unidade curricular de geriatria faculdade de medicina - universidade de coimbra

UNIDADE CURRICULAR DE GERIATRIA

Faculdade de Medicina - Universidade de Coimbra

Regente: Prof. Doutor Manuel Teixeira Veríssimo

Ano Letivo: 2012 - 2013

Sumário das aulas1. Definição, teorias e demografia do envelhecimento 2. Anatomofisiologia do envelhecimento e suas relações

clínicas3. Tipos de envelhecimento / envelhecimento saudável4. História clínica do idoso5. Avaliação multidimensional do idoso6. Particularidades clínicas do idoso7. Síndromes geriátricas18. Síndromes geriátricas 29. Farmacologia do idoso10. Nutrição do idoso11. Atividade física no idoso

DISCIPLINA DE GERIATRIA Aula teórica 1

Definição, teorias e demografia do envelhecimento

Manuel Teixeira Veríssimo

Definições

GeriatriaRamo da medicina que estuda as doenças do idoso

• Interessa essencialmente médicos e outros técnicos de saúde

GerontologiaCiência que estuda o processo do envelhecimento

• Abarca todas as áreas com interesse no envelhecimento– Sociólogos, biólogos, médicos, epidemiologistas,

antropologistas, etc.

Definição de envelhecimento

• Processo intrínseco dinâmico e progressivo no qual há modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas que determinam perda progressiva da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos que terminam por levá-lo à morte.

Definição de envelhecimento

• Ladislas Robert (1994):

É a perda progressiva e irreversível da capacidade de adaptação do organismo às condições do ambiente.

Características dos mecanismos implicados no envelhecimento

Características dos mecanismos implicados:

- são progressivos - são nocivos - são irreversíveis - São comuns a todos os seres vivos,

embora variem de espécie para espécie.

Teorias sobre envelhecimento

Existem mais de 300 teorias para explicar o envelhecimentoMuitas estão ultrapassadas eTodas as outras são incompletas na sua explicação

O envelhecimento não pode ser reduzido a uma

única causa, dependente de um único mecanismo biológico

O envelhecimento é multifactorial devendo ser visto como um intrincado de mecanismos para os quais ainda não há explicação completa.

Teorias do envelhecimento

Teorias EstocásticasLesão/reparação do ADNOxidação/radicais livresADN mitocondrialRadiações

Teorias DeterministasMutações somáticasGenéticaNeuroimunoendócrinaTelomerases

O envelhecimento é consequ-ência de lesões sucessivas que conduzem ao desgaste, disfunção celular e morte bemtraduzidas pela expressão “desgaste e ruptura”.

O envelhecimento é consequ-ência directa de um programa genético, sendo o genoma um

tipo de relógio molecular, biológico.

- Hayflick defende que o nº de vezes que uma - célula se reproduz está geneticamente determinado

Idade de início do envelhecimento

Controversa. Segundo a maioria dos Autores: - Período seguinte à fase de maturidade - Fim da 2ª década de vida, mantendo-se pouco perceptível

por mais uma década - Cerca dos 23 A - Dependendo dos órgãos, aceita-se que haja uma perda de

função de 1%/ano depois dos 30A O timo e os ovários são os órgãos que mais

rapidamente envelhecem

Demografia do Envelhecimento

O aumento crescente do nº de idosos e sobretudo de muito idosos é uma realidade universal.

Existem actualmente cerca de 400 milhões de idosos em todo o Mundo prevendo-se que em 2020 sejam mais de 1000 milhões.

60-70% dos idosos pertencem aos países desenvolvidos.

Envelhecimento no Mundo

Idosos no Mundo

Demografia do envelhecimento

Envelhecimento em PortugalVI

INE - 2007

Homens Mulheres

0,01,02,03,04,05,0

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

100+95-9990-9485-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-90-4

0,01,02,03,04,05,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

100+95-9990-9485-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-14

5-90-4

0,01,02,03,04,05,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

100+95-9990-9485-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-90-4

00,01,02,03,04,05,06,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,

100+95-9990-9485-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-14

5-90-4

Homens MulheresHomens Mulheres

Homens Mulheres

1960 2005

2025 2050

Envelhecimento em Portugal

Census de 2011:19,1% da população tem mais de 65 A> 1.9 milhão de idosos

Previsão para 2050:1/3 da população > 3 milhões de idosos

Esperança de vida em Portugal

Masc. Fem.

1981 68.2 75.2

1990 70.5 77.5

1995 71.5 78.6

2001 73.4 80.4

2006 75.2 81.7

2011 ± 76 ± 82

Evolução da esperança de vida em Portugal

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2005 201130

40

50

60

70

80

90

35.8

44.8

48.6

55.5

60.7

64.2

69.170.2

71.573.4

75.2 75.3

40

49.2

52.8

60.5

66.4

70.8

76.7 77.378.6

80.481.7 82

masculino feminino

Causas do envelhecimento demográfico

Melhoria das condições sócio-económicas

Melhoria dos cuidados de saúde

Migrações e guerras

Diminuição da natalidade

Consequências do Envelhecimento Demográfico

Económicas

Sociais

Sanitárias

Éticas

Consequências Económicas

< % de população produtiva

> % de população dependente

> despesa com a segurança social

Consequências Sociais

< mobilidade social

Alterações das relações profissionais

Alterações das relações familiares

Conflito de gerações

> necessidade de instituições de assistência ao idoso

Consequências Sanitárias

> nº de doentes ou em risco.

> consumo de cuidados primários.

> consumo de cuidados diferenciados.

> consumo de medicamentos.

> necessidade de pessoal especializado.

Necessidade de instituições especializadas.

Consequências Éticas

Problemas do doente crónico e terminal.

Problemas da morte.

Disciplina de Geriatria Aula teórica 2

Anátomo-fisiologia do envelhecimento e suas implicações clínicas


Anátomo-fisiologia do envelhecimento

O envelhecimento pode ser entendido como um processo dinâmico e progressivo, no qual há: Alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas Que vão alterando progressivamente o organismoTornando-o mais susceptível ás agressões

extrínsecas e intrínsecasQue terminam por levá-lo à morte

Quais são essas alterações?

Alterações com o envelhecimento

Alterações celulares NúcleoCitoplasmaMembranaOutros componentes celulares

Matriz extracelular ColagénioElastina

Alterações dos tecidos e órgãos

Velocidade de envelhecimento dos órgãos e sistemas

O envelhecimento afecta de modo desigual as funções dos tecidos.

- Declínio mais rápido nos tecidos elásticos *Aparelho circulatório *Aparelho respiratório *Pele - Declínio mais lento nos tecidos nervosos *O envelhecimento só anularia a condução nervosa por

volta dos 400A

Variação Inter-Individual do Envelhecimento

A idade cronológica não afecta de igual modo todos os indivíduos.

Razões da variabilidade individual: - Genéticas - Doenças - Condições de vida

Condicionam diferentes tipos de

envelhecimento

Tipos de envelhecimentoNormal ou Fisiológico - Usual ou comum - Bem sucedido ou saudávelPatológico - Associado e acelerado por doenças

durante a vida

Envelhecimento usual ou comum

Os factores extrínsecos intensificam os efeitos do próprio envelhecimentoMá alimentação Sedentarismo AlcoolismoConsumo de drogas PoluiçãoTabagismo StressSono inadequado

Envelhecimento bem sucedido ou saudável

O envelhecimento é apenas influenciado pelos factores intrínsecosSem efeito negativo dos factores extrínsecos

Algumas práticas podem mesmo atrasar o envelhecimentoActividade física regular Alimentação adequadaHábitos higiénicos de vida em geral

Envelhecimento patológico

Situação em que as doenças ao longo da vida aceleram o envelhecimento

Hereditárias Crónicas Acidentais

Progeria

Doenças reumáticas - Artrite reumatóide - Esclerodermia Doenças infecciosas - SIDA - TuberculoseTumores D. cardiovasculares

ParaplégicosTetraplégicosLesões C.E.

ALTERAÇÕES ANÁTOMOFISIOLÓGICAS COM O ENVELHECIMENTO

Modificação a nível da composição corporal

Alterações a nível dos aparelhos e sistemas

Alterações com envelhecimento

Efeito do envelhecimento na composição corporal:

Diminuição da massa magra• Água• Músculo• Osso• Vísceras

Aumento da massa gorda• Predominância da gordura abdominal

Modificação da composição corporal com o envelhecimento

GeraisAlterações farmacodinâmicas

Específicas Relacionadas as modificações

• Da massa gorda• De cada componente da massa magra

Consequências

Consequências da modificação da composição corporal com o envelhecimento

Consequências anatómicas e clínicas da diminuição da massa magra: Tamanho dos órgãos

• Capacidade de reserva funcional dos órgãos Massa muscular

• Força muscular capacidade funcional Água corporal

• Maior risco de desidratação Massa óssea

• Osteoporose fracturas

Consequências da modificação da composição corporal

• Consequências do aumento da massa gorda• Principalmente a nível abdominal

risco de diabetes risco cardiovascular risco cancro do cólon e mama Problemas ortopédicos Outros

Estatura, peso e envelhecimento

A estatura diminui cerca de 1cm por cada 10 anos dos 40 até aos 70, acentuando-se depois essa redução:achatamento das vértebras (osteoporose) redução dos discos inter-vertebrais cifose dorsalarqueamento dos membros inferiores achatamento do arco plantar

O peso aumenta ao longo da idade adulta até atingir um “plateau” por volta dos 60-65 A, tendo depois tendência a diminuir.

Relação peso/estatura e envelhecimento

O IMC (peso/altura²m) é o índice de avaliação nutricional mais usado no Mundo

No idoso tem limitações Sobrevalorizado em relação ao não idoso

• Devido à diminuição da altura

IMC Classificação<18.5 Desnutrição> 18.5 < 25 Normal 25<30 Pré-obesidade 30 ObesidadeOMS - 1998

IMC Classificação<21 Desnutrição 21<25 Risco desnutrição 25 <30 Normal> 30 Obesidade Ferrry e Alix - 2002

Normal Idoso

Alterações morfológicas associadas ao envelhecimento

circunferência do crânio tamanho do nariz e pavilhões auriculares diâmetro antero-posterior e redução do

diâmetro transverso do tórax diâmetro antero-posterior do abdómen e do

diâmetro bi-ilíaco pregas cutâneas dos membros

Distribuição centrípeta da gordura


Despigmentação, perda e enfraquecimento do cabelo

pilosidade corporal, com excepção: No homem: aumento dos pêlos das narinas,

pavilhão auricular e sobrancelhasNa mulher: crescimento dos pelos no lábio superior

e mento Edema da pálpebra inferior

Herniação de gordura e retenção de líquido


A nível da pele: Tendência para a palidez

– Devido à diminuição da quantidade de melanócitos Manchas hiperpigmentadas acastanhadas

• Presentes especialmente nas mãos e face – Devido a alterações do funcionamento dos melanócitos

Equimoses por pequenos traumas • Mais frequentes nas superfícies de extensão

– Devido à menor elasticidade da pele e adelgaçamento da epiderme

Secreção glandular sebácea e sudorípora• Pele mais seca e mais sensível às variações de temperatura e

infecções

Alterações osteoarticulares associadas ao envelhecimento

Fracturas associadas a pequenos traumatismos Vértebras Colo do fémur Rádio

Cifose dorsal Fractura em cunha do corpo vertebral

Artrose com deformação articular Mãos Joelhos Pés

Associadas a osteporose

Alterações musculares associadas ao envelhecimento

Massa muscular Tamanho e n.º de fibras musculares Força muscular

Capacidade funcional Independência

Qualidade de vida Importante a prática regular de actividade física

Contraria esta tendência


Anátomo-fisiologia do envelhecimento e suas implicações clínicas (continuação)


Alterações cardiovasculares associadas ao envelhecimento

Ao contrário dos outros órgãos o coração aumenta de tamanho e de peso com a idade Aumento da espessura das paredes do ventrículo

esquerdo (cerca de 30% entre os 25 e 80A)

