proceso cirugia general

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Cuarto Semestre en Licenciatura En Ciencias y Habilidades de Enfermería

Proceso Enfermero Cirugía General.

Alumno Javier Herrera Barroso

Celaya Gto, a 25 de noviembre del 2010

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Índice Introducción………………………………………………………………………………………….. 3

Justificación…………………………………………………………………………………………..4

Objetivos generales y objetivos específicos………………………………………………………5

Historia natural de la enfermedad ………………………………………………………………….6

Caso clínico…………………………………………………………………………………………..8

Diagnósticos y planes de cuidado …………………………………………………………………9

Farmacoterapia………………………………………………………………………………………. 15

Bibliografía …………………………………………………………………………………………..18

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Introducción

La ciencia de enfermería se basa en un sistema amplio de teorías, el proceso de enfermería es el método mediante el

cual se aplica este sistema a la práctica de enfermería.

Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e

interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar.

El Proceso de Enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por

el que el profesional de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la

respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud.

Es el eje de todos los abordajes enfermeros, promueve cuidados humanísticos, centrados en objetivos eficaces.

También impulsa a las enfermeras y los enfermeros a examinar continuamente las acciones que realizan y a plantearse

como pueden dichas acciones.

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Justificación

Este trabajo se realizo para que el alumno tenga una metodología y una guía con bases científicas que estén

relacionadas a las atenciones que el paciente debe de tener.

Otro punto a tomar en cuenta es para que el profesional de enfermería se pueda familiarizar con las diferentes

intervenciones que tiene un padecimiento en particular y ser capaces de intervernir en todas las difetentes vertientes del

padecimiento

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Objetivos Generales:

Tener y un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales del cliente, de la familia y de la

comunidad.

Desarrollar un plan eficaz y eficiente, tanto en términos de sufrimiento humano como de gasto económico.

Objetivos Específicos

Agilizar el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales y potenciales.

Evitar que se pierda de vista el factor humano.

Promover la flexibilidad y el pensamiento independiente del profesional de enfermería.

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Historia natural de la enfermedad. Período Prepatogénico Período Patogénico

Característica: El Individuo está sano. Hay equilibrio: entre el Agente, el Huésped y su Medio Ambiente. El individuo es asintomático Agente

Huésped Medio Ambiente

Característica: El Individuo está enfermo, presenta síntomas y Secuelas del padecimiento. Existe desequilibrio entre Agente, Huésped y Medio Ambiente

No existe agente patógeno, por lo cual no hay puerta de entrada, producida después de un traumatismo o algún accidente. No existen mecanismos de defensa específicos.

Puerta de Entrada Accidente o traumatismo El problema aparecerá en el momento que ocurra la discontinuidad ósea, la presencia de secuelas está en relación a la pronta atención que reciba el paciente y de una rehabilitación pronta y acertada.

Dolor e inflamación.

Discontinuidad ósea Compromiso de la marcha

Compromiso de la marcha

Afección neurológica Hemorragia aguda

Falta de desarrollo ósea, amputación,

Muerte E

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Prevención Primaria Prevención Secundaria Prevención Terciaria

Promoción de la Salud: a) Fomentar estilos de vida

saludable. b) Capacitaciones para evitar

accidentes de trabajo.

Diagnostico Temprano: a) Cuadro clínico. b) Exámenes radiológicos.

Limitación del Daño: a) Manejo adecuado de

complicaciones. b) Movilización pasiva asistida.

Rehabilitación: a) Fisioterapia. b) Terapia familiar. c) Apartaos ortopédicos. d) Rehabilitación social,

económica ocupacional.

Protección Específica: a) Utilización de medidas de

protección en el trabajo.

