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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Autoria e colaboração

PSIQUIATRIA

Licia Milena de OliveiraGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Uni-versidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

Thatiane FernandesGraduada em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Residência em Psiquiatria pelo Hos-pital Universitário Pedro Ernesto, da UERJ, e em Psiquiatria Forense pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica assistente do Núcleo de Psiquiatria Forense (NUFOR) do HC-FMUSP. Perita da Justiça Federal do Estado de São Paulo.

Atualização 2018Licia Milena de Oliveira

Assessoria didáticaNatália Varago Franchiosi

Revisão de conteúdoJoão Guilherme Palma Urushima

GERIATRIA

César Augusto GuerraGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria.

Atualização 2018César Augusto Guerra

Assessoria didáticaCamila Giro

Revisão de conteúdoNadia Mie Uwagoya Taira

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

PSIQUIATRIA

Capítulo 1 - Psicologia médica ........................ 19

1. Introdução ..................................................................202. Transferência e contratransferência .................203. Inconsciente ...............................................................204. Id, ego e superego ...................................................205. Eros e Tanatos ............................................................216. Fases do luto ..............................................................21Resumo ............................................................................ 22

Capítulo 2 - Introdução à Psiquiatria ............23

1. Psicopatologia ........................................................... 242. Funções psíquicas e suas alterações ................. 243. Exame do estado mental - exame psíquico ......314. Classifi cações em Psiquiatria ................................32Resumo .............................................................................32

Capítulo 3 - Transtornos mentais orgânicos ... 33

1. Introdução .................................................................. 342. Delirium ....................................................................... 343. Demência .................................................................... 364. Diagnósticos diferenciais ...................................... 38Resumo ............................................................................ 39

Capítulo 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ......41

1. Conceitos gerais ........................................................ 422. Álcool ........................................................................... 453. Cocaína ........................................................................ 494. Cannabis (maconha) ............................................... 505. Opioides ....................................................................... 516. Inalantes ..................................................................... 527. Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) .... 528. Alucinógenos ............................................................. 529. Anfetaminas ...............................................................5310. Nicotina ......................................................................53Resumo ............................................................................55

Capítulo 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos .....................................57

1. Conceitos ..................................................................... 58

2. Esquizofrenia ............................................................ 59

3. Transtorno delirante ............................................... 65

4. Transtorno esquizoafetivo.....................................67

5. Transtorno psicótico breve ....................................67

6. Tratamento dos transtornos psicóticos ........... 68

Resumo ............................................................................ 69

Capítulo 6 - Transtornos do humor ............... 71

1. Depressão ....................................................................72

2. Tratamento dos estados depressivos ................75

3. Transtorno afetivo bipolar .....................................75

Resumo .............................................................................77

Capítulo 7 - Transtornos de ansiedade .........79

1. Introdução ..................................................................802. Transtorno de pânico ..............................................80

3. Transtorno de ansiedade generalizada ..............81

4. Transtorno obsessivo-compulsivo ..................... 82

5. Fobias .......................................................................... 836. Fobia social ................................................................ 83

7. Transtorno de estresse pós-traumático ...........84

8. Síndrome de Gilles de la Tourette ......................84

9. Tratamento dos transtornos de ansiedade ..... 85

Resumo ............................................................................ 85

Capítulo 8 - Transtornos alimentares .......... 87

1. Bulimia nervosa ........................................................88

2. Anorexia nervosa .................................................... 89

3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) .........................................................90

Resumo ............................................................................ 92

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 9 - Transtornos de personalidade ....93

1. Introdução ................................................................. 942. Etiologia ...................................................................... 943. Tipos de transtornos .............................................. 954. Tratamento ................................................................ 98Resumo ............................................................................ 99

Capítulo 10 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios .................................101

1. Transtornos somatoformes ................................ 1022. Transtornos dissociativos (conversivos) ......... 1023. Transtorno factício ................................................104Resumo .......................................................................... 106

Capítulo 11 - Psiquiatria infantil ...................107

1. Retardo mental ....................................................... 1082. Transtorno de déficit de atenção e

hiperatividade ......................................................... 1093. Transtornos do espectro autista ........................1114. Dislexia ........................................................................111Resumo ........................................................................... 112

Capítulo 12 - Emergências em Psiquiatria ......113

1. Agitação psicomotora ............................................ 1142. Tentativa de suicídio .............................................. 116Resumo ........................................................................... 117

Capítulo 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ......................... 119

1. Antidepressivos ...................................................... 1202. Neurolépticos ...........................................................1233. Ansiolíticos e hipnóticos .......................................1274. Estabilizadores de humor ................................... 1285. Eletroconvulsoterapia ...........................................1296. Estimulação transmagnética .............................. 1317. Psicoterapia .............................................................. 131Resumo ...........................................................................132

GERIATRIA

Capítulo 1 - Epidemiologia do envelhecimento ............................................... 137

1. Introdução ................................................................ 1382. Transição demográfica ......................................... 1383. No Brasil ....................................................................1394. Transição epidemiológica ..................................... 1415. Envelhecimento e sociedade ...............................143Resumo ......................................................................... 144

Capítulo 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento ......................145

