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Procedimento

Operacional Padrão POP 029/2018

Unidade de Reabilitação

Manejo para Ventilação

Não Invasiva (VNI) nos

Atendimentos Fisioterapêuticos

nas Unidades Clínicas

Versão 1.0

Hospital Universitário

Dr. Miguel Riet

Corrêa Jr.

HU-FURG

Procedimento

Operacional Padrão

POP 029/2018

Unidade de Reabilitação

Manejo para Ventilação Não Invasiva (VNI) nos

Atendimentos Fisioterapêuticos nas Unidades Clínicas

Versão 1.0

® 2018, Ebserh. Todos os direitos reservados

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh

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EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação

POP: Manejo para Ventilação Não Invasiva (VNI) nos Atendimentos Fisioterapêuticos nas

Unidades Clínicas – Rio Grande: Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. da Universidade

Federal do Rio Grande (HU-FURG), vinculado à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

(Ebserh), 2018. 13p.

Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Fisioterapia; 3 – Unidades Clínicas

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG

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ROSSIELI SOARES DA SILVA

Ministro de Estado da Educação

KLEBER DE MELO MORAIS

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Superintendente do HU-FURG

TOMÁS DALCIN

Gerente Administrativo do HU-FURG

FÁBIO AGUIAR LOPES

Gerente de Atenção à Saúde do HU-FURG

MARILICE MAGROSKI GOMES DA COSTA

Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-FURG

EXPEDIENTE

ADRIANO REIS DA SILVA

AMANDA COSTA

BRUNA CORRÊA

CLAUDIANE BERNARDI

DANIELLE ARANTES

ELISA GOUVÊA PORTELLA

MAICON SOUZA

MATHEUS NERY

RUBENS SANTOS

Elaboração

LORENA ALMEIDA FIGUEIRA CARVALHO

Revisão Técnica

UNIDADE DE COMUNICAÇÃO SOCIAL

Produção

http://www.ebserh.gov.br/web/hu-furg

HISTÓRICO DE REVISÕES

Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por

alterações

23/10/2018 1.0

Trata do manejo para

Ventilação Não Invasiva

(VNI) nos Atendimentos

Fisioterapêuticos nas

Unidades Clínicas

Lorena Almeida Figueira

Carvalho

Danielle Patrícia

Arantes, Matheus

Oliveira Nery de Freitas

e Rubens Armando

Merlo dos Santos Filho

POP 029/2018 Manejo para VNI nos Atendimentos

Fisioterapêuticos nas Unidades Clínicas

Versão 1.0 Página 1 de 13

Sumário

1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ..................................................................................... 2

2. MODOS VENTILATÓRIOS .................................................................................................. 2

3. APLICAÇÃO DA VNI ............................................................................................................ 3

4. INTERFACES ......................................................................................................................... 4

5. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO

INVASIVA .............................................................................................................................. 7

RESUMO DO PROTOCOLO PARA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) ...................... 9

REFERÊNCIAS ......................................................................................................................... 12




1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Definição

O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica define como suporte não invasivo o

método de suporte ventilatório que utiliza a pressão positiva sem o uso de tubos traqueais. A

ventilação não invasiva (VNI) provê assistência ventilatória com o uso de máscaras na interface

paciente-ventilador, isto é, utiliza interface externa. O termo VNI inclui outras formas de

assistência ventilatória que evitam qualquer tipo de invasão da via aérea, tal como a ventilação por

pressão negativa, mas atualmente apenas a aplicação de VNI com uso de pressão positiva tem sido

observada na prática clínica nas unidades de tratamento intensivo (UTI’s).

Os efeitos da VNI similarmente à ventilação invasiva, a VNI pode reduzir o trabalho da

respiração e a frequência respiratória, aumentar o volume corrente, melhorar a troca gasosa, a

dispneia, promover o repouso da musculatura respiratória e o conforto do paciente. As vantagens

do uso da VNI são: manutenção da capacidade de falar e tossir, redução da necessidade de

sedação, menor risco de instabilidade hemodinâmica, menor risco de delirium, menor risco de

infecções hospitalares, menor incidência de lesões traqueais, preservação da atividade da

musculatura respiratória, menor tempo de ventilação mecânica e permanência na UTI e aumento

da sobrevida.

2. MODOS VENTILATÓRIOS

Existem dois métodos para aplicação da VNI com pressão positiva: pressão positiva contínua

em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (BiPAP). A VNI está bem

estabelecida no tratamento de insuficiência respiratória secundária a exacerbações da doença

pulmonar obstrutiva crônica, na apneia obstrutiva do sono e no edema pulmonar cardiogênico.

