoe persistente de objetos externos ou situaçõesclaramente discerníveis e circunscritos, comoanimais, sangue, altura, aviões, etc. A exposiçãoao estímulo fóbico provoca, quase queinvariavelmente, imediata resposta de ansiedade.Assim como o TOC, a FE é classificada comoparte integrante dos transtornos de ansiedadeno DSM-IV9(D). Como tal, compartilhamsintomas de ansiedade patológica ecomportamentos de esquiva disfuncionaissimilares, de evolução crônica, os quais causamprejuízos tanto sociais quanto profissionais. Noentanto, o que os diferencia são os aspectoscognitivos envolvidos em cada um deles.

No TOC, as obsessões são intrusivas, geramansiedade e comportamentos ritualísticos, decaráter mágico, com o intuito de aliviar aansiedade e o medo de acontecimentos temidos.Na FE, não existe a intrusão do pensamento perse, mas sim um estímulo externo, o qual éavaliado como extremamente ameaçador17,18(D).Não há rituais para aliviar o medo, sendo aevitação o comportamento predominante debusca de segurança. Por exemplo, um portadorde TOC que tenha a obsessão de que se usar umelevador algo de ruim vai acontecer com um deseus familiares, ele pode, por exemplo, dar umavolta em torno de si no sentido anti-horário para“desfazer” o pensamento e entrar no elevador. Já

um portador de fobia a elevadores evitará usá-lose subirá por escadas. O paciente com TOC teveum comportamento de caráter mágico ou“supersticioso”, enquanto o paciente com FEapresentou um comportamento racional deesquiva para aliviar a ansiedade.

Assim, no TOC a ansiedade está diretamenterelacionada ao conteúdo das obsessões, enquantoque na FE a ansiedade relaciona-se com um objetoexterno9(D). Os aspectos cognitivos são bem menoscomplexos ou elaborados nas FEs do que no TOC,sendo a resposta ansiosa praticamente automática.Todavia, tanto o TOC quanto a FE apresentamsintomas de ansiedade autonômica, o que pode serum fator de confusão19(D). A avaliação exageradade riscos e a preservação da crítica em relação aossintomas estão presentes nos dois quadros, masalguns pacientes com TOC podem ter o juízocrítico comprometido20(D).

Outro aspecto interessante é que no TOC asconsequências podem estar relacionadas tanto aosujeito em si quanto a outras pessoas e, na FE, aansiedade é sempre relacionada a uma ameaça aosujeito. Por exemplo, no caso do elevador, oportador de TOC pode tentar impedir que pessoasa quem suas obsessões estejam dirigidas entremno elevador ou pedir que alguém realize seusrituais. No caso do portador de FE, não importaquem use o elevador, desde que ele não entre.

A evitação, também característica de ambosos transtornos, apresenta premissas cognitivasdiferentes. No TOC, a evitação é relacionada aoconteúdo das obsessões, como, por exemplo,sujeira ou contaminação, ou ocorre visando a nãorealização dos comportamentos ritualísticos, osquais podem demorar horas e causar um estresseacentuado, podendo gerar um comportamentoparadoxal. Por exemplo, um indivíduo que demora


quatro horas tomando banho, por não se acharlimpo o suficiente, pode deixar de tomar banhopara não sofrer a angústia e ansiedade do banho,mas a obsessão continua presente, comprome-tendo a sua vida. Já a evitação nas FEs está restritae circunscrita ao objeto fóbico em si.

RecomendaçãoObserve-se que, enquanto nas fobias

específicas o estímulo fóbico é sempre externo,no TOC pode ser também interno, como, porexemplo, um pensamento ou uma recordação.Os comportamentos de esquiva ocorrem emambos os quadros, mas as compulsões apenas noTOC. Neste ainda, os pressupostos cognitivossubjacentes aos comportamentos, em geral, sãobem mais complexos do que os das fobias17(D).

6. QUAIS AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS

CLÍNICAS QUE DIFERENCIAM O TOC DE

ALGUNS TRANSTORNOS SOMATOFORMES,COMO O TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPO-RAL E A HIPOCONDRIA?

