Psicoterapia de Apoio

Aspectos Teóricos e Práticos

Juliana Cassé

Lisiane Cunha

Disciplina: T.T.P

Definições de Psicoterapia

• Uma conversa com propósito terapêutico (Korchin, 1976).

• A compra de amizade (Schofield, 1964).

• Situação em que duas pessoas interagem e tentam chegar a um entendimento entre si, com o objetivo específico de obter alguma coisa benéfica para a pessoa queixosa. (Bruch, 1981).

• Quando uma que tem transtorno emocional obtém ajuda de outra que não apresenta transtorno emocional. (J. Watkins, comunicação pessoal, 13 de outubro de 1983).

• Tratamento psicológico de problemas emocionais no qual uma pessoa treinada estabelece deliberadamente um relacionamento profissional com o paciente para:

a) eliminar, modificar ou diminuir sintomas existentes; b) estabilizar os padrões perturbadores de comportamento; c) promover o crescimento e o desenvolvimento positivos de personalidade.

Histórico

• Grécia antiga – quando acreditava-se que pessoas enfermas poderiam ser curadas com aconselhamento em situações de crise.

• Era uma vez, uma grande figura da medicina islâmica chamada Avicena e um príncipe que teve uma ilusão de ser uma vaca...

Histórico - continuação• Médico alemão Johan Reil: fundador da

psicoterapia de apoio, primeiro a usar o termo psiquiatria e a sistematizar os tratamentos psicoterápicos na ciência médica.

• Postulou que a segurança, estimulação e conforto – obtidos por meio da conversa – juntamente com massagens, músicas, educação e terapia ocupacional eram um modo eficaz de tratamento.

Psicoterapia de Apoio (PA) – Conceitos:

• “Um modelo eclético de psicoterapia, largamente utilizado, tanto em instituições como em consultórios privados.” (Cordioli, Wagner e Cechin, 1998, p. 159).

• Também chamada de Psicoterapia orientada para o relacionamento, a PA oferece o apoio de uma figura de autoridade, durante um período de doença, confusão ou descompensação temporária (Kaplan, 1997).

Divergências teóricas: Crown versus Hellerstein.

• Crown afirma a impossibilidade do tratamento psicoterápico oferecer técnicas suportivas.

• “se é suportiva, não pode ser psicoterapia; se é psicoterapia, não pode ser suportiva.” (Crown apud Cordioli, 1998, p. 51).

• Este modo de terapia seria incongruente à psicoterapia dinâmica – que objetiva compreender como o passado originou os problemas no presente a fim de possibilitar melhor adaptação no presente e no futuro – por enfatizar a solução de problemas e o ajustamento no presente.

• Hellerstein - a terapia de apoio deveria ser generalizada ao tratamento de qualquer paciente, à exceção de alguns poucos para os quais fosse necessária alguma outra recomendação específica.

• A eficácia da terapia esta diretamente vinculada ao cumprimento dos objetivos do paciente. Justamente por esta razão, não se faz necessário que o paciente tenha insight sobre a gênese de seus distúrbios.

• Uma técnica mais flexível – que inclua um bom diálogo entre paciente e terapeuta – tem chances de obter melhores resultados em relação à algumas técnicas propostas pela teoria psicanalítica – como por exemplo, a abstinência. (Hellerstein apud Cordioli, 1998 p. 51).

Diferenças entre a PA e a Psicanálise: Psicanálise Apoio

Objetivos Reestruturação da personalidade

Recuperação do equilíbrio homeostático, alívio da ansiedade, atenuação ou supressão dos sintomas.

Estratégia Básica Desenvolvimento e elaboração sistemática da regressão transferencial.

Tranquilização através do vínculo e da experimentação de comportamentos diferentes.

Enquadre Temporal Término não estabelecido no começo.

Frequentemente, limitação temporal fixada desde o inicio.

Espacial Uso do divã Face a face

Vinculo objetal Transferencial ambivalente alternado com o papel real discriminador.

Transferencial divalente e papel real diretivo (oferecido também como modelo para eventual aprendizagem).

Psicanálise Apoio

Sentido atribuído a separações

Regressivo Negadas como tais

Papel do terapeuta Ambíguo (depositário potencial de múltiplos papéis).

Protetor

Atitude do terapeuta Passivo–silencioso, interpretativo, distante (quanto ao contato pessoal)

Ativo-participante. Com iniciativas diretivas. Muito próximo

Intervenções essenciais

Interpretações transferenciais

Intervenções sugestivas-diretivas

Apoiando-se na teoria estrutural da Psicanálise, Grill (1951 apud Cordioli, 1998) postulou três características básicas da PA:

• Deve apoiar-se e incentivar atividades do ego, nas quais as defesas adaptativas são combinadas com gratificações; em compensação, atividades utilizando defesas desadaptativas devem ser encorajadas ou criticadas.

