Protocolo clínico para manejo de pacientes adultos com suspeita de infecção pelo novo

coronavírus (SARS-CoV-2) - 2ª versão (revisada em 14/06/2020) -

1. OBJETIVOS

● Orientar o manejo clínico dos casos suspeitos e confirmados de COVID-19 em adultos;

● Definir a classificação de risco de acordo com o quadro clínico;

● Orientar os exames complementares específicos para investigação diagnóstica e notificação;

● Definir as medidas de suporte para cada paciente;

● Definir as melhores práticas em pacientes com quadro leve, moderado e grave, nas diferentes fases da doença.

2. APLICAÇÃO

Unidades Básicas de Saúde;

Ambulatórios ;

Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs);

Hospitais Municipais (enfermarias e UTIs);

Maternidades Municipais.

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE

Manifestações clínicas Febre, dispnéia, tosse, cefaléia, mialgia, anosmia, ageusia, rinorréia,

diarréia, dor de garganta

Quadro leve Presença de pelo menos duas das manifestações clínicas, exceto dispnéia

mais: frequência respiratória < 24 irpm e SpO2 > 92% em ar ambiente

(usar oxímetro de pulso).

Sinais de alarme Dispnéia, persistência de febre por 48 – 72 horas, piora dos sintomas,

oligúria, alteração do estado mental e hipotensão.

Quadro moderado Presença de dispneia e qualquer outra das manifestações clínicas

anteriormente citadas e necessidade de oxigênio

suplementar (FiO2 até 30%*) para manter SpO2 > 92%.

Quadro grave

Presença de dispneia e qualquer outra(s) das manifestações clínicas

anteriormente citadas e pelo menos um dos seguintes critérios:

- Necessidade oxigênio suplementar (FiO2 > 30%*) para manter

SpO2 > 92 %;

- Uso de musculatura respiratória acessória;

- Disfunção orgânica (qSOFA**≥ 2);

- Lactato > 2mmol/l ou > 18 mg/dl

- SpO2 / FiO2 < 315 (ideal coletar gasometria arterial com lactato)

* relação oferta de O2 por sistema de baixo fluxo (catéter

nasal) e FiO2:

Fluxo O2 (L/min) FiO2 (%)

1 24%

2 28%

3 32%

4 36%

** qSOFA

• Frequência respiratória> 22 irpm (1 ponto)

• Pressão arterial sistólica< 100 mmHg (1 ponto)

• Alteração do nível de consciência (1 ponto)

4. GRUPOS DE RISCO

▪ Idade > 60 anos;

▪ Obesidade (IMC >35);

▪ Profissionais de saúde;

▪ Tabagismo;

▪ Hipertensão, diabetes mellitus, doença pulmonar prévia, doença cardiovascular, doença cerebrovascular,

imunossupressão (por medicação, imunodeficiências humorais, SIDA, insuficiência renal crônica);

▪ Passado de câncer, quimioterapia recente ou doenças hematológicas;

▪ Uso crônico de corticoides ou outros imunossupressores.

5. ABORDAGEM CLÍNICA

5.1 QUADRO LEVE

● Exame físico, incluindo oximetria de pulso;

● Prescrever medicações sintomáticas (evitar uso de ibuprofeno - apesar de a OMS ter retirado a advertência

sobre o uso da droga, sugerimos outras opções como dipirona, paracetamol);

● Acompanhamento ambulatorial;

● Orientar isolamento domiciliar durante 14 dias;

● Orientar sobre sinais de alarme (ver quadro da página anterior);

● Realizar reavaliação clínica a cada 48h, incluindo oximetria de pulso, até o 10o. dia do início dos sintomas;

● Nos casos pertencentes a grupo de risco, realizar acompanhamento telefônico em 24h, 72h e 120h após a

avaliação médica inicial;

● Realizar notificação do caso suspeito e coletar pesquisa viral (até o 7° dia do início dos sintomas) ou teste

rápido (a partir do 8° dia do início dos sintomas), se disponíveis;

● Considerar a prescrição de ivermectina 6mg – 1cp a cada 30kg de peso (máximo de 3cp/dia), 1x ao dia por

dois dias consecutivos - não prescrever para gestantes;

● Considerar a prescrição de dexametasona (6mg/dia, VO, por 10 dias) se os sintomas estiverem persistindo

por mais de sete dias (fase inflamatória), sempre associada à azitromicina (500mg/dia, VO, por 5 dias); sempre que

possível, realizar avaliação laboratorial e radiológica prévia ao uso de corticoide, conforme recomendado para os

quadros moderados; o ideal é que o uso de corticóides seja realizado em ambiente hospitalar, sob monitorização do

controle glicêmico e pressórico; dexametasona pode ser substituída por prednisolona em dose diária equivalente

(40mg).