Há diminuição do nº de miócitos cardíacos Há aumento do tecido fibroso

Duplicação relação à idade jovem

Diminuição da reserva cardíacaInsuficiência cardíaca

Alterações cardiovasculares associadas ao envelhecimento

A aterosclerose está virtualmente presente em todos os idosos

Espessamento e calcificação valvular Mitral e aórtica mais atingidas

pressão arterial principalmente a sistólica

• 35 mm entre idade jovem e avançada

reflexos barorreceptores A hipotensão postural está presente em a 30-50%

dos idosos acima dos 75A

Sopros Estenose

InsuficiênciaEndocardite

Envelhecimento do aparelho respiratório

O envelhecimento influencia anatómica e funcionalmente o aparelho respiratórioAos 60 anos a resistência elástica da parede torácica

é o dobro da do adulto jovemAlterações torácicas- diâmetro antero-posterior

- diâmetro transverso- altura do tórax

- calcificação das cartilagens condro-costais- rigidez da caixa torácica

- capacidade dos músculos respiratórios

Deterioraçãoda elastina

Volume corrente: =Capacidade vital:Volume residual:

CRI: CRE: VEMS

Envelhecimento do aparelho respiratório

Alterações anatómicas+

Alterações brônquicas- produção de muco- actividade ciliar

+ reflexo da tosse

+ Frequência de aspiração de alimentos

+ defesas imunológicas

Grande vulnerabilidade dos idosos às infecções respiratórias

Envelhecimento do aparelho digestivo

Apresenta grande capacidade de reserva, mas- Disfagia

- - Regurgitação- - Dor retro-esternal- - Engasgamento- - Desnutrição

Perda de dentes quantitativa e qualitativa da saliva

coordenação neuro-muscular do esófago

Estômago produção de ácido clorídrico produção de factor intrínseco

Anemia- ↓Absorção de Vit. B12

- ↓Absorção de ferro

Cólon motilidade

pressão intra-luminal

- - Obstipação- Divertículos

Envelhecimento renal

À medida que a idade avança o rim vai sofrendo alterações anatómicas e estruturais: tamanho e volume (280 220 g aos 80 A)Redução do n.º de glomérulos (30-50% aos 70 A)

Menor capacidade de reserva funcional- Mais fácil a insuficiência renal aguda Alterações farmacodinâmicas- Ajuste na posologia medicamentosa

Envelhecimento do sistema reprodutor Mulher

Órgãos atrofiam-se e diminuem de pesoÚtero

• aos 50 A pesa ½ do que pesa aos 30 • a sua elasticidade diminui com invasão por fibrose• o útero desce por fraqueza dos ligamentos

Ovários: os quistos são mais frequentesVagina

• diminui de comprimento e de largura• o revestimento torna-se mais seco e atrófico

– mais fácil as infecções – por vezes dores nas relações sexuais– Prolapso uterino

Envelhecimento do sistema reprodutor Homem

No homem as alterações são menos evidentesnão há diminuição do peso e tamanho dos testículos,

embora as células envolvidas na reprodução diminuam e sejam menos activas

o n.º de espermatozóides diminui para metade aos 60 A, mas mantêm-se férteis

A próstata aumenta de volume (>40A), havendo: Atrofia do tecido prostáticoAumento do tecido fibroso

• Retenção vesical• Disúria e • Infecção urinária • Hidronefrose• Insuficiência renal

Sangue e envelhecimento

Em idosos saudáveis não se encontram diferenças significativas nestes parâmetros

Quando é necessário um aumento de produção a resposta é mais lenta do que no jovem

A anemia, que é frequente nos idosos, tem sempre uma causa patológica e não deve ser atribuída ao envelhecimento isoladamente

Envelhecimento do do sistema endócrino

Hormona do crescimento: diminui com o envelhecimento importante acção na síntese proteica e lipólise

Hormona anti-diurética: aumenta ligeiramente do idoso opondo-se à tendência do rim para perder sódio e água

Podem observar-se níveis ligeiramente aumentados de cortisol e ACTH, mas a resposta ao stress pode estar diminuída nas situações mais agressivas

Produzem também aldosterona – diminuída no idoso devido à diminuição da renina

Envelhecimento do sistema endócrinoTiróide

Diminui de tamanho com o envelhecimento e tornando-se mais fibrótica e nodular

Há diminuição da produção de T3 e T4, mas os níveis séricos mantêm-se devido a menor utilização

O hipotiroidismo e o hipertiroidismo são muitas vezes confundidos com a velhice

Produzem hormona paratiroideia (PTH) que é importante para o equilíbrio do cálcio

Aumentam de volume com a idade devido a infiltração de gordura

Alguns estudos mostram que a PTH aumenta nos idosos para manter o nível de cálcio

Os hiper e hipoparatiroidismos podem ser mais difíceis de diagnosticar nos idosos

Envelhecimento do sistema endócrino

Com o envelhecimento a capacidade do pâncreas produzir insulina altera-se

Mais de 50% das pessoas com mais de 60 A têm alterações do metabolismo dos hidratos de carbonoCausas: - défice de produção de insulina

- aumento da resistência à insulina A glicemia em jejum aumenta 1% por década depois dos

20 A enquanto a glicemia pós-prandial aumenta cerca de 9-10 mg por década

A diabetes acelera o envelhecimento

Envelhecimento do sistema imunitário

Com o envelhecimento verifica-se essencialmente diminuição dos linfócitos T - CD8, enquanto os T- CD4 e os linfócitos B se mantêm estáveis e os NK aumentam

Não só o n.º mas também a função podem estar alterados

As alterações do sistema imune estão na base da maior frequência de infeções, cancro e doenças autoimunes verificadas no idoso

Envelhecimento do sistema autoimune

O envelhecimento do sistema autoimune conduz a imunodeficiência – designada como imunosenescência

Alguns autores pensam que a imunossenescência é mais devida a doenças do que ao envelhecimento em si

Defendem por isso que nos saudáveis existe imunorremodelação e não propriamente imunodeficiência

A nutrição e o exercício físico têm grande importância na prevenção do envelhecimento do sistema imunitário

Envelhecimento do sistema nervoso

peso do cérebro 5% aos 70A e 20% aos 90A

n.º neurónios (10 milhões à partida)↓cerca de 50.000 a 100.000 por dia

neuromediadores (quantidade e qualidade)

Lentificação das funções cerebraisAlterações cognitivas

Coordenação neuro-muscular Diminuição dos reflexos

Perturbações do equilíbrio

↓Capacidade cognitiva aos 100 A = 20% Perdas significativas significam patologia Algumas são patologias reversíveis - défice vitamínico - hipotiroidismo

Síndromes de desaferenciação

“SÍNDROMES DE DESAFERENCIAÇÃO” ou

“SÍNDROMES DE DIMINUIÇÃO NEURO-SENSORIAL“

• Decorrem da diminuição dos estímulos sensoriais que informam o indivíduo sobre as condições do ambiente e da consequente diminuição ou desadequação das respostas a esses estímulos

• Resultam das alterações determinadas pelo envelhecimento, a nível central ou periférico, no sistema neuro-sensorial (órgãos dos sentidos)

Desaferenciação neuro - sensorial

S. N. C.

Resposta sensorio-motora

Síndromes de desaferenciação

CONSEQUÊNCIAS Diminuição do desempenho intelectual Alterações da perceção e alucinações Desorientação temporo-espacial Perturbações do esquema corporal Perturbações afectivas (ansiedade, depressão,

agressividade) Fadiga Somatização

Síndromes de desaferenciaçãoGOSTO

As alterações da sensação gustativa decorrem da elevação do limiar de estimulação central

A discriminação do doce e do salgado é a mais afectada, sendo menos atingida a discriminação do amargo e do ácido

Isso explica a utilização exagerada do açúcar e do sal, pelos idosos. Estas alterações podem ter implicações sérias na sua saúde, pelo que devem ser tidas em conta pelos nutricionistas e por quem tem responsabilidades nesta área

OLFACTO

Síndromes de desaferenciação OLFATO

Com o envelhecimento diminui a acuidade olfactiva e o poder de discriminação dos odores

O limiar de estimulação pode chegar a elevar-se 10 vezes

Isto deve-se à diminuição do nº de recetores olfativos das vias respiratórias altas e à atrofia da mucosa orofaríngea

Pode ser agravado por alguns medicamentos

Síndromes de desaferenciaçãoTATO

A atrofia cutânea, a diminuição e a degenerescência dos recetores táteis e o atraso na transmissão do influxo nervoso decorrentes do envelhecimento, explicam a diminuição da resposta aos estímulos táteis e a elevação do limiar da dor após os cinquenta anos

Carências vitamínicas, alcoolismo, diabetes e arterioesclerose agravam o défice de transmissão do influxo nervoso

Estes factos, particularmente no que se refere à elevação do limiar da dor, devem ser tidos em consideração pelas implicações que têm na expressão da doença, no diagnóstico e na prescrição medicamentosa

VISÃO

Síndromes de desaferenciação VISÃO

5 % dos indivíduos com mais de 65 anos e 15 % dos maiores de 80 anos sofrem de diminuição visual significativa com implicações importantes na sua funcionalidade

A prevenção e o diagnóstico em tempo oportuno podem corrigir e evitar situações de compromisso visual que poderão comprometer seriamente a autonomia e qualidade de vida do idoso

Síndromes de desaferenciação VISÃO

- Causas Alterações anatómicas do aparelho ocular Degenerescência de diversas estruturas (cristalino, córnea, retina, mácula)

Arterioesclerose dos vasos retinianos Hemorragias e tromboses Alterações do vítreo Diminuição da secreção lacrimal Doenças extra-oculares (diabetes, hip. arterial, nefropatia)

Síndromes de desaferenciação Patologias oftalmológicas mais frequentes

nos idosos

• inflamações• infecções • entropion• ectropion • presbiopia• catarata senil

• degenerescência

macular• glaucoma • retinopatia diabética

• tumores • perdas de visão súbitas

• Tromboses vasos retina• Descolamento da retina, etc.

Perda de visão no idoso

SÚBITA Hemorragia ocular Oclusão da artéria ou da

veia central da retina Hemorragia do vítreo Glaucoma de ângulo

fechado Descolamento da retina Nevrite ótica Traumatismo A.V.C.

PROGRESSIVA Presbiopia Opacificação do cristalino

(catarata) Degenerescência macular Glaucoma de ângulo

aberto Atrofia da córnea Retinopatia diabética

AUDIÇÃO

Síndromes de desaferenciação AUDIÇÃO

30 % dos indivíduos com mais de 65 anos e 60 % dos maiores de 85 anos têm perda

significativa da audição

Além de sérias implicações na capacidade decomunicação do idoso, com reflexos na suaautonomia e independência, a diminuição da audição aparece com frequência nestas idadesassociada a psicoses paranoides

Síndromes de desaferenciaçãoAUDIÇÃO

CAUSAS envelhecimento do aparelho auditivo cerumen / corpos estranhos rotura do tímpano lesão do nervo auditivo otite traumatismo craniano a.v.c./ tumores exposição ao ruído fármacos

Síndromes de desaferenciaçãoAUDIÇÃO

PATOLOGIAS FREQUENTES NOS IDOSOS presbiacusia otosclerose otites tumores zumbidos e acufenos ototoxicidade medicamentosa vertigens


TIPOS DE SURDEZ SURDEZ DE CONDUÇÃO (SURDEZ PERIFÉRICA)

Ouve a voz normalTolera o ruído ambiente Discrimina as palavrasLesão do ouvido externo / tímpano

SURDEZ DE PERCEPÇÃO (SURDEZ NEURO-SENSORIAL)Só ouve a voz alta Tolera mal o ruído ambienteDiscrimina mal as palavrasLesão do ouvido interno ou central


Reabilitação da surdezPossível e importante na qualidade de

vida dos idososAmplificação dos sonsAparelhos / próteses auditivasEstratégias de comunicação


História clínica do idoso


Particularidades da Propedêutica do Idoso

Consequência do envelhecimento AnatómicoFisiopatológicoFuncional

A pesquisa e interpretação dos dados da anamnese e exame físico deverão ter em conta as particularidades do idoso

História clínica dos idosos

Grupo heterogéneo Necessário conhecimentos médicos e não só

Os idosos pertencem, geralmente, a uma ou duas gerações anteriores ao médico

• Realidades sociais e culturais diferentes (Vocabulário e hábitos próprios)

A expressão semiológica é frequentemente fraca A forma de expressar as queixas é por vezes

confusa e difícil de entender Os idosos apresentam, frequentemente várias

doenças crónicas que confundem a sintomatologia aguda

História clínica dos idosos Os idosos queixam-se por vezes do que os

incomoda mais, mas que não é o mais importanteÉ preciso ter perícia para procurar o mais importante para

o diagnóstico Deve-se ter em atenção que alguns défices podem

ser omitidos porPudor (incontinência urinária, prolapso uterino, hemorróidas, patologias genitais, etc.)