1. Introdução ................................................................ 1462. Senilidade versus senescência ............................1473. Teorias do envelhecimento ..................................147Resumo ...........................................................................152

Capítulo 3 - Fisiologia do envelhecimento....153

1. Introdução ................................................................ 1542. Composição corpórea ........................................... 1543. Sistema respiratório ..............................................1554. Sistema cardiovascular ........................................1565. Sistema gastrintestinal .........................................1576. Sistema urinário .....................................................1597. Sistema nervoso ..................................................... 1608. Sistema endócrino .................................................1629. Sistema hematológico ...........................................163Resumo ...........................................................................163

Capítulo 4 - Avaliação funcional ..................165

1. Introdução ................................................................ 1662. Avaliação funcional ................................................1673. Testes de mobilidade ou aptidão física ........... 1684. Avaliação geriátrica ampla ................................. 1705. Conclusão ..................................................................172Resumo ...........................................................................172

Capítulo 5 - Promoção à saúde e vacinação ..........................................................173

1. Introdução .................................................................1742. Promoção ao envelhecimento bem-sucedido ..... 1743. Vacinação ................................................................. 180Resumo .......................................................................... 184

Capítulo 6 - Demências ..................................185

1. Introdução ................................................................ 1862. Transtorno cognitivo leve ....................................1873. Demência .................................................................. 1884. Avaliação cognitiva ............................................... 1895. Tipos de demência ................................................. 1906. Demências potencialmente reversíveis ...........1967. Tratamento ............................................................... 1998. Prevenção .............................................................. 2009. Miniexame do estado mental ........................... 201Resumo .........................................................................203

Capítulo 7 - Delirium ......................................205

1. Introdução ................................................................2062. Fisiopatologia e fatores predisponentes .......2063. Etiologia ....................................................................2074. Diagnóstico ..............................................................2095. Diagnóstico diferencial .......................................... 2116. Desfechos ................................................................. 2117. Tratamento ................................................................212Resumo .......................................................................... 214

Capítulo 8 - Fragilidade .................................215

1. Introdução ................................................................ 2162. Fisiopatologia ...........................................................2173. Diagnóstico .............................................................. 2184. Tratamento ..............................................................220Resumo ..........................................................................222

Capítulo 9 - Polifarmácia .............................. 223

1. Introdução ................................................................2242. Farmacocinética .....................................................2253. Reações adversas a medicações .......................2254. Subutilização de medicamentos .......................2315. Introdução e descontinuação ..............................2316. Conclusão .................................................................232Resumo .......................................................................... 233

Capítulo 10 - Quedas ..................................... 235

1. Introdução ................................................................2362. Epidemiologia..........................................................2363. Alterações fisiológicas da marcha .................... 2374. Alterações patológicas da marcha ................... 2375. Complicações decorrentes de quedas ............. 2376. Fatores de risco ......................................................239Resumo .......................................................................... 245

Capítulo 11 - Nutrição .................................... 247

1. Introdução ................................................................2482. Avaliação nutricional ............................................2483. Avaliação bucal ....................................................... 253Resumo .......................................................................... 255

Capítulo 12 - Imobilismo ............................... 257

1. Introdução ................................................................2582. Definição ...................................................................2583. Consequências .......................................................2584. Conclusão ..................................................................261Resumo ...........................................................................261

Capítulo 13 - Violência e maus-tratos contra os idosos ............................................. 263

1. Conceito e definições .............................................2642. Estimativas ..............................................................2643. Políticas públicas .................................................... 265Resumo .......................................................................... 267

Capítulo 14 - Cuidados paliativos ............... 269

1. Introdução ................................................................2702. Histórico ....................................................................2703. Princípios ..................................................................2714. Aspectos éticos ...................................................... 2735. Definições ................................................................. 2746. Tratamentos ............................................................ 2757. Aspectos legais ....................................................... 2758. Indicações ............................................................... 2779. Aspectos psicológicos e comunicação .............27910. Avaliação de sintomas........................................ 28111. Controle de sintomas ..........................................282Resumo ..........................................................................294

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Transtornos mentais orgânicos

Licia Milena de Oliveira

Os transtornos mentais orgânicos são aqueles em que há uma etiologia presente. O comprometimento é das funções cognitivas (memória, linguagem, atenção), podendo ser precedido de deterioração do controle emocional, comportamento social ou motivação. As principais síndromes mentais orgânicas são o delirium e a demência: o delirium, ou estado confusional agudo, caracteriza-se por rebaixamento súbito do nível de consciência, comprometimento da atenção, distúrbios da percepção e compreensão, delírios pouco estrutu-rados, défi cit de memória de fi xação, desorientação (mais comumente no tempo) e alteração do ciclo sono--vigília, com início abrupto dos sintomas e fl utuação ao longo do dia. Pode ocorrer devido a infecções, trans-tornos metabólicos, hipóxia, hipoglicemia, trauma, uso de sedativos, abstinência alcoólica, uso de analgésicos, antimicrobianos, anticolinérgicos etc. Na investiga-ção da causa, solicitam-se exames como hemograma, eletrólitos, glicemia, função tireoidiana, testes soroló-gicos de HIV e sífi lis, urina I, eletrocardiograma, raio x de tórax, teste toxicológico etc. O tratamento da condi-ção médica que induz à agitação é primário, sendo que, se necessário, deve-se sedar com haloperidol (Haldol®), 5mg IM, a cada 30 minutos, ou neuroléptico atípico, como risperidona, 1 a 2mg VO, ou ziprasidona, 40mg VO. Já a demência é uma síndrome progressiva de múltiplos comprometimentos da função cognitiva. As 3 principais características são esquecimento ou problemas com a memória, problemas de comportamento (agitação, insô-nia, choro fácil, comportamentos inadequados), perda das habilidades adquiridas durante a vida (dirigir, ves-tir a roupa, gerenciar a vida fi nanceira, cozinhar etc.). As causas podem ser várias, sendo mais comum doença de Alzheimer (50% dos casos), seguida de demência vascu-lar (15% dos casos).

