PROJECTO DE REABILITAÇÃO

CARDIO RESPIRATÓRIA NO

HOSPITAL Stª CRUZ - CHLO

Dr. Licínio Carneiro

Carnaxide 14 de Setembro de 2006

PROJECTO DE REABILITAÇÃO CARDIO RESPIRATÓRIA NO

HOSPITAL Stª CRUZ – CENTRO HOSPITALAR LISBOA OCIDENTAL

As doenças cardio-vasculares têm hoje um lugar cada vez mais importante na

nossa sociedade pela frequência aumentada com que atingem a população devido a

vários factores, nomeadamente hábitos alimentares incorrectos, sedentarismo,

tabagismo, poluição do ambiente e de produtos alimentares, maior longevidade e

aumento de “stress” na vida do dia a dia. Segundo um estudo publicado no Lancet,

“Global Burden of Disease Study” em 1997 a prevalência da doença coronária é um

facto, sendo a causa de morte número um em 1990. e estimado que em 2020 a doença

isquémica cardíaca continua a ser a numero um de causa de morte e incapacidade.

Não basta investir em novas moléculas, em novos equipamentos e técnicas

cirúrgicas com a finalidade de manter a sobrevivência, sem se acautelar a dignificação

da vida humana e pela qualidade de vida.

Visão:

O investimento na Reabilitação Cardíaca do doente (ensino, exercício e

modificação dos factores de risco) permite manter vivo o doente mas com acrescida

qualidade de vida porque permite a integração familiar, social e profissional.

Definição:

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a reabilitação cardíaca é o somatório

das actividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatias as

melhores condições física, mental e social, de forma a que eles consigam pelo seu

próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida

activa e produtiva.

A insuficiência cardíaca (IC), complicação corrente observada nos nossos

doentes, pode ser aguda (de recente começo), ou de instalação insidiosa (por

descompensação ou instabilidade de um quadro crónico) é a principal causa de

internamento nos países desenvolvidos apresentando alta mortalidade.

Os doentes com insuficiência cardíaca crónica, pós-enfarte, pós-cirurgia cardíaca

e torácica apresentam como principal sintomatologia ou sintomas major a sensação de

fadiga e dispneia com o esforço Esta fadiga pode também correlacionar-se com

alterações psicológicas tais como ansiedade e depressão e é responsável por uma

interferência negativa na execução das actividades de vida diária dos doentes..

Sabemos contudo que não existe uma correlação directa entre estes sintomas e a

gravidade da disfunção ventricular tal como a objectivada pela determinação da fracção

de ejecção sistólica (FEj). Na Insuficiência Cardíaca Crónica (ICC) foram encontradas

anomalias no fluxo sanguíneo periférico, função endotelial, e disfunção musculo-

esquelética. Esta última, com diminuição da capilaridade, diminuição preferencial de

fibras musculares de tipo I ou aeróbicas, menor volume e densidade de mitocôndrias,

menor conteúdo em enzimas oxidativas o que contribui para uma menor utilização do

oxigénio com diminuição do seu diferencial arterio-venoso e logo menor VO2 máximo,

bem como precoce acidémia láctica e diminuição do limiar anaeróbico, para além de

alterações da função renal e metabólica, associada à elevada estimulação do sistema

nervoso simpático e um complexo padrão de alterações neuro-humorais e inflamatórias.

. Estas anomalias musculares são semelhantes às encontradas na

inactividade física e amiotrofia por desuso, o que explica a deterioração do

paciente associada à inactividade e daí o sindroma de descondicionamento físico

tão característico nestes doentes.

A capacidade física nestes doentes, que têm esgotada a sua capacidade de

reserva central, seria justificada em grande parte pelo reconhecimento dos factores

periféricos a nível musculo-esquelético limitativos da capacidade de esforço e pela

possibilidade da melhoria da sua eficiência com o exercício adequado.

Deste modo compreende-se o benefício que a actividade física programada e

individualizada – reabilitação cardíaca - apresenta na melhoria da fadiga e aumento da

tolerância ao esforço, objectivado por diversos teste diagnósticos como o aumento da

distância na prova de marcha de 6’, reversão das alterações histológicas e metabólicas,

aumentos do tempo de duração da prova de esforço e do VO2 máx e melhoria do limiar

anaeróbico.

