SERVIÇO PÚBLICO FEDERALCONSELHO REGIONAL DE MEDICINA VETERINÁRIADO ESTADO DO ESPÍRITO SANTORua Cyro Lima, nº 125, Enseada do Suá, Vitória/ES – CEP 29.050-230Telefones: (27) 3324-3877 e 3324-3795 – www.crmves.org.br.

ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICAHomologação Nº. Ano

1. PROFISSIONALNome do Responsável Técnico Inscrição CRMV-ES Nº

Endereço (Logradouro, Nº, Compl. Caixa Postal). Bairro

Município/UF CEP Telefone Celular

( ) ( ) E-mail Formação Profissional

Médico Veterinário Zootecnista

2. CONTRATANTERazão Social Registro CRMV-ES Nº

Nome Fantasia CNPJ

Endereço (Logradouro, Nº, Compl. Caixa Postal). Bairro

Município/UF CEP Telefone Celular

( ) ( ) E-mail Ramo de Atividade

3. ANOTAÇÃO / TERMOInício do Contrato Vencimento do Contrato Carga Horária / Semanal Honorários (R$)

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4. DESCRIÇÃO SUCINTA DO SERVIÇO CONTRATADOConhecer o mecanismo de ação dos produtos químicos utilizados; Conhecer o ciclo de vida das pragas e vetores a serem combatidos: Orientar o preparo e mistura dos produtos químicos; Definir e orientar o método de aplicação, conforme o espaço físico e riscos; Orientar o cliente e/ou o responsável pelas pessoas e pelos animais que habitam o local que será dedetizado e/ou desratizado, sobre os riscos da aplicação; Permitir a utilização somente de produtos aprovados pelos Ministérios da Agricultura, do Abastecimento e da Saúde; Orientar sobre o efeito das aplicações no meio ambiente, evitando danos à natureza; Conhecer e orientar sobre o poder residual e toxicidade dos produtos utilizados; Garantir a utilização de produtos com prazo de validade adequado; Estar apto para orientar as pessoas que habitam o local a ser dedetizado e/ou desratizado sobre os cuidados imediatos que devem ser tomados, em caso de acidentes; Ter conhecimento técnico e da legislação pertinente à atividade; Respeitar os preceitos estabelecidos pela legislação pertinente; Orientar quanto a destinação correta das embalagens dos produtos utilizados.

Declaro que não exerço atividade profissional incompatível com a assunção da referida Responsabilidade Técnica, e por ser expressão de verdade, firmo apresente, com pleno conhecimento do Código de Ética Profissional, bem como dos deveres e legislação pertinentes às atividades que estarei exercendo.

5. ASSINATURASPor serem verdadeiras as informações, firmamos o presente em 04 (quatro) vias,

Município/UF e Data Assinatura do Contratante Assinatura do Profissional

_____________________________________CPF:

_____________________________________CPF:

Dia Mês Ano

1ª VIA CONTRATANTE – 2ª VIA CONTRATADO – 3ª VIA ARQUIVO PF – 4ª VIA ARQUIVO PJ