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1. IntroduçãoO agrupamento dos transtornos mentais orgânicos compreende uma série de transtornos mentais reunidos, tendo em comum uma etiolo-gia demonstrável, como doença, lesão cerebral ou outro comprome-timento que leva a disfunção cerebral. A disfunção pode ser primária, em ação direta sobre o sistema nervoso, ou secundária. O comprome-timento que ocorre é o das funções cognitivas (memória, linguagem, atenção); por vezes, precedido de deterioração do controle emocional, do comportamento social ou da motivação. As principais síndromes mentais orgânicas são o delirium e a demência.

2. Delirium

A - DefiniçãoDelirium, ou estado confusional agudo, é uma síndrome clínica caracteri-zada por rebaixamento súbito do nível de consciência, comprometimento da atenção, distúrbios da percepção (distorções, ilusões e alucinações), distúrbio da capacidade de compreensão e de abstração, delírios pouco estruturados e fugazes, déficit de memória de fixação e relativa preser-vação da memória remota, desorientação (mais comumente no tempo), comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução), al-teração do ciclo sono-vigília, transtornos emocionais (depressão, an-siedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia, perplexidade), com início abrupto dos sintomas e flutuação ao longo do dia, tendendo a piorar à noite. Tem duração limitada, em geral dias ou semanas, e os sintomas de-saparecem quando o fator de causa é identificado e tratado.

DicaNo delirium, há re-

baixamento súbito de consciência, compro-

metimento da atenção, distúrbios perceptivos e

de compreensão, deso-rientação, alteração ciclo

sono-vigília, de início abrupto e curso flutuante.

B - EpidemiologiaTrata-se de um transtorno bastante frequente, principalmente entre pacientes internados. Cerca de 30% daqueles que estão em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos e 40 a 50% dos que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril têm um episódio de delirium. É comumente sub-diagnosticado; aproximadamente, 70% dos casos não são reconhecidos pelos médicos, o que leva a aumento nas taxas de mortalidade e mor-bidade, declínio da capacidade funcional e prolongamento das interna-ções hospitalares.

C - Etiologia

Tabela 1 - Etiologia dos transtornos mentais orgânicos

Causas extracra-nianas

- Infecções sistêmicas;- Transtornos metabólicos;- Hipóxia;- Hipercapnia;- Hipoglicemia;- Desequilíbrio eletrolítico;- Doença hepática ou renal;- Deficiência de tiamina;- Estados pós-operatórios;- Trauma.

Transtornos de ansiedade

Licia Milena de Oliveira

A ansiedade é um sintoma de características psicológi-cas que mostra a intersecção entre o físico e o psíquico, já que tem claros sintomas físicos, como taquicardia, sudorese, tremores, tensão muscular, aumento das secreções, aumento da motilidade intestinal e cefaleia. O transtorno de pânico caracteriza-se por crises súbitas e imprevisíveis de ansiedade e medo, com taquicardia, sudorese, tontura, dor no peito, falta de ar e sensação de morte ou perda de controle, e, para defi ni-lo, devem ocorrer várias crises num período de ao menos 1 mês. Tais sintomas duram até 10 minutos, e o tratamento deve ser feito com antidepressivos tricíclicos ou inibi-dores seletivos da recaptação da serotonina, bem como benzodiazepínico, para melhora mais rápida. Já o trans-torno de ansiedade generalizada é, basicamente, uma preocupação ou ansiedade excessivas, com motivos injustifi cáveis ou desproporcionais ao nível de ansie-dade observado. É necessário que dure mais de 6 meses continuamente, e mulheres são 2 vezes mais acometi-das pela ansiedade generalizada do que os homens. O transtorno obsessivo-compulsivo, por sua vez, consiste na combinação de obsessões e compulsões. Obsessões são pensamentos recorrentes insistentes caracteriza-dos por serem desagradáveis, repulsivos, contrários à índole do paciente e incontroláveis. As compulsões são gestos, rituais ou ações sempre repetitivas e incontro-láveis. O transtorno incide, aproximadamente, com a mesma frequência entre homens e mulheres. As fobias caracterizam-se pelo medo persistente e recorrente a um determinado objeto ou circunstância que desen-cadeia forte reação de ansiedade, acompanhada pela ausência de motivo para despertar o medo constatado, ou por este ser excessivo diante do objeto fóbico. Na agorafobia, o medo está na difi culdade de sair de onde esteja caso passe mal; na fobia social, intensa ansiedade é gerada quando o desempenho do paciente é subme-tido à avaliação de outras pessoas. E a síndrome de Tourette é defi nida como um “transtorno de tique”, no qual há ou houve tiques motores múltiplos e 1 ou mais tiques vocais. Os tiques motores precedem os vocais, agravam-se na adolescência e persistem na vida adulta, podendo ser suprimidos por períodos curtos de tempo e exacerbados pelo estresse e desaparecer durante o sono.