Encontra-se também um efeito benéfico do exercício, através de uma estudada

cinesiterapia respiratória, sobre a função ventilatória com redução do VE/VCO2, por

reforço dos músculos respiratórios e por redução da hiper-reactividade do sistema de

ergoreflexo muscular.

Missão:

Implementação urgente de programas de reabilitação cardíaca e respiratória na

abordagem terapêutica, seja ela qual for, e do recurso a uma equipa multidisciplinar

para levar a bom termo esta tarefa.

Programa de Reabilitação Cardio-Respiratória

Ambulatório

Os doentes “alvo” serão da seguinte área nosológica:

Cardíaco e Respiratórios:

Doentes coronários, pós-enfarte do miocárdio, pós cirurgia cardíaca e

pulmonar, DPOC e outros.

Nota: Será inicialmente estruturado programa de Reabilitação cardíaca, por razões

óbvias

A estruturação destes programas, de Reabilitação Cardíaca dirige-se a doentes de alto

risco.

Estes programas serão do tipo da Fase II e de cariz multidisciplinar, estruturados

em processos de educação, orientação terapêutica, dietética, exercício e suporte

emocional para apoio aos doentes cardíacos / cardio-pulmonares de forma a:

1) Adquirirem a maior capacidade funcional possível,

2) promover o ensino do doente num contexto holístico da sua doença (cardíaca

e/ou respiratória), optimizando as suas capacidades funcionais com vista ao

maior grau de autonomia pessoal e de integração familiar e socio-profissional.

Por uma questão de comodidade de explanação denominarei o grupo de intervenientes

na reabilitação cardíaca como Unidade de Reabilitação Cardio-Respiratória (URCR)

que ficará sediada no Serviço de Medicina Física e de Reabilitação do Hospital Stª Cruz

A – Comunidade assistida pela URCR:

- Doentes observados e estadiados pelo Serviço de Cardiologia

- Doentes transferidos dos Serviços de Cirurgia Cardio-Torácica (pacientes na

fase pré ou pós-operatório), Cardiologia, Pneumologia, Medicina Interna e externos.

B – Recursos Humanos.

Entendemos que Equipa é um conjunto de pessoas com objectivos comuns

actuando no cumprimento de metas específicas. Na formação da equipa deve-se

considerar o seguinte perfil de competências:

1 – Em primeiro lugar as competências individuais necessárias para o

desenvolvimento das actividades técnicas e em segundo lugar as competências ligadas

a acções de implicação individual como a motivação, o espírito de iniciativa, ser

diligente, ter uma perspectiva positiva, ser estável e responsável;

2 - Respeito pelos princípios da equipa, código de ética, capacidade de

interacção entre os seus membros e especialmente o reconhecimento da

interdependência, com partilha dos valores da cultura organizacional na concretização

dos resultados da equipa que inevitávelmente favorecerá os resultados da organização

como um todo.

Assim sendo, no desenho da política dos Recursos Humanos, para além do alinhamento

das competências individuais com a estratégia global do grupo, existe na filosofia deste

projecto a preocupação de assegurar bons níveis de motivação, evolução e

desenvolvimento pessoal e profissional para que se possa responder com eficiência e

qualidade às necessidades e exigências da actividade.

Deste modo a política de Recrutamento Humano sustenta-se nos seguintes pilares

fundamentais:

Recrutamento em função das especificidades técnicas da sua experiência –

assegurando uma resposta às necessidades, considerando as exigências

quantitativas e qualitativas da ocupação;

Formação e Desenvolvimento – sendo um projecto novo e inovador

pretende-se que seja uma aposta contínua que proporcione aos nossos

profissionais oportunidades em função do potencial individual e das novas

exigências e necessidades;

Desempenho e Progressão – através de uma cultura de desempenho e de

promoção do desenvolvimento, reconhecendo que só através dele estamos a

optimizar o valor da nossa Equipa;

Compensação e Sistemas de Recompensa – pelo estudo e desenvolvimento

de um conjunto de contrapartidas, consubstanciada numa política de

compensação e sistemas de recompensa que seguem princípios de equidade/

competitividade, sem fugir à qualidade;

Cultura e Comunicação – aposta numa cultura de flexibilidade, dando

primazia à comunicação interna e partilha de conhecimentos.