Embora não haja consenso na literatura médico-científica, o Ministério da Saúde orienta o uso precoce de

cloroquina ou hidoxicloroquina associada à azitromicina em casos leves abordados até o 14º dia de

sintomas, conforme esquemas abaixo especificados, de acordo com o julgamento clínico do médico prescritor

e com o consentimento esclarecido do paciente, seguindo todos os cuidados recomendados na diretriz:

OU

Difosfato de Cloroquina

=D1: 500mg 12/12h (300 mg de cloroquina base)

=D2 ao D5: 500 mg 24/24h (300 mg de cloroquina

base)

+

Azitromicina

=500mg 1x ao dia, durante 5 dias

Sulfato de Hidroxicloroquina

=D1: 400mg 12/12h

=D2 ao D5: 400mg 24/24h

+

Azitromicina

=500mg 1x ao dia, durante 5 dias

5.2 QUADRO MODERADO

● Exame físico, incluindo oximetria de pulso;

● Encaminhar para internação em enfermaria;

● Prescrever medicações sintomáticas (evitar uso de ibuprofeno);

● Realizar eletrocardiograma basal;

● Realizar radiografia de tórax ou, se possível, tomografia de tórax de baixa dosagem;

● Realizar notificação do caso suspeito e coletar pesquisa viral (até o 7° dia do início dos sintomas) ou teste rápido

(a partir do 8° dia do início dos sintomas);

● Solicitar: hemograma, PCR, potássio, magnésio, sódio, cálcio, uréia, creatinina, TGO, TGP, D-dímero (se

disponível), ferritina, DHL, TAP, TTPa, CPK, gasometria arterial e lactato;

● Prescrever heparina não fracionada (5.000UI SC de 8/8h se peso < 60kg e 10.000UI SC de 12/12h se peso ≥

60kg;

● Considerar a prescrição de ivermectina 6mg – 1cp a cada 30kg de peso (máximo de 3cp/dia), 1x ao dia por dois

dias consecutivos - não prescrever para gestantes;

● Prescrever dexametasona (6mg/dia, VO ou IV, por 10 dias), sempre associada à ceftriaxona 1g + AD 10ml,

IV, 12/12 horas por, no mínimo, sete dias; sempre que possível, realizar avaliação laboratorial e radiológica

prévia ao uso de corticóide; dexametasona pode ser substituída por prednisolona (40mg/dia, VO) ou

metilprednisolona (30mg/dia, IV);

● Manter balanço hídrico equilibrado;

● Realizar manobra de prona espontânea, conforme descrito em item específico;

● Não realizar ventilação mecânica não-invasiva;

● Considerar ofertar oxigênio por cateter nasal (até 3L/min), máscara com reservatório (até 5L/min) ou através de

cânula de alto fluxo nasal (até 30L/min) para manter SpO2 > 92%.;

● Manter vigilância em sinais de deterioração clínica e evolução para insuficiência respiratória aguda,

principalmente uso de musculatura acessória, necessidade de oferta de FiO2 > 50% e taquipneia > 30 irpm;

● Realizar exames hematológicos e bioquímicos de controle a cada 48h durante o período de internação.

5.3 QUADRO GRAVE

● Exame físico;

● Internação em unidade de terapia intensiva;

● Prescrever medicações sintomáticas (evitar uso de ibuprofeno);

● Realizar notificação do caso suspeito e coletar pesquisa viral (até o 7° dia do início dos sintomas) ou teste rápido

(a partir do 8° dia do início dos sintomas);

● Realizar eletrocardiograma basal;

● Realizar radiografia de tórax ou tomografia de baixa dosagem, se disponível;

● Solicitar hemograma, PCR, potássio, magnésio, sódio, cálcio, creatinina, uréia, TGO, TGP, D-dímero, ferritina,

DHL, TAP, TTPa, CPK, gasometria arterial e lactato;

● Prescrever heparina não fracionada (5.000UI SC de 8/8h se peso < 60kg e 10.000UI SC de 12/12h se peso ≥

60kg;