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1. IntroduçãoA ansiedade é o grande sintoma de características psicológicas que mostra a intersecção entre o físico e o psíquico, uma vez que tem claros sintomas físicos, como taquicardia, sudorese, tremores, tensão muscu-lar, aumento das secreções, aumento da motilidade intestinal e cefaleia. Trata-se de um sinal de alerta, que adverte sobre perigos iminentes e capacita o indivíduo a tomar medidas para enfrentar ameaças. O medo é a resposta a uma ameaça conhecida, definida; a ansiedade é uma res-posta a uma ameaça desconhecida, vaga.

A ansiedade prepara o indivíduo para lidar com situações potencial-mente danosas ou qualquer ameaça à unidade ou integridade pessoal, tanto física como moral. Dessa forma, ela prepara o organismo para tomar as medidas necessárias para impedir a concretização desses possíveis prejuízos. Portanto, é uma reação natural e necessária para a autopreservação. Não se trata de um estado normal, mas de uma reação. As reações de ansiedade normais não precisam ser tratadas por serem naturais e autolimitadas. Os estados de ansiedade anormais, que constituem síndromes de ansiedade, são patológicos e requerem tratamento específico.

Figura 1 - Níveis de ansiedade

Pergunta2009 - UERJ 1. No Brasil, os transtornos de ansiedade estão em 1º lugar em prevalência entre os transtornos psiquiátricos. Na atividade clí-nica, a ansiedade é um sintoma bastante comum em cenários de atenção ambulatorial, hospitalar e em emergências. Ao clínico, é necessário reconhecê-los e ca-racterizar a existência ou não de transtorno de ansiedade. Sobre esse transtorno, é correto afir-mar que:

a) os sintomas de ansiedade au-mentam a atenção e a capacidade de concentração e evitam a fadiga com o trabalhob) os inibidores seletivos da re-captação de serotonina são a 2ª escolha no tratamento dos trans-tornos de ansiedade crônicosc) a ansiedade caracteriza-se por um transtorno quando há reação desproporcional ao es-tímulo e prejuízo à vida social e profissionald) a acatisia é um sintoma de an-siedade decorrente da abstinência do uso de antidepressivos inibi-dores seletivos da recaptação da serotoninaResposta no final do capítulo

2. Transtorno de pânicoO transtorno de pânico caracteriza-se por crises súbitas e imprevisíveis de elevada ansiedade e medo, com taquicardia, sudorese, tontura, dor no peito, falta de ar e sensação de morte ou de perda de controle. Para de-finir o transtorno, devem ocorrer várias crises de pânico em um período de, pelo menos, 1 mês, sem que haja circunstâncias com perigo objetivo.

As crises de ansiedade no pânico duram até 10 minutos e costumam ser inesperadas, ou seja, não seguem situações especiais (como na fo-bia simples ou na fobia social), podendo surpreender o paciente em ocasiões variadas. Todavia, alguns desenvolvem o episódio de pânico diante de determinadas situações pré-conhecidas, como ao dirigir au-tomóveis, diante de grande multidão ou dentro de transportes públi-cos. Nesse caso, dizemos que o transtorno de pânico é acompanhado de agorafobia. Na presença desta, o transtorno é 2 vezes mais preva-lente entre mulheres.

Tabela 1 - Sintomas mais frequentes do transtorno de pânico

- Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado;- Sudorese;

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Epidemiologia do envelhecimento

César Augusto Guerra

Dentro da epidemiologia do envelhecimento, 2 temas são de suma importância para a compreensão do pro-cesso do envelhecimento do Brasil: as transições demográfi ca e epidemiológica. A transição demográfi ca envolve taxa de fecundidade baixa, associada a redu-ção da mortalidade nas idades mais avançadas. Uma população sujeita a esse processo altera-se em termos de estrutura familiar e demanda por serviços e políti-cas públicas. No Brasil, o processo tem seguido a passos rápidos, sendo que o grupo de quem está acima de 80 anos é o que mais tem crescido. Nos últimos 10 anos, o país passou de 9 para 13% de idosos em sua popula-ção (de 16 para 26 milhões), assim como houve aumento da proporção de mulheres na população, em especial entre os idosos. A transição epidemiológica, por sua vez, está ligada às alterações das causas de morte sofridas pela população ao longo do tempo. Tal transição ocorre devido ao processo de urbanização, imunizações, acesso à saúde e desenvolvimento de antibióticos, diminuindo a mortalidade de doenças transmissíveis, para aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis como doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, doença renal crônica e doença pulmonar obstrutiva crô-nica. No Brasil, tal processo ocorre com a superposição de etapas, com o predomínio de doenças transmissíveis e crônicas não transmissíveis, em alguns momentos com o ressurgimento de doenças como dengue, e alta inci-dência de hanseníase ou leishmanioses.