B1 - Qualificações - Especificidades Técnicas

A Direcção destes Programas será sempre da responsabilidade técnica do Fisiatra e / ou

Cardiologista (direccionados para estas vertentes nosológicas e com o treino

necessário).

A equipa de técnicos de saúde deverá ser constituído por:

1) Médico Fisiatra – desenha e administra o programa interagindo directamente

com o Cardiologista e equipa de reabilitação, avalia o doente no seu todo prescrevendo

o exercício; assegura a qualidade, conteúdo e segurança do programa; assim como o seu

desenvolvimento, avaliação e progressão futura; gere as condições de rentabilização,

optimização e sucesso na gestão do programa.

2) Médico Cardiologista – desenha e administra o programa interagindo

directamente com o Fisiatra, avalia as condições cardíacas dos pacientes; estabelece a

estratificação de riscos; colabora na prescrição do exercício; responsável pelos

protocolos de emergência e urgência; providencia o ensino e protocolo do desfibrilhador

à equipa;

3) Enfermagem de Reabilitação – providencia pela supervisão da classe; assiste

o paciente, colaborando nos programas de educação ao paciente e família; assiste ao

suporte medicamentoso e providencia pela gestão de factores de risco; deverá ter

experiência em cuidados críticos, (de preferência em unidades de cuidados intensivos),

experiência com o desfibrilhador e nas especificidades técnicas electrocardiográficas,

com capacidade para avaliar o “status” cardiovascular – sinais e sintomas; colabora no

supervisionamento das sessões de cinesiterapia respiratória com a Fisioterapeuta;

4) Fisioterapeuta - com conhecimentos de fisiopatologia cardíaca e respiratória

e em técnicas actuais de cinesiterapia respiratória, podendo supervisionar as sessões de

cinesiterapia respiratória; colabora no desenho e progressão do programa de tolerância

ao esforço; com conhecimento de sinais e sintomas de emergência cardíaca;

5) Fisiologista de esforço (licenciado em Educação Física) ou Fisioterapeuta –

com conhecimentos em fisiologia de esforço, biomecânica e técnicas gímnicas –

medicina desportiva; conhecimento de factores de risco; colabora no desenho e

progressão do programa de tolerância ao esforço; responsável pelo supervisionamento

de exercício aeróbico e de trabalho de força; com conhecimento de sinais e sintomas de

emergência cardíaca;

6) Dietista – Avalia o estado nutricional individual; providencia o

aconselhamento e seguimento nutricional; providencia a educação nutricional aos

pacientes;

7) Terapeuta Ocupacional – avalia as repercussões das actividades de vida diária

e ocupacional com impacto no sistema cardiovascular e respiratório; providencia os

apoios de ajuda técnica e soluções de rentabilidade energética;

8) Psicólogo – especial interesse ou experiência em doentes com doença crónica

e / ou em quadros clínicos de incapacidade; interesse ou experiência nas modificações

de hábitos de vida

9) Assistente Social – avalia as características sócio-familiares e económicas de

cada paciente enquadrando-os nas especificidades do programa de reabilitação, com

conhecimentos e interesse em trabalhar em rede, inserida na sociedade;

Nota: Qualquer dos elementos da equipa de reabilitação deverá ter sempre o curso

básico e avançado de Reanimação Cardio-Pulmonar (requisito essencial) e

conhecimentos de informática e em rede na perspectiva do utilizador;

C – Recursos de Espaço Físico para o Programa e Equipamento

Espaço Físico e Laboratório de estudo funcional

Secretariado e sala de espera

Sala de consulta médica

Sala de testes / avaliação

Ginásio apetrechado para urgência médica e com as medidas regulamentares de espaço

Gabinetes individuais para cinesiterapia respiratória

Sala de conferência / apoio

Vestiários / duches / WC

Equipamento:

Dispositivo de sinal de emergência (imprescíndivel) em todas a salas, bem

referenciado;

Equipamento de ECG para prova de esforço e de consumo de O2 em tapete rolante e

portátil (HSC) ;

Pletismografia com estudo de DLCO (HSC) ;

Electrocardiografia por telemetria para 10 pacientes (imprescíndivel) ;

Carro de urgência com ambu e botija de O2 e equipamento de entubação de emergência

(imprescíndivel) ;

Desfibrilhadores automáticos (imprescíndivel) (HSC) ;

Esfigmomanómetros (imprescíndivel) ;