Tratamiento Oportuno: a) Quirúrgico b) Inmovilización c) Osteosíntesis

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Caso Clínico: Paciente masculino de 28 años, sin antecedentes crónicos degenerativos. Sufre accidente de trabajo el 13 de noviembre del 2010 al caer de la jardinera de 1.2 mts de altura. Actualmente con dolo en pie izquierdo, limitación de la marcha, obeso, con regular estado general, abdomen sin palpaciones ni compromiso, dolor a la movilización pasiva. Ingresa con fractura de tobillo izquierdo. Frecuencia respiratoria de 17, frecuencia cardiaca de 80 latidos, T/A: 120/80 y temperatura de 37°C Nota postquirúrgica: Asepsia y antisepsia de miembro inferior izquierdo, reducción y osteosíntesis de maléolo peroneo con placa de 1/3 y tornillo.

Los fármacos utilizados en el este momento: Ketorolaco intravenoso 1 ámpula cada 6 horas Diclofenaco Sódico intramuscular una ámpula cada 8 horas Ceftriaxona intravenosa 1 gr cada 8 horas.

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RAZONAMIENTO CRÍTICO PARA ELABORAR EL DIAGNÓSTICO

Datos Significativos

Análisis de datos

Análisis de datos

P Problema

E Etiología

S Signos y síntomas

Inmovilización prolongada postoperatoria.

Utilización de silla de ruedas.

Dominio 11: Seguridad y protección Clase 2: Lesión física Diagnostico: 00155: Riesgo de Caída.

Dorothea Orem RUA: 7.- Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humanos Teoría de sistemas: sistema educativo.

Riesgo de Caída Limitación de movimiento. Disminución en la fuerza en extremidades inferiores. Dificultad en la marca.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de caída, relacionado por limitación del movimientos, diminución en la fuerza en extremidades inferiores y dificultad en la marca

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DIAGNOSTICO ENFERMERO Código:00155 : Riesgo de caída, relacionado por limitación del movimientos, diminución en la fuerza en extremidades inferiores y dificultad en la marca

RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC) Dominio: Salud funcional Clase: movilidad Código seleccionado 0208: Movilidad

Campo: Seguridad Clase: V: Control de riesgos 6490. Riesgo de caídas.

INDICADORES (NOC) ACTIVIDADES (NIC) RAZÓN LÓGICA (Fundamento de Enfermería)

020810: marcha. 020804: movimiento articular. 020803: movimiento muscular.

1. Identificar las condiciones ambientales que puedan aumentar la posibilidad de ciadas

2. Animar al paciente a utilizar bastón o andadera.

1. El conocer las condiciones donde se encuentra el paciente podrá hacer que se descarten riesgos y poder dar así recomendaciones para una mejor y pronta recuperación.

2. La utilización de bastón o alguna ayuda para poder desplazarse hará que el paciente no tenga serias secuelas en la marcha o alteraciones neuromusculares y dará más confianza para que el paciente pueda realizar sus actividades de forma pasiva.

ESCALA DE MEDICIÓN

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2

Moderadamente comprometido 3

Levemente comprometido 4

No comprometido. 5 EVALUACIÓN

FECHA y TURNO CALIFICACION DIANA

Matutino 3

Evaluación. Elevar puntación diana a 4

ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA DEL CENTRO MEDICO QUIRURGICO S.C. LICENCIATURA EN CIENCIAS Y HABILIDADES DE ENFERMERIA

Plan de cuidados

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Análisis de datos

Análisis de datos

P Problema

E Etiología


No presenta la misma elasticidad en miembros inferiores. Movimientos descoordinados Cambios en la marcha.

Dominio 4: Actividad y reposo. Clase: 2: Actividad/reposo. Diagnostico: 00085: Deterioro de la movilidad física.


Deterioro de la movilidad física.

Contracturas musculares. Disminución del control muscular.

Cambios en la marcha Movimientos descoordinados. Limitación en la amplitud de los movimientos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Deterioro de la movilidad física relacionado con contracturas musculares y disminución del control muscular manifestado por cambios en la marcha, movimientos descoordinados y limitaciones en la amplitud de los movimientos.