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1. IntroduçãoEste capítulo vem tratar de um tema de suma importância na saúde pública, uma realidade que todos estamos vivendo, porém pela qual pouco se tem feito em termos de atitudes e planejamento. Trataremos dos aspectos demográficos do envelhecimento.

2. Transição demográficaO século XX foi marcado pelo crescimento populacional, em todos os países do mundo. Já o século XXI será o século do envelhecimento populacional.

Deve-se lembrar que o processo de envelhecimento individual é di-ferente do que chamamos envelhecimento populacional. O processo demográfico baseia-se na média de idade da população, em taxas de fecundidade baixas. Uma população sujeita a esse processo altera-se em termos de estrutura familiar, demanda por serviços e políticas pú-blicas, bem como por distribuição de recursos, e da própria economia (se pensarmos em população economicamente ativa e aposentados). O Brasil vive hoje a necessidade de reformar a sua Previdência Social para haver recurso disponível que mantenha o sistema, problema re-corrente em um futuro breve.

Para haver envelhecimento populacional, é necessário, portanto, taxa de fecundidade baixa, representada pelo número médio de filhos que uma mulher teria até o fim de seu período reprodutivo (também cha-mado número médio de filhos por mulher). Além da taxa de fecundi-dade baixa, é necessária a redução da mortalidade nas idades mais avançadas.

O processo descrito é chamado transição demográfica.

ImportanteA transição demográfica

envolve baixa taxa de fecundidade e redução de

mortalidade nas idades mais avançadas.

O processo de envelhecimento populacional já é uma realidade em países desenvolvidos. Dos 25 países com as populações mais velhas, 24 são europeus. O Japão, desde 2010, tem sua população geral em queda, pelas baixíssimas taxas de natalidade e da incrível sobrevida de sua população – a expectativa de vida de uma mulher ao nascimento naquele país é de 87 anos.

DicaConvém verificar as

pirâmides etárias do Brasil e de vários

países do mundo e suas projeções em http://

populationpyramid.net/pt/brasil/2017/.

Figura 1 - Pirâmide etária do Brasil de 2000, 2017 e com projeção para 2030Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Fisiologia do envelhecimento

César Augusto Guerra

Quando envelhecemos, diversas alterações fi siológicas se iniciam, devido ao processo natural de senescên-cia. Quanto à composição corpórea, o idoso perde água intracelular, enquanto aumenta a porcentagem de gor-dura corpórea. A perda de força muscular é contínua e global no idoso e proeminente em grupos musculares, como antebraço e panturrilha. No sistema respiratório, caixa torácica, pulmões e diafragma sofrem alterações que comprometem a sua complacência. Devido à alta prevalência de doenças cardiovasculares nos idosos, há certa difi culdade em reconhecer alterações como decorrentes apenas do processo de envelhecimento, porém se nota que o miocárdio sofre com depósito mieloide, enquanto as valvas sofrem progressiva cal-cifi cação. O idoso apresenta menor trofi smo gengival, secreção de saliva e maior difi culdade mastigatória e incoordenação para deglutição, enquanto no cólon há comprometimento da resistência da parede colônica e pressões intraluminais elevadas. No sistema uriná-rio, os rins perdem mais pronunciadamente a camada cortical em relação à camada medular, além da perda em número de glomérulos; a membrana basal, por sua vez, sofre espessamento por processos infl amatórios. O sistema nervoso sofre diminuição no volume e peso cerebral, com aumento compensatório de células gliais, sem alteração da micróglia, além de perda de axônios e diminuição no número de conexões sinápticas e de redução de mielina (esta representada em exames de imagem como microangiopatia periventricular – ou leu-cocariose). Já no sistema endócrino, há redução de T4, aumento de TSH e redução da conversão de T4 em T3; o paratormônio pode estar mais elevado no idoso, o que facilita a perda óssea.

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1. IntroduçãoNeste capítulo, vamos relacionar as mudanças fisiológicas do envelhe-cimento, para que, diante de um idoso, o estudante direcione o raciocí-nio clínico, sabendo diferenciar entre senescência e senilidade.

2. Composição corpóreaHá diminuição da água intracelular, tornando o idoso potencialmente desidratado com mais facilidade. Também há aumento da porcentagem de gordura corpórea, em substituição à perda de musculatura. Há perda mais pronunciada de fibras tipo II (rápida) e acúmulo de gordura na cin-tura pélvica. Atenção para a prescrição de medicações hidrossolúveis (como digoxina) e lipossolúveis (como psicotrópicos), de efeitos mais pro-nunciados entre os idosos, que podem chegar facilmente a níveis tóxicos.

A perda de massa e de qualidade muscular relacionada ao envelhe-cimento é substrato para um processo chamado sarcopenia e, como consequência, a síndrome de fragilidade, relacionadas ao aumento das incapacidades e da fragilidade entre idosos – discutido em capítulo à parte (Fragilidade).

DicaO idoso perde água

intracelular e aumenta a porcentagem de gordura

corpórea. Deve-se ter cuidado com medicações, pois sua farmacocinética

estará alterada.