O transtorno dismórfico corporal (TDC)caracteriza-se por preocupação excessiva com umdefeito mínimo ou inexistente na aparência física.É conceituado como um transtorno do espectroobsessivo-compulsivo, a partir de evidênciasoriundas de estudos psicopatológicos, genéticose terapêuticos que apontam diversas semelhançascom o TOC. Ambos caracterizam-se porpensamentos desagradáveis indesejados queconduzem a comportamentos compulsivos erepetitivos, tomando tempo, causandosofrimento, vergonha, baixa autoestima e, emcasos mais graves, isolamento social e grandeincapacidade funcional21(B). As vivências deincompletude que precedem certoscomportamentos repetitivos no TOC ocorremde forma semelhante no TDC, no sentido de gerar

uma sensação incômoda constante de que algonão está “em ordem” ou “como deveria estar”.Ambos parecem priorizar impressões internas,ignorando percepções reais ou a opinião alheia(pacientes com TDC desconsideram o que estãovendo no espelho, da mesma forma que pacientescom TOC desconsideram que a porta já estáchaveada e voltam a verificar várias vezes). Outrassemelhanças incluem o curso crônico e flutuante,as frequentes comorbidades com depressão etranstornos de ansiedade. Do ponto de vistagenético, existe uma maior agregação familiar deindivíduos com TDC em parentes de pacientescom TOC. Por último, ambos os transtornos sãotratados de forma semelhante, com abordagenspsicoterapêuticas (terapias cognitivo-comportamentais) e farmacológicas (inibidores derecaptura da serotonina, que podem serpotencializados com neurolépticos nos casos maisgraves). Apesar de alguns pacientes com TOCpossuírem crítica prejudicada em relação a suasobsessões, isto é bem menos comum do que noTDC, que se caracteriza por ideiassupervalorizadas ou prevalentes, de naturezaegossintônica, ou seja, juízo crítico prejudicado.Enquanto pacientes com TOC tendem a terobsessões de diferentes conteúdos (agressivo,sexual, religioso, simetria, contaminação,somático, etc.), portadores de TDC se atêm aquestões corporais, envolvendo uma ou maispreocupações, simultânea ou sucessi-vamente22(D).

A prevalência de TDC entre os portadoresde TOC é de 15,3%. Esta comorbidadeacontece em portadores de TOC de inícioprecoce (p=0,007), predominantemente nosexo feminino (p=0,002), associado a quadrode depressão (p=0,003), com história de usode substâncias ilícitas (p=0,003) e com menorestaxas de casamento (p=0,006)23(B).


Na hipocondria, a única preocupação é deestar ou o vir a ter alguma doença grave,enquanto no TOC há obsessões com outrosconteúdos24(D). Assim como no TDC,tipicamente a crítica está mais comprometidaem pacientes hipocondríacos do que empacientes com TOC e os primeiros resistemao encaminhamento para tratamentopsicológico ou psiquiátrico, pois acreditam queestão com um problema de saúde física e nãomental. A relação médico-paciente costuma sermais difícil e conflituosa na hipocondria, poisos pacientes interpretam erroneamente (demodo catastrófico) sinais e sintomas físicos, enão confiam nos profissionais, nem nosresultados negativos dos exames físicos elaboratoriais, tendendo a procurar váriosmédicos. Tanto na hipocondria quanto noTOC há preocupações recorrentes, avaliaçãoexagerada de riscos e dificuldade de se assegurardiante de evidências, mas no TOC predominao medo de vir a adoecer (muitas vezes porcontaminação) ou a dúvida sobre estar ou nãodoente25(C). Nos demais transtornossomatoformes (por exemplo, transtorno desomatização, transtorno doloroso persistente),nem sempre há a presença de obsessões, massim sintomas somáticos, como dores emúltiplas queixas corporais ou fisiológicas9(D).

RecomendaçãoDa mesma forma que no TOC, no

TDC21(B) e na hipocondria25(C), hápensamentos desagradáveis que conduzem acomportamentos repetitivos que tomam tempoe causam sofrimento e incapacitação. Noentanto, as preocupações têm conteúdos restritose específicos (defeito físico ou doença) e acapacidade crítica é, em geral, maiscomprometida do que no TOC.

7. COMO DIFERENCIAR OS ATAQUES DE PÂNICOS

NO PACIENTE COM TOC DO TRANSTORNO

DE PÂNICO?