Software para Reabilitação Cardiaca e Respiratória (imprescíndivel) – sugere-se marca

ORION ;

Equipamento de frequência cardíaca e de pressão arterial de pulso (importante) ;

Ventiladores não invasivos (CPAP / BiPAP - IPPB) (importante) (**) ;

Bicicletas ergométricas - (existem duas “Monark” disponíveis no HSC )

(importante);

Cicloergómetro para membros superiores - (existe disponível no HSC) (importante) ;

Elípticas - (dirigidos àqueles pacientes com problemas ortopédicos / neurológicos que

impeçam parcialmente o uso articular dos membros inferiores ou seja menos indicado

pelo impacto de marcha, por ex.) - (importante) ;

Halteres - (importante) ;

Aerossóis ultrasónicos (imprescíndivel);

Equipamentos de fortalecimento respiratório (tipo Threshold) (*) - (importante);

Inspirómetros (*) (importante);

Flutter ou Accapela (*) (importante);

Equipamentos de “peak – flow” (*);

Equipamentos de biofeedback e de treino muscular respiratório (*);

Equipamento de espirometria portátil;

Electrocardiógrafos portátil;

“Coflattor” (in-exsuflator) (para pacientes com incapacidade muscular para higiene

brônquica activa) (importante);

Coletes de estabilização esternal (para doentes pós-operatório cardio-torácico)

(importante) (*);

Tapetes de marcha para o exterior;

Fitas e equipamento para medição digital de glicemia por picada (importante);

Suplementos de sumo de fruta ou bebidas com glucose para doentes diabéticos

(importante).

Nota: Define-se imprescíndivel o equipamento sem o qual é inviável quaisquer

programas de reabilitação cardíaca.

Os artigos marcados com (*) poderão ser adquiridos no item de Ajudas Técnicas

ou vendidos em pacote individual para cada doente;

Os artigos marcados com (**) poderão ser alugados individualmente e são

comparticipados por todos os organismos de saúde.

Mobiliário de gabinete e de apoio às áreas de tratamento.

Material adequado para ensino (estruturação de brochuras de exercício físico, de hábitos

de vida, testes de qualidade de vida, orientações alimentares, higiene de sono, de tabelas

de dispêndio energético em relação às actividades de vida diária e algumas actividades

ocupacionais que se considerem de referência, etc…)

D – Contraindicação ao Programa de Reabilitação Cardíaca

Absoluta:

- Recente alteração ECG que sugira re-enfarte ou outro evento cardíaco agudo

- Angina instável

- Arritmia ventricular incontrolável

- Arritmia auricular incontrolável que comprometa a função ventricular

- B-A de3º grau sem pace-maker

- Insuficiência cardíaca congestiva aguda

- Estenose aórtica severa

- Suspeita ou conhecido aneurisma ventricular ou dissecante aórtico

- Miocardite ou pericardite aguda

- Tromboflebite ou trombo intra-cardíaco

- Embolia sistémica ou pulmonar recente

- Infecção aguda

- Alteração emocional significativa (psicose, por ex.)

Relativa:

- HTA com sistólica > 200 mmHg e / ou diastólica > 115 mmHg

- Moderada doença valvular cardíaca

- Conhecidas alterações do ionograma (tal c/o hipokaliémia, hipomagnesiémia . )

- Pace-maker dependente

- Taquicárdia induzida pelo exercício

- Doença metabólica dificílmente controlável (DM, tirotoxicose, mixedema,...)

- Doenças infecciosas crónicas (mononucleose infecciosa, hepatite, SIDA ..)

- Doenças neuromusculares, musculo-esqueléticas ou reumáticas de exacerbação

com o exercício

- Gravidez

- Alterações cognitivas

- Doenças cardíacas congénitas

- Depressão do segmento S-T > 3 mm

E - Programa de Reabilitação Cardíaca tipo “fase II”

Após avaliação do doente em Cardiologia, com determinação da estratificação

de risco (baixo, médio ou alto risco) e indicações clínicas e terapêuticas necessárias para

iniciar programa de reabilitação, irá a consulta de Fisiatria para ser observado e

programado o tipo de reabilitação e recursos que serão necessários disponibilizar. Esta

incluirá história clínica (anamnese, antecedentes, exame objectivo) identificação de

factores de risco, avaliação nutricional (esquemático), revisão medicamentosa e

compreensão da interacção da doença no seu estilo de vida (escala de qualidade de vida

– Nothigham Health Profile por exemplo ou outro).