Contudo, na insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório, a resposta clínica ao

uso da VNI não está totalmente estabelecida, necessitando maiores investigações.

O BiPAP fornece uma ventilação por pressão positiva com dois níveis de pressão, um nível

de suporte inspiratório (IPAP – inspiratory positive airways pressure) e um nível de pressão no

fim da expiração (EPAP ou PEEP – expiratory positive airways pressure). Existem diversas

vantagens na aplicação de EPAP, como a prevenção do rebreathing de CO2, estabilização das vias

aéreas superiores durante o sono, recrutamento de alvéolos, diminuição da formação de

atelectasias e redução do trabalho inspiratório necessário para ativar o trigger inspiratório em

doentes com auto-PEEP (PEEP intrínseca). O CPAP aplica uma pressão contínua durante todo o

ciclo respiratório (inspiração e expiração), não assistindo ativamente a inspiração.




3. APLICAÇÃO DA VNI

Na aplicação da VNI é necessário um ventilador mecânico. Podem ser usados os ventiladores

convencionais existentes nas Unidades de Cuidados Intensivos ou os ventiladores portáteis. As

vantagens da utilização dos ventiladores convencionais são a de disporem de sistemas de alarme

muito sensíveis às fugas; de permitirem a administração de altas concentrações de oxigênio de

forma muito precisa; de permitirem a aplicação de múltiplos modos ventilatórios; e, de possuírem

tubagens separadas para o volume inspirado e expirado. Apesar das inúmeras vantagens da sua

utilização, atualmente, na aplicação da VNI são mais utilizados os ventiladores portáteis. Estes

ventiladores são mais econômicos e possuem mecanismos de compensação de fuga e tempos de

rampa, permitindo ao doente adaptar-se, gradualmente, às pressões inspiratórias estabelecidas.

Os ventiladores portáteis classificam-se, basicamente, em duas categorias: os ventiladores

regulados por volume (volumétricos) e os ventiladores regulados por pressão (pressumétricos). Os

primeiros estão indicados para os doentes instáveis com alterações rápidas a nível da

distensibilidade pulmonar ou da resistência das vias aéreas respiratórias com exacerbação aguda

da doença pulmonar crônica obstrutiva e fornecem um volume corrente fixo que, para o atingir, a

pressão de insuflação pode variar de ciclo para ciclo respiratório. Estes ventiladores são capazes

de fornecer grandes volumes, com um esforço inspiratório do doente sensível e um curto intervalo

de resposta. Os segundos são menos potentes em relação ao fluxo a administrar, no entanto, tem

uma maior capacidade de compensar pequenas fugas de ar em redor da máscara ou da boca, são

mais bem tolerados pelos doentes, são menores e tem um menor custo e por isso, são mais usados

do que os ventiladores volumétricos nas situações agudas de utilização da VNI.

Os ventiladores pressumétricos fornecem pressões e com a sua utilização o volume corrente

pode variar de ciclo para ciclo respiratório dado que a inspiração termina quando uma pressão pré-

determinada é atingida. Estes podem fornecer ventilação por pressão controlada, com suporte de

pressão, com CPAP e com BiPAP, sendo que os dois últimos constituem os modos ventilatórios

mais vulgarmente utilizados com os ventiladores portáteis.

O CPAP fornece uma pressão constante durante o ciclo respiratório, a qual permite a

manutenção das vias aéreas superiores abertas, aumenta a capacidade residual funcional e provoca

a abertura dos alvéolos colapsados, com consequente melhoria da distensibilidade pulmonar e

diminuição do esforço respiratório. Neste modo ventilatório, o doente realiza os ciclos

respiratórios mediante a sua própria necessidade, ou seja, a frequência respiratória, o volume

corrente e o tempo inspiratório são livres. A sua utilização está indicada nas situações de edema

pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória hipoxêmica refratária e apneia do sono.

O BiPAP está indicado nas situações de insuficiência respiratória hipercápnica e hipoxêmica

e caracteriza-se pela administração de dois níveis de pressão positiva na via aérea durante o ciclo

respiratório, a pressão inspiratória (IPAP) e a pressão expiratória (EPAP), as quais devem ser

ajustadas independentemente. A IPAP deve ser aumentada gradualmente, de modo a obter o nível




mais elevado, com boa tolerância. A EPAP deve, também, ajustar-se ao conforto do doente,

geralmente com níveis de 4 cmH2O ou ligeiramente superiores.