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DIAGNOSTICO ENFERMERO Código: 00085: Deterioro de la movilidad física relacionado con contracturas musculares y disminución del control muscular manifestado por cambios en la marcha, movimientos descoordinados y limitaciones en la amplitud de los movimientos.

RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC) Dominio: Salud funcional Clase: Movilidad código seleccionado: 0212: Movimiento coordinado

Campo: Fisiológico básico Clase: A: Control de actividad y ejercicio. 0224: Terapia de ejercicios: movilidad articular.

INDICADORES (NOC) ACTIVIDADES ( NIC ) RAZÓN LÓGICA (Fundamento de Enfermería)

021002: tono muscular. 021205: Control de movimiento 021206: estabilidad del movimiento

1. Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.

2. Realizar ejercicios pasivos o asistidos.

1. El conocer las limitaciones podrá hacer que la rehabilitación se base en ejercicios que puedan ser realizados sin causar más trauma y no forzar más los movimientos. 2. Los ejercicios pasivos o asistidos harán que el paciente no tenga problemas de trofismo muscular y pueda, de esa manera, perder la fuerza muscular existente antes del accidente con el fin de tener una recuperación más pronta.

ESCALA DE MEDICIÓN





FECHA y TURNO

CALIFICACION DIANA

vespertino 3

Evaluación. Elevar puntuación diana a 4


Plan de cuidados

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Análisis de datos

Análisis de datos

P Problema

E Etiología


Estancia hospitalaria prolongada Procedimiento invasivo Exposición a múltiples agentes patógenos.

Domino 11: Seguridad /protección Clase: 1: infección Diagnostico: 0004: Riesgo de infección


Riesgo de infección.

Estancia hospitalaria prolongada. Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. Extensos procedimientos quirúrgicos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA riesgo de infección relacionado con estancia hospitalaria prolongada, aumento de la exposición ambientan a agentes patógenos y extenso procedimiento quirúrgico

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DIAGNOSTICO ENFERMERO Código:0004 riesgo de infección relacionado con estancia hospitalaria prolongada, aumento de la exposición ambientan a agentes patógenos y extenso procedimiento quirúrgico

RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: salud fisiológica (ll) Clase: integridad tisular (L) código seleccionado: 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Campo: seguridad Clase: V: Control de riesgos 6545: Control de infecciones: Intraoperatorias

INDICADORES (NOC) ACTIVIDADES (NIC) RAZÓN LÓGICA (Fundamento de Enfermería)

110101: temperatura de la piel. 110102: sensibilidad 110108: textura.

1. Administrar terapia de antibióticos

2. Limitar y controlar las entradas y salidas de personal del quirófano.

1. La terapia a base de antibióticos disminuirá el riesgo de infección después del evento quirúrgico y la prolongada estancia hospitalaria. El antibiótico será determinado en base a los riesgos de infección, el evento quirúrgico y el número de días de exposición a agentes patógenos.

2. Ya que es un prolongado evento quirúrgico es necesario tener un estricto control de las personas que entren a la sala de operación para de esa manera evitar la entrada y salida de agentes patógenos de la sala y así disminuir el riesgo de infección al que el paciente pueda estar expuesto.

ESCALA DE MEDICIÓN





FECHA y TURNO CALIFICACION DIANA

matutino 3

Evaluación. Elevar puntuación diana a 4


Plan de cuidados

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Farmacoterapia:

Cada ml de SOLUCIÓN INYECTABLE contiene:

Ketorolaco trometamina.................................................... 30 mg

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculosqueléticos; dolor causado por el cólico nefrítico.

CONTRAINDICACIONES: Al igual que otros AINEs, KETOROLACO TROMETAMINA está contraindicado en los pacientes con úlcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva reciente o antecedente de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. Está contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave y en los pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación.

