Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB

Depressão

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Depressão

Epidemiologia

A depressão é uma doença bastante prevalente na população idosa, porém pouco diagnosticada. Sua elevada prevalência dá-se pelo fato do envelhecimento propiciar o surgimento de doenças crônicas que acarretam redução ou até mesmo perda da independência funcional. É um dos diagnósticos mais frequentemente encontrados nos serviços de Psiquiatria destinados a idosos, sendo responsável pelo aumento na morbidade e na mortalidade das doenças clínicas, na procura de serviços médicos e no consumo de medicações.

Tem elevada prevalência nos idosos hospitalizados ou institucionalizados, suplantando os da comunidade, assim como naqueles que são portadores de doença coronariana, doença Parkinson, doença cerebrovascular e doença de Alzheimer-20%.

Fatores de risco

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da depressão, destacam-se:

Ocasiona diversas consequências físicas, psíquicas e sociais:

• Grande sofrimento psíquico• Aumento da dependência funcional• Isolamento social• Risco de suicídio• Aumenta a mortalidade• Piora da qualidade de vida

• Idade avançada• Ansiedade• Falta de vínculos e de suporte social• Isolamento social• Dificuldade econômica• Viuvez recente ou outras perdas importantes• Viver só• Abandono e/ou maus tratos• Institucionalização• Dores crônicas• Patologias crônicas• Doença incapacitante

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• Fármacos: anti-hipertensivo (betabloqueadores, reserpina,α metildopa, clonidina) diurético, antiparkinsoniano (levodopa,carbidopa,amantadina), neuroléptico, digitálico, analgésicos, corticosteróides, antipsicóticos, benzodiazepínicos, tuberculostáticos, antirretroviral, anticonvulsivantes, vasodilatador cerebral (flunarizina, cinarizina)

• Antecedentes depressivos prévios• Doença dolorosa (neoplasia, doença osteoarticular

deformante)• Doenças endócrinas da tireóide, paratireoide,

hipófise, pâncreas e suprarrenal

Diagnóstico

O diagnóstico da depressão é eminentemente clínico, tornando-se fundamental a busca ativa dos sintomas.

A síndrome depressiva é caracterizada pela presença de humor predominantemente depressivo e/ou irritável e anedonia (diminuição da capacidade de sentir prazer ou alegria). Existe uma sensação subjetiva de diminuição de energia (cansaço, fadiga), desinteresse, lentificação, pensamentos pessimistas e ideias de ruína. Podem ocorrer delírios ou alucinações congruentes com o humor. Em geral, esses sintomas são acompanhados de modificações na qualidade do sono, alterações no apetite, prejuízo cognitivo, alterações comportamentais e sintomas somáticos.

O uso de instrumentos facilita a detecção da depressão na prática clínica. Muitos deles já foram validados e estão disponíveis na literatura, destacando-se a Escala de Depressão Geriátrica-EDG que foi formulada na língua inglesa em 1983 e que se caracteriza por ser de simples aplicação, não necessitar de profissional da área da saúde mental para a sua execução e possuir pequena variação das respostas.

Para o diagnóstico de depressão, utilizam-se entrevistas estruturadas baseadas nos critérios do CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde - 10ª edição) e do DSM IV (Manual de Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais.

Outras escalas existentes para avaliação de depressão:

• Inventário de depressão de Beck.• Escala de depressão de Zung.• Inventário de depressão de Hamilton.• Escala de depressão de Cornell.• Escala de Montgomery- Asberg.

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Pontuação

Total

0 - quando a resposta for diferente da que está ao lado da pergunta

1 - quando for igual a que está ao lado da pergunta

0 a 5: normal

6 a 11: depressão leve

12 a 15: depressão grave

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um episódio misto.

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.

A. Presença ≥ 5 dos seguintes sintomas na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de 2 semanas que representem uma alteração a partir do funcionamento anterior.

• 1 dos sintomas necessariamente deve ser humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias ou interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as ativi-dades na maior parte do dia, quase todos os dias (anedonia).

• Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por exemplo, mais de 5% do peso corporal em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.

• Insônia ou hipersonia quase todos os dias.• Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias.• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.• Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva quase todos os dias.• Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão.• Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente,

tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

E. Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Critérios Diagnósticos do DSM IV para Depressão Maior.

1. Está basicamente satisfeito com sua vida?2. Deixou muitos de seus interesses e atividades?3. Sente que sua vida está vazia?

11. Acha maravilhoso estar vivo?

4. Se aborrece com freqüência?

12. Se sente um inútil nas atuais circunstâncias?

5. Se sente de bom humor a maior parte do tempo?

13. Se sente cheio de energia?

6. Tem medo que algum mal vá lhe acontecer?

14. Acha que sua situação é sem esperança?

7. Se sente feliz a maior parte do tempo?

15. Sente que a maioria das pessoas está melhor que o Sr(a)?

8. Sente que sua situação não tem saída?9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 10. Se sente com mais problemas de memória do que a maioria?