● Prescrever ivermectina 6mg – 1cp a cada 30kg de peso (máximo de 3cp/dia), 1x ao dia por dois dias consecutivos

- não prescrever para gestantes;

● Prescrever dexametasona (6mg/dia, VO ou IV, por 10 dias), sempre associada à ceftriaxona 1g + AD 10ml, IV,

12/12 horas por, no mínimo, sete dias; sempre que possível, realizar avaliação laboratorial e radiológica prévia ao

uso de corticóide; dexametasona pode ser substituída por prednisolona (40mg/dia, VO) ou metilprednisolona

(30mg/dia, IV);

● Manter balanço hídrico equilibrado;

● Ofertar oxigênio suplementar para manter SpO2 > 92%; se necessidade de FiO2 > 50% ou índice de oxigenação <

315, proceder com intubação orotraqueal por sequência rápida de intubação, acoplar trachcare, filtro HEPA e

HME;

● Não realizar ventilação mecânica não-invasiva;

● Monitorar de perto os pacientes com SRAG (síndrome respiratória aguda grave) quanto aos sinais de complicações

clínicas, como: lesão cardíaca aguda (12% dos casos) e infecção secundária (10% dos casos);

● Realizar exames hematológicos, bioquímicos de controle e ECG diariamente durante período de internação.

6. MANEJO ESPECÍFICO

6.1 Tratamento da Insuficiência Respiratória Hipoxêmica e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

(SDRA).

A) Intubação precoce

Indicação: pacientes que evoluem com necessidade de O2 nasal maior que 5 litros/minuto para manter SpO2 > 92%

e ou apresentarem FR > 30 irpm ou retenção de CO2 (PaCO2 >50 mmHg e ou pH < 7,25), deverão ser prontamente

intubados e ventilados mecanicamente. Recomenda-se não utilizar ventilação não invasiva (VNI).

Preparação da equipe: minimizar a exposição dos profissionais. Desse modo, participarão do procedimento um

médico, um enfermeiro e um fisioterapeuta. O médico desta equipe deve ser o médico mais experiente em manejo de

vias aéreas críticas, além de apto a realizar a cricotireoidostomia caso necessário. Todos devem estar com os EPI

adequados incluindo a máscara N95 ou equivalente.

Checklist Materiais:

▪ Filtro bacteriano

▪ Material completo de aspiração

▪ Filtro de aspiração fechado

▪ Ambu com reservatório

▪ Látex

▪ Mascara facial

▪ Canula de Guedel 3,4 e 5

▪ Laringoscópio

▪ Tubo 7,0; 7,5; 8,0; 8,5

▪ Trachcare

▪ Pinça reta

▪ Fio Guia

▪ Bougie

▪ Fixador ou cadarço

▪ Esparadrapo

▪ Xilocaína spray

▪ Seringas:

▪ 2 de 5 mL

▪ 2 de 10 mL

▪ 2 de 20 mL

▪ Máscara laríngea 3,0; 4,0 e 5,0

▪ Fentanil 50 mcg/ mL - 1 ampola de 5 mL

▪ Lidocaína 2% sem vasoconstrictor - 5 mL

▪ Cetamina 50 mg/ mL - 2 ampolas de 2 mL

▪ Midazolam 5 mg/ mL - 1 ampola de 3 mL

▪ Etomidato - 1 frasco

▪ Propofol 10 mg/ mL - frasco de 20 mL - 1

frasco

▪ Succinilcolina - 100 mg em pó - 1 ampola

▪ Rocurônio - 10 mg/ mL - 5 mL - 2 ampolas

▪ Adrenalina 1 mg/ mL - 2 ampolas

Procedimento: Deve-se seguir o proposto na sequência rápida de intubação orotraqueal. Neste procedimento, realiza-

se a indução de sedação em conjunto com bloqueio neuromuscular utilizando agentes de ação rápida, visando facilitar

a visualização e reduzir o risco de aspiração do conteúdo gástrico. Algumas adaptações devem ser feitas para reduzir

o risco de contaminação.

Pré-oxigenação: utilizar máscara com reservatório com o menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva.

Evitar ao máximo qualquer ventilação assistida com o dispositivo de bolsa-válvula-máscara ou o uso de dispositivos

supraglóticos, pelo potencial de aerossolização e contaminação dos profissionais.

