Suania C S Lima – Residente 1º ano

Trombofilias e Gestação

Introdução – Mecanismo da trombose

Estado de hipercoagulabili

dade

Lesão da parede vascular

Estados de estase venosa

Alterações da composição do sangue

Trombofilias e perdas embriofetais, 2007

Introdução - Conceito

Trombofilia

Conjunto de

disturbios

Alterações na

coagulação sanguinea

Mario risco para

trombose

Trombofilias e perdas embriofetais, 2007

Pode ser: Adquirida Hereditária Mistas

• Mutação do fator V de Leiden• Resistencia à proteina C ativada• Mutação do gene de protombina• Deficiencia de ATIII• Deficiencia da proteina C e S

Hereditárias

• SAAF

Adquiridas

• Hiperhomocisteinemia

Mistas

Na grávida:risco 6 a 10 vezes de

TEVe a TVP incide em 1 a

2 a cada 1000 gestações

Risco é maior no terceiro trimestre, especialmente, no

puerpério!!

Na grávida:risco 6 a 10 vezes

de TEVe a TVP incide em 1 a 2 a cada 1000

gestaçõesRisco é maior no

terceiro trimestre, especialmente, no

puerpério!! Aumento da distensibilidade e

capacitância

Níveis aumentados de fibrinogênio e de outros fatores de coagulação (II, VII, X) e diminuidos dos seus inibidores naturais (antitrombina III, proteina C e S), bem como redução da atividade fibrinolítica.

Trauma das veias pelvicas durante o parto vaginal e lesao tecidual durante cesariana, podem contribuir

Trombofilias e perdas embriofetais, 2007

Trombofilia - investigação São indicações para investigação:• ocorrência passada ou recente de evento

trombótico• aborto recorrente no 1º trimestre• óbito fetal (2 ou + perdas na 2º tri; 1 perda

no 3º tri)• pré-eclâmpsia• eclâmpsia• descolamento prematuro de placenta• restrição de crescimento fetal grave• história familiar

A gestação, muitas vezes, é a única oportunidade para a investigação destes fatores.

Se o rastreio é feito durante a gravidez ou em episodio agudo de TEV deve ser feita a confirmação do diagnostico 6

meses após o parto. E que na deficiencia de vit B6, B12 e acido folico

existem falsos doseamentos da homocisteinemia (adquirida)

Trombofilia – fatores de riscoPré existente

• TEV prévio• Trombofilia hereditária• Deficiencia de ATIII• Deficiencia de proteina C• Deficiencia de proteina S• Fator V Leiden• SAAF• >35 anos• IMC>30• Paridade >4• Grandes veias varicosas• Doenças inflamatorias• Anemia falciforme• Doencas mieloproliferativas• Policitemia vera

De novo ou transitórios

• Procedimentos cirurgicos na gravidez e puerperio

• Sindrome de hiperestimulação ovariana

• Desidratação• Pielonefrite• Infecção grave• Imobilização (>4 dias)• Pré-eclâmpsia• Perdas sanguineas em excesso• Viagens de longe curso• Parto prolongado• Imobilidade pós-parto

Critérios para diagnóstico:

Deficiência da proteína C: atividade < a 72%;

Deficiência da proteína S: atividade < a 55%;

Deficiência da antitrombina: atividade < a 85%;

Fator V de Leiden, G20210A-FII: heterozigota ou homozigota ;

C677T-MTHFR: homozigota com elevação da homocisteína sérica

Trombofilia - hereditária

Critérios para diagnóstico:

Presença de um ou mais anticorpos antifosfolípides, em 2 exames, com intervalo minimo de 12 semanas• Anticorpo anticoagulante lupico• Anticorpo anticardiolipina (40 a 60unidades)• Anticorpo antibeta2glicoproteina I

Associado a pelo menos um dos criterios clinicos:• Um ou mais episodios de trombose venosa ou

arterial• Morbidade obstetrica

Trombofilia – Adquirida - SAAF

Trombofilia - profilaxia

• Administração oral, boa disponibilidade e fácil monitorização

• Atravessam placenta; risco de embriopatia (embriopatia varfarínica), bem como hemorragia fetais e placentária, risco maior entre 6ª e 9ª sem

• Malformação do SNC e dos olhos – em qualquer IG

Cumarínicos

• Baixas doses são seguras na gravidez (50-150mg)

• Na dose de 100mg associada a HBPM - SAAF

AAS

Hipoplasia nasal e/ou não consolidação das epífises

Displasia da linha media dorsal com agenesia do corpo caloso, atrofia da linha media cerebelar, displasia da linha media ventral com atrofia optica e amaurose, e

hemorragia

Trombofilia - profilaxia

• Não atravessa a placenta• Efeitos colaterais: osteoporose,

trombocitopenia, alergia e hemorragia com incidencia geral de 3%.