• Defesas absolutamente necessárias ao funcionamento do paciente não devem jamais ser enfraquecidas.

• A escolha entre “promover neuroses artificiais” ou o fortalecimento de defesas deve ser feita em função do estilo do caráter do paciente (apud Rockland, 1989).

• Para Dewald (1981): A estratégia da psicoterapia de apoio envolve a subsistência de repressão contra o conflito inconsciente e o reforço das defesas do ego, numa tentativa de restabelecer equilíbrio dinâmico mais estável. Quando ocorrer tal equilíbrio reduzir-se-á a ansiedade e, consequentemente, a necessidade de mecanismos secundários de defesa, diminuindo a formação do sintoma. (DEWALD, 1981, p. 246).

• O objetivo principal desta modalidade de terapia seria então o alívio dos sintomas e uma mudança no comportamento manifesto, sem enfatizar uma mudança estrutural na personalidade ou na resolução de conteúdos latentes, cuja origem é inconsciente.

• Para Kaplan, há que se tomar cuidado para não provocar regressão e dependência em demasia, mas sim o crescimento psicológico. Nas palavras do autor, a psicoterapia de apoio:

(...) proporciona um período de aceitação e de dependência para um paciente que necessita de auxílio para lidar com culpa, vergonha, ansiedade e para enfrentar a frustração ou pressões externas demasiadamente grandes para serem dominadas.

• Quanto às expressões emocionais, há uma importante função que exercem na terapia de apoio. Verbalizá-las pode incorrer em considerável alívio. O paciente é encorajado a manter e enfatizar o raciocínio lógico do processo secundário e o terapeuta estará atento a este material, sugestionando tópicos a serem considerados. (Dewald, 1981).

• Nestes casos, o objetivo não é a obtenção de insight sobre os conflitos inconscientes que podem estar relacionados às respostas atuais desajustadas, uma vez que tal estratégia poderia resultar em um aumento substancial da ansiedade e na formação de novos sintomas ou intensificação dos que já existem.

• Kaplan: a relação entre terapeuta e paciente possibilita ao último a vivência de situações nas quais poderá ajustar seu comportamento, esboçando uma conduta diferente do comportamento destrutivo de seus pais.

• Tais experiências podem reverter os efeitos nocivos das atitudes errôneas dos pais. Assim, se o paciente em questão teve um modelo parental autoritário em demasia, um terapeuta cuja postura seja amigável, flexível, não crítica e não autoritária – mas por vezes firme, a fim de fixar limites – oportuniza ao paciente a identificação com um novo tipo de figura parental.

Experiência Emocional Corretiva

Principais aspectos da PA - KaplanObjetivos Apoiar teste de realidade;

Oferecer apoio ao ego;Manter ou restabelecer o nível habitual de funcionamento.

Critérios de Seleção Paciente muito saudável com crises que sobrepujam suas capacidades;Paciente com déficits egóicos.

Duração Dias, meses ou anos – como necessário.

Técnica Terapeuta previsivelmente disponível.Interpretação é usada para reforçar defesas;

Terapeuta previsivelmente disponível.Interpretação é usada para reforçar defesas e mantém relacionamento de trabalho baseado na realidade, oferecendo apoio, envolvimento e solução de problemas. Sugestão, reforço, aconselhamento, teste de realidade, reestruturação cognitiva e reasseguramento;Narrativa de vida psicodinâmica;Medicamentos.

• A psicoterapia de apoio encontra suporte teórico ainda no conceito de holding (suporte), proposto por Winnicott, ao descrever uma das funções maternas. Tal como na relação mãe-filho, o suporte oferecido pelo terapeuta dá condições ao paciente de introjetar aspectos positivos do terapeuta. Outras referências na escola psicanalítica estão relacionadas ao uso do terapeuta como objeto idealizado, o que permite a construção de um self mais integrado e estável e com capacidade maior de integração objetal; e ainda o estabelecimento de uma base segura para o processo de separação/individuação.

PA na Psicanálise

PA na Teoria Comportamental• As estratégias do terapeuta no manejo

podem ser consideradas como reforço positivo, no condicionamento operante de comportamentos adaptativos do paciente. Através das tentativas – ensaio e erro – o paciente aprende novos padrões de comportamento os quais pode adotar de modo permanente. Em sua relação com o terapeuta, o paciente pode reproduzir o comportamento do terapeuta, nos aspectos que idealiza – o que remete ao conceito de aprendizagem social por imitação.