Manejo pós intubação: Confirmar o posicionamento do tubo por meio de capnografia caso possível ou por outras

maneiras (ausculta atenta, ouvir estômago):

Insuflar balonete;

Conectar o paciente ao ventilador;

Acoplar filtra apropriado no circuito expiratório;

Instalar sistema de aspiração fechado (trach-care);

Insuflar balonete coloca insuflar e mensurar a pressão do balonete (cuff) manter entre 20-30 cmH2O.

B) Ventilação mecânica protetora

▪ Modalidade: volume controlado;

▪ Volume corrente: 6-8 ml/kg de peso predito;

▪ FiO2: 100%;

▪ Frequência respiratória: 20 - 28 irpm (atenção para pacientes que estejam acidóticos antes da intubação, pois

precisarão de maior FR);

▪ Relação I/E: 1:2 (atenção ao auto-peep);

▪ PEEP: 10-14 cmH2O (conforme tolerância hemodinâmica do paciente), mantendo driving pressure ≤15 e pressão de

platô ≤ 30 cmH2O. Manter parâmetros por 1 hora , ajustando a FiO2 conforme oximetria, objetivando SpO2 ≥ 92% e <

97%, após coletar gasometria e ajustar conforme abaixo;

▪ Se relação P/F < 150, proceder ajuste de PEEP conforme melhor complacência, mantendo a maior PEEP

encontrada para melhor complacência, conforme tolerância hemodinâmica do paciente, mantendo driving pressure

≤15 e pressão de platô ≤ 30 cmH2O.

C) Titulação de PEEP

▪ Modalidade VCV;

▪ VC 6-8 ml/kg de peso predito;

▪ Paciente sedado e curarizado;

▪ Iniciar com PEEP 10, subir 2 pontos a cada 60 segundos até o valor de 20 (24 em obesos);

▪ Reduzir a PEEP 2 pontos a cada 60 segundos, verificando a complacência estática, pressão de platô e drive

pressure;

▪ Acompanhar a queda da drive pressure, quando ela voltar a subir, retomar para a última peep setada.

Volume Corrente (ml/kg)

PEEP Pressão de Platô

Drive Pressure Complacência

24

20

18

16

14

12

10

8

▪ Se relação PaO2 > 150, permanecer com PEEP atual, mantendo driving pressure ≤15 e pressão de platô ≤ 30

cmH2O;

▪ Ajustar FiO2 para manter PaO2 ≥ 65 mmHg e ≤ 100 mmHg, com Sat O2 ≥ 92% e < 97%;

▪ Ajustar FR e relação I/E para CO2 ≥ 35 e ≤ 70 mmHg, com pH ≥ 7,15 e ≤ 7,45; atenção à presença de auto PEEP

e para a possibilidade de hiperdistensão alveolar.

D) Manobra de prona em VMI

Indicação: PaO2 /FiO2 menores que 150 após no mínimo 4 horas de ventilação mecânica protetora com ajuste

correto de PEEP, e sedoanalgesia adequada em conjunto com bloqueio neuromuscular garantindo o perfeito

sincronismo respiratório.

Duração: no mínimo, 16 horas. Podendo em alguns casos, a depender da disponibilidade da equipe e resposta do

paciente, ser prolongada até 22 horas.

Critérios de boa resposta: PaO2/FiO2 > 150 com PEEP < 10 e FiO2 < 60%.

Número de sessões: após o término de cada manobra, o paciente em posição supina deve conseguir manter os

parâmetros de boa resposta por no mínimo 4 horas, caso isso não ocorra o mesmo deve ser pronado novamente.

Sendo assim, não ha número limite de sessões.

E) Bloqueadores neuromusculares

Indicação: PaO2 /FiO2 menores que 150 após no mínimo 4 horas de ventilação mecânica protetora com ajuste

correto de PEEP, em pacientes com sedoanalgesia adequada, porém com assincronias ventilatórias. Não manter

por tempo superior à 48 horas, exceto se assincronias complexas.

F) Manobra Prona Espontânea

Indicação: necessidade de O2 suplementar para manter SpO2 > 92%.

Duração: manter pronado durante quatro horas, com O2 suplementar através de cateter nasal (até 3L/min), máscara

com reservatório (até 5L/min) ou alto fluxo nasal (até 30L/min). Durante a manobra, manter posição de nadador

em trendeleberg invertido, e acompanhar sinais vitais incluindo oximetria de pulso.