Muitos pacientes com TOC apresentamataques de ansiedade, que podem assumir ascaracterísticas e a intensidade de um ataque depânico.

Enquanto ataques de pânico (AP) es-pontâneos são pré-requisitos necessários para odiagnóstico de TP, os ataques de pânico quepodem ocorrer no TOC são secundários aestímulos desencadeantes, geralmente aos seustemores obsessivos (por exemplo, se expor aobjetos considerados contaminados). Adificuldade diagnóstica pode apresentar-sequando o paciente obsessivo não percebe ospensamentos e medos desencadeantes do AP eos relatam como espontâneos. Nesse caso, acuidadosa investigação dos “gatilhos” podecontribuir para seu esclarecimento26(B).

No TP com agorafobia, os pacientes nãoapresentam rituais (compulsões), que geralmenteocorrem no TOC, mas comportamentosevitativos são comuns aos dois quadros. Noentanto, a esquiva no TP é relacionada ao medoagorafóbico da recorrência dos AP em situaçõesnas quais a pessoa imagina que possa tê-los enão receber rápido e adequado socorro (medode ter um infarto ou um acidente vascular, medode morrer de repente), enquanto no TOC estárelacionada com os diversos temas dos sintomasobsessivos26,27(B).

RecomendaçãoÉ importante considerar que, assim como

no transtorno de pânico, AP podem ocorrerno TOC26(B), mas não de modo espontâneo


e sim desencadeados pela exposição aestímulos temidos (pensamentos ou estímulosexternos variados). Comportamentosevitativos ocorrem no TOC, assim como notranstorno de pânico com agorafobia, masneste os temores são bem mais circunscritos(em geral, medo de não ser socorrido e morrersubitamente de infarto ou derrame) e nãoocorrem rituais compulsivos27(B).

8. COMO ESTABELECER O DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL ENTRE O TOC COM PREJUÍZO

DA CRÍTICA (“POOR INSIGHT”) E OS

TRANSTORNOS DELIRANTES OU ESQUI-ZOFRÊNICOS?

O diagnóstico de TOC, de acordo com oDSM-IV, pressupõe que, em algum momentoao longo da evolução do transtorno, o pacientereconheça que as suas obsessões oucompulsões sejam excessivas ouirracionais9(D). Pacientes com TOC quepassam a maior parte do tempo semreconhecer o exagero ou o despropósito de seussintomas são diagnosticados como tendoTOC com prejuízo da crítica (“poor insight”),um conceito que se refere ao espectro detranstornos que engloba tanto sintomasobsessivo-compulsivos quanto sintomas“psicóticos”28(B)29(D).

Reconhecer o grau de crítica que o portadorde TOC possui em relação aos sintomasobsessivo-compulsivos é importante, pois alémde representar uma forma mais grave deTOC30(B), pacientes adultos portadores deTOC com prejuízo da crítica apresentam piorresposta tanto ao tratamento medicamentosoquanto psicoterápico, quando comparados apacientes com TOC sem prejuízo dacrítica31(B).

Diferentemente dos portadores de TOC comprejuízo da crítica, portadores de transtornosesquizofrênicos normalmente apresentam outroscomemorativos sugestivos de psicose, que semanifestam em associação com as ideiasdelirantes (por exemplo, de perseguição,grandeza, místico-religiosas, etc). Alterações dasensopercepção (alucinações, pseudoalucinações,ilusões), do afeto (achatamento, embotamentoafetivo), do discurso (fala desorganizada oudesagregada), da volição (hipobulia, abulia,estereotipias) são algumas das característicasmais marcantes nos quadros ditospsicóticos9(D).

O diagnóstico diferencial acurado entre TOCcom prejuízo da crítica e transtornos delirantesou esquizofrênicos, todos de evolução crônica,nem sempre é tarefa simples32(D), mas se fazrelevante para o estabelecimento da medidaterapêutica adequada33(C), uma vez que pacientesportadores de TOC, de maneira geral, respondemmelhor a intervenções comportamentais emedicamentosas com inibidores da recaptura deserotonina, enquanto que os portadores detranstornos delirantes ou esquizofrênicosrespondem a neurolépticos (antipsicóticos).