KETOROLACO TROMETAMINA está contraindicado durante el parto. Está contraindicado en pacientes con hiper-sensibilidad demostrada al KETOROLACO TROMETAMINA u otros AINEs, así como en pacientes con antecedentes de alergia al ácido acetilsalicílico u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pues se han descrito reacciones anafilactoides graves en estos pacientes.

Por su efecto antiagregante plaquetario, está contraindicado como analgésico profiláctico antes o durante la intervención quirúrgica, dado el riesgo de la hemorragia. Inhibe la función plaquetaria sometida a operaciones con riesgo importante de hemorragia, paciente con hemostasia incompleta o en pacientes con alto riesgo de hemorragia.

KETOROLACO TROMETAMINA Solución inyectable está contraindicado para administración epidural o intratecal, pues contiene alcohol. No administrar en niños en el postoperatorio de amigdalectomía.

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Diclofenaco Sódico:

Cada ampolleta contiene:

Diclofenaco sódico............................................................. 75 mg

Agua inyectable, 3 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: DICLOFENACO sódico es un antiinflamatorio que posee actividades analgésicas y antipiréticas y está indicado por vía oral e intramuscular para el tratamiento de enfermedades reumáticas agudas, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artrosis, lumbalgia, gota en fase aguda, inflamación postraumática y postoperatoria, cólico renal y biliar, migraña aguda, y como profilaxis para dolor postoperatorio y dismenorrea.

CONTRAINDICACIONES: DICLOFENACO sódico está contraindicado en presencia de úlcera gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabisulfito y a otros excipientes.

Está contraindicado en pacientes que han tenido asma, urticaria o rinitis aguda después de la administración de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que inhiben la prostaglandina sintetasa. En presencia de hipertensión arterial severa, insuficiencia cardiaca, renal y hepática, citopenias.

PRECAUCIONES GENERALES: Los efectos en vía gastrointestinal son los más habituales cuando se utiliza la vía oral. Se observa hemorragia, úlcera o perforación de la pared intestinal.

Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia hepática y renal. Después de la ingesta crónica por más de 8 semanas, hay que evaluar los efectos de la aminotransferasa e interrumpir el fármaco si hay cifras anormales de la aminotransferasa.

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Ceftiaxona

Cada frasco ámpula contiene:

Ceftriaxona disódica estéril equivalente a 0.5 g 1 g de ceftriaxona

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

CEFTRIAXONA es un antibiótico bactericida, de acción prolongada para uso parenteral, y que posee un amplio espectro de actividad contra organismos grampositivos y gramnegativos como: S. pneumoniae, S. betahaemolyticus, E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Borrelia crocidurae, H. influenzae, S. aureus, S. pyo-genes, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomicetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, S. viridans, S. bovis, N. gonorrhoeae, B. fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus y N. meningitidis.

CONTRAINDICACIONES:

CEFTRIAXONA está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas; en pacientes sensibles a la penicilina se deberá considerar la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas.

Cuando existe enfermedad hepática y renal combinada se debe disminuir la dosis. En los recién nacidos con ictericia existe el riesgo de que ocurra encefalopatía secundaria debida a un exceso de bilirrubina, ya que CEFTRIAXONA compite con ésta, en relación con su unión a la albúmina sérica.

PRECAUCIONES GENERALES:

Cuando existe enfermedad hepática o renal combinada se debe disminuir la dosis. En los recién nacidos con ictericia existe el riesgo de que ocurra encefalopatía secundaria, debida a reacciones alérgicas cruzadas.

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Bibliografía: NANDA1 Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2007-2008 NANDA Internacional Editorial Elsevier Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Moorhead Sue, Johnson Marion, Meridean Maas Tercera edición Editorial Elsevier Clasificación de Intervenciones de Enfermería McCloskey Dochterman Joanne, M. Bulechek Gloria Cuarta edición Editorial Elsevier Mosby Bases terapéuticas de la farmacologia Goodman y Giman’s 9 edición McGraw Hill

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