Critérios de boa resposta: aumento de 10 pontos na relação SpO2/FiO2. Caso o paciente apresente piora da

hipoxemia ou referir desconforto respiratório, DESPRONAR IMEDIATAMENTE.

Número de sessões: despronar durante duas horas, e repronar. Se enfermaria, orientar o paciente a dormir na

posição prona, se assim se sentir confortável.

G) Ajuste de Alarmes

Indicação: todos os pacientes que estejam com monitorização multiparamétrica.

Duração: ajustar alarmes conforme perfil de sepse e checar a cada troca de plantão se os mesmos continuam setados

7. CRITÉRIO DE ALTA HOSPITALAR

Paciente clinicamente estável apresentando melhora dos sintomas e estando no mínimo entre 24-72h sem suporte

de O2 e afebril (sem uso de antitérmico).

8. MANEJO DE PACIENTES GESTANTES E PUÉRPERAS INTERNADAS COM SUSPEITA OU

CONFIRMAÇÃO DE INFECÇÃO PELO SARS-COV-2 (COVID 19)

8.1- ADMISSÃO

- Seguir critérios do Protocolo Clínico para manejo de pacientes adultos com infecção pelo novo Coronavírus

- Exame físico geral e obstétrico

* Frequência cardíaca

* Frequência respiratória

* SatO2

* Temperatura

* BCF

* Metrossístoles

* Toque vaginal (se indicado)

8.2- EXAMES COMPLEMENTARES

- Seguir protocolo clínico para manejo de pacientes adultos com infecção pelo novo coronavírus

- Cardiotocografia (conforme avaliação clínica, caso disponível)

- US gestacional / transvaginal

8.3- MONITORIZAÇÃO DIÁRIA

- Avaliação materna

* Sinais vitais 6/6 hs (SpO2, temperatura, FC, FR, PA)

- Avaliação fetal

* BCF 1x/dia (ou mais frequente se necessário)

* Corticóide para maturação pulmonar fetal (conforme idade gestacional)

8.4- TRATAMENTO

O Ministério da Saúde contra-indica o uso de Hidroxicloroquina em gestantes, porém a droga não possui

contra-indicações na gravidez. Portanto o tratamento em gestantes é o mesmo recomendado para adultos acima

descrito, sendo contraindicado o uso apenas de ivermectina em gestantes.

8.5- PARTO

- Indicação obstétrica

- Clampeamento precoce do cordão

- Alojamento conjunto

- Precaução de contato e gotículas

- Paciente deve usar máscara cirúrgica

- Amamentação pode ser mantida

- Higiene das mãos antes e após contato com o RN

- Não recomendado contato pele a pele

8.6- ALTA

- Critérios:

* Igual ao do protocolo pacientes adultos

* Avaliação obstétrica favorável

8.7 - OBSERVAÇÕES

Diante da pandemia do novo Coronavirus (Covid-19), e conforme determinações da Fundação Municipal

de Saúde, as maternidades da rede municipal passam a adotar as seguintes regras visando a implementação e

reforço das precauções de contato no âmbito de suas instalações:

Terão direito a acompanhante apenas as pacientes puérperas (pós parto normal e pós cesárea), pessoas com

deficiência e pessoas com idade < 18 anos, respeitadas as normas internas de precauções de contágio.

Não serão permitidos acompanhantes com idade ≥ 60 anos ou < 18 anos.

Não serão permitidos acompanhantes com sintomas gripais ou que sejam contactantes de pessoas com

sintomas gripais.

O acompanhante deve usar máscara cirúrgica durante toda a permanência hospitalar.

Restringir a troca de acompanhante para 1 vez ao dia, mediante comunicação prévia à (ao) enfermeira (o) do

plantão.

Suspender as visitas à todas as pacientes internadas, salvo, no caso de puérpera, no qual será permitida visita

do pai do recém-nascido, respeitadas as normas internas da instituição.

REFERÊNCIAS

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2020.