Vaidade (negação da velhice)

Quando se interroga um doente idoso deve-se ter em mente que: “O médico foi treinado para exercer o seu mister, mas os

doentes não foram treinados para ser enfermos”

Particularidades clínicas do doente idoso

Manifestações clínicas do idosoManifestações clínicas de doença?

ouManifestações do próprio envelhecimento?

Importante fazer o diagnóstico diferencial entre o que é patológico e fisiológico

Senescência versus senilidade

Senescência, eugeria ou envelhecimento primário:

- Efeitos naturais do envelhecimento - Processo fisiológicoSenilidade, patogeria ou envelhecimento

secundário: - Alterações produzidas pelas doenças

Senescência versus senilidade

O diagnóstico diferencial evita dois erros de interpretação frequentes:Alterações patológicas serem erradamente atribuídas ao envelhecimento natural• Negligenciando processos patológicos passíveis de

tratamentoSinais e sintomas explicados pela senescência serem erradamente atribuídos a doenças• Realização de exames e tratamentos desnecessários

Normas para a colheita da anamnese

Nem sempre é fácil e credívelNecessidade, por vezes, de recorrer a familiares ou

pessoas com quem vive Ter em atenção os défices sensoriais e cognitivos

que dificultam a recolha de dados É importante conhecer a pluripatologia e

polimedicação, habitual no idoso Ter em atenção que os familiares podem ter

motivações capazes de influenciar a informação que dão

Condições para a colheita da anamnese

Interrogatório com o doente vestido, comodamente sentado à frente do médico ou se deitado com o médico sentado de modo a estar ao seu nível

Ambiente calmo, aquecido e com boa luz

A palavra não deve ser gritante O idoso sofre de presbiacúsia e não houve sons de alta frequência

A palavra deve ser cadenciada O idoso por vezes requer mais tempo para a intuir

Particularidades da anamnese

Deverá reforçar alguns aspectos, como:Perfil do idoso

• Interesses, “hobbies”, estilo de vida, ocupações, etc.• História dos problemas correntes • Listagem dos principais problemas

Revisão por sintomas e sistemasHistória da medicação

O interrogatório não deverá exceder os 20 min

Para além disto a história é frequentemente fruto do cansaço do doente e da imaginação do médico

Particularidades do exame físico

Semelhante ao do não idoso, podendo contudo tornar-se mais difícil:Exigindo mais tempoNecessitando de colaboração

• Família • Profissionais de saúde

Pressupõe o conhecimento das alterações decorrentes do envelhecimento a nível dos aparelhos e sistemas

Única maneira de não desvalorizar ou, pelo contrário,

sobrevalorizar certos achados semiológicos

Particularidades do exame físico

Dificuldade em pôr-se na posição necessáriaNecessário mais tempo

Mais difícil avaliar a desidrataçãoPesquisar a prega na zona do esterno

Tons cardíacos são menos audíveis 4º tom está mais vezes presente Sopros sistólicos audíveis em cerca de ½ dos

idosos Espessamento valvular e endurecimento e dilatação

da aorta - sem grande significado patológico Endurecimento arterial periférico

Particularidades do exame físico Em decúbito dorsal para a palpação abdominal,

não esquecer de pôr uma pequena almofada por baixo do pescoço A cifose impede o relaxamento muscular abdominal

Pesquisa sistemática de sopros abdominaisEstenose aterosclerótica da artéria renal

Pesquisa de alterações músculo-esqueléticasArtrosesFracturas osteoporóticas (pequenos traumatismos)Deformações da coluna vertebral

O tremor pode ser fisiológico

Particularidades do exame físico Pupilas pequenas e irregulares. Reacção à luz Postura em flexão Tendência para o tremor Marcha com passos curtos Dismetria; atrofia dos músculos interósseos tónus muscular e força muscular sensibilidade vibratória distal e propioceptiva limiar à dor e da temperatura reflexos músculo-tendinosos


Avaliação multidimensional do idoso


Avaliação multidimensional do idoso Os idosos apresentam problemas relacionados

com:O próprio envelhecimento fisiológicoAs doenças que frequentemente os atingemA sociedade onde estão inseridos

Estes problemas obrigam à utilização de métodos e estratégias que permitam: Uma avaliação correcta e completaUma visão global do complexo bio-psico-social que é o idoso


Deverá utilizar instrumentos de natureza diversa, numa perspectiva multidisciplinar e interdisciplinar

Deverá fazer o levantamento, o mais completo possível de:Estado de saúdeProblemas sociais, económicos, familiares, etc.

Que condicionem a qualidade de vida do idoso


Deverá ir para além da avaliação clínicaDeverá avaliar áreas onde há habitualmente

défices no idoso como: Estado físicoEstado nutricionalEstado mentalEstado funcionalEstado social

Com vista à elaboração de um plano queresponda às reais necessidades do idoso


A quem cabe a responsabilidade desta avaliação?Médico de família (deverá ser o principal responsável, em ambulatório), mas apelando em maior ou menor grau a outros profissionais:• Enfermeiro• Assistente social• Psicólogo• Fisioterapeuta• Noutro plano, a própria família

Porquê e para quê a avaliação multidimensional do idoso?

O idoso é um indivíduo física, psíquica e socialmente diminuído, cuja capacidade de recuperar e repor o seu equilíbrio é mais lenta e difícil.

O padrão da doença no idoso decorre de um terreno diminuído, de uma patologia múltipla e frequentemente inexpressiva, tendo uma estreita relação com o social.

As soluções para os problemas do idoso têm quase sempre um carácter multi e interdisciplinar e envolvem sectores diversos.

Torna-se assim necessário usar metodologias, estratégias e instrumentos que só um trabalho de equipa pode recolher e descodificar, para encontrar a melhor solução para cada caso.

Objectivos da avaliação multidimensional do idoso

Aumentar a precisão do diagnóstico Diminuir o risco iatrogénico Adequar o prognóstico Facilitar condutas preventivas Orientar os tipos de intervenção Seleccionar medidas assistenciais Facilitar o acompanhamento Melhorar a qualidade de vida

Como fazer a avaliação multidimensional do idoso?

Usando metodologia própria e instrumentos adequados

Avaliando o idoso nos planos físico, nutricional, mental e funcional

Enquadrando o idoso na sua realidade familiar e social

É importante notar que muitas vezes não é a doença detectada que condiciona a qualidade de vida do idoso ou o seu futuro, mas sim a sua autonomia e independência

A avaliação multidimensional deverá ser composta por:

Anamnese Exame físico Avaliação nutricional Exame mental Avaliação funcional Exames laboratoriais

Anamnese do idoso

Nem sempre é fácil e credível Necessidade, por vezes, de recorrer a familiares

ou pessoas com quem vive Ter em atenção os défices sensoriais e cognitivos

que dificultam a recolha de dados É importante conhecer a pluripatologia e

polimedicação a que frequentemente o idoso está sujeito

Ter em atenção que os familiares podem ter motivações capazes de influenciar a informação que dão

Exame físico do idoso

Semelhante ao do não idoso, podendo contudo tornar-se mais difícil:Exigindo mais tempoNecessitando da colaboração da família ou outros profissionais de saúde

Pressupõe o conhecimento das alterações decorrentes do envelhecimento a nível dos aparelhos e sistemas

Única maneira de não desvalorizar ou, pelo contrário, sobrevalorizar certos achados semiológicos

Avaliação nutricional do idoso

Os métodos são semelhantes aos dos não idosos

Algumas particularidades, por poderem interferir com a avaliação, deverão ser tidas em conta: Diminuição da alturaModificação da composição corporalAs doenças crónicasPolimedicaçãoProblemas cognitivosMenor cooperação, etc.


A avaliação completa á constituída por História clínica

• Sinais e sintomas de desnutriçãoInquérito alimentar

• Vários métodos Avaliação da composição corporal

• Peso, IMC, pregas cutâneasAvaliação bioquímica

• Albumina, Pré-albumina e Transferrina


Na prática é necessário um método :RápidoBarato Fácil aplicação

“Mini Nutritional Assessment” é a resposta:Instrumento de rastreio da desnutriçãoCriado especificamente para idososPermite classificar em:

• bem nutridos• em risco de desnutrição• desnutridos

Exame mental

Quase sempre esquecido na prática habitual é fundamental na avaliação geriátrica

Não deve ser um exame aprofundado, o qual está reservado ao Psiquiatra, se necessário

Deve avaliar o estado afectivo e cognitivo usando instrumentos simples, mas que permita detectar, se realizado periodicamente:Mudanças comportamentaisDeterioração mental em fases incipientesFazer o diagnóstico diferencial de situações de

confusão mental

Avaliação do estado mental

Existem diversos instrumentos de avaliação, contudo, dada a sua fidedignidade e facilidade de execução os mais usados no idoso são:“Mini Mental State Examination” de Folstein (avalia as capacidades cognitivas)“Escala de Depressão Geriátrica” (avalia o estado depressivo)

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Escala de depressão geriátrica (short form)

1 – Satisfeito com a sua vida? 2 – Teve de abandonar muitas

das suas actividades? 3 – Acha que a sua vida é

vazia? 4 – Aborrece-se muitas vezes? 5 – Está alegre a maior parte

das vezes? 6 – Tem medo de que lhe

aconteça algo de mau? 7 – Sente-se feliz a maior parte

do tempo? 8 – Sente-se frequentemente

sem auxílio?

9 – Prefere ficar em casa a sair para a rua e fazer coisas novas?

10 – Acha que tem mais problemas de memória que os outros?

11 – Acha que é bom estar vivo?

12 – Acha que a sua vida, como está agora, já não tem valor?

13 – Acha-se cheio de energia? 14 – Acha que a sua situação

não tem remédio? 15 – Acha que a maior parte

das pessoas está melhor que você?

Avaliação funcional Componente habitualmente ignorada no exame do

idoso Importante no idoso: por vezes, mais que a doença

é a perda de autonomia funcional que condiciona o futuro do idoso, podendo estar na origem de situações patológicas

Os instrumentos de avaliação mais usados são:Escala de Barthel: avalia as actividades da vida diária

(comer, vestir-se, lavar-se, etc.)Escala de Lawton: avalia as actividades instrumentais da

vida diária (telefone, ir às compras, escrever, etc.)Testes de performance de Reuben: avalia as capacidades

físicas para a vida usual (caminhar, rotação, extensão, etc.)

Índice de Barthel Avalia as actividades da vida diária

*Comer (10; 5; 0) *Tomar banho (5; 0)*Vestir-se (10; 5; 0) *Toilette (5; 0) *Defecação (10; 5; 0) *Micção (10; 5; 0)*Ir à sanita (10; 5; 0) *Deambulação(15;10;5;0)*Entrar e sair da cama (15; 10; 5; 0)*Subir e descer escadas (10; 5; 0)

Pontuação máxima: 100 independente em todas as

actividades

Actividades instrumentais da vida diária

Avaliam níveis mais elevados da capacidade funcional

A escala de Lawton é a mais utilizada * Escrever * Arrumar a casa * Ler * Fazer compras *Telefonar * Utilizar os transportes *Cozinhar * Lidar com o dinheiro *Tomar a medicação * Lavar a roupa

Teste de performance física de Reuben

Escrever uma frase Simular comer Apanhar um livro e pô-lo em cima de um

armário Vestir e despir o casaco Apanhar um lápis do chão Fazer uma rotação de 360 graus Andar 15 m Subir escadas

Avaliação Social Conhecimento genérico dos problemas diários do

idoso Condições domiciliares Disponibilidade e aptidões das companhias Possibilidade de cuidados urgentes História ocupacional e aptidões Necessidade de serviços de apoio e acolhimento Falta de transportes Situação financeira

Exames laboratoriais Embora se aceite que alguns valores aumentem:

VS, glicemia, creatininemia, globulinas séricas e fosf. alcalina

E outras diminuam:Albumina, hemoglobina, nº de leucócitos

Em condições normais os seus valores andam sempre próximos dos limites máximo ou mínimo do jovem

Valores anormais nos idosos devem ser primariamente atribuídos a patologia e não à idade

Exames aconselhados habitualmente

Hemograma completo - Albuminemia Creatininemia - Transaminases Glicemia --glutamil transpeptidase Ionograma sérico - Fosfatase alcalina Uricemia - Bilirrubinas Ficha lipídica - Velocid. sedimentação

PSA no homem - Mamografia na mulher Sumária de urina - Electrocardiograma RX tórax

Quando fazer a avaliação multidimensional?