RecomendaçãoDiferenciam-se portadores de TOC com

prejuízo da crítica de pacientes portadores detranstornos delirantes ou esquizofrênicos peloscomemorativos sugestivos de psicose9(D). Érelevante a diferenciação, pois o tratamentofarmacológico indicado é essencialmentediferente: antidepressivos serotoninérgicos, noprimeiro caso, e neurolépticos, no segundo28(B).Pacientes com transtornos delirantes ouesquizofrênicos, em geral, apresentamalucinações, fala desorganizada, embotamentoafetivo, hipobulia, estereotipias e isolamentosocial importante9(D).


9. QUAIS SÃO AS DIFERENÇAS PRINCIPAIS EN-TRE IMPULSIVIDADE E COMPULSIVIDADE?

Tradicionalmente, comportamentosimpulsivos e compulsivos têm sido classificadoscomo fundamentalmente distintos: aimpulsividade considerada como um controleineficiente ou inadequado sobre os própriosatos, resultando em comportamentosdesinibidos, e a compulsão como um excessivocontrole, resultando em inibição decomportamento. Entretanto, muitos pacientesexibem ambos os tipos de comportamentoconcomitante ou sucessivamente, ou ainda,mostram comportamentos que se assemelhamdescritivamente à impulsividade e às com-pulsões34(D).

Em sua forma de execução, distinguem-seos atos compulsivos dos impulsivos pela maneiraritualizada com que se realizam os primeiros,em contraste com a subtaneidade e o caráterexplosivo dos últimos. Enquantocompulsividade é uma característica central doTOC, a impulsividade caracteriza os transtornosde controle de impulso em geral (por exemplo,cleptomania, comprar “compulsivo”, sexo“compulsivo”, jogo patológico)34(D). Outradiferença diz respeito à finalidade da compulsãode reduzir a ansiedade ou prevenir sofrimentosrelacionados a acontecimentos ruins, enquantoque os atos impulsivos geralmente (mas nemsempre) se vinculam à obtenção de prazer34(D).

Enquanto que as compulsões têm comoprincipal objetivo evitar riscos, os atosimpulsivos expõem o paciente a situaçõespotencialmente perigosas ou danosas34(D). Poroutro lado, algumas semelhanças podem serevidenciadas: falta da capacidade de controle davontade, existindo, contudo, algum grau de

resistência por parte do paciente, que geralmentepercebe os prejuízos que tais comportamentosde padrão repetitivo causam; as compulsõescomo os impulsos patológicos podem coexistirna mesma pessoa35(B).

RecomendaçãoApesar de repetitivos como as compulsões,

os atos impulsivos não são ritualizados nemvisam reduzir a ansiedade ou o risco deacontecimento de eventos temidos: são súbitos,explosivos e geralmente prazerosos, expondo opaciente a situações potencialmenteperigosas34(D). No entanto, deve-se observar quemanifestações impulsivas e compulsivas podemco-ocorrer no mesmo indivíduo35(B).

10. QUE CARACTERÍSTICAS DO TRANSTORNO DE

ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO O DIFERENCIAM

DO TOC?

Pensamentos intrusivos, sintomas ansiosos ecomportamentos evitativos (de esquiva) são muitocomuns tanto no transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) quanto no TOC. Existesemelhança clínica entre o TOC e o TEPT,incluindo a esfera de pensamentos, estado dehumor e comportamentos associados. Porexemplo, pensamentos obsessivos na forma deimagens que ocorrem em pacientes com TOC eflashbacks vividos por pacientes com TEPT sãoambos desagradáveis, vívidos, repetitivos eintrusivos36(B). Além disso, rituais compulsivose comportamentos evitativos graves podemproporcionar uma sensação de segurança apacientes que sofrem de ambas as condições37(B).

Outro aspecto que pode ainda gerar confusãodiagnóstica é a eventual coexistência entre essesdois transtornos psiquiátricos num mesmoindivíduo. Na maior amostra clínica de pacientes


com TOC publicada até o momento (n=630),15,6% dos pacientes com TOC apresentavamTEPT associado38(A). Em algumas ocasiões,eventos traumáticos ou TEPT podem serobservados mesmo antes do surgimento doTOC, apontando para um possível papeletiológico de diferentes tipos de trauma nestesubgrupo de pacientes39(B).