Heparina não fracionada

• Não atravessam a placenta – seguras na gestação

• São os agentes de escolha pela menor incidencia dos efeitos colaterais da não fracionada

• Melhor disponibilidade, meia vida mais longa, atividade anticoagulante previsivel – uso fixo da dose baseada no peso da pessoa sem necessidade de monitorar TTPa

Heparina de baixo peso molecular

Além das medicações, a meia de compressão elástica pode ser usada

durante a gravidez e durante 6 a 12 semanas pós-parto

Antes da decisão de iniciar ou não terapêutica ou profilaxia do TEV na gravidez, é fundamental estratificar o risco

Trombofilia - Profilaxia

Trombofilias Major (Alto risco)

• Deficiencia de ATIII• SAAF• Homozigotia para fator V Leiden e do gene

protrobina• Défices combinados (heterozigotia + gene

protrombina)• Outros

Trombofilia – Estratificação de risco

• Varia de 1 a 6 pontos• TEV relacionada com gravidez ou TV cerebral ou TEP maciço ou TEV na infancia (<16anos) – 6 pontos

Antecedentes de TV

• Recorrente – 3 pontos• Residual – 3 pontos• Historia recente (<2anos) – 2 pontos

Se antecedentes de TV presentes

• Varia de 1 a 6 pontos• Def ATIII, Anticoagulante lupico e antifosfolipides – 6 pontos

Hipercoagulabilidade confirmada

• Repouso no leito, imobilização – 2pontos• Gravidez multipla, >35 anos, IMC>30 – 1 ponto

Fatores de risco relacionados com a gravidez atual

Pontuação total:<3 pontos: não é necessária

tromboprofilaxia3 – 5 pontos: tromboprofilaxia apenas no 3ºª

trimestre>= 6 pontos: iniciar imediatamente

tromboprofilaxia

Trombofilia – CondutaGrávidas com trombofilias, e sem TEV prévio:• Não devem receber profilaxia• Exceção as de alto risco

Grávidas com ou sem trombofilias (minor) que desenvolvem trombose venosa na gestação:• Fazer terapêutica com HBPM durante 4 meses,

depois manter profilaxia até o final da gravidez• Após o parto poderão iniciar anticoagulaçao oral e

sobreposição com HBPM até obter INR terapêuticoSe hiperhomocisteinemia for o único defeito:• Suplementação com vit B6, B12 e ácido folico

durante toda gestação• Considerar HBPM se niveis nao descem mesmo com

vitaminas

Trombofilia – CondutaSAAF:• Grávidas sem qualquer manifestação decorrente ou

atribuivel a estes anticorpos não são tratadas profilaticamente

• Na presença de atos titulos de anticorpo anticardiolipinas está inidicado uso de AAS dose 100mg/dia

• Paciente com quadro de tromboses de repetição está indicada a HBPM com posterior manutenção com anticoagulante oral por tempo indeterminado (INR entre 3 e 3,5)

• Para abortos recorrentes:AAS 100mg/dia do inicio da gravidez ate 12 semanas e posteriormente HBPM até 6 semanas após resolução da gestação

Trombofilia – CondutaSAAF:

Uso de corticoide?• Apenas quando for secundaria a outra doença

difusa do tecido conjuntivo em atividade• Plaquetas inferior a 70milAnticoncepção?• DIU• Minipilulas• Laqueadura – recomendada nos casos de

nefropatia grave ou doenca sistemica

Trombofilia – CondutaGrávidas com antecedente de TV com fator

de risco transitório bem identificado e que após investigação não tem trombofilia:• Deverá ser efetuada apenas profilaxia pós-parto

por 6 semanas com HBPM• Se TEV prévio esteve associado com fator de

risco temporario como trauma: tromboprofilaxia não é necessaria

• Se TEV previo esteve associado com fator de risco relacionado a estrogenos ou se existe outro fator de risco como obesidade: tromboprofilaxia esta indicada.