Quando o idoso é avaliado pela 1ª vez (retrato tão fiel quanto possível dos seus problemas)

Periodicamente a intervalos regulares, particularmente depois dos 75 A, aceitando-se que se faça anualmente nos idosos estáveis

Sempre que o idoso se encontre em situação de risco:Perdas de qualquer tipoAlterações significativas do seu modo de vidaInstitucionalização, hospitalar ou assistencial

Conclusão Os idosos, fruto dos problemas multivariados que

geralmente os afectam, devem ser avaliados

sistematicamente numa perspectiva global e

multidisciplinar que permita a elaboração de um

plano geral que responda não só aos seus

problemas de doença, mas também aos problemas

físicos, psíquicos e sociais relacionados com as

suas incapacidades e necessidades.


Particularidades clínicas do idoso


Doenças dos idosos

Não há doenças exclusivamente dos idosos

Há doenças próprias do envelhecimento

A incidência de algumas doenças aumenta com o envelhecimento

Há doenças que mais frequentemente se apresentam de modo inespecífico no idoso

Doenças próprias do envelhecimento

D. AlzheimerD. ParkinsonPolimialgia reumática Arterite de células gigantes ou arterite temporalMieloma múltiploAmiloidose

Doenças cuja frequência aumenta com o envelhecimento

Degenerativas osteoarticulares (Artroses, Osteoporose)

Infecciosas (Pneumonia, Infecção urinária)

Neoplásicas (Próstata, Mama, Cólon, etc.)

Doenças cardiovascularesAVCEnfarte do miocárdioHipertensão arterial Insuficiência cardíacaArritmias cardíacas

Diabetes Mellitus Etc.

Doenças que mais frequentemente se apresentam de modo inespecífico no idoso

Pneumonia Enfarte do miocárdio Embolia pulmonar Hipotiroidismo Depressão Meningite Tuberculose Alcoolismo

Apresentação da doença no idoso

A frequente pluripatologia e polimedicação podem confundir o quadro clínico

Os idosos doentes apresentam-se com frequência angustiadosComparação com outros que tiveram má evoluçãoSensação de estar no fim da vida

Apresentação inespecífica da doençaPor vezes sem sintomas directamente relacionadosOutras com sintomatologia pobre

Evolução das doenças no idoso

Maior duração Maior probabilidade de complicações Maior perda funcional Recuperação mais demorada Pior prognóstico Prognóstico mais dependente do doente do

que da doença IdadeDoenças concomitantesFármacos

Características gerais do Doente Idoso Importante variação individual > vulnerabilidade ao stress < capacidade de adaptação > dependência funcional < expressão semiológica > gravidade da patologia Declínio funcional mais acelerado > tempo de recuperação > morbilidade e mortalidade perante a mesma doença Prognóstico mais dependente do doente do que da

doença

Quadros patológicos

Em todas as áreas patológicas existe alguma especificidade na clínica do idoso

A mesma doença tem, por vezes, manifestações clínicas diferentes no idoso

A mesma doença tem repercussões diferentes no idoso, justificando, por vezes, terapêuticas diferentes ou adaptadas

Diabetes Mellitus

Alt. Metabólica Jovem IdosoOsm. Sérica Polidipsia Desidratação Confusão; Delírio acuidade visual

Glicosúria Poliúria Incont. Urinária

Hipercatabolismo Polifagia Anorexia Perda de peso

Pneumonia

Eventual ausência de febre, tosse produtiva, dor tipo pontada, etc.

Começo insidioso e inespecífico com anorexia, hipodipsia, quedas, incontinência, etc.

Estado confusional; deterioração rápida Proeminência das doenças subjacentes Condensação pulmonar discreta e não homogénea Discretas alterações auscultatórias Resolução lenta; frequentes as complicações

Enfarte do miocárdio

Silencioso em 15% dos casos (Framingham) Frequentemente quadro clínico atípico: - Sem dor ou opressão - Estado confusional - Queda - Queixas abdominais - Síncope - sensibilidade dos meios auxiliares diagnóstico

Infecção urinária

Prevalência muito maior nos idososPrincipal causa de bacteriémia no idoso

Declínio do predomínio da Escherichia ColiMais frequentes outras enterobacteriáceas

Pielonefrite frequente 50% mulheres institucionalizadas

Muitas vezes sem a clínica habitual, mas apenas: Febre Confusão mental Deterioração geral

Frequente a resistência ao tratamento

Patologia da tiróide

O hipotiroidismo, cujo quadro clínico é muitas vezes confundido com demência:

- Confusão mental - Amnésia - Alterações afectivas e comportamentais - Fraqueza muscular Hipertiroidismo apático

Depressão

Muitas vezes entendida como demência Tem aspectos muito próprios no idoso - Marcada perda de interesse - Minimização da disforia - Apatia em vez de melancolia - Perda de auto-estima - Alcoolismo - Diminuição da memória

Caso clínico 1

A.P.G., mulher, 85 A Prof.ª Primária Reformada Vivendo só na sua casa Saudável e activa antes Veio à consulta porque a

família notou que tinha edemas periorbitários

Refere desde há 1 ano astenia e apatia, que a família atribuía à idade

Interrogada referiu, peso, rouquidão, obstipação e maior sensibilidade ao frio

Ex. objectivo: Tumefacção périorbitária Edemas pré-tibiais ligeiros

TA: 125/70 FC: 52/min AC: hipofonese AP: N Restante EO: NRX Tórax: s. cardíacaECG: amplitude complexosHemograma: Hb- 11,4 VGM – 114; CPK: 312; CT-295VS: 21; f. renal e hepática – N;DIAGNÓSTICO?

Diagnóstico?

Hormonas da tiróide:T3: 0,2μg/dl T4: 1,2 μg/dl TSH: 41 μg/dl ↑

HIPOTIROIDISMO

TRATAMENTOLevotiroxina 25mg/dia com aumento de 25mg de 15

em 15 dias até à dose adequada

Caso clínico 2

M.J.O.; 78 A; Agricultor reformado; refere astenia, anorexia, emagrecimento (5kg desde há 6M) e dores nas regiões coxo-femurais, obrigando-o a usar muletas.

Tomava 2xdia 100mg de diclofenac, receitado pelo Médico de Família que lhe disse tratar-se de coxartroses, o que foi confirmado com RX.

História de HTA, medicado com Lisinopril 20 1id. Foi enviado a uma consulta de Medicina Interna

por causa das queixas gerais, acompanhadas de VS elevada e anemia NN.

CASO CLÍNICO 2

Sem outras queixas para além das mencionadas anteriormente

Ex. Objectivo: dor à mobilização das articulações coxo-femurais e dos ombros; restante - N

Exames complementares:Rx tórax: N ECG: NHb: 10,2; VGM: 89; restante hemograma NVS: 110mm 1ª hBioquímica (f. renal, hepática, ionograma): NCintigrama ósseo: N

DIAGNÓSTICO?

POLIMIALGIA REUMÁTICA

TRATAMENTO:PREDNISOLONA 20mg/dia

Resultado ao fim de 3M: Fazia vida normal sem muletasTinha engordado 4kgHg: 13,2VS: 35

Caso clínico 3

M.J. T., 89 A, residente em Lar, é trazida ao SU por apatia e perturbações do comportamento

AP: HTA, I. cardíaca e Diabetes medicada com ADO, furosemido, enalapril e aspirina.

Pouco colaborante e desorientada Temp. 37 ºC Ex. Neur. Sumário – sem alterações significativas AC – N PA: 123/73 FC: 76/min AP - Base direita Restante ex. objectivo: N

CASO CLÍNICO 3

Hemograma: leucocitose (17000/mm3) com neutrofilia

PCR: 16 Restante bioquímica: N Diagnóstico? RX Tórax: pneumonia da base dtª

Caso clínico 4

A.R.P., 82 A, residente no domicílio, acamada desde há 1 A após AVC.

É trazida ao SU por apresentar febre e desorientação desde o dia anterior, não apresentando outra sintomatologia.

AP: AVC há 1A; HTA Medicação: amlodipina 10mg id; Losartan 50 +

HCT 12,5 id; AAS 100 mg id AP – N AC – N PA: 110/67 FC: 98/min Abdómen – N Restante Ex. Objectivo: N

Caso clínico 4

RX tórax – N Hemograma: 14000 L/mm3 com 88% N PCR: 8,9 Restante bioquímica: N Combur: nitritos; vestígios de Sangue

DIAGNÓSTICO?

INFECÇÃO URINÁRIA

Requerem particular atenção no idoso

Acidentes

Quedas Iatrogenia

Malnutrição Alterações do sono

Depressão Suicídio

Institucionalização Imobilidade

Instabilidade Alterações motoras e

sensitivas Luto Alterações psíquicas

e comportamentais


Síndromes geriátricas


Síndrome Geriátrica

Conjunto de sintomas relacionados com o estado de saúde de idososConceito mal definido, não havendo uniformidade quanto

á definição e temas nele incluídosTermo usado em quadros clínicos de idosos que não se

enquadram em categorias de doenças distintas Síndrome: conjunto de manifestações clínicas que

ocorrem em simultâneo associados a um processo mórbido, dependentes de uma só causa

Síndrome Geriátrica: conjunto de manifestações clínicas dependentes de várias causas

SÍNDROMES GERIÁTRICAS

Imobilidade desequilíbrio e queda desnutrição deterioração cognitiva obstipação incontinência fecal e

urinária depressão e ansiedade distúrbio do sono

isolamento úlceras de pressão iatrogenia / polifarmácia déficit sensorial : visão

e audição problemas de

comunicação disfunção sexual déficit de recursos Etc.

SINDROMES GERIÁTRICAS

“ OS 4 GIGANTES DA GERIATRIA” ( Isaacs, 1975)

IMOBILIDADE

INSTABILIDADE

INCONTINÊNCIA

INSUFICIÊNCIA CEREBRAL+

SÍNDROME DA FRAGILIDADE

Os “Gigantes da Geriatria”

CARACTERÍSTICAS COMUNS Etiologia múltipla Evolução crónica Interdependência Tratamento complexo Perda de autonomia Necessidade de prevenção

SÍNDROME de

IMOBILIDADE

SÍNDROME DE IMOBILIDADE

• DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE PARA DESEMPENHAR

ACTIVIDADES AS ACTIVIDADES DA VIDA DIÁRIA

DEVIDO A DETERIORAÇÃO DAS FUNCÕES MOTORAS

OU• INCAPACIDADE PROGRESSIVA DE DESLOCAÇÃO

DO IDOSO NO SEU ESPAÇO VITAL ATÉ À SUA

CONFINAÇÃO AO LEITO •

IMOBILIDADE

“ UMA CRIANÇA LEVA UM ANO A ADQUIRIR O MOVIMENTO E DEZ A ADQUIRIR A MOBILIDADE

UM IDOSO PODE PERDER AMBOS NUM SÓ DIA”

ISAACS

Causas da imobilidade

FÍSICAS• Neurológicas • Osteo-mio-articulares• Cardio-respiratórias• Metabólicas • Iatrogénicas

PSICOLÓGICAS• Medos • Desorientação • Ansiedade• Depressão• Alterações

cognitivas

SOCIAIS • Familiares • Socio - económicas • Arquitectónicas • Climáticas

Consequências da imobilidade

PSICOLÓGICAS• Instabilidade emocional• Perda de identidade• Desorientação• Depressão • Morte

SOCIAIS • Alteraçâo do ambiente

familiar • Rejeição/proteccionismo • Isolamento social• Necessidade de ajuda • Institucionalização

FÍSICAS• Agravamento da patologia• Desequilíbrio homeostático• Desequilíbrio nutricional • Diminuição sensorio-motora • Incontinência • Úlceras de pressão • Perda da marcha e equilíbrio

Factores de risco da imobilidade

Viver sóAusência de contactos sociaisLuto recenteMudança de residênciaDiminuição sensorio – motoraAlterações da marcha / equilíbrioDeterioração intelectualDoençaHospitalização recente Iatrogenia

Tratamento da imobilidade

EtiológicoApoio psicológico e emocionalEstimulação sensorialPrevenção das complicaçõesReabilitação precoceReeducação da marchaUso de ajudas técnicas Suporte nutricional

Prevenção da imobilidade

Programas de educação para a saúde, estimulando a actividade física

Detecção precoce de factores de risco intrínsecosDoençasPerturbações do equilíbrio Idoso sedentário Idoso frágil

Diminuição dos riscos ambientaisEscadas com boas condiçõesPortas e mobiliário adaptadasAltura da cama, etc.