Segundo o perfil e as necessidades que o doente apresentar será enviado aos

elementos da equipa – Enfermeira, fisioterapeuta, dietista, etc – para avaliação e

discussão futura do projecto terapêutico, de forma objectiva e realista.

Será constituído um grupo de não mais de 10 doentes e cujo programa terá um

tempo previsto de 12 semanas, preferencialmente de frequência diária, e que consiste na

readaptação ao esforço (fisioterapia musculo-esquelética e cinesiterapia respiratória nas

suas diversas vertentes), suporte terapêutico (em especial quando inclui anti-

coagulação), educação * e apoio psico-social. Na educação incluirá o conhecimento de

factores de risco nomeadamente evicção tabágica para os fumadores, orientação

dietética, sexual e precauções quanto a cicatrizes operatórias de recentes intervenções

cirúrgicas. Também a Terapia Ocupacional apoiará no estudo e ensino individual de

cada paciente para execução de técnicas de rentabilização de gestos ou actos de vida

diária;

Este programa será estruturado em função da capacidade dos doentes, avaliada

por teste de qualidade de vida e monitorizado de acordo com a estratificação de risco.

Finalidade:

Independência das suas actividades de vida diária, melhoria da auto-confiança;

Razoável resposta ao exercício a 5 mets;

Ausência de contra-indicações para o exercício independente;

Preparação psicológica para o regresso a casa e sociedade (trabalho);

Melhoria da qualidade de vida..

E1 - Programa:

A Primeira semana será de avaliação:

- clínica,

- laboratorial (ECG com consumo de O2, pletismografia/espirometria com

eventual DLCO, polissonografia, osteodensitometria óssea, radiologia ...),

- funcional (prova de marcha de 6’ com oximetria digital, teste analógico de

dispneia com o esforço, teste de Epworth, teste muscular, avaliação em terapia

ocupacional e nutricional)

- psico-social através de teste de qualidade de vida, como o de “Stº Georges

Hospital”, e o de “Notthingham Health Profile”.

A partir dos dados adquiridos de cada paciente organizar-se-á um programa de

reabilitação individualizado para cada paciente a fazer em grupo.

A prescrição de exercício deverá sempre incluir a frequência, intensidade,

duração, tipo de actividade e progressão de exercícios.

Da Segunda à Décima Primeira semana (10 semanas) constará de três sessões

de trabalho por semana (cinesiterapia respiratória e fisioterapia, alternadamente) em que

os doentes serão sempre portadores de equipamento de telemetria, cardio-

frequencímetros e eventual oximetria portátil (em caso de dessaturação de O2 com

esforço). Estas alternam-se com actividades dos outros técnicos.

As sessões serão divididas em duas vertentes quanto a técnicas:

1) Programa de actividade física que consiste no condicionamento aérobico e de

tolerância ao esforço e exercícios de melhoria de fortalecimento muscular, exercícios de

flexibilidade e endurance muscular com fortalecimento dos músculos dos membros

superiores, inferiores e associado a ensino e aplicação de técnicas de relaxamento;

O início da sessão de exercício supervisionada, inclui pelo menos três componentes

principais: aeróbico, flexibilidade e fortalecimento muscular. O exercício aeróbico é o

principal componente pela sua acção sobre vários factores de risco modificáveis –

(coronários), enquanto que os treinos de fortalecimento muscular e de flexibilidade têm

sido cada vez mais utilizados com a finalidade de proporcionar melhoria da qualidade

de vida.

A marcha, a bicicleta ergométrica e outras actividades aeróbicas, incluindo

cicloergómetro dos membros superiores são as recomendadas, tendo sempre em atenção

as características ortopédicas e neurológicas de cada paciente. Estas actividades podem

ser complementadas por treino de resistência com altas repetições de baixa resistência e

exercícios de amplitude articular.

O treino terá em atenção a idade, temperatura ambiente do ginásio, quadro

clínico e nível de “fitness” inicial. A frequência cardíaca alvo será de 40 a 75 % do

VO2; frequência de treino de 3 vezes por semana, 20 a 40 minutos por sessão.