Ao iniciar a técnica, deve ser explicado o procedimento ao doente. Este deve estar

confortavelmente sentado e monitorizado com oximetria de pulso, frequência respiratória,

monitorização cardíaca eletrocardiográfica, tensão arterial e alarmes de fugas de ar. Deve ser

realizada periodicamente gasometria arterial. Nas zonas de maior pressão pode ser aplicado

hidrocolóide e, em seguida, colocada a máscara selecionada, verificando se existem fugas.

Habitualmente, programa-se o ventilador com uma pressão mínima expiratória (EPAP) de 4

cmH2O e uma pressão mínima inspiratória (IPAP) de 10-12 cmH2O, que será ajustada de acordo

com a evolução clínica e gasométrica, podendo atingir valores até 30 cmH2O (IPAP). Deve-se

administrar oxigênio suplementar, de modo a manter SpO2 ≥ 90%. A monitorização de gases do

sangue arterial deve ser efetuada após 30-60 minutos.

Os fatores mais importantes para o sucesso deste tipo de ventilação são a seleção criteriosa

dos doentes, o início atempado, o tipo de abordagem do doente, o equipamento e o local

apropriados, interfaces adequadas e confortáveis e, principalmente, pessoal treinado com esta

técnica.

Alguns dos fatores preditivos de sucesso da VNI relacionados com a apresentação inicial do

doente:

1 – Ausência de pneumonia

2 – Gravidade inicial mais baixa

3 – Secreções escassas

4 – Menor idade

5 – Capacidade de cooperação; sincronismo doente/ventilador

6 – Melhor score neurológico

7 – Boa adaptação à interface (sem fugas)

8 – 92 mmHg < paCO2 > 45 mmHg

9 – 7,35 < pH sangue arterial > 7,10

10 – Melhoria clínica e das trocas gasosas nas primeiras duas horas de VNI.

4. INTERFACES

Para além do ventilador, na aplicação da VNI é necessário a utilização de uma interface. A

função desta é fazer a ligação do ventilador ao doente e permitir a entrada do ar pressurizado nas

vias aéreas superiores. Atualmente, encontram-se disponíveis inúmeros tipos de interfaces para a

aplicação desta técnica -as máscaras faciais, as máscaras nasais, as almofadas nasais, o capacete




(Helmet) e as peças bucais, os quais são fabricados numa variedade de materiais, formas e

tamanhos (figura 4).

Figura 4. Interfaces mais utilizadas na prática clínica A. máscara orofacial; B. máscara nasal; C.

máscara total.

A escolha da interface a utilizar é determinante no sucesso ou insucesso da VNI. Para a sua

escolha, deve ter-se em conta a eficácia, o controle e a segurança, a morfologia da face e do crânio

do doente, o grau de colaboração do doente, o tipo de pele e eventuais alergias, e a posição de

dormir. Apesar de existirem inúmeros tipos de interfaces, as máscaras faciais e as nasais continuam

a ser as mais comumente utilizadas. Independentemente do tipo de máscara escolhido (facial ou

nasal), é fundamental que cumpra os seguintes requisitos:

Flexível para facilitar a adaptação à fisionomia facial do doente;

Confortável e leve para diminuir o risco de irritação e desenvolvimento de lesões causadas

por pressão;

Transparente para permitir a visualização e a monitorização de secreções e vômitos.

As máscaras faciais cobrem a boca e o nariz e estão, particularmente indicadas no tratamento

da insuficiência respiratória aguda, uma vez que, nesta situação, os doentes respiram




predominantemente pela boca e encontram-se bastante dispneicos, havendo uma resistência das

vias nasais ao fluxo aéreo. Contudo, estas máscaras aumentam o espaço morto, aumentam o risco

de aspiração do conteúdo gástrico (se o doente vomitar), são claustrofóbicas e não permitem ao

doente a manutenção da fala, a eliminação das secreções e a alimentação.

Contrariamente, as máscaras nasais cobrem apenas o nariz. São mais confortáveis para o

doente e, por isso, mais indicadas na insuficiência respiratória crônica. Estas máscaras diminuem

o espaço morto, são menos claustrofóbicas e permitem ao doente expelir secreções, falar e comer,

minimizando também, as complicações decorrentes dos vômitos. No entanto, perdem a eficácia se

o doente abrir a boca. Pelo referido, pode afirmar-se que numa fase aguda deverá ser utilizada uma

máscara facial, bem adaptada e, posteriormente, se for necessário um maior período de aplicação

de VNI (superior a 2-3 dias), deverá utilizar-se uma máscara nasal.