O

Síndrome

de

Instabilidade

Síndrome de instabilidade

“ DIMINUIÇÃO OU PERDA DA CAPACIDADE DE MANTER OU RESTABELECER O EQUILÍBRIO, NA MARCHA OU NO REPOUSO “

Síndrome de instabilidade

Pode ser de causa central ou periférica:Descordenação da informação a nível periférico Integração incorrecta da informação a nível central Resposta periférica alterada

Desequilíbrio (instabilidade)

O medo de cair (imobilidade) A QUEDA

Causas de instabilidade

Alterações anatomofuncionais do envelhecimento

Alterações neurológicas e neuro-sensoriais

Alterações da marcha e do equilíbrio

Patologias (aparelho locomotor; cardiovasculares;

neurológicas; etc.)

Fármacos

Marcha senil

Encurtamento dos passos

Alargamento dos passos (afastamento dos pés)

Diminuição da altura dos passos

Aumento da superfície do pé no chão

Flexão das ancas e dos joelhos

Diminuição dos movimentos dos braços

QUEDAS

Quedas Idosos com > 65 anos NO DOMICÍLIO 35 % caiem pelo menos 1 vez no ano 40 % destes são hospitalizados 50% destes falecem no prazo de 1 ano

Idosos com > 65 anos EM INSTITUIÇÃO 50 % caiem pelo menos 1 vez no ano 20 % têm consequências graves

Idosos com > 75 anos 40 % caiem pelo menos 1 vez no ano

A mulher, até aos 75 anos, cai mais do que o homem

QuedasCausas Intrínsecas Causas Extrínsecas

Sem causa evidente

Doença Fármacos

Diminuição visual Factorese auditiva ambientais

Alterações neuro- Prescrição / uso

musculares do incorrecto de ajudas

envelhecimento mecânicas

Quedas

Consequências das quedas

Lesões dos tecidos moles (feridas, hematomas, roturas)

Fraturas: anca, fémur, úmero, punho, costelas, crânio (hematoma subdural)

Imobilidade Iatrogenia Hospitalização Incapacidade física e psicológica Perda e autonomia Institucionalização Morte

Prevenção das quedasDETECTAR AS CAUSAS E CORRIGI-LAS

Circunstâncias da queda → o que aconteceu: Antes - Durante - Depois

Exame clínico

Procura de causas clínicas (Anemia, hipotensão, arritmia cardíaca, défices neuro-sensoriais, problemas do ap. locomotor, etc.)

Avaliação da marcha e do equilíbrio Prova de Reuben; Prova de Tineti

Revisão da medicaçãoPrevenção dos riscos arquitetónicos e ambientaisReabilitação física e psicológica

Avaliação do risco de queda ESCALA DE MORSE

1. HISTÓRIA DE QUEDAS NÃO - 0 SIM - 25

2. DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ( > duas patologias) NÃO - 0 SIM - 15

3. AJUDA NA MARCHA Nenhuma / Ajuda cuidador / acamado _________________ 0 Bengala / canadiana / andarilho ______________________ 15 Apoio nos móveis ________________________________ 20

4. TERAPÊUTICA I.V. ou CATETER PERMANENTE_____________ 20

5. MARCHA Normal / cadeira de rodas / acamado __________________ 0 Com dificuldade, mas sem ajuda ____________________10 Incapaz, sem ajuda ________________________________ 20

6. ESTADO MENTAL Orientado__________________________________________ 0 Dificuldade de orientação ___________________________ 15 Morse JM, Morse RM, Tylco SJ. “ Development of a scale to identify the fall prone patient “. Canadian Journal on Aging 1989; 8 : 366 – 377.

Avaliação do risco de queda ESCALA DE MORSE

Classificação do nível de risco e recomendações 0 – 24: sem risco

Nenhuma 25 – 50: baixo risco

Implementar medidas de prevenção standard para quedas

> 50: alto risco Implementar medidas de prevenção para alto risco de

quedas

Disciplina de GeriatriaAula teórica 8

Síndromes geriátricas (continuação)


Síndrome de incontinência

Incontinência urinária

Incontinência fecal


“Perda involuntária de urina que, pelo volume ou pela frequência, se torna para o idoso um problema social ou de saúde“

Incontinência urinária Consequências FÍSICAS

infeção, risco de queda, imobilidade

PSICOLÓGICAS ansiedade, depressão

ECONÓMICAS custos em cuidados

FAMILIARES rejeição, institucionalização

SOCIAIS marginalização, institucionalização


PREVALÊNCIA

No Domicílio: 10 a 20 % No Hospital : 30 a 35 % Nos Lares : 50 %

- A prevalência aumenta com a idade

- Prevalece na mulher

- Não é inerente ao envelhecimento

Incontinência urináriaCAUSAS

Envelhecimento do aparelho urinário Atrofia dos tecidos e órgãos do excretor urinário Alterações do Sistema Nervoso Autónomo Diminuição da hormona antidiurética Aumento do peptido natriurético, ↓ capacidade vesical; ↑ volume vesical residual Aumento da frequência das contrações, etc.

Doença urológica Prostatismo Infecção Apertos Algaliação

Doença ginecológica Prolapso Tumores Alterações do pavimento pélvico

Incontinência urináriaCAUSAS (continuação)

Doença neurológica Avc; epilepsia; lesões medulares; parkinson

Doença mental Alteração cognitiva; doença de Alzheimer; ansiedade

Doença cardiovascular Insuficiência cardíaca

Doença metabólica Diabetes mellitus; diabetes insípida

Fármacos Diuréticos; anticolinérgicos; psicofármacos; anti-depressivos;

antagonistas do cálcio

Incontinência urinária AVALIAÇÃO

EXAME CLÍNICO (geral e urológico) MEDICAÇÃO (fármacos e outros) EXAMES LABORATORIAIS (urina e sangue)

EXAMES IMAGIOLÓGICOS (ecografia; urografia e outros)

ESTUDO URODINÂMICO (cistometria; resíduo vesical; fluxo; pressão do detrusor)

Deve ser enviado ao urologista se houver:- PROLAPSO GENITAL - AUMENTO DA PRÓSTATA - RESÍDUO VESICAL > 200 ml - HEMATÚRIA- CIRURGIA OU RADIOTERAPIA ANTERIORES - DIAGNÓSTICO INCONCLUSIVO OU DUVIDOSO


TRATAMENTO MÉDICO (fármacos)

REEDUCAÇÃO DA MUSCULATURA PÉLVICA

CIRURGIA

PSICOLÓGICO e COMPORTAMENTAL As fraldas, cuecas, cateteres e outros meios de

contenção só devem ser introduzidos após a avaliação e o diagnóstico da situação

INCONTINÊNCIA FECAL


“ Perda involuntária e continuada de

fezes, líquidas ou sólidas, pelo ânus“


Prevalência (E U A)

É a segunda causa de institucionalização

7 a 10 % dos idosos têm Incontinência fecal pelo

menos uma vez por semana

> 50 % dos idosos institucionalizados sofrem de

Incontinência Fecal Aumenta com a idade É mais frequente no homem É mais frequente para fezes líquidas

Incontinência fecalCAUSAS

Cirurgia ano-rectal

fissuras; hemorróidas; episiotomia Prolapso rectal completo Neuropatia diabética Lesões do parto

lesão dos nervos pudendos Doença inflamatória intestinal Radioterapia Lesão medular a nível L5 – S4 Alterações cognitivas


Consequências Declínio físico Declínio das atividades Perda de contactos sociais Isolamento Institucionalização


AVALIAÇÃO EXAME CLÍNICO

EXAME ANO-RECTAL (eritema; prolapso; hemorróidas;

fecaloma; tumor)

EXAMES LABORATORIAIS (sangue e fezes)

RECTOSIGMOIDOSCOPIA

MANOMETRIA RECTAL

CONTENÇÃO DOS ESFÍNCTERES (externo e interno)


TRATAMENTO MÉDICO

fibra alimentar; fármacos

TERAPÊUTICA COMPORTAMENTALBiofeedback

CIRURGIA reparação pélvica; reconstrução dos esfinteres;

ileocolostomia

Conclusão

A incontinência Não é inerente ao envelhecimento

Compromete a independência do idoso

Afecta significativamente a qualidade de vida

É preditor de risco de institucionalização

É controlável em grande parte dos casos

Síndrome de insuficiência cerebral

Insuficiência cerebral

“O CORAÇÃO É UMA BOMBA E QUANDO FALHA, É UMA BOMBA AVARIADA.

O CÉREBRO É UM MISTÉRIO E QUANDO FALHA, CONTINUA A SER UM MISTÉRIO“

ISAACS

Envelhecimento cerebral

Alterações anatómicas Neurónios Sinapses Neuromediadores Mielina Débito sanguíneo Extracção da glicose Células gliais Lipofuscina

Envelhecimento cerebral

Sensações e perceções

Respostas motoras

Rapidez de decisão

Capacidades de aprendizagem

Capacidade de resolver problemas

1. Lentificação dos processos mentais

Alterações funcionais

Envelhecimento mental

2. Diminuição da memória recente

3. Diminuição da atenção e concentração

4. Diminuição da inteligência fluida

5. Diminuição do pensamento abstrato

Alterações funcionais


• Perceção• Memória recente• Conceptualização• Capacidade de aprendizagem• Relacionamento causa/efeito• Orientação temporo-espacial

Funções alteradas


Memória remota

Pensamento lógico

Capacidade verbal

Emoções

Personalidade

Funções conservadas


Sinais e sintomas - Desorientação - Errância - Confusão - Diminuição cognitiva - Alterações da linguagem - Incapacidade funcional - Incontinência - Agitação - Violência


“Deterioração global do funcionamento

cerebral, consequência de lesões focais

ou generalizadas a todo o cérebro“

Alzheimer Huntington

Creutzfeld- JacobPick

Parkinson Hidrocéfalo de

pressão normalSífilis

Multi-enfartes D. Binswanger

Demências

Mais frequente em idosos mas pode aparecer em adultos e jovens

A demência não é obrigatoriamente progressiva

A demência não é obrigatoriamente decorrente de doença degenerativa do SNS

O envelhecimento não é uma causa de demência

Prevalência das demências

Demência

Memória episódica

= memória n. declarativa

Redução leve da fluência verbal, nomeação, capacidade de compreensão

Leitura preservada

Envelhecimento normal Transtorno cognitivo leve Demência

Queixa em relação à memória

Alteração objetiva da memória

Função cognitiva geral normal

Atividades diárias preservadas

Não preenche critérios parademência

Causas de demência

Neurodegenerativas (50 a 60 %)D. Alzheimer, corpúsculos de Lewy, frontotemporal,

Parkinson, Huntington, outras Não Degenerativas

VascularDistúrbios endócrinosDéficits de vitaminasQuadros infecciososDoenças sistêmicasTraumatismo cranianoToxinas

Classificação das demências

Demências

Primárias Secundárias

Degenerativas Formas Mistas Cérebro-Vasculares

Demência tipo

Alzheimer

Fronto-temporais

Corpúsculos de

Lewy

Parkinson

Outras

Demência tipo

Alzheimer +

Demência por múltiplos infartos

Demência por infarto único

Demência por

múltiplos infartos

Binswanger

Com probabilidades de reversibilidade

Mecânicas

Tóxicas

Infecciosas

Metabólicas

Deficiência de Substâncias

Pseudodemência

(depressão)