A - PeleA pele torna-se seca e com papilas menos profundas, com diminuição de melanócitos e fibras elásticas e colágenas, levando à formação de rugas e a maior predisposição a lesões e bolhas, bem como maior in-cidência de câncer de pele. O tecido celular subcutâneo também está diminuído, assim como a vasculatura (fragilidade vascular), levando a maior frequência de dermatites e hematomas. Os fâneros não fogem à regra, e o embranquecimento do cabelo ocorre por perda de melanóci-tos nos bulbos capilares.

Figura 1 - Corte histológico de pele de jovem (A) comparado com a pele de um idoso (B) corada por hematoxilina e eosina

B - OsteomuscularA diminuição da força muscular (dinapenia) é contínua e global, porém mais proeminente em alguns grupos musculares, como o antebraço e a panturrilha. Tais mudanças contribuem para alteração na marcha e di-ficuldade para atividades mais complexas. A diminuição de corpúsculos de Meissner e Pacini (tato fino e pressão) também ocorre, ocasionando a incoordenação motora.

Resultados de tomografia computadorizada mostraram que, após os 30 anos, há diminuição na área de musculatura no corte seccional da

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õesQuestões

Psiquiatria

Psicologia médica

2017 - UNICAMP1. Um dos fundamentos centrais da Medicina é o primum non nocere. Considerando as práticas clínico-sanitárias mais comuns no Brasil, qual grupo pode se benefi ciar mais de ações de prevenção quaternária?a) parturientesb) síndrome de Downc) tuberculosed) transplantados

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UERJ 2. No método centrado na pessoa, são utilizadas técnicas de comunicação que permitem diminuir os vícios de uma coleta superfi cial de dados e facilitam a realização de uma boa consulta. Uma dessas técnicas determina que: a) o médico deve sempre exprimir suas emoções b) a consulta deve ser iniciada com o uso de perguntas

diretas c) quanto maior o tempo da consulta, maiores a resolu-

tividade e a produtividade d) o contato visual exclusivo deve acontecer nos primei-

ros segundos da consulta


2016 - FMJ3. Silene voltava do trabalho, à noite. Passando por uma viela, foi abordada por 2 indivíduos, que lhe reviraram a bolsa e lhe tomaram o dinheiro. Foi molestada, mas não completaram o estupro, pois perceberam transeuntes se aproximando. Silene fi cou petrifi cada, não teve re-ação alguma, fi zeram o que quiseram com ela, sem es-boçar reação. Percebeu que tinha urinado, pois estava molhada. Voltou para casa sem contar o fato a sua famí-lia. Depois do acontecido, mudou seu estilo, passando a usar roupas decotadas e insinuantes, mais agressiva, às vezes com labilidade emocional, ousando passar por lu-gares semelhantes aos do incidente. Silene, em estresse pós-traumático, demonstra apelo por ser cuidada. Seu comportamento, que esconde sentimentos de culpa e vergonha, é chamado de:

a) ansiedadeb) pânicoc) depressãod) reatuaçãoe) hiperatenção


2016 - FMJ4. João Augusto, de 56 anos, tem um câncer de pulmão. Soube-o há 3 meses, quando houve piora de uma tosse habitual, às vezes produtiva e com laivos de sangue, para o que realizou radiografi a torácica que mostrou, de ime-diato, nódulos pulmonares. Evoluiu com desconforto res-piratório, emagrecimento e apatia. Há 10 anos, abando-nou completamente o tabaco. Bastante espiritualizado, João passou de comportamentos de raiva, inconformis-mo e ansiedade para uma súbita tranquilidade e sereni-dade. Parecia iluminado; mesmo com difi culdades para falar, trazia paz a quem o visitasse. Organizou, mesmo debilitado, suas questões materiais, também dissolveu desafetos com parentes e amigos e parecia até que não iria morrer em poucos meses. Algumas pessoas em esta-do moribundo apresentam comportamento semelhante ao de João Augusto; mesmo assim, transmitem tristeza, mal-estar e desconforto. A fase da morte apresenta-da por João Augusto e esta outra, que pode confundir a equipe de cuidados paliativos, são, respectivamente:a) aceitação e negaçãob) iluminação e aceitaçãoc) aceitação e barganhad) luto e negaçãoe) negação e aceitação


2015 - AMRIGS5. Se uma pessoa está usando os sintomas como forma indireta de comunicação para um problema de vida, a correta decodifi cação exige que o médico identifi que o contexto, como consultas frequentes com experiência em doença de menor importância, incongruência entre o sofrimento da pessoa e a natureza comparativamente de menor importância de sintomas, consultas frequen-tes para os mesmos sintomas ou com múltiplas queixas. Essas pistas devem alertar o médico para o fato de que ele pode estar trabalhando em qual contexto?