Embora esses aspectos possam complicar odiagnóstico diferencial entre as duas condições,algumas características clínicas podem servir deauxílio diagnóstico. Por exemplo, em pacientescom TOC, os pensamentos intrusivoscostumam envolver uma diversidade de temas(por exemplo, agressão, sexo, religião,contaminação, simetria, organização, dentreoutros), que podem variar ao longo da evoluçãodo quadro. Em pacientes com TEPT, essesfenômenos podem incluir ilusões, alucinações epesadelos, cujos conteúdos estão centradostipicamente em um trauma prévio (isto é, umevento que envolveu morte ou ameaça àintegridade física e gerou medo, impotência ouhorror)9(D). Por outro lado, emborapredominem comportamentos compulsivos empacientes com TOC (como rituais de checagem,lavagem ou limpeza, organização e acumulaçãoexcessivos), existe uma preponderância decomportamentos de esquiva em indivíduos comTEPT, como evitar assuntos, atividades, locaise pessoas que relembrem o paciente dotrauma9(D).

RecomendaçãoTanto no TOC quanto no TEPT

encontramos pensamentos intrusivosindesejáveis e comportamentos de esquiva, adi ferença está que estes atos estãore lacionados a um trauma emocionalpreviamente v ivenciado no caso de

TEPT37(B). No TEPT, são comuns aindailusões, alucinações, flashbacks e pesadelosrelacionados ao trauma9(D). Eventostraumáticos, porém, podem igualmente estarassociados à etiologia do TOC em algunscasos39(B) e TOC e TEPT podem co-ocorrerno mesmo indivíduo38(A).

11. HÁ DIFERENÇAS ENTRE AS PREOCUPAÇÕES

DOS PORTADORES DE TRANSTORNO DE

ANSIEDADE GENERALIZADA EM RELAÇÃO ÀS

OBSESSÕES DOS PORTADORES DE TOC?

Alguns autores sugerem que o transtornode ansiedade generalizada (TAG) e o TOCfazem parte do mesmo espectro diagnóstico.Ambos os quadros têm curso crônico e flutuantee as preocupações típicas do TAG podem sermuito similares fenomenologicamente àsobsessões do TOC40(D).

Ambos os fenômenos têm pensamentosrepetitivos, percebidos como incontroláveis eintrusivos. Nas obsessões, porém, a atividadecognitiva pode assumir uma forma mais vívida,como imagens mentais, com mais frequênciaque nas preocupações do TAG. Já no TAG aspreocupações são contextualizadas e menosirracionais ou irrealísticas do que no TOC.Assim, enquanto as preocupações do TAG sãorelacionadas a questões do dia a dia (por exemplo,saúde, segurança, dinheiro, etc), as obsessõesdo TOC em geral apresentam conteúdos maisbizarros40(D).

Esta diferenciação, no entanto, nem sempreé tão clara na prática clínica, pois muitos casosde TOC se encontram numa nuanceintermediária. No entanto, as obsessões parecemter uma característica adicional, como se oindivíduo interpretasse as cognições intrusivas


como indicativas de sério risco de dano,acompanhadas de senso de responsabilidadepessoal sobre isso. Indivíduos com TOCacreditam que pensando em um evento aversivo(por exemplo, filho sendo atropelado)aumentaria a chance de esse evento ocorrer; ouque um pensamento inaceitável (por exemplo,imaginar-se envolvido em relação sexualincestuosa) seria tão ruim quanto praticá-lo.Este fenômeno, chamado pensamentometacognitivo, é útil em diferenciar o TOC doTAG. No TOC, ainda, o paciente tem anecessidade de se esquivar do sentimento demedo, usando para isso as compulsões, que nãoocorrem no TAG40(D).

RecomendaçãoAs preocupações excessivas que ocorrem no

TAG devem ser diferenciadas de obsessões, poisse referem tipicamente a situações rotineiras(por exemplo, dinheiro, saúde e segurança), ouseja, são menos irracionais/irrealísticas do queno TOC.

12. QUAIS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

DIFERECIAM A CULPA EXCESSIVA E

PENSAMENTOS CATASTRÓFICOS DA

DEPRESSÃO MAIOR EM RELAÇÃO AO TOC?