NãoSimSim

Não

Sim

Sim

Não

Não

Sim

Sim

Não

Sim

SimSimSim

Fonte: Adaptado de Yasavage JA et al.Psychiat Res,1983:17(1):37-49.

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Tratamento

Todos os indivíduos com diagnóstico de transtorno depressivo devem receber tratamento que poderá ser medicamentoso, psicoterápico ou conjunto. A associação das duas intervenções aumenta a eficácia do tratamento e reduz o risco de recaídas. No que se refere à terapia não farmacológica, destacam-se, como modalidades psicoterapêuticas, a terapia comportamental cognitiva e a terapia interpessoal, além de atividades socioocupacionais. A eletroconvulsoterapia (ECT) também é uma terapia de grande eficácia e está indicada em casos selecionados.

O início do tratamento deve ocorrer logo que o diagnóstico for estabelecido, visto sua mais devastadora consequência, o suicídio. Além disso, o tempo necessário para que os antidepressivos produzam melhoria dos sintomas é em torno de 4 semanas. É importante que o paciente tenha conhecimento da sua doença e das opções terapêuticas disponíveis para uma adequada adesão ao tratamento proposto, objetivando evitar recaídas e recorrências.

Há diversos antidepressivos disponíveis com eficácia similar, no entanto a escolha do fármaco mais adequado depende de algumas variáveis:

Importante!

Em casos de persistência dos sintomas da depressão na vigência de dose terapêutica adequada, a substituição por outro antidepressivo deve ser avaliada. Nas situações nas quais há persistência dos sintomas depressivos com o uso de dois antidepressivos, em doses terapêuticas, e de classes diferentes, deve-se lançar mão de outras estratégias terapêuticas, visto tratar-se de depressão refratária, tais como:

• Associar estabilizador do humor ao antidepressivo• Associar antipsicótico atípico ao antidepressivo• Considerar ECT

Fatores contribuintes para a depressão como causas ambientais, agentes físicos e drogas devem ser eliminados

I. Quem é o indivíduo que necessita do tratamento?II. Que outras patologias possui?III. Que fármacos já faz uso?IV. Que sintomas depressivos apresenta?V. Há risco de suicídio?VI. Os efeitos colaterais do antidepressivo serão tolerados?VII. Haverá adesão ao tratamento proposto?

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Serotonina Noradrenalina DopaminaHumor Humor Humor

Ansiedade Ansiedade AtençãoPânico Fadiga MotivaçãoFobia Apatia Prazer

Obsessões Retardo psicomotor RecompensaCompulsões Déficit de atenção Sexualidade

Bulimia Redução da concentração XXXXXXXXXXXXXX Lentidão cognitiva XXXXXXX

O término do tratamento pode levar à síndrome de descontinuação que se caracteriza por alterações somáticas e gastrointestinais, alterações do sono, distúrbio dos movimentos, e hipomanias. Estes sintomas normalmente aparecem de 1 a 14 dias após o fim do tratamento e melhoram dentro de uma semana espontaneamente ou com a reintrodução de baixas doses de antidepressivo. São mais frequentes com os antidepressivos tricíclicos que com os inibidores seletivos da receptação de serotonina. É importante diferenciar esta síndrome da recorrência de depressão que começa em média de 3 a 15 semanas após o término da utilização do antidepressivo e tende a progredir. Pacientes com risco de suicídio e homicídio, a falta de suporte psicossocial e/ou de adesão ao tratamento tem indicação de internação hospitalar.

Pontos de atenção

• Tempo necessário para ação do antidepressivo• Tempo do tratamento da depressão• Indicações de internação hospitalar• Depressão refratária• Síndrome de descontinuação

Para uma adequada escolha do antidepressivo, dentre tantos disponíveis, é importante conhecer os sintomas relacionados a cada um dos neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia da depressão.

A duração mínima do tratamento com doses terapêuticas de antidepressivos depende do histórico de recorrência, conforme demonstrado no quadro a seguir. Estudos evidenciam que entre 50% e 85% das pessoas que sofrem de um episódio de depressão aguda terão um futuro episódio, usualmente dentro de dois a três anos, se não for tratado. Pacientes com um episódio prévio de depressão têm um risco 10 vezes maior de recorrência em relação àqueles que nunca apresentaram depressão e de 14 a 18 vezes maior em relação àqueles que tiveram mais de um episódio prévio de depressão.

1° episódio 2° episódio 3° episódio

6 a 12 meses após a remissão dos sintomas.

2 a 4 anos após a remissão dos sintomas.

Tratamento continuado

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Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

Bloqueiam a receptação de serotonina, noradrenalina e de dopamina, sendo este último em menor grau.

Provocam diversos efeitos colaterais que são dependentes do receptor sobre os quais atuam:

I- Bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos xerostomia, distúrbio da memória, turvação visual, constipação intestinal, retenção urinária.

II - Bloqueio receptores H1 sonolência, ganho de peso.

III - Bloqueio receptores adrenérgicos α1 tontura, hipotensão arterial.

IV - Bloqueio canais de sódio no coração e cérebro arritmias, parada cardíaca, convulsões em altas doses.

Tratamento

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS).