Trombofilia – CondutaNas grávidas com trombofilia e TEV previo:• Deverá ser efetuada tromboprofilaxia durante

a gravidez e nas 6 semanas após o parto.

Trombofilia – CondutaProfilaxia Enoxapari

na (100U/mg)

Dalteparina

Tinzaparina

Peso normal (50-

90kg)

40mg/dia 5000U/d 4500U/d

Peso <50kg 20mg/dia 2500U/d 3500U/d

Peso >90kg 40mg/dia 12/12horas

5000U/d 12/12 horas

4500U/d12/12 horas

Doses profilaticas

40mg/dia 12/12 horas

5000U/d 12/12 horas

4500U/d12/12 horas

Dose terapêutica

1mg/kg 12/12 horas

90U/kg 12/12 horas

90U/kg 12/12 horas

Trombofilia – CondutaProfilaxia Enoxapari

na (100U/mg)

Dalteparina

Tinzaparina

Peso normal (50-

90kg)

40mg/dia 5000U/d 4500U/d

Peso <50kg 20mg/dia 2500U/d 3500U/d

Peso >90kg 40mg/dia

12/12horas

5000U/d 12/12 horas

4500U/d12/12 horas

Doses profilaticas

40mg/dia 12/12 horas

5000U/d 12/12 horas

4500U/d12/12 horas

Dose terapêutica

1mg/kg 12/12 horas

90U/kg 12/12 horas

90U/kg 12/12 horas

Se durante a tromboprofilaxia, a grávida desenvolver hemorragia, a HBPM deve ser

suspensa!E reintroduzida logo que o risco imediato de

hemorragia seja reduzido!

Trombofilia – cuidados no parto e no pósToda mulher que entra em trabalho de parto deve ser

aconselhada a suspender a HPBM e se encaminhar a maternidade

As alterações protromboticas são maximas imediatamente a seguir ao parto, portanto, a tromboprofilaxia deve continuar no puerpério.

A dose no pos-parto deve ser orientada de acordo com o tipo de HBPM

Anestesia epidural não deve ser iniciada antes de 12 horas de suspensao da HBPM em dose profilatica e 24 horas em dose terapeutica

Trombofilia – cuidados no parto e no pósHBPM não deve ser reiniciada antes de 4horas

após a inserção ou remoção do cateter epidural e a cânula não deve ser removida dentro de 10 a 12horas da mais recente injeção de HBPM

No caso de cesariana, o risco de hematoma é de 2%. Nesse caso, a gestante deve fazer a dose profilatica de HBPM na véspera da mesma, no dia de manha não fazer e a mesma ser reintroduzida não menos de 3 horas após a cesariana ou 4 horas após a inserção ou remoção do cateter epidural.

Trombofilia – cuidados no parto e no pósMulheres com alto risco de hemorragia,

com fator de risco como hemorragia major na gravidez, coagulopatias, hematoma progressivo da ferida, suspeita de hemorragia intra abdominal e hemorragia pos parto, podem ser beneficiadas com heparina não fracionada.

Trombofilia – Avaliação da vitalidade fetalControle diário dos movimentos fetais a

partir da 28ª semana

Cardiotocografia semanal a partir da 30ª semana

USG com dopplerfluxometria do cordao umbilical mensal a partir de 28 semanas

• Obstetrical antiphospholipid syndrome: from the pathogenesis to the clinical and therapeutic implications (2013)

• Heparina de baixo peso molecular em gestantes e puérperas com trombofilia - MS (2012)

• Manual técnico de gestação de alto risco – MS (2012)• Acquired and inherited thrombophilia disorders in

pregnancy (2011)• Trombofilias e perdas vaginais embriofetais (2010)• Thrombophilia and adverse pregnancy outcome (2007)• Associação entre abortamentos recorrentes, perdas fetais,

pré-eclâmpsia grave e trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em mulheres do Brasil Central (2007)

• Inherited and acquired thrombophilia: pregnancy outcome and treatment (2006)

Referencias

Obrigada