Objetivos da PANovalis e cols. (1993 apud Cordioli, 1998) definem a terapia de apoio como um modelo de psicoterapia que lança mão de técnicas empíricas com os objetivos a seguir:

• Promover uma relação paciente-terapeuta positiva e de apoio.

• Reforçar aspectos sadios do paciente, suas habilidades e capacidades para usar os recursos do ambiente.

• Reduzir o desconforto subjetivo e o comportamento disfuncional.

• Auxilia-lo a atingir o grau máximo de inadequação em relação à sua doença psiquiátrica.

• Promover o maior grau possível de autonomia no que tange a decisões relativas ao tratamento.

• Identificação do sintoma,• Fatores e acontecimentos que o desencadeiam,• Avaliação sobre o nível de organização da

personalidade,• Capacidade do paciente para função reflexiva e;• Em muitos casos, deve-se buscar uma

compreensão psicodinâmica do paciente – sobretudo em casos de pacientes com problemas crônicos, tais como transtornos graves de personalidade.

Avaliação do Paciente

Avaliação – Elementos Determinantes

• Diagnóstico clínico;

• Diagnóstico de personalidade;

• Diagnóstico dinâmico;

• Predisposições genéticas e;

• Fatores ambientais.

Métodos propostos por Kaplan:• Liderança calorosa,

amigável e forte;

• Gratificação de necessidades de dependência;

• Apoio ao desenvolvimento máximo de uma independência legítima;

• Ajudar no desenvolvimento de sublimações agradáveis (por ex., passatempos);

• Adequação de repouso e diversão;

• Remoção da tensão externa, se possível;

• Hospitalização, quando indicada;

• Medicação, para aliviar sintomas, e;

• Aconselhamento e orientação para lidar com questões atuais.

O continuum das terapias• Gabbard (2005) e Dewald (1981) consideram

que as psicoterapias se constituem em um continuum, que tem como extremos as psicoterapias de apoio e as terapias de insight – ou expressivas. No ponto intermediário, estariam as que mesclam elementos das duas formas de psicoterapia. Gabbard assinala que no extremo apoiador, estão dois tipos de intervenção: as psicoeducacionais e o elogio e aconselhamento.

• O foco da PA é o aqui agora e os acontecimentos da vida atual. Utiliza-se o relato das tarefas programadas para os intervalos das sessões e examinam-se as eventuais dificuldades do paciente na execução destas. É considerada uma terapia bem estruturada, que envolve exercícios para a casa e em alguns casos, a participação de uma rede de apoio familiar. Quanto à freqüência das sessões, esta varia conforme a necessidade do paciente.

A PA – curso da terapia

Desenvolvimento da PA - Cordioli• Cordioli, Wagner e Cechin

(1998, p. 162), descreveram as estratégias que levam a psicoterapia de apoio ao cumprimento de seu objetivo, que para os estes é “a eliminação de sintomas ou de comportamentos desadaptativos tanto em indivíduos que estejam atravessando crises agudas como em portadores de transtornos e déficits crônicos”.

• O trabalho se daria por meio:

• Do reforço de mecanismos de defesa adaptativos e aspectos sadios;

• Do afastamento de pressões ambientais demasiado intensas;

• Da adoção de medidas que visam o alívio de sintomas;

Intervenções PropostasIntervenções Mecanismos Objetivos

Educação Amplia o autoconhecimento Alívio dos sintomas mediante o aumento da capacidade de controlá-los.

Clarificação Reforça as defesas do ego. Idem ao anterior

Confrontação Aumenta a integração dos processos mentais.

Idem ao anterior

AconselhamentoSugestãoPersuasãoReafirmação

Uso dos aspectos não racionais da relação (transferência positiva) para influenciar o paciente. Reforço da auto – imagem mediante apoio externo.

Resolução dos sintomas como insegurança e idéias de desvalia promovendo a auto – estima.

Confrontação Promoção de auto conhecimento e juízo de realidade.

Aumento da capacidade de discriminar a realidade interna da externa e redução de afetos e condutas inadequadas ou incongruentes.

Ventilação Busca o controle de afetos intensos e reprimidos mediante

sua expressão verbal.

Alívio dos sintomas e melhora na relação terapeuta-paciente.

Classificação• Psicoterapia de apoio de longa duração:

destinadas aos pacientes com importantes descompensações ou incapacidades egóicas, tais como psicóticos e portadores de transtornos psiquiátricos crônicos.