Documento elaborado em 17/06/2020 por:

Kelsen Dantas Eulálio, CRM-PI 1740, Infectologista, Doutor em Medicina Tropical pela FIOCRUZ Infectologista do

Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela (IDTNP), Membro do COE Teresina;

Maria do Amparo Salmito Cavalcanti, CRM-PI 371, Infectologista, Doutora em Medicina Tropical pela FIOCRUZ

Infectologista do Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela (IDTNP), Professora Efetiva Univerdidade Estadual

do Piauí, Membro do COE Teresina;

Walfrido Salmito de Almeida Neto, CRM-PI 3565, Infectologista do Centro Integrado Lineu Araújo e do Instituto de

Doenças Tropicais Natan Portela (IDTNP), Mestre em Medicina Tropical pela FIOCRUZ, Membro do COE Teresina;

Norma Cely Salmito Cavalcanti, CRM-PI 3565, Infectologista do Centro Integrado Lineu Araújo e do Instituto de

Doenças Tropicais Natan Portela (IDTNP), Mestre em Medicina Tropical pela FIOCRUZ, Membro do COE Teresina;

Carlos Gilvan Nunes de Carvalho, CRM-PI 2986, Infectologista, Mestre em Medicina Tropical pela FIOCRUZ

Infectologista da Diretoria de Vigilância em Saúde da FMS, Membro do COE Teresina;

Marcelo Adriano da Cunha e Silva Vieira, CRM-3129 Mestre em Ciências e Saúde (UFPI); Doutor em Virologia

(Instituto Evandro Chagas); Membro técnico da Gerência de Epidemiologia da FMS-Teresina e da Coordenação de

Epidemiologia da SESAPI; Consultor do Ministério da Saúde (Secretaria de Vigilância em Saúde) / Organização Pan-

Americana de Saúde (OPAS);

Marcelo Luiz Floriano Melo Martins, CRM PI 2774, Cardiologista pelo Instituto do Coração da Faculdade de

Medicina da USP (RQE 864), Intensivista pela Faculdade de Medicina da USP (RQE 1584);

Marcelo Barbosa Nunes, CRM PI 5174, Intensivista pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de

Medicina (RQE 3218);

Felipe Veiga de Carvalho, CRM PI 5057, Intensivista pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de

Medicina (RQE 3651).

Firmino da Silveira Soares Filho

Prefeito de Teresina

Manoel Moura Neto

Presidente da Fundação Municipal de Saúde

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Maria do Amparo Salmito Cavalcanti

CRM-PI 371

_________________________________

Wesllany Sousa Santana

COREN-PI 397342

Kelsen Dantas Eulálio

CRM-PI 1740

Walfrido Salmito de Almeida Neto

CRM-PI 3565

___________________________ Carlos Gilvan Nunes de Carvalho

CRM-PI 2986

________________________________ Marcelo Adriano da Cunha e Silva Vieira

CRM – 3129

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Norma cely Salmito Cavalcanti

CRM-PI 3089

Marcelo Luiz Floriano Melo Martins

CRM PI 2774

Marcelo Barbosa Nunes

CRM PI 5174

Felipe Veiga de Carvalho

CRM PI 5057

ANEXO 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) PARA A UTILIZAÇÃO DE

HIDROXICLOROQUINA NO TRATAMENTO DA COVID-19

Eu, __________________________________________________________, RG nº

____________________, CPF _______________________________, declaro que fui devidamente

informada pelo(a) médico (a) __________________________________________________ que a

hidroxicloroquina não tem evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia no tratamento da

COVID-19. Expresso minha concordância e espontânea vontade de submeter-me ao referido tratamento,

estando ciente dos riscos, efeitos indesejáveis e possíveis complicações relacionadas à medicação. Fui

claramente informada a respeito das contraindicações e efeitos adversos: Contraindicações:

hipersensibilidade à droga, insuficiência hepática, retinopatia, maculopatia, miastenia gravis, psoríase,

porfiria. Efeitos adversos: hipoglicemia, opacificação da córnea, retinopatia, ceratopatia, visão borrada,

agranulocitose, anemia aplástica, neutropenia, trombocitopenia, alterações emocionais, psicose,

neuromiopatia, ototoxicidade, convulsão, miocardiopatia, arritmias cardíacas, diarreia, anorexia,

náusea, vômitos, epigastralgia, cólicas, cefaleia, prurido, alopecia, descoloração do cabelo e da pele,

hiperpigmentação, coloração azulada das unhas, tontura, nervosismo, erupção cutânea, disfunção

hepática. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-

me a devolve-lo caso não queira ou não possa utilizá- lo ou se o tratamento for interrompido. Reconheço

que, nesse momento, estamos vivenciando uma situação de emergência de saúde pública mundial

causada pela pandemia por COVID-19 e que recebi as informações acima baseadas em normas das

autoridades de saúde.

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Local e Data Assinatura do Médico

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Assinatura do Paciente ou Responsável Registro no CRM