Nos doentes incapazes de tolerar a ventilação efetuada a partir da máscara nasal devido a

fugas excessivas de ar pela boca ou nos doentes incapazes de respirar pelo nariz deverá utilizar-se

uma máscara facial total, a qual se adapta à totalidade da face do doente. Este tipo de máscara

possibilita a administração de pressões mais elevadas com um menor número de fugas, exige uma

menor cooperação do doente ao permitir que o mesmo respire pela boca, podendo ser utilizada em

doentes confusos e agitados. Contudo, são menos confortáveis, impedem a comunicação e a

ingestão oral e aumentam o risco de distensão e aspiração gástrica. Para além da máscara

propriamente dita, que fica em contato com o rosto do doente, a máscara é composta por um

conjunto de suporte (touca, arnês de tecido com tiras de velcro ou com correias de borracha em

algumas máscaras faciais), o qual serve para fixar a máscara.

A fixação da máscara constitui um procedimento muito importante pois se não for

corretamente realizado pode ser responsável pela ineficácia desta técnica ventilatória. Uma fixação

ideal é aquela que permite a colocação com facilidade de dois dedos entre as tiras elásticas e a face

do doente. A máscara é, ainda, constituída por uma válvula exalatória ou de escape, a qual permite

a saída do ar expirado que possui dióxido de carbono. Este mecanismo pode apresentar-se sobre a

forma de orifícios na parte superior ou inferior da máscara ou sobre a forma de peça que se coloca

entre a traqueia e a máscara.

Todas as máscaras apresentam dois orifícios, os quais podem servir para conectar, por um

lado, o tubo de oxigênio em caso de necessidade, e por outro lado, um tubo que permite monitorizar

as pressões, fugas e volume corrente expirado. No caso de não ser necessário ligar nenhum destes

tubos, os orifícios devem ficar tapados.

Nas máscaras faciais está, ainda, presente uma válvula (porta) de segurança, a qual tem como

intuito evitar a obstrução total quando existe alguma avaria no ventilador ou falta de corrente

elétrica. Em tais situações, esta válvula abre para a atmosfera permitindo as trocas gasosas entre o

doente e o meio ambiente. As almofadas nasais, o capacete e as peças bucais aumentam a

tolerância do doente à VNI por reduzirem a pressão na face, as fugas e o desconforto. As primeiras

são pouco utilizadas uma vez que tem a desvantagem de não permitirem a administração de

pressões elevadas. Estão indicadas nos doentes com claustrofobia ou com deformidades/feridas a




nível da face e que não toleram outro tipo de máscara. O segundo envolve toda a cabeça do doente

e adapta-se através de uma camada de silicone ao nível dos ombros. Tem a vantagem de permitir

que o doente comunique, com menor risco de lesões faciais, distensão gástrica e irritação ocular;

e tem como desvantagem o fato de submeter o ouvido médio e interno a elevadas pressões positivas

com risco de desenvolvimento de lesões mecânicas, bem como o risco de reinalação devido ao uso

de grandes volumes gasosos. Por fim, as terceiras usam-se essencialmente nas situações de

insuficiência respiratória crônica com necessidade de VNI por pressão positiva ao longo das 24

horas.

Na aplicação da VNI, para além do ventilador e da interface são, também, necessárias as

traqueias, as quais consistem num tubo que faz a ligação ventilador/máscara, funcionando como

transportadoras da pressão; e, os filtros bacteriológicos que tem como função a retenção das

poeiras impedindo-as de entrarem no circuito do ventilador e de chegarem ao doente, devendo ser

colocados à saída do ventilador e substituídos de 24 em 24 horas.

5. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO

INVASIVA

A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) surge como alternativa de suporte ventilatório

adequado sem o trauma físico e psicológico associado a intubação endotraqueal, usada com

sucesso no tratamento da insuficiência respiratória aguda.