O TOC tem na depressão maior acomorbidade mais frequente, com taxas quevariam de 35% a 75%41-43(B). Adicional-mente, pensamentos negativos e catastróficos,dúvidas e indecisão, ideias de responsabilidadepessoal, culpa, autorreprovação, baixa auto-estima, preocupações e ruminações excessivastambém podem existir em pacientesdeprimidos, tornando difícil a diferenciação desua origem9(D). Assim, na depressão, ospensamentos podem ter caráter intrusivo erecorrente, semelhante às obsessões do TOC.

Contudo, o conteúdo mórbido da ruminaçãoobsessiva na depressão diferencia-se por seregossintônico, congruente com o humor, egeralmente está alentecido9(D).

Portanto, o diagnóstico sindrômico deveprevalecer para o adequado entendimentoclínico de um sintoma, como a culpa, e cadacaso deve ser avaliado individualmente. Pode-se usar como estratégia para estabelecer seeste sintoma (por exemplo, culpa) tem comoorigem o TOC ou o transtorno depressivo, acronologia do seu aparecimento. Além disso,tipicamente a depressão maior tem cursoepisódico, enquanto o TOC tem cursocrônico e flutuante. Diferentemente doTOC, compulsões não fazem parte dasmanifestações c l ínicas do transtornodepressivo maior. Enquanto na depressão opaciente sente-se responsável ou culpado poralgo acontecido no passado, no TOC opaciente realiza os rituais para evitar serresponsável por algum evento catastrófico quepossa vir a acontecer no futuro44(B).

Em um modelo de regressão logísticamúltipla, somente a idade precoce no diagnósticode TOC foi significativamente associada àdepressão43(B).

Portadores de TOC e comorbidade de depressãomaior relatam níveis significativamente mais baixosde qualidade de vida, no domínio da saúde física,psicológica e relações sociais45(B). Comparandoobsessões, compulsões e depressões foram estaúltima a preditiva de pior qualidade de vida46(B) eassociou-se a piora dos quadros de obsessões, masnão com a gravidade das compulsões45(B).

Há controvérsias sobre a possibilidade de adepressão interferir no tratamento do TOC.


Acredita-se que a presença de depressão afetanegativamente o tratamento dos portadores deTOC47,48(B). Acredita-se, também, quepacientes com diagnóstico de TOC podemapresentar depressão na admissão do diagnósticode TOC, porém quando a sintomatologia doTOC diminui, os sintomas depressivos tambémdesaparecem, supondo que a comorbidade dadepressão maior não influencia no prognósticodo tratamento do TOC49(B).

Em relação à resposta terapêutica,enquanto todos os antidepressivos e aeletroconvulsoterapia podem ser eficazes notratamento da depressão maior, apenas osantidepressivos serotonérgicos são eficazes noTOC e, em geral, em doses mais altas do queas indicadas nos quadros depressivos.

RecomendaçãoÉ importante diferenciar clinicamente o

TOC do transtorno depressivo maior, porqueambos têm algumas características comuns (porexemplo, pensamentos negativos/catastróficos eculpa) e com frequência ocorrem associada-mente41(B). A depressão maior, no entanto, emgeral tem curso episódico e não crônico, asruminações são congruentes com o humor, podehaver lentificação psicomotora, mas não rituaiscompulsivos42,43(B).

13. COM A INTENÇÃO DE EVITAR CONTATO

COM PESSOAS POUCO FAMILIARES, QUE

DIFERENTES MOTIVAÇÕES COSTUMAM TER

OS PACIENTES PORTADORES DE TOC,FOBIA SOCIAL OU TRANSTORNO DE

ANSIEDADE SOCIAL?

Na maior parte das vezes, pacientes comTOC evitam o contato com pessoas poucofamiliares ou desconhecidas, por medo de

contaminação por germes, sujeira ou resíduos.Alguns portadores de TOC evitam pessoaspouco familiares, porque estas podemdesarrumar ou tirar da ordem os objetos queele arrumou, o que pode lhe causar intensaansiedade e provocar novas compulsões.Pacientes com TOC e sintomas decolecionamento podem evitar pessoas quepossam jogar fora os seus objetos guardados.Podem ainda evitar os outros por vergonha,medo de serem considerados “loucos” ouesquisitos pelas suas “manias” ou rituais.