PREVALÊNCIA

A forma GRAVE atinge: 5 % da população > 65 A 15 % da população > 85 A

A forma LIGEIRA atinge: 10 % da população > 65 A

30 % da população > 85 A

A incidência duplica cada 5 anos

Não há prevalência de sexo

Demência de alzheimer

Síndrome da Fragilidade

Síndrome da fragilidadeSituação de enfraquecimento físico

generalizado, mesmo na ausência de doenças agudas ou crónicas

Caracterizado por:Perda de peso (espontânea)Sarcopenia (perda de músculo)Falta de forçaLentidão de movimentosDiminuição da capacidade para praticar um mínimo de actividade física

O idoso frágil

É definido como o grupo que apresenta maior risco de:

DEPENDÊNCIA INSTITUCIONALIZAÇÃO QUEDA DOENÇAS AGUDAS HOSPITALIZAÇÃO RECUPERAÇÃO LENTA MORTALIDADE

Características

Idade avançada Disautonomia Presença de múltiplos e complexos problemas

médicos e de enfermagem com manifestações atípicas Alteração no equilíbrio e marcha Déficits cognitivos Incontinência Depressão Incapacidade adquirida recentemente Risco de institucionalização prematura ou inadequada

Importância

A identificação, avaliação e tratamento do idoso frágil constitui ainda grande desafio

Alta prevalência na comuniddadeentre 10 e 25% > 65 anos46% > 85 anos

Representa alto risco de complicações

Consequências da S. Fragilidade Quedas Lesões Doenças agudas Hospitalizações Incapacitação Dependência Institucionalização Morte

Tratamento

Tratar as causas e fatores associados Tratar a dor Estimular capacidade funcional Estimular autonomia Exercícios de resistência e equilíbrio Reposição testosterona no hipogonadismo Suporte nutricional e social


Fármacos e envelhecimento


Importância nos idosos

Os fármacos são fundamentais nos idososTratamento das doenças agudasControlo das doenças crónicasControlo dos sintomas

• Importante na qualidade de vida

Mas também são causa de malefíciosReacções adversasInteracção medicamentosaUso inadequado

Que o envelhecimento facilita e potencia

Problemas relacionados com os medicamentos nos idosos

Indicação não tratada Medicamento utilizado sem indicação Selecção de droga inapropriada Dosagem subterapêutica Superdosagem Erro medicação / não aderência Interação de drogas Reacção adversa a drogas

Reacção adversa a drogas

Resposta nociva e inesperada ao uso de uma

droga que ocorre em associação a doses

normalmente empregadas para profilaxia,

diagnóstico ou tratamento de doenças e para a

modificação de uma função fisiológica

Por várias razões são mais frequentes e graves

no idoso

Reacção adversa a drogas no idoso

Idoso tem 2-3x > probabilidade de reacções adversas a fármacos do que os jovens

Habitualmente toma múltiplos fármacos com potencial de interacção

Sofrem mais com as consequências das iatrogenias

Em cerca de 30% dos internamentos em idosos – há problemas relacionados com fármacos

Factores predisponentes para reacções adversas em idosos

Alterações fisiológicas devido à idade Interacções Fármaco – doenças Interacção fármaco – fármaco (polifarmácia) Problemas de adesão á terapêutica

Cognição (défices)Estado funcional (doenças)CrençasCapacidades financeiras

Alterações fisiológicas devidas á idade

Absorção Embora mais lenta , a capacidade de

absorção mantém-se O pico de concentração do fármaco pode ser

mais baixo no idoso No geral o envelhecimento não afecta a

absorção dos fármacos de modo a haver repercussões clinicamente significativas

Alterações fisiológicas devidas á idade Distribuição

Os idosos têm: Menos água Menos massa magra Mais gordura corporal

Os fármacos hidrossolúveis têm volume de distribuição diminuidoAtingem o pico de concentração mais rapidamenteDigoxina, litio, etanol

Os fármacos lipossolúveis têm volume de distribuição aumentadoAtingem o pico de concentração mais lentamenteFármacos que actuam no sistema nervoso central


METABOLISMO O fígado é o principal local de metabolização

dos fármacos Com o envelhecimento verifica-se

diminuição da massa hepática e do fluxo sanguíneo hepático

Redução da clearance dos fármacos


Eliminação A via renal é a mais comum

Com o envelhecimento diminui o fluxo sanguíneo renalO nº de nefrónios diminuiDiminui o tamanho dos rins

O declíneo começa a partir da 3ª - 4ª década A creatinina sérica não é um bom meio para

avaliar a clearance no idosoDiminuição da massa muscular

• A medida da depuração da creatinina pode ser útil no cálculo da dosagem• Pode calcular-se a depuração da creatinina com base na fórmula (de Gault-Cockcroft):

Depuração da creatinina

[(140 – idade) x peso corporal (kg)] / [72 x creatinina sérica (mg%)]

(multiplicar por 0,85 na mulher)

CÁLCULO DA DOSE COM BASE NA “CLEARANCE” OU DEPURAÇÃO DA CREATININA

Alterações associadas ao envelhecimento que afectam a farmacocinética

Água corporalMassa magra corporalMassa gorda corporalAlbumina séricaFunção renalFluxo sanguíneo hepáticoFunção das enzimas de metabolização dos fármacos

Medicação potencialmente inapropriada

Lista de Beers - HIGH RISK Analgesics

indomethacin pentazocine trimethobenzamide

Muscle relaxants/antispasmodics

metocarbamol Carisoprodol Chlorzoxazone (paraflex)

Benzodiazepines–long acting Diazepam Chlodiazepoxide Flurazepam

Fick DM, Cooper JW et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-24

Antidepressants Tricyclic antidepressants,

Doxepin

Antiarrythmics Disopyramide

Antihypertensives Methyldopa Reserpine

GI antispasmodics Dicyclomine Hyoscyamine Donnatal

Antihistamines Diphenhydramine

Medicação potencialmente inapropriada Lista de Beers – BAIXO RISCO

Digoxin – dose > 0.25mg /day Ferrous sulfate – dose >325mg/day Propoxyphene Dipyridamole Clonidine Cimethidine Chlorpropamide

Fick DM, Cooper JW et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-24

INTERACÇÕES FÁRMACOS – DOENÇAS

Quanto maior o peso da doença associada maior o risco de reacções adversas

O uso de medicação inapropriada (40%) é maior nos “idosos frágeis” e nos que têm mais doença

Rigler SK - Am J Geriatr Pharmacother - 01-DEC-2004; 2(4): 239-47

Interacções fármacos – fármacos (Polifarmácia)

Os estudos mostram que os indivíduos com mais de 65 A tomam em média 2-6 medicamentos prescritos e 1-3 de venda livre

É maior nos idosos vivendo no seu domicílio Nos lares verifica-se menos uso potencialmente

inapropriado de fármacos (em Portugal não há estudos)

Em alguns estudos a média de fármacos de idosos à entrada para o lar era de cerca de 11, com variação entre 0 e 30 Aumenta o risco de reacções adversas e interacção

medicamentosaTorna a adesão à terapêutica mais difícil

PAPEL DA IDADE NAS INTERACÇÕES

Idade = aumento do risco Terapêuticas inadequadas Fármacos que deveriam ser evitados nos idosos Doses excessivas Duração excessiva de uso

Interacções a nível farmacêutico, farmacocinético ou farmacodinâmico, entre fármacos, outros compostos, alimentos, poluentes…

Outros factores de risco para reacções adversas

Compliance 43% dos idosos são capazes de identificar

correctamente a sua medicação 32% sabem correctamente as dosesOutros Sexo feminino Baixo nível educacional Baixo nível social

Reacção adversa a medicamentos Idosos (EUA):

12% utilizam ≥ 10 medicamentos23% utilizam pelo menos 5 medicamentos

Hospitalizações em idosos: 2,4 a 6,5% de todas as admissões Idosos: ↑Taxa 4 X (16,6%) Internamentos evitáveis: 88%

R. adversas esperadas e dose-dependentes R. adversas relacionadas com os efeitos

farmacológicos dos medicamentos utilizadosJAMA 2002; 287: 337

REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS NO IDOSO

Incidência em > 65 anos:10- 20 % São mais demoradas e aumentam 2 vezes o

risco de morte Idosos:

Consomem mais de 25% dos fármacos dispensados nas farmácias

Consomem > 50% dos fármacos de venda livre

FACTORES DE RISCO PARA REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS

Medicação múltipla

Maior número de doenças

Maior gravidade das doenças

Maior sensibilidade aos efeitos dos fármacos

Eliminação alterada

Fármacos com > possibilidade de interacções

FACTORES DE RISCO PARA REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS

Idade > 85 anos

≥ 6 Doenças Crónicas Concomitantes

≥ 12 Doses de Medicamentos / Dia

≥ 9 Medicamentos em Uso

Reacção adversa prévia

Baixo Peso ou Baixo IMC

Clearence de Creatinina < 50mL/min

Fármacos mais frequentemente associados a reacções adversas no idoso

Psicotrópicos • Especialmente benzodiazepinas

Anti-hipertensores Digoxina

AINSCorticosteroides

VarfarinaTeofilina

Conceito de Polifarmácia

Não consensual Muitos fármacos

Uso de mais medicação do que o clinicamente indicado ou desejado

5 ou mais fármacos

7 ou mais fármacosA polifarmácia aumenta

o risco de reacções adversas

Aumento de Risco de de reacções adversas com o aumento do nº de fármacos

1

10

100

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20number of drugs taken

perc

ent o

f pat

ient

s with

AD

R

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA NO IDOSO

Razões a ter em conta aquando da prescrição para idososA elevada prevalência de doenças sintomáticas e

polimedicação nos idosos A variabilidade acentuada no processo de

envelhecimentoPersonalização da terapêutica

Os fármacos devem ser prescritosCom indicações precisasQuando absolutamente necessáriosNa menor dose eficaz

RAZÕES A TER EM CONTA AQUANDO DA PRESCRIÇÃO EM IDOSOS

A maior incidência de múltiplas doenças (co-morbilidade)

Os problemas nutricionais

Os recursos financeiros reduzidos A diminuição do cumprimento das terapêuticas por

várias razões (adesão) A maior tendência para prescrever muitos medicamentos

(polifarmácia) A variação genética que se combina com os efeitos

fisiológicos do envelhecimento na afectação dos resultados dos fármacos

O aumento potencial de interacções com a idade

ALTERAÇÕES FISIO/FARMACOLÓGICAS ASSOCIADAS COM A IDADE

O envelhecimento influencia a farmacocinética

• O que o organismo faz aos medicamentos

a farmacodinâmica • O que os medicamentos fazem ao organismo

As modificações mais relevantes ocorrem na farmacocinética a mais importante das quais é a redução da função

renal

FARMACODINÂMICA

Efeito dos fármacos no organismo Menos estudada no idoso por dificuldades de

realização

Maior sensibilidade do idoso a alguns fármacos> o risco de hemorragia com a varfarina no idoso

• Necessária ½ da dose no idoso

> sensibilidade aos efeitos dos depressores do SNC• analgésicos centrais e ansiolíticos/hipnóticos- BZD)

OS IDOSOS Maior sensibilidade aos efeitos de:

AINEs: têm acrescido o risco de:

- hipercaliémia- insuficiência renal- morte, por hemorragia g.i.