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sQuestõesGeriatria


2014 - UFU186. O envelhecimento individual decorre do aumento da idade, como um processo irreversível, natural e in-dividual, acompanhado por perdas progressivas de fun-ção de papéis sociais. Com relação ao envelhecimento populacional, assinale a alternativa incorreta:a) ocorre quando aumenta a participação idosa no total

da populaçãob) é acompanhado pelo aumento da idade média da po-

pulaçãoc) é um processo homogêneo em sua trajetória no

tempo e no espaço, denominado de transição de-mográfi ca, e acompanhado pela transição epide-miológica

d) o processo pode ser revertido se a fecundidade au-mentar

e) altera a vida dos indivíduos, as estruturas familiares, a demanda por políticas públicas e a distribuição de recursos na sociedade


2014 - UEPA187. Um dos principais motivos de consulta de idosos na Atenção Primária e que requer uma abordagem cui-dadosa é a “falta de sono”. Sr. Almir, de 80 anos, refere que não consegue dormir à noite. Quando questionado, observou-se que ele cochila diversas vezes no dia e, du-rante a noite, tem difi culdade para iniciar o sono. A me-lhor conduta para o caso é:a) encaminhar o Sr. Almir ao neurologistab) introduzir o clonazepam em dose baixac) introduzir a amitriptilina 25mg à noited) introduzir o zolpidem quando necessárioe) orientar medidas de higiene do sono


2013 - UNICAMP188. No Brasil, a transição demográfi ca é muito acelera-da. Estimativas da variação da população brasileira até 2050 são mostradas na Figura a seguir:

De acordo com o Gráfi co, é possível presumir que:a) ocorrerá a diminuição progressiva da morbimortali-

dade por doenças crônicas no Brasilb) a população brasileira continuará a crescer em decor-

rência da elevada taxa de natalidadec) o efeito combinado de redução dos níveis de fecundi-

dade e de mortalidade modifi cará a pirâmide etária da população brasileira

d) a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da manutenção da taxa de mortalidade infantil


2012 - FHEMIG189. A maioria dos países em desenvolvimento tem ex-perimentado um processo chamado de “transição epi-demiológica”. Com relação a esse processo, é correto afi rmar que:a) ainda não foi identifi cado no Brasilb) há crescimento da morbimortalidade por doenças

crônicas transmissíveisc) implica substituição da morbimortalidade de doenças

transmissíveis por doenças não transmissíveis e cau-sas externas

d) ocorre redução da mortalidade por doenças crônico--degenerativas e acidentes de trabalho


2010 - UNITAU190. Com relação à atenção a hipertensão arterial sis-têmica e diabetes mellitus, verifi cam-se diversas situa-ções, exceto:

ComentáriosPsiquiatria

Psicologia médica

Questão 1. As ações de prevenção quaternária signifi -cam prevenir contra o excesso de intervenção médica e de medicalização dos pacientes. Ela visa à prevenção de ocorrências iatrogênicas em populações em risco de supermedicalização, isto é, pessoas que não têm uma doença, mas seu estado inspira acompanhamento, e não necessitam de pedidos de exames nem prescrição de medicamentos. Analisando as alternativas:a) Correta. Parturientes não são doentes, inspiram aten-ção do médico, mas não precisam de medicamentos ou exames em excesso, além de terem grande risco de so-frer iatrogenias.b) Incorreta. Portadores de síndrome de Down neces-sitam de acompanhamento médico e se benefi ciam da prevenção terciária, que signifi ca minimizar o prejuízo funcional em consequência de problema de saúde agudo ou crônico.c) Incorreta. A tuberculose é uma doença séria, cuja pre-venção é primária, ou seja, as ações de saúde pública vi-sam evitar ou remover essa doença da população antes que ela se manifeste.d) Incorreta. Indivíduos transplantados se benefi ciam da prevenção secundária, que signifi ca identifi car um pro-blema de saúde em sua fase inicial, tomando-se todos os cuidados necessários, a fi m de evitar que evolua para pior ou se cronifi que. Gabarito = A

Questão 2. O Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) propõe que o profi ssional de saúde faça uma abordagem mais centrada no ser humano, entendendo e tratando o ser humano que tem a doença e não somente a doença que a pessoa tem. As orientações para esse tipo de abor-dagem incluem:1 - Explorar a doença e principalmente a experiência da pessoa com a doença; 2 - Entender a pessoa como um todo, abrangendo, na entrevista, sua história de vida, seu contexto social, a comunidade onde vive, seu emprego etc.; 3 - Elaborar um projeto de manejo, avaliando os proble-mas e as necessidades, explicando os objetivos do trata-mento, estabelecendo o papel do médico e do paciente; 4 - Valorizar a prevenção e a promoção da saúde;

5 - Fortalecer a relação médico-paciente; 6 - Ser realista quanto a disponibilidade de recursos, ne-cessidade real do paciente e trazer para o tratamento o papel dos demais profi ssionais da área de saúde.Analisando as alternativas:a) Incorreta. O médico deve exercitar a compaixão, o que não signifi ca exprimir suas emoções. O foco do MCCP é a relação médico-paciente como um todo, principalmente a atenção ao paciente.b) Incorreta. A consulta deve ser iniciada não com per-guntas diretas, mas com uma abordagem ampla, enten-dendo todo o universo do paciente, seus hábitos, suas formas de pensar, e não somente a doença.c) Incorreta. O tempo da consulta é irrelevante para a boa abordagem. Há consultas longas em que o médico pouco escuta o paciente e há consultas curtas em que tudo pode ser esclarecido ao doente, e este se sentir aco-lhido e confi ante com o tratamento.d) Correta. O próprio relacionamento médico-paciente é terapêutico e faz parte do tratamento. No MCCP, o mé-dico deve estar presente, conversar, ter compaixão, em-patia etc. O contato visual direto, no início da consulta, conforta o paciente e permite que ele se sinta acolhido.Gabarito = D