O transtorno de ansiedade social (TAS) oufobia social também é um quadro crônico, quetem como principal característica o medoacentuado de ser avaliado por pessoas estranhasem situações sociais ou de desempenho9(D).O paciente com TAS tem a expectativa de queserá avaliado de forma negativa por outraspessoas e tem medo de se sentir humilhado ouembaraçado/envergonhado50(D). Assim, assituações de exposição social são evitadas ousuportadas com intensa ansiedade. Pacientescom TAS evitam contato com pessoas poucofamiliares, para não terem esta sensação deansiedade e por medo de uma avaliaçãonegativa. Em situações sociais, são comunssintomas físicos de ansiedade, comotaquicardia, sudorese, tremores, rubor facial,náuseas, diarreia, entre outros, como agagueira.

RecomendaçãoNote-se que, enquanto pacientes com TOC

evitam diversas situações relacionadas a suasobsessões particulares, portadores de fobia socialevitam especificamente aquelas situações em quepossam ser avaliados negativamente por pessoasmenos familiares50(D).


14. O QUE SE ENTENDE POR TRANSTORNOS DO

“ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO” E

QUAIS OS PRINCIPAIS QUADROS INCLUÍDOS

NESSE GRUPO?

Os transtornos do “espectro obsessivo-compulsivo” (TEOC) são condiçõespsiquiátricas ou neurológicas que apresentamdiversas semelhanças com o TOC. Estasdoenças podem assemelhar-se ao TOC emrelação a manifestações clínicas, curso, idadede início, ocorrência de duas ou mais condiçõesno mesmo indivíduo (comorbidade), ocorrênciaem mais indivíduos da mesma família, fatoresetiológicos, fatores neurobiológicos, resposta amedicamentos e psicoterapia3(D).

Os TEOC incluem quadros que se caracterizampela ocorrência de obsessões, compulsões, falta decontrole dos impulsos e comportamentosrepetitivos4(D). Os principais TEOC, de acordocom a teoria de Hollander3(D), são:

• Transtornos do controle dos impulsos: jogopatológico, tricotilomania, transtorno docomprar impulsivo-compulsivo, impulsões edependências de sexo, parafilias, cleptomania,transtorno explosivo intermitente etranstorno da personalidade borderline;

• Transtornos somatoformes: hipocondria,transtorno dismórfico corporal e transtornodelirante tipo somático;

• Transtornos alimentares: anorexia nervosa,bulimia nervosa e transtorno da compulsãoalimentar periódica;

• Transtornos neurológicos com compor-tamentos repetitivos: transtornos de tiques(incluindo a síndrome de Tourette), Coreiade Sydenham, autismo e síndrome deAsperger.

RecomendaçãoÉ importante conhecer algumas condições

neuropsiquiátricas que se relacionam ao TOCpor algumas características clínicas semelhantes(por exemplo, tipo, idade de início e curso dossintomas), maior agregação familiar, assim comopossíveis fatores etiológicos e resposta terapêuticacomuns. São denominados de transtornos do“espectro obsessivo-compulsivo” e incluemalguns transtornos do controle de impulsos,somatoformes, alimentares e neurológicos3,4(D).

CONFLITO DE INTERESSE

Miguel EC: recebeu honorários paraapresentação em congressos patrocinada pelasempresas Solvay Farma e Lundbeck. Petribu K:recebeu honorários para ministrar palestraspatrocinadas pelas empresas Roche, Lilly,AstraZeneca e Novartis. Participou de pesquisapatrocinada pela empresa AstraZeneca. FontenelleFL: recebeu honorários por apresentação,conferência ou palestra patrocinadas pela empresaLilly; recebeu honorários para organizar atividadede ensino patrocinada pela empresa Lundbeck;recebeu recursos para participar de eventocientífico patrocinado pelas empresas Lundbeck,Servier e Abott; recebeu honorários paraconsultoria patrocinada pela empresa Lundbeck.Shavitt RG: recebeu honorários de palestrantepatrocinado pelas empresas Solvay Farma eLundbeck.


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