Diuréticos:Tornam os idosos mais susceptíveis a alterações

hidro-electrolíticas (depleção do volume, hipocaliémia, hiponatrémia e hipomagnesémia

Lidocaína:pode causar confusão, parestesias, depressão

respiratória, hipotensão e convulsões

IDOSOS - MAIOR SENSIBILIDADE AOS EFEITOS DOS FÁRMACOS

Antipsicóticos:- delírio - síndroma parkinsónica, discinésia tardia, acatísia- arritmias, morte súbita - hipotensão postural

Antidepressivos:- hipotensão postural- retenção urinária- sedação- quedas com fractura do colo do fémur têm sido

associadas com estes dois grupos

Necessidade de:- Doses iniciais reduzidas e administração só

imediatamente antes de ir para a cama

DIFICULDADES DA TERAPÊUTICA70-80% dos idosos não cumprem a

prescrição: Esquecem-se de tomar a medicação Omitem intencionalmente doses Escolhem uma terapêutica descontínua Maior frequência de reacções adversas Dificuldades com a visão, audição e

memória Redução da qualidade de vida Dificuldades económicas

Risco elevado de recaídas e re-hospitalização

Recomendações para prescrição médica em geriatria

Evitar prescrever muitos medicamentos na mesma receita

• Considerar os efeitos do envelhecimento fisiológico• Considerar os efeitos farmacológicos próprios e

adversos• Ter em atenção as interações medicamentosas• Iniciar o tratamento sempre com a dose mais baixa

possível e, se necessário, aumentar progressivamente• Tentar não começar com 2 novos fármacos ao mesmo

tempo• Dar as indicações em letra legível e tamanho grande

Recomendações para prescrição médica em geriatria

Limitar o nº de fármacos e evitar prescrever um medicamento para cada doença, se possível (há fármacos que servem para mais que uma doença)

Evitar mediação potencialmente inapropriada (critérios de Beers)

Evitar fármacos novos/caros cujo benefício não é bem claro Interrogar o doente sobre a medicação que faz, incluindo a de

venda livre e herbanárias Eliminar medicações desnecessárias Simplificar a medicação ao máximo

O menor nº de fármacos e de tomas por dia

Se possível utilizar monitorização informática para detectar interacções medicamentosas e com doenças


Nutrição do idoso


Uma adequada alimentação do idoso é fundamental para:

Evitar a desnutrição ( morbilidade e mortalidade)

Prevenir certas doenças crónicas:

-d. cardiovasculares (aterosclerose,HTA)

-d. Osteoarticulares (osteoporose, artrose)

-d. Metabólicas (diabetes, obesidade, gota)

Prevenir doenças agudas (infecciosas)

Manutenção da capacidade física e funcional

Necessidades nutricionais dos idosos

Alterações fisiológicas do envelhecimento que influenciam as necessidades de nutrientes: ònecessidade de energia

Cerca de 600 calorias entre 20 e 80 anos òmetabolismo basal; òmassa muscular

necessidade de proteínas òsíntese proteica òabsorção

necessidade de micronutrientes òabsorção

Causas dos problemas nutricionais dos idosos

Causas sociaisRecursos económicosFalta de apoio de familiares e amigosFalta de apoio das estruturas oficiais

Causas psicológicasA depressão é uma das principais causas de malnutrição nos idosos

*isolamento * sensação de inutilidade * falta de ocupação *doenças crónicas *problemas económicos *problemas familiares

Causas dos problemas nutricionais dos idosos (cont.)

Causas médicas Polipatologia

• Doenças crónicas e agudas mais frequentes Polifarmacologia

Causas culturais• Religião• Hábitos tradicionais• Alcoolismo• Analfabetismo

Consequências dos problemas nutricionais dos idosos

Obesidade

Carência isolada em micronutrientes

Desnutrição


ObesidadeAumento da frequência de:

• Diabetes Mellitus tipo2• Hipertensão arterial• Enfarte do miocárdio• AVC• Insuficiência cardíaca• Artroses• Cancro do cólon e mama

Morbilidade Mortalidade

Obesidade< Importância nos idosos



Carência isolada em micronutrientesVitaminasMineraisÁcidos gordos

Pode aparecer em idosos aparentemente bem nutridos:

- Aumento de doenças infecciosas, mentais, neoplásicas, cardiovasculares


Desnutrição do risco de doenças infecciosas

da capacidade funcionalAnemiaÚlceras de pressãoQuedas e fracturas da mortalidade

DESNUTRIÇÃO: Principal problema

nutricional dos idosos

Desnutrição no Idoso

1 a 15 % ambulatório

25 a 60 % institucionalizados

35 a 65 % hospitalizados

Problema de saúde Pública

Idoso desnutrido

2 x mais consultas3 x mais inetrnamentos hospitalaresInfecção mais frequente

• 2 - 10 x mais que no normonutrido

Mais tempo para a curaPior prognóstico

Desnutrição: um círculo vicioso

DesnutriçãoApatia, depressão

￬ apetite

￬ força muscular

￬ mobilidade

￬ capacidade de se alimentar

Causas da desnutrição no idoso

dos recursos económicosDificuldade no abastecimentoIgnorância nutricionalPadrão alimentar inadequadoDificuldade na confecção e ingestãoFalta de refeiçõesIsolamento socialSolidão e viuvezAlcoolismoDepressãoIatrogenia medicamentosa

•••••••••••

Causas da desnutrição no idoso Alterações funcionais e metabólicas

Digestivas• Dentição• Xerostomia• Alteração do gosto e cheiro• da actividade secretória• da absorção intestinal

Cardiovasculares Pulmonares Renais Endócrinas Neurológicas Osteoarticulares

Anorexia do envelhecimento

Alterações funcionais da ingestão e assimilação

Alterações patológicas

das necessidades

Doenças agudasDoenças crónicas

+

DESNUTRIÇÃO

•

•

Causas de desnutrição no idoso

Consequências da desnutrição no idoso

Alteração do estado geralAnorexia

• Deficiente ingestão crónica• Carência de oligoelementos

AsteniaApatia

• Carência vitamínicaEmagrecimento


Alterações cardiovasculares risco cardiovascular

• Défice de folatos, Vit B6 e B12

• homocisteína mortalidade por insuficiência cardíaca

Alterações intelectuais e psíquicasDéfice intelectualQuadros depressivos

• Défice de folatos e Vit B12

• homocisteína


Alterações músculo-esqueléticas da massa e força muscular

• Perturbações do equilíbrio• Quedas

da massa óssea• Osteoporose

Alterações da função gastrointestinal

Consequências da desnutrição no idos

Depressão dos mecanismos imunitários da imunidade celular

• Défice proteico e calórico• Défice de folatos, Vit B6, Vit B12, Zinco, Selénio

susceptibilidade às infecções

EnvelhecimentoDéfice imunitárioDesnutrição

Risco infeccioso

Défice imunitário

Risco infeccioso

Infecção

Anorexia

Hipercatabolismo

Desnutrição

InfecçãoCura + difícil

Desnutrição no idoso

Morte

Desnutrição no idoso

incapacidade física

qualidade de vida

morbilidade

mortalidade

Frequentemente

Subdiagnosticada

Reconhecimento precoce - importante

Correcção adequada


Baseia-se nos métodos usados para os não idosos, mas com algumas particularidades:

História clínica

Inquérito alimentar

Avaliação antropométrica

Parâmetros bioquímicos

Avaliação nutricional do idosoHistória clínica (dados sugerindo risco de deficiência nutricional)

Sinais/sintomas de carência alimentarPerda de peso recente (>5kg nos últimos 6 M)Dieta restritiva (por problemas médicos ou outro motivo)Problemas psíquicos (depressão, demência)Problemas sociais (isolamento, dificuldades económicas)Problemas de mastigação/deglutiçãoProblemas gastrintestinais (diarreia, malabsorção)Doença interferindo no apetite (cancro, IRC, etc.)AlcoolismoMedicação interferindo com o apetite/nutrientes

Avaliação nutricional do idoso Inquérito alimentar -Retrospectivo: 24h do dia anterior; última semana

( não adequado problemas de memória do idoso)

-Prospectivo: o mais adequado (registo durante 3-7 dias de todos os alimentos

consumidos)

-Frequência de consumo (Avalia padrões de consumo durante meses)

Avaliação nutricional no idoso Antropometria

O índice de massa corporal (peso/altura²m) No idoso o IMC tem limitações:

Sobrevalorizado em relação ao não idoso• Devido à diminuição da altura (1cm por cada 10ª depois dos 40)

Os valores de referência deverão ser diferentes:

IMC Classificação<18.5 Desnutrição> 18.5 < 25 Normal 25<30 Pré-obesidade 30 ObesidadeOMS - 1998

IMC Classificação< 21 Desnutrição 21<25 Risco desnutrição 25 <30 Normal> 30 Obesidade Ferrry e Alix - 2002

Normal Idoso

Avaliação nutricional no idosoAntropometria

Pregas cutâneas- Mais usadas: tricipital, bicipital, supraescapular, suprailíaca- Menos interesse nos idosos por reflectirem mal a gordura

corporal total (deslocação centrípeta da gordura com o envelhec.)

- Não existem tabelas fiáveis para idosos

Perímetros-Perímetro bicipital -Perímetro muscular braquial (PMB)(PMB=Perímetro bicipital-prega tricipital x 3.14)

-Perímetro da barriga da perna

- usados como parâmetros de

desnutrição- Existem critérios para

diagnóstico de desnutrição

Avaliação nutricional no idosoParâmetros bioquímicos de desnutrição

Albumina desnutrição: <3.5g/dl os mais Transferrina “ <200mg/dl usados Pré-albumina “ <14mg/dl

Proteína ligadora do retinol boa precisão Fibronectina > dificuldade técnica 3-Metilhistidinúria pouco usados

Avaliação nutricional no idosoParâmetros bioquímicos de desnutrição

Hemoglobina (anemia)

Linfócitos (<1500/mm3)

Colesterol (<150mg/dl)

T3 baixa

Teste de anergia cutânea

Índice creatinina/altura (problemas da altura)

- Baixa especificidade

- Sem interesse nos idosos

Testes de triagem de desnutrição

Necessidade de métodos que de uma formaRápida SimplesBarata

Identifiquem na prática o risco de desnutrição nos idosos

Mini Nutritional Assessment

Mini Nutritional Assessment (MNA)

Instrumento validado que permite dum modo rápido e simples fazer a avaliação nutricional do idoso.

Objectivo: avaliar o risco de desnutrição, de modo a poder haver uma intervenção precoce, sem necessidade de técnicos especializados.

Duração: <10 min Permite classificar em: *Bem nutrido *Em risco de desnutrição *Desnutrido

Máximo 30 pontos≥ 24: bem nutrido≥ 17 < 24: em risco de desnutrição< 17: desnutrição

MNA – versão curta1. Índice de massa corporal (kg/m2)2. Perda de peso nos últimos 3 meses3. Doença aguda ou stress major nos últimos 3 meses4. Mobilidade5. Demência ou depressão6. Apetite e diminuição da ingestão alimentar nos últimos 3 meses

Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372

Máximo 14 pontos≥ 12: normal

≤ 11: possível desnutriçãoFazer MNA completo

Alimentação aconselhada ao idoso Assenta nas bases da alimentação saudável

com algumas particularidades Deve ser:

Energeticamente suficiente (quantidade de calorias)Equilibrada nos seus constituintes

• Proteínas – 15%; Lípidos – 25-30%; Glícidos – 55-60%Variada

• Quanto mais variada menor o risco de carência em micronutrientes

Adaptada ao gosto e eventuais limitações devido a doenças concomitantes e envelhecimento

Regras gerais para a alimentação do idoso

Boa distribuição das refeições3 principais (pequeno almoço, almoço e jantar)3 colações (meio manhã, lanche, ceia)

Intervalo entre refeições não superiores a 3.30-4h Jejum nocturno não superior a 10 h Refeições pouco volumosas Fáceis de digerir Servidas de forma agradável e à temperatura

adequada


Carne uma vez por dia De preferência magra (frango, perú, coelho)Não comer as gorduras visíveis das outras carnes

(porco, vaca, etc.) Peixe uma vez por dia

Alternando com a carne 3 ovos por semana

Pode substituir carne ou peixe Ter cuidado com os produtos de charcutaria


Consumo regular de legumes/hortaliçasSopa diariamente (pode ser enriquecida se necessário)Arroz de legumes, esparragado, jardineira, etc. (Alguns idosos toleram mal as saladas cruas e legumes cozidos)

Preferir pão e massas pouco refinadasO pão torrado é mais fácil de digerir

2 a 3 peças de fruta por dia Consumo moderado de leguminosas secas

De acordo com os hábitos (feijão, grão, etc.) Preferir os produtos lácteos meio-gordos/magros

Regras gerais para a alimentação do idosoBebidas

Bebidas alcoólicas- Preferível o vinho tinto (não mais que 250 cc/dia)

Chá e caféEfeito protector, mas efeito estimulante sem excessos

Infusões Tília, hipericão, funcho, limonete

Leite 500 ml/dia de preferência magro ou meio gordo

ÁGUA: 1.5 L/diaSob várias formas: Água, leite, vinho, infusão, etc.