• Psicoterapia de apoio de curta duração: indicadas para pacientes sadios que passam por crises agudas, no curso de doenças crônicas ou de terapias prolongadas. Um exemplo é o apoio em momentos de crise.

Indicações• Situações de crise aguda;

• Psicopatologia crônica;

• Transtornos graves de personalidade;

• Esquizofrenias e transtornos delirantes;

• Transtornos de humor;

• Câncer;

• Portadores de doenças físicas;

• Diabetéticos;

• Pessoas com doenças coronarianas (pós infarto, pós AVC);

• Leucemia aguda;

• Infecção por HIV e etc;

Contra - IndicaçõesAs PA não são indicadas a pacientes com boas condições de ego, que podem beneficiar-se de terapias dinâmicas voltadas ao insight. Para estes, a terapia de apoio poderia resultar em regressões desnecessárias. Pacientes que não conseguem estabelecer uma boa relação com o terapeuta ou que não estão motivados para mudanças também não são indicados.

•

• Além desta contra-indicação, existem outras como:

• Retardo mental severo;

• Transtornos factícios ou simulação;

• Prejuízo cognitivo ou de memória significativo;

• Agressividade oferecendo perigo ao terapeuta.

Papel do terapeuta de apoio• Ao estar sob a terapia de apoio o paciente tem a

possibilidade de desenvolver a transferência, sendo que o terapeuta terá o papel de encorajar as defesas desse paciente para que ele reconheça como consciente os fenômenos transferenciais;

• O terapeuta não os confundirá como resistências, deste modo ele acaba por manipular a situação terapêutica com o objetivo de ter controle sobre a relação transferencial.

Papel do terapeuta de apoio• Para Covello (2001) o fato de só fazer com que

o paciente verbalize algum conteúdo e se colocando a disposição para ouvir, já faz com que ele “descarregue” de certa maneira as suas emoções e aflições.

• Quando se fala de medos e angústias, isso leva a um alívio quase que imediato, principalmente quando existe um sentimento de sentir-se acolhido pelo terapeuta.

Papel do terapeuta de apoio

• Outra questão que o terapeuta busca na psicoterapia de apoio que se faz essencial é a tática de se manter para com o paciente um equilíbrio e uma harmonia;

• Ao fazer isso se terá uma transferência positiva, o que contribuirá para a evitação de transferência negativa e sentimentos de rejeição e abandono.

Papel do terapeuta de apoio• A transferência positiva e branda auxilia na

estabilidade e na conservação dos benefícios que o paciente adquiriu durante o tratamento;

• “No tratamento de apoio, a estratégia pede o uso da transferência como instrumento para a redução imediata do conflito e o reforço das defesas, restabelecendo tão rápido [...] um equilíbrio dinâmico estável” (DEWALD, 1981, p. 238).

Papel do terapeuta de apoio

• Kaplan (1997) reverbera ainda que o papel do psicoterapeuta de apoio resume-se em :

• estar previsivelmente disponível;• usar a interpretação para reforçar as defesas;• manter um relacionamento de trabalho com

base na realidade ( assim possibilitando e oferecendo apoio e solução de problemas);

• dar sugestões, reforços, aconselhamento e fazer teste da realidade e reestruturação cognitiva.

Considerações sobre a aplicação• Conforme Souza (1999) um dos tratamentos

para a depressão, que leva em consideração de que o tratamento deve ser feito com o paciente participando do processo e não para o paciente, é a psicoterapia de apoio;

• Ela fornece fatores que favorecem um sucesso

psicoterápico, como: motivação, depressão leve ou moderada, ambiente estável e capacidade para insight.

Considerações sobre a aplicação

• Muller e Ramos (2004) colocam que para a medicina, no caso de tratamentos de doenças cutâneas, é fundamental o auxílio de um terapeuta para fornecer ao paciente uma psicoterapia de apoio, pois as respostas emocionais processam-se paralelamente a doença;

• Utiliza-se também a psicoterapia de apoio de grupo para fobia social generalizada.

Considerações sobre a aplicação• É utilizada também no ambiente hospitalar,

onde um artigo escrito por Bornholdt e Castro (2004) relata a possibilidade de se fazer este uso, a fim de minimizar o sofrimento dos pacientes;

• Os psicólogos podem atender também pessoas infectadas com o vírus HIV, dando suporte, pois estas se encontram fragilizadas.

Considerações sobre a aplicação

• No caso de uso de drogas, onde a pessoa fica dependente, “visa-se alcançar os mecanismos defensivos, substituindo as defesas imaturas por defesas mais saudáveis”(SANTOS, 2007, p. 09);

• Ao ter uma transferência positiva, o paciente pode modificar os seus hábitos e comportamentos.

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