Profilaxia da TEV Profilaxia da TEV na Cirurgia Bariátricana Cirurgia Bariátrica

Eloara Vieira Machado Ferreira

Doutoranda da Disciplina de Pneumologia – UNIFESP/ EPMSetor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE)

Grupo de Circulação Pulmonar

2o Curso Nacional de Circulação Pulmonar – SBPT 2009

1,7 bilhão de obesos

50% americanos são sobrepeso1: 5 obesos

(4,8% obesidade mórbida)

60% alemães são obesos

USA > 100.000 cir bariátricas / ano

Tríade de VIRCHOW

ESTASE VENOSA

HIPERCOAGULABILIDADE INJÚRIA ENDOTELIAL

1. Alt protrombóticas (genéticas ou adquiridas)2. HF (+) para TEV

1. TVP prévia2. Proc ortopédicos

TEV: pré-profilaxia

1969-1984: cirurgia geral

TVP: 15 - 30%

TEP: 0,2 - 0,9%

• National Hospital Discharge Survey (NHDS), USA - 1979 a 1999. • Obesidade: 1,4-2,4 % de ~12 milhões de pac hospitalizados.• TEP em 0,76% contra 0,34% em não obesos.• TVP em 2,02% contra 0,80% em não obesos.

• A obesidade é um fator de risco para TEV tanto em homens quanto em mulheres, mas principalmente para mulheres jovens, abaixo de 40 anos.

– Mulheres 6,10 (95% IC: 6,04-6,17) contra 3,71 (95% IC: 3,64-3,79) em homens para TVP

Am J Med 2005;118:978-980

• Mortalidade geral em 30 dias:– 0,1 - 2%– 0% - 1,5% (Roux-en-Y)

• Incidência de TEV: – 1 - 3% (Rocha AT. Meta-análise 2006)– Clinicamente silencioso

(autópsia)

• Incidência de PE fatal: – 0,2 - 0,3%

• Incidência da TVP no pós-op:– 0 - 1%

TEP: complicação de cirurgia bariátrica

• 1979-2003: 5.554 cirurgias– 12 óbitos (0,21%) – todos TEP (50% TEP clínico : autópsia)

» Sapala JA et al. Obes Surg 2003;13:819

• 1980-2004: 3.861 pacientes– 36 pacientes PE (incidência 0,85%)

• 1/3 após a alta– 9/33 PE fatal (0,2% incidência)*Peso 362 lb vs 307 lb

• Sem diferença na incidência PE: mecânica vs famarcológica» Carmody BJ et al. J Am Coll Surg 2006;203:831

• 1992-2003: 2011 pacientes (Y-Roux)– Mortalidade geral: 31 pac (1,5%)– PE: 1,2% (17) aberta e 1,0% (6) laparoscópica

» Fernandez AZ et al. Ann Surg 2004;239:698

Fatores de risco para TEV

Obesidade (ppal ≥ 50Kg/m²)*Aumento da idade (ppal a partir dos 50a)Comorbidades (por ex. SAOS)Corpo andróide ou obesidade truncalEstase venose de MMII

• Procedimento laparoscópico• Tempo de anestesia• Tabagismo• Estrogênio

Surg Obes Relat Dis 2008;4:474J Throm Haemost 2009;7:746Obes Sur 2009

Heparina não fracionada

2005

Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645

Nadroparina

Kalfarentzos F et al. Obes Sur 2001;11:670Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645

Seguimento de 6 meses com US dopplerPré e pós-opNo dia da alta, 3 e 6 meses

0% TEVSangramento maior no grupo com dose alta (6,7% vs 0%)

Obes Sur 2008

135 pacientes0 evento TEV2,2% sangramento (3 pac): sem relação com nível supraterapêutico

60% 9,6%30,4%

Enoxaparina

Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645

Enoxaparina

Scholten DJ et al. Obes Surg 2002;12:19

• Ensaio clínico, prospectivo, não-randomizado – 2004-2006: 223 pacientes

• Exclusão: TEV prévio ou hipercoagulabilidade, cr > 1,6 mg%, uso crônico de warfarin, contra-indicação ou hipersensibilidade a HNF ou HPBM

• US doppler pré-op: excluir TVP

• 20%: fator de risco obesidade + cir abdominal• 80%: >2 comorbidades

• Desfecho: – Sangramento maior– TVE clinicamente suspeita ≤ 3 meses

• Farmacoprofilaxia:– 5.000 UI HNF 2h antes cirurgia– Enoxaparina 12h após, 12/12h, até 10d após alta.