Estas actividades far-se-ão com apropriado aquecimento muscular e no final da

actividade os exercícios de arrefecimento devem ter em conta a diminuição da

frequência cardíaca e a prevenção do “pooling” venoso dos membros inferiores. O

aquecimento e o arrefecimento prolongar-se-ão por cerca de 10 a 15 minutos.

Mas … a prescrição de um seguro e efectivo programa de resistência ao esforço

será iniciado como coadjuvante ao programa de exercício aeróbico após 6 semanas de

treino cardiovascular sem complicações de pressão sanguínea do paciente (menor que

105 mmHg capacidade do pico de exercício do paciente maior que 5 MET) e não

comprometido por insuficiência cardíaca congestiva, sintomas instáveis, ou arritmias.

De início com bandas elásticas de diminuída resistência e halteres de 0.5 kg,

exercitando grandes grupos de músculos antes dos pequenos. **

2) programa de treino e fortalecimento respiratório podendo em cada sessão de

tratamento iniciar-se com aerossol ultrasónico e técnicas de higiene brônquica. Serão

realizadas e ensinadas diversas técnicas de expansão pulmonar, mobilização e também

com diversos tipo de equipamento como os inspirómetros, “flutter”, “therapep” ou

outros que se achem úteis para as diversas patologias que se apresentem.

Complementar-se-ão com exercícios aeróbicos e de fortalecimento muscular dos

membros superiores e músculos respiratórios, tendo em consideração as premissas atrás

descritas quanto às características da prescrição.

Porque a resposta cronotrópica pode ser afectada, a percepção do esforço deverá

ser anotada, assim como a dispneia, para além da frequência cardíaca alvo e cargas

propostas.

Também durante estas dez semanas os pacientes serão abordados pelos restantes

membros da equipa, como a Dietista, Terapeuta Ocupacional, Assistente Social e

Psicólogo.

Ainda durante este período de 10 semanas serão os participantes acompanhados

de brochuras com ensino de anatomia, fisiologia / fisiopatologia pulmonar, de evicção

tabágica e de orientações de higiene respiratória e do sono. Cada doente será portador

de uma pasta onde arquivará todos os seus documentos de ensino, exames, testes, sendo

dirigido ao Médico assistente um relatório final.

A Última semana - a 12ª, será a de reavaliação dos resultados finais.

Última semana:

A equipa organizará um mapa dos pacientes com os objectivos a atingir e a

estruturação das deficiências, incapacidades e “handicaps” ao fim da 1ª semana de

avaliação. Esses mesmos resultados serão transmitidos aos doentes assim como se

transmitirão os objectivos da sua reabilitação. Na última semana, como se referiu,

voltará a reavaliar-se os pacientes individualmente, elaborando-se um relatório de cada

um e posicionando-os no referido mapa através de um sistema classificativo.

Far-se-á no último dia um “evento social e recreacional” com a entrega final dos

relatórios e o posicionamento de cada um em relação aos objectivos traçados

inicialmente. Ser-lhes-á entregue um diploma do curso que frequentaram.

Poder-se-á reforçar através de uma curta palestra a importância destes

Programas, que não é só a de redução de sintomas, o melhorar da tolerância ao esforço

e diminuição da frequência de infecções ou de hospitalizações, mas fundamentalmente

levar a que o paciente garanta a sua independência pessoal e em relação a terceiros, por

forma a não pesar na sociedade, melhorando deste modo a sua qualidade de vida pelo

retorno à família, vida social e ocupacional.

Nota: Haverá importância no convite para este último dia, não só dos familiares, não se

perdendo o espírito da filosofia de “cuidado continuado para a integração familiar”

como também dos médicos assistentes. Poder-se-ão fazer convites a eventuais parceiros

da sociedade civil.

Nota Final:

Os pacientes que aderem aos programas de reabilitação cardio-respiratória irão

apresentar mudanças miocárdicas, hemodinâmicas, vasculares, respiratórias,

musculares, metabólicas, alimentares e psicológicas que estão associadas ao melhor

controle dos factores de risco e à melhoria da qualidade de vida.

Os pacientes portadores de cardiopatia isquémica e de insuficiência cardíaca, a

reabilitação cardíaca reduz a mortalidade cardiovascular, assim como nos pacientes com

patologia respiratória há melhoria da tolerância ao esforço e diminuição das co-

morbilidades naqueles que finalizam a reabilitação respiratória.