Cuidados alimentares no idoso

Confecção dos alimentosPouca gordura

• Retirar as gorduras visíveis da carne• Preferir o azeite

Preferir: cozidos, grelhados, assados sem molho, estufados com pouca gordura

Evitar: fritos, guisados, refogados, assados gordosPouco ou nenhum sal

• Usar ervas aromáticas e especiariasPreferir alimentos frescos ou congelados em vez dos processados e conservados (fumeiro e conservas)

Cuidados alimentares no idoso

Problemas de mastigaçãoBater com varinha mágica os vegetaisRalar as frutas mais durasPicar a carne

- Puré de fruta madura é mais nutritivo que fruta assada / cozida - Peixe ou carne picada é mais adaptado do que bife - Sopa passada de vegetais é melhor tolerada que vegetais crús / cozidos

Conclusões

O principal problema nutricional do idoso é a desnutrição, sendo importante a sua prevenção.

O rastreio do estado nutricional deve ser feito regularmente através do MNA, devendo as situações de desnutrição ser precocemente identificadas e corrigidas.

Na alimentação variada e adequada ao gosto e necessidades do idoso está a pedra angular da prevenção dos problemas nutricionais dos idosos.


Actividade física no idoso


Exercício físico e composição corporal

Os estudos transversais mostram que os idosos exercitados têm mais massa magra e menos massa gorda

Estudos em idosos ex-atletas que continuaram a praticar desporto ao longo da vida mostram que a perda de massa magra e o ganho de massa gorda é mínimo

Saúde e exercício físico no idoso

Em 1995, a OMS lançou um novo programa para os idosos onde destacou a importância da actividade física na manutenção da saúde neste escalão etário

De facto, definindo-se saúde como “ bem estar físico, mental e social” talvez nenhuma outra medida possa contribuir de um modo tão global para este fim como a actividade física

Como é que o exercício físico pode contribuir para a saúde dos idosos?Atrasando a involução dos vários aparelhos

e sistemas: *Estudos demonstram que a diminuição

das capacidades de alguns aparelhos é mais devida ao desuso do que ao envelhecimento em si

Prevenindo doenças agudas e crónicas Promovendo a independência e bem estar

Benefícios da actividade física nos idosos

A nível físico *Composição corporal *Ingestão alimentar *Cardiovascular

*Respiratório *Locomotor *Digestivo *Neurológico *Imunológico

*Sistema endócrino-metabólico

A nível mental*Cognição *Bem estar psicológico

A nível social*Combate ao isolamento

A nível da capacidade funcional e bem-estar A nível da longevidade e mortalidade

Composição Corporal

Efeito do envelhecimentoDiminuição da massa magra -Água -Músculo -Osso -VíscerasAumento da massa gorda, com

predominância da gordura abdominal

Composição Corporal Consequências do envelhecimento

- Desidratação mais fácil e perigosa

- Excesso de gordura abdominal (ñ diabetes,HTA, aterosclerose, gota)

- Osteoporose (ñ do risco de fracturas)

- ò capacidade muscular

*ò rendimento do trabalho muscular *ò capacidade funcional *ò independência e autonomia

Composição Corporal

Efeito do exercício físico Aumento da massa muscular Aumento da água corporal Prevenção da perda de massa óssea Diminuição da gordura corporal

*Aumento do consumo energético

*Aumento do metabolismo basal ò gordura abdominal

Aparelho Locomotor

Efeitos do envelhecimento

ò densidade óssea

Degeneração da cartilagem articular

ò elasticidade das cápsulas e tendões

ò massa muscular

ò força muscular

Aparelho locomotorEfeitos do exercício físico

Previne a osteoporose “ as artroses “ a perda de massa e força musculares

Fundamental para a manutenção da capacidade funcional, autonomia e independência dos idosos

Aparelho Cardiovascular

Efeitos do envelhecimento sobre o aparelho cardiovascular:

Diminuição da elasticidade das artérias Desenvolvimento de aterosclerose Maior estimulação beta- adrenérgia Aumento da pressão arterial (sistólica) Fibrose do miocárdio

Aparelho Cardiovascular

Consequências clínicas do envelhecimentoHTA (sistólica) Insuficiência cardíaca Acidentes vasculares

Enfarte do miocárdioAVCIsquémia periférica

Aparelho Cardiovascular Efeitos do exercício físico

Diminuição da pressão arterial Manutenção da função do músculo cardíaco Controlo dos factores de risco de aterosclerose -HTA -Dislipidemias -Obesidade -Hiperglicémia -Hiperinsulinémia Controlo dos factores de risco trombogénico (Prevenção do acidente isquémico agudo)

-òfibrinogénio - òagregregação plaquetar

-factor VII -PAI-1 -viscosidade plasmática

Exercício físico no tratamento das doenças cardiovasculares no idosoHTACardiopatia isquémica

ReabilitaçãoControlo dos factores de risco

AVCReabilitaçãoControlo dos factores de risco

Insuficiência cardíacaBenefícios nas classes I-III da NYHA

Aparelho Respiratório

Com o envelhecimento verifica-se Alterações da parede

Cifose, calcificação das cartilagens condrocostais, perda de eficacia dos músculos respiratórios etc.

Alterações dos brônquiosAumento do nº e tamanho das glândulas mucosasDiminuição da função ciliarMaior facilidade de colapso brônquico (menos cartilagem)

Alterações dos pulmõesPerda de elasticidade

Alterações da circulação pulmonarAumento de pressão; espessamento capilar

Aparelho Respiratório

Consequências das alterações do envelhecimento

compliance pulmonar volume residual òCapacidade vital òVEMS òCapacidade de trocas gasosas Maior limitação ao esforço Maior susceptibilidade às infecções

Aparelho RespiratórioEfeito do exercício físico

Melhoria da ventilação com repermeabilização das bases

-Mantêm a eficácia dos músculos respiratórios -Mantêm a expansibilidade da caixa torácica Atrasa os efeitos negativos a nível dos valores

espirométricos Melhoria das trocas gasosas Melhoria da limpeza da árvore tráqueo-brônquica

Melhor oxigenação dos tecidos

Aparelho Digestivo

Efeitos do envelhecimentoProblemas de mastigaçãoProblemas de deglutição secreções digestivas motilidade intestinal

ObstipaçãoDiverticulose Maior incidência de cancro

Aparelho Digestivo

Efeitos do exercício físicoÝ secreções digestivas Ý motilidade intestinal

Importante em certas patologias do envelhecimento

*Obstipação *Diverticulose *Cancro *Má absorção

Sistema Imunológico

O sistema imunológico envelhece com a idade, principalmente a imunidade celular Diminuição dos linfócitos T

• Principalmente CD8• Manutenção do nº de D4• Manutenção ou ligeiro aumento de NK

Manutenção do nº de linfócitos BDiminuição da capacidade funcional linfocitária

Sistema Imunológico

Consequências clínicas do envelhecimentoImunológico: Maior susceptibilidade a:

InfecçõesNeoplasiasDoenças auto-imunes

Efeito do exercício físicoOs idosos que praticam exercício mostram

menor grau de imuno-senescência do que os sedentários

Sistema Nervoso

Efeitos do envelhecimentoMorte celularDiminuição da perfusão cerebralDiminuição da secreção de

neuromediadoresModificação da sensibilidade aos neuro-

mediadores

Sistema Nervoso

Consequências clínicas do envelhecimento

Lentificação das funções cerebraisAterações cognitivasò Coordenação neuro-muscular Perda de reflexos Perturbações do equilíbrio

Sistema Nervoso

Efeitos do exercício físicoBeneficia a coordenação neuro-

muscularMantem os reflexos Melhora o equilíbrio Importante na reabilitação do AVC outras

patologias neurológicas

Saúde mental

Problemas frequentes no idososCognitivos Imagem corporal Auto-estima Auto-eficácia SatisfaçãoAnsiedade Depressão

Saúde mental

Efeito do exercício físicoEstudos recentes mostram efeito positivo:

Na manutenção das capacidades cognitivas

Na imagem corporal Na auto-estima Na auto-eficácia Na satisfaçãoNa ansiedade Na depressãoO efeito não é só do aspecto lúdico

Actividade física e longevidade no idoso

Alguns dados apontam para que o exercício físico atrase o envelhecimento e aumente a duração da vida:

O alto nível de actividade física foi o factor comum encontrado em 3 comunidades com grande longevidade (Paquistão, Geórgia, Equador)

Ex-atletas que continuaram a praticar desporto até à 3ª idade mostram melhor capacidade funcional e maior longevidade que os sedentários

Vários estudos mostram menor mortalidade e maior longevidade nos idosos fisicamente activos

Actividade Física e Mortalidade no idoso

Aerobics Center Longitudinal Study• Avaliados 6878 homens e 2054 mulheres• Idade > 50A no início do estudo • Classificados à entrada em 3 níveis de capacidade

física: Baixo, Moderado e Alto, sendo seguidos posteriormente

Conclusão A taxa de mortalidade geral foi inversamente

proporcional ao nível de capacidade física verificado à entrada

Actividade Física e Mortalidade no idoso

Harvard Alumni study Avaliação, durante 16A, de 16936 antigos alunosde Harvard com 35-70A à entrada para o estudo O nível de actividade física foi medido no início e

periodicamente durante o estudoConclusões

A mortalidade nos que dispendiam mais de 2000 cal/sem. em exercício foi 25-30% menor do que nos sedentários

Os que iniciaram a prática de exercício depois da entrada no estudo, apresentaram menor taxa de mortalidade geral do que os sedentários

Actividade física e mortalidade no idoso

Alameda County Study6928 adultos Seguidos de 1965-1985

Conclusão A baixa actividade física associou-se a um aumento da mortalidade a partir dos 70 anos

Actividade física e mortalidade no idoso

Adventist Mortality Study9484 indivíduos Seguidos durante 26 anos

ConclusãoA idade média da morte foi de 76.3 anos para os que tinham um baixo nível de actividade física e de 79.1 para os que tinham elevado nível (+2,8 A)

Actividade física aconselhada

Inserida na vida quotidiana De forma organizada

Exercício programadoDesporto

O importante é que seja: - Praticada com regularidade - Adaptada à capacidade física e disponibilidade

de cada um - Praticada com prazer

Actividade física quotidiana

Utilizar as escadas em vez do elevador Deslocar- se para o trabalho, compras, café, etc..

a pé Quando for necessário utilizar transporte, parar

antes e ir a pé até ao destino Fazer trabalhos manuais *Jardinagem *Horticultura *”Bricolage”

*Limpezas Criar o hábito de passear

Actividade física de forma organizada

Exercício organizadoOrientado por Prof. Educação FísicaPraticado autonomamente (necessário cuidados)

Sob a forma de desportoModalidades mais aconselhadas:

*Marcha *Corrida *Ciclismo *Golfe *Natação *Remo *Dança *Ginástica

Características do exercício físico

Frequência: 3-5 sessões/semanaDuração: 30-60 min Intensidade: 60-80% da frequência

cardíaca máxima * A duração deverá ser inversamente

proporcional à intensidade

Regras gerais para a prática de exercício físico no idoso

Exame médico prévio e observação regular Mínimo de regularidade e intensidade Exercício aeróbico adequado a cada idoso Evitar os desportos de contacto físico Desporto sem fim competitivo (excepto o golf) Não treinar com frio ou calor excessivos Boa hidratação e usar equipamento adequado Parar ao mínimo sinal de alarme:*Cansaço *Tontura*Dor torácica*Dispneia*Perturbação visual

Conselhos práticos

Ser capaz de conversar durante o exercício. Ter a sensação que pode continuar por mais

tempo sem sacrifício. Fazer alguns minutos de aquecimento antes do

exercício e alguns de arrefecimento depois. Para os sedentários começar com intensidade

baixa aumentando depois progressivamente. Preferir maior quantidade em vez de maior

intensidade.

Conclusão

Actividade física e envelhecimento têm efeitos antagónicos.

Os seus benefícios no atraso do envelhecimento, na prevenção de doenças e na manutenção da qualidade de vida está bem demonstrado.

Assim, como forma de manter a saúde e bem-estar, o exercício físico deverá ser estimulado em todos os idosos.

unidade curricular de geriatria faculdade de medicina - universidade de coimbra

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