Provocam menos efeitos colaterais os quais são dependentes do receptor bloqueado.5HT2A e2C:agitação,ansiedade,indução ataque de pânico.5HT3 e T4: náuseas, vômitos, cólica, diarréia.Síndrome inapropriada do hormônio antidiurético pode ocorrer com o uso de qualquer um dos ISRS.Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina.

Inibidor Seletivo da Receptação de Noradrenalina (ISRN)

Não é a terapêutica de primeira escolha, estando indicado nos casos refratários e mais graves.Reboxetina.

Inibidor Seletivo da Receptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)

Caracteriza-se pela existência de uma mesma molécula de seletividade para serotonina e noradrenalina, com pouca ação na receptação da dopamina e sem o bloqueio dos receptores responsáveis pelos efeitos colaterais dos ADT.Duloxetina, Venlafaxina (em doses baixas tem efeito na serotonina e em doses altas tem efeito na serotonina e na noradrenalina).

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Classe

ADT

ISRSN

ISRS

ISRNDADAS2A¹DASNα2²

ISRN

Nome Dose diária ObservaçõesNortriptilina 50-100mg ADT preferível nos idosos, Disponível no SUS

Amitriptilina 50-150mg Evitar no idoso, Disponível no SUSImipramina 10-50mg Evitar no idoso

Duloxetina 30-60mg

Sertralina 50-150mg

Venlafaxina 75-150mg

Citalopram 10-60mg

Bupropiona 150mg

Escitalopram 10-20mg Fluoxetina e Bupropiona estão disponíveis na RENAME

Trazodona 50-100mg Tomar à noiteTomar à noite

Fluoxetina 20mg

Mirtazapina 15-45mg

Paroxetina 10-50mgFluvoxamina 100-300mgReboxetina 4-6mg

¹ADAS2A- Antagonistas de dupla ação sobre receptores de serotonina 2 A e inibição da recaptação de serotonina²-DASNα2- Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica pelo antagonismo α2.

Inibidor Seletivo da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (ISRND)

Está indicado nos pacientes que não toleram ou não respondem aos ISRS, nos portadores de Doença de Parkinson e naqueles que desejam parar de fumar.Bupropiona.

Antagonistas de dupla ação sobre receptores de serotonina 2 A e inibição da recaptação de serotonina

Promovem bloqueio seletivo dos receptores 5HT2A, com pouco efeito sobre a receptação e serotonina, tendo, portanto, efeito antidepressivo limitado.Tem potente efeito sedativo devido ao bloqueio do receptor H1.Seu principal efeito colateral é o priapismo.Trazodona.

Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica pelo antagonismo α2

Possui dupla ação final semelhante IRSN, porém o efeito antidepressivo deve-se à ação antagônica, principalmente, sobre os receptores α2 pré-sinápticos dos neurônios serotoninérgicos e noradrenérgicos. Age também sobre os receptores serotoninérgicos 2A, 2C e 3, além do H1. Também promove estimulação noradrenérgica dos receptores α1 pós-sinápticos, permitindo maior liberação de serotonina.Seus efeitos colaterais são sedação pelo bloqueio dos receptores 5HT2A e H1 e ganho ponderal pelo bloqueio de 5HT2C e H1.Mirtazapina.

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Drogas Anticolinérgico Sedação InsôniaAgitação HO Arritimia GI Ganho

PesoNortriptilina + + 0 ++ ++ 0 +Citalopram 0 0 + 0 0 +++ 0

Escitalopram 0 0 + 0 0 +++ 0

Trazodona 0 ++++ 0 + + + +

Fluoxetina 0 0 ++ 0 0 +++ 0Paroxetina + + + 0 0 +++ 0Sertralina 0 0 ++ 0 0 +++ 0Duloxetina 0 0 ++ 0 0 +++ 0Venlafaxina 0 0 ++ 0 0 +++ 0Bupropriona 0 0 ++ + + 0Mirtazapina + ++++ 0 0 0 0 +++

Efeitos colaterais dos antidepressivos

HO-Hipotensão Ortostática, GI-Sintomas gastrointestinais

Eletroconvulsoterapia (ECT)

A ECT é uma outra modalidade terapêutica de mais rápida ação que qualquer medicação. Atua mediante a produção de uma crise convulsiva a qual libera neurotransmissores no tecido cerebral.

Está indicada tanto na fase aguda quanto na prevenção de recaídas, sendo o tratamento de primeira escolha nos pacientes com risco de suicídio ou desnutrição grave.

Seus principais efeitos adversos são desorientação, amnésia anterógrada e retrógrada, prejuízo no aprendizado, que melhoram com o tempo.

Depressão e Distimia são sinônimos?

Distimia

• Critérios: Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias por, pelo menos, dois anos.

• Presença, de pelo menos duas das seguintes características:

(1) apetite diminuído ou hiperfagia; (2) insônia ou hipersonia; (3) baixa energia ou fadiga; (4) baixa autoestima; (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões

• Os sintomas tendem a ter menor gravidade, porém maior cronicidade e persistência que no transtorno Depressivo Maior.

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Referências

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