• IMC ≤ 50 kg/m2: 40mg (44% amostra)• IMC > 50 kg/m2: 60mg (56% amostra)

• CPI intra-op até alta + deambulação precoce

• Dosagem do fator anti Xa – 4h após a 3a dose– objetivo 0,2-0,4 UI/ml 10% (profilático)

• Sangramento maior ou anemia: 5 pac (2,24%)– Sangramento menor: 3 pac– Enoxaparina foi discontinuada em 6 pac (2,69%)– Sangramento não esteve associado a AFXa excessivo

• Todos no braço 40mg

• 17 (7,6%) manifestação clínica de TEV – 1 (0,45%) TVP e PE (pós alta)

• 34 (15,25%) readmitidos após alta

• Morte: 0,45% (1 pac = IMC 82 mg/m2)

Fator anti Xa vs enoxaparina

338 pacientes cir bariátrica 127 alto-risco TEVObjetivo: incidência de sangramento maior com HBPM pós-alta

0% sangramento

• Grupo A: 42,9% (132)– 1h antes, 30mg, bid, até a alta

• Grupo B: 57,1% (176) – 30mg bid até a alta– 40mg/dia 10dias

• US doppler na alta

• Incidência de TEV: – 1,9% (6/308) – todos grupo.A– 4/6 pós-alta

• Sangramento maior:– A = 7(5,3%) e– B= 1(0,56%)

• 154 126 pacientes

• US doppler seriado – Antes e na 2a e 5a sem

• Enoxaparina 40mg (pré-op até 15d pós-op)– deambulação precoce

• TVP: 1/126 (0,79%)– PE: 0/126

Profilaxia mecânica

• Objetivo: IPC pré-op + deambulação precoce

• 380 pacientes (2000-2003)• Pré-op: 9 pac IVC grave

– 0,26% (1pac) TVP clínica – 0% TEP

» Gonzalez QH et al. Surg Endosc 2004;18:1082

• 957 pacientes (2000-2008) – 30 dias seguimento PO• Excluído: TEV prévia ou HF e hipercoagulabilidade

– 0,31% (3 pac) TVP clínica– 0,10% (1 pac) TEP não fatal– 0,73% (7 pac) sangramentos

» Clements RH et al. J Am Coll Surg 2009;208:917

• 791 pacientes (2003-2007): descritivo– HNF 5000UI pré + 8/8h– CPI + deambulação precoce

• 29 pacientes (4%) com história de TEV: FVCI removível

– 21% (6): TVP no US (2 na inserção do FVCIr)– 15% (4): trombo no FVCIr (venograma)

– 72% (21) retiraram o FVCIr com sucesso• 28% (8) NÃO: 7 devido à trombose

– 0% TEP ou morte

Vaziri K et al. Surg Endosc, Jan 2009.

Possíveis indicações para FVCI

• Sexo masculino

• IMC ≥ 60 kg/m2

– SAOS – Obesidade truncal

• Fator de risco significativo para TEV:– TEV prévio– HF de TEV– Hipercoagulabilidade– Estase venosa importante

Obes Surg, May, 2009.Obes Surg 2006;13:819

375.748 cirurgias (2001-2005)

*

• Recomendações para cirurgia bariátrica:

• Nível de evidência 1C: internados

• Profilaxia farmacológica: para TODOS!!!– HBPM– HNF 3x/dia– Fondaparinux

• Métodos mecânicos: ASSOCIADOS, NUNCA SOZINHOS!!!– Compressão pneumática intermitente

• Nível de evidência 2C: internados

• Administrar doses altas de HBPM ou HNF do que as doses usuais para não-obesos.

• HNF ou HBPM: Dose fixa ou ajustada pelo peso???– Pelo peso: risco de hemorragia– Dose fixa: risco de TEV– Decisão individual

• HNF: dose SC, ajustada para TTPa 1,5x controle• Enoxaparina 0,5mg/ Kg

» Clev Clin J Med 2005;72 (Suppl 1):37-42

• Deambulação precoce

• Filtro de veia cava (removível)?: pacientes com alto risco– TEV prévio, estase venosa (doença), obesidade truncal, IMC ≥

60Kg/m², hypercoagulabilidade e SAOS.

• Dosar fator anti-Xa???

• Extender a profilaxia na alta hopitalar?

Obrigada!!!Obrigada!!!