Atualmente, a VNI é usada com sucesso em muitas situações de insuficiência respiratória

crônica (apneia do sono, doenças neuromusculares, alteração da caixa torácica e doenças

pulmonares crônicas obstrutivas) e no tratamento em contexto hospitalar das insuficiências

respiratórias agudas primariamente hipercápnicas, nomeadamente nas exacerbações agudas da

doença pulmonar crônica obstrutiva, na insuficiência respiratória após extubação, na asma, na

insuficiência respiratória em doenças neuromusculares (distrofias musculares, síndrome pós-

poliomielite, esclerose múltipla), nas descompensações da fibrose cística e nas deformidades

torácicas (cifoescoliose, toracoplastia). Pode também ser usada no desmame da ventilação

invasiva, nos doentes não candidatos ou que recusam a ventilação invasiva e no tratamento de

algumas patologias de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, tais como edema pulmonar

agudo, insuficiência respiratória pós-cirurgia e lesão pulmonar aguda.

Segundo o Consenso de Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (1997), os critérios

de seleção para se indicar a ventilação não invasiva aos pacientes devem incluir pelo menos dois

dos descritos abaixo:

Desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa, uso de musculatura acessória,

respiração paradoxal;

pH menor que 7,35 e Pressão Parcial Arterial de Gás Carbônico (PaCO2) maior que 45

mmHg;

Frequência respiratória (FR) maior que 25 rpm (no adulto);




SpO2 < 90%;

Necessidade de oxigênio >6l/min.

A utilização da VNI está contraindicada em determinadas condições, nomeadamente em

situações em que haja necessidade imediata de ventilação como na paragem cardiorrespiratória,

em situações de instabilidade hemodinâmica (choque, isquemia cardíaca e arritmias

incontroláveis) e em situações de hemorragia digestiva alta. O seu uso deverá ser, também, evitado

em doentes que apresentem incapacidade de proteção da via aérea com risco de aspiração,

obstrução da via aérea superior, excesso de secreções brônquicas com incapacidade para eliminá-

las, pneumotórax não drenado ou pneumomediastino, traumatismos, queimaduras e/ou

intervenções cirúrgicas à face e ao nariz, diminuição do estado de consciência (score de Glasgow

menor que 10), pouca colaboração e agitação, obesidade mórbida e infarto do miocárdio.




RESUMO DO PROTOCOLO PARA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

INDICAÇÕES

Ausência de critérios para intubação imediata

Aumento do trabalho ventilatório

Dispneia moderada a severa

SpO2 < 90 %

Necessidade de oxigênio > 6 l/min.

Fr > 25 irpm

pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg

CONTRAINDICAÇÕES

GLASGOW < 10

Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição

Obstrução da via aérea alta

Distensão abdominal

Vômitos

Sangramento digestivo alto

Instabilidade hemodinâmica grave

Síndrome coronariana aguda

Arritmias complexas

Trauma craniofacial

Cirurgia esofágica (recente), face e via aérea

Pneumotórax não drenado

Hemoptise ou epistaxe maciça

Parada Cardiorrespiratória

Hipoxemia ou hipercapnia refratária

Alterações anatômicas da nasofaringe

Agitação e ansiedade extremas




RECOMENDAÇÕES

Fazer gasometria após 30 minutos.

PSV/ ALTO FLUXO reduzem o trabalho ventilatório.

PEEP é importante na redistribuição de fluidos extra vasculares e recrutamento

alveolar.

VNI NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Parâmetros Observações gerais

PSV / PEEP OU CPAP Retentor ou não de CO2

PSV fornecendo VC 6 a 8 ml/Kg Nível de consciência

PEEP inicial 6 cmH2O Oxigenação (manter menor O2 possível)

SatO2 ≥ 88%

Máscara facial ou nasal

VNI NO EDEMA AGUDO DE PULMÃO


CPAP = 5 - 10 cmH2O

BiPAP= EPAP: 5-10 cmH2O

IPAP: até 15 cmH2O

Realizar VNI o mais precoce possível

Cuidado com a quantidade de secreção

PSV/PEEP

PSV = VC 6 a 8 ml/Kg

PEEP até 10 cmH2O

Máscara nasal ou facial




VNI NO PÓS OPERATÓRIO


CPAP < 7 cmH2O,

BiPAP: EPAP < 8 cmH2O e IPAP < 15

cmH2O

Contra indicada nas cirurgias de via aérea

alta e face.

PSV < 15 cmH2O Contra indica pressões elevadas (> 24

cmH2O)

Máscara nasal ou facial

VNI NA HIPOXEMIA


PSV/PEEP ou CPAP Utilização bastante criteriosa, fazer

gasometria após 20 minutos. Se PaO2 < 60

mmHg = intubar.

PSV = VC 6 a 8 ml/Kg

PEEP > ou = 8 cmH2O

Máscara facial ou facial total




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