Questão 3. O caso discute aspectos do transtorno do es-tresse pós-traumático e comportamentos diante de es-tressores psicológicos intensos. O transtorno de estres-se pós-traumático tem, como característica fundamen-tal, uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante (de curta ou longa duração), de natureza excepcionalmente dos indivíduos. Os sintomas típicos incluem reviver repetidamente o evento traumá-tico, retraimento em relação aos outros e anedonia. O comportamento de reatuação signifi ca reviver patologi-camente lembranças do passado.Gabarito = D

Questão 4. As 5 fases da morte são:- Choque e negação: as pessoas, quando sabem que vão

morrer, inicialmente reagem com choque. Em seguida, elas negam que há algo de errado;

- Raiva: concluindo que vão morrer, as pessoas fi cam ir-ritadas, frustradas e com raiva;

- Negociação: é a fase em que o indivíduo negocia com médicos, familiares e religião o período mais que gosta-ria de estar vivo (“só mais 5 anos, por favor, tenho que concluir um projeto”);

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ComentáriosGeriatria


Questão 186. A questão aborda a epidemiologia do en-velhecimento. A alternativa “a” coloca um termo um tan-to quanto macarrônico – “participação”; se adotarmos participação como parcela, a afi rmativa está correta, porém, em Epidemiologia, não existe tal termo. O enve-lhecimento populacional decorre da diminuição das ta-xas de mortalidade (especialmente infantil e adulta) com diminuição na fecundidade (número médio de fi lhos por mulher). Nascem menos pessoas, mas elas vivem mais tempo. Logo, as afi rmativas “b”, “c” e “d” estão corretas. A transição epidemiológica refere-se à mudança no per-fi l de doenças apresentadas pela população, que deixam de ser agudas transmissíveis para crônicas não trans-missíveis (diabetes, artrose, doença cardiovascular). O processo de envelhecimento populacional altera profun-damente uma sociedade, desde a estrutura familiar e a força de trabalho, passando por necessidade de adequa-ção ambiental e de políticas públicas e previdenciárias. Gabarito = A

Questão 187. É muito comum, entre os idosos, a queixa de difi culdade para dormir, e, na maioria dos casos, per-cebemos má higiene do sono associada. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Não há necessidade de avaliação especiali-zada, não sendo avaliadas as principais hipóteses e me-didas terapêuticas.b) Incorreta. Benzodiazepínico pode induzir ao sono, porém tem diversos efeitos indesejáveis em idosos (au-mento do risco de quedas, depressão, perda de memória etc.).c) Incorreta. Antidepressivo tricíclico não é 1ª escolha para o tratamento de idosos, pelo elevado índice de efei-tos colaterais.d) Incorreta. Zolpidem é indutor do sono não benzodia-zepínico, porém os estudos recentes mostram os mes-mos efeitos indesejados quando comparados com os benzodiazepínicos.e) Correta. Evitar cochilos durante o dia, manter horário fi xo de deitar ou levantar, permitir noite tranquila (com temperatura, nível de luz e ruído adequados), não usar psicoestimulantes (cafeína, chá estimulante) ou outras drogas que possam prejudicar o sono à noite (furosemi-

da, chás diuréticos) e limitar o tempo na cama sem dor-mir (ir para a cama somente quando estiver com sono e sair se não estiver conseguindo dormir) são todas orien-tações para melhorar a higiene do sono.Gabarito = E

Questão 188. A alternativa “a” está incorreta, pois o au-mento da população idosa é um fator que infl uencia o aumento da morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil; a alternativa “b” está incorreta, pois no ano de 2050 é esperado que a população alcance a taxa de cres-cimento em R = 0 e, então, comece a declinar, entrando no período chamado crescimento negativo, em que os óbitos são mais representativos que a natalidade; a alternati-va “c” está correta, pois o efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade modifi cará a pirâmide etária da população brasileira, estreitando sua base e alargando seu pico, transformando-a, deste modo, em uma forma retangular; a alternativa “d” está incorre-ta, pois a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da diminuição da natalidade.Gabarito = C

Questão 189. O Brasil vive o processo de transição epide-miológica desde a década de 1950, contudo os processos mais marcantes ocorreram a partir da década de 1970, estando incorreta a alternativa “a”; o crescimento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis é observado neste processo, estando incorretas as alter-nativas “b” e “d”; é um processo demarcado pela substi-tuição da morbimortalidade de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas, es-tando correta a alternativa “c”.Gabarito = C

Questão 190. As assertivas de “a” a “d” representam o conhecimento bastante difundido sobre a epidemiologia dessas doenças não transmissíveis, dispensando maio-res explicações. A alternativa “e” está incorreta por fazer referência ao contrário do fenômeno conhecido como transição epidemiológica, isto é, a mudança do padrão de mortalidade observado desde a década de 1960, em que as doenças e os agravos não transmissíveis passa-ram a ter predomínio sobre as causas de morte acompa-nhadas da redução dos coefi cientes de mortalidade por doenças transmissíveis.Gabarito = E

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