Somado esses benefícios, os programas de reabilitação cardíaca e respiratória,

quando adequadamente conduzidos, são seguros e de custo/efectividade positivos,

devendo ser oferecidos a todos os pacientes.

F - Parceiros:

Parceiros na sociedade médica:

Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação

Sociedade Portuguesa de Cardiologia

Sociedade Portuguesa Medicina Interna

Sociedade Portuguesa de Pneumologia

Associação Portuguesa de Prevenção e Reabilitação das Doenças Cardio-Vasculares

Parceiros na sociedade civil:

Companhias Seguradoras

Fundações e Associações com expressão na sociedade civil

Em virtude destes programas envolverem grandes recursos, custos avultados e

uma equipa altamente especializada e numerosa, é importante pensar no suporte

destes custos e no apoio financeiro futuro.

Assim, para além da comparticipação de verbas dadas ao apoio de iniciativas

como estas – Cuidados Continuados de Doentes Crónicos – pelo Ministério da Saúde,

sugere-se:

1 – promover esta nova modalidade de saúde junto a Seguradoras ou àquela mais

vocacionada para a área da saúde de reabilitação, argumentando a mais valia para o

paciente, para a Seguradora e para a Comunidade.

A mais valia para a Seguradora seria discutida chamando a atenção para dois factos:

- menos custos para esta, pela prevenção de riscos, menor frequência de internamentos

ou de reinternamentos e de aquisição de medicação. Estes programas são na maior parte

das vezes anuais ou bi-anuais e o risco corrido pela Seguradora ao realizar os diversos

tipos de seguros na sua multiplicidade de situações, seria menor, o que seria uma

vantagem para esta.

- novo produto que a Seguradora pode lançar e comercializar, com chamada de atenção

para a novidade, única no mercado, com as vantagens inerentes a este facto.

2 – que seja objecto de estudo por parte do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental em

eventual parceria com uma Companhia de Seguros para promover um Seguro

vocacionado para a área de saúde de medicina de reabilitação. (criação de marca com

imagem positiva associada a Centro idóneo e credenciado).

3 – Criação de centro de custo financeiro autónomo para gestão económica por forma a

manter a auto-sustentabilidade, alargamento e re-investimento do projecto.

3 – Promover estes programas, depois de rotinados e validados, junto de outras

instituições públicas e particulares com evidentes benefícios para a Instituição CHLO;

4 – Chamar a atenção das instituições tradicionais para a necessidade de apoiarem este

tipo de iniciativas, com donativos por parte do grande público, empresas e organismos

de solidariedade social e cultural e mesmo internacional (Institutos mistos portugueses e

estrangeiros (Fundações do Oriente, Luso-Americana, da Gulbenkian, etc), e

determinadas iniciativas, como por exemplo a semana da reabilitação cardíaca ou

respiratória e outras.

ADENDAS (exemplos):

Perfil do Programa

Nome do Programa: ___________________________________ Programa:

Morada: _________________________________________ Cardiaco

Cidade: ________________________ CP: _________ Pulmonar

Pessoa de contacto: ___________________________________________

Telefone: _____________________________Telemóvel ______________

Email: ______________________________________________________

Tipo de Programa:

Ambulatório – Inst. Publica Seguro, convenção

Ambulatório – Inst. Privada Convenção

Other ___________________

Modalidade:

Equipe: _______Dias por Semana

Fisiatra _______Nº de Semanas

Cardiologista _______Nº de Sessões

Pneumologista

Enfermeira de Reabilitação Assistente Social

Fisioterapeuta

Terapeuta Ocupacional Prof. Educ. Física

Dietista

Psicólogo

Componentes do Programa: Segundo AACVPR

Exercício - Treino (usado em cada sessão): Guidelines Rehabilitation

Passadeira Segundo ACSM

Elíptica Exercise Guidelines

Bicicleta estacionária

Cicloergómetro m.sup

Inspirómetro incentivado

Threshold

Roldana

Treino de resistência Tópicos de Educação:

Pesos A Doença

Elásticos Anatomia e Fisiologia

Treino musculos inspiratórios Dieta e Nutrição

Treino de flexibilidade Modificação Comportament

Treino de relaxamento Factores de Risco

Treino Respiratório

Formato de Educação Higiene Brônquica

Leitura - brochuras Medicações

Ensino durante o exercício Outros tópicos de educação

Auto - estudo _______________

Videos _______________

_______________

_______________

Intensidade do Exercício

Percepção Subjectiva do Esforço:

Escala de Borg (Borg & Noble, 1974)

A tabela abaixo facilita a compreensão da alteração da Frequência Cardíaca através de nossa própria

percepção corporal, durante a prática da actividades fïsicas. Ela pode ser utilizada para qualquer

actividade aeróbica, sendo recomendada como uma opção prática na observação da Intensidade de

esforço.

Os números de 6-20 são baseados na Frequência Cardíaca de 60-200 bpms por minuto . Sendo que o

número 12 corresponde aproximadamente 55% e o 16 a 85% da Frequência Cardiaca Máxima.

6 -

7 muito fácil

8 -

9 fácil

10 -

11 relativamente fácil

12 -

13 ligeiramente cansativo

14 -

15 cansativo

16 -

17 muito cansativo

18 -

19 exaustivo

20 -

* -

Educação Geral:

Com o doente

Reabilitação - porquê

O que é insuficiência cardíaca e seus sintomas

Causas de insuficiência cardíaca e noções de fisiopatologia

Como reconhecer sintomas e sinais

O que faz os sintomas aparecerem e quando informar imediatamente

Como se pesar ou monitorizar a pressão arterial

Racionalidade do tratamento

Importância da adesão à prescrição farmacológica e não farmacológica

Parar o uso de cigarro/álcool/ drogas, etc

Educação das Medicações

Efeitos, dose e tempo de administração

Efeitos colaterais, sinais de intoxicação

Orientação sobre doses, automanipulação dos medicamentos

Evitar antiinflamatórios não esteróides, antiarrítimcos classe I, antagonistas de cálcio,

antidepressivos tricíclico, corticoesteróides, litium, etc

Educação para Repouso e Exercício

Repouso, Trabalho, Actividade diária física, Actividade sexual

Vacinas, Viagens

Dietas e Hábitos Sociais

Controle da dieta de sal, quando necessária, Evitar excesso de líquidos

Ensino do efeito colateral das medicações

Com a equipa

Simplificar tratamento

Reduzir complexidade, prescrever 1x dia se possível

Tratamento adequado às actividades do paciente

Melhorar relação médico-enfermeira-paciente

Mais tempo com o paciente

Comunicação de maneira que o paciente entenda

Envolver família para manter aderência

Melhorar percepção da doença

Regular consulta ou avaliação

Embalagem racionalizada para comprimidos

Eliminação de medicamentos não necessários

Simplificação da receita

Instruções para Contato com Equipa

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PRINCÍPIOS GERAIS DA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO AERÓBICO

Tipo Ex.: marcha, cicloergometro - Respeitar as preferências individuais.

Modo: Contínuo: Carga de trabalho constante.

Descontínuo: Trabalho e repouso alternadamente.

Intervalado: Alternando intensidades de trabalho.

Exemplo: alternando corrida e marcha.

Frequência: 3 x / semana.

Duração: 10 a 60 minutos. Dependerá da frequência semanal, intensidade e da

condição clínica do paciente.

Intensidade: Sempre individualizada e baseada nos dados de teste de exercício

cardio-respiratório de consumo de O2 prévio.

Progressão: Adaptar segundo a evolução do paciente no programa.

Outros folhetos importantes:

1- Escala para determinar a progressão de risco cardio-vascular

2- Educação do paciente (intervenções standardizadas a realizar)

3- Folheto a determinar passos importantes a realizar em caso de evento grave

4- Folheto descritivo com critérios para terminar uma sessão de exercício

5- Folheto descritivo com os procedimentos / protocolo de emergência

6- Folhetos descritivo com os critérios de alta

7- Folheto de consentimento informado de participação do paciente no Programa

8- Folheto de prescrição de exercício / cinesiterapia respiratória

9- Folheto de prescrição de treino de resistência

10- Folheto respeitante a protocolos de:

- passadeira

- bicicleta ergométrica

- cicloergómetro de braços

- de fortalecimento muscular respiratório com “Threshold”

11 – Folheto com as indicações medicamentosas do paciente

Carnaxide, 15 de Setembro de 2006

Licínio Carneiro

(Médico Fisiatra)