problema câncer: desafios do presente e do futuro
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Problema Câncer : Desafios do presente e do futuro
Agosto -2013
Jurema Telles de Oliveira Lima
IMIP – Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP
Considerações :
O ginecologista
As vezes o único médico Presença em momentos cruciais da vida
da mulher.... Encontros periódicos Relação de confiança Hábitos de vida Possibilidade de ação de prevenção
primária e secundária
Exercício físicoControle obesidadeAmamentaçãoCirurgia redutora de risco em pacientes de alto risco Estímulo ovariano constante Vacina HPVTto lesões precursoras
Preventivo Mamografia
Exame físico por profissional de saúde
Acesso e continuidade
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
CONTROLE DE ENDOMETRIOSE ESTIMULO A AMAMENTAÇÃO DIREITO REPRODUTIVO :
TTO DE FERTILIDADE E INFERTILIDADE EXAMES PERIODICOS/IDENTIFICAÇÃO DE
CONDIÇÕES PRECUSSORAS CONTROLE DA OBESIDADE PRÁTICA DE EXERCÍCIO /PADRAO
ALIMENTAR CONTROLE DAS COMORBIDADES Vacina IDENTIFICAÇÃO DA” PCTE DE RISCO”
A DETECÇÃO PRECOCE
Premissa: quanto mais cedo diagnosticado o câncer, maiores as chances de cura, a sobrevida e a qualidade de vida do paciente, além de mais favoráveis a relação efetividade/custo.
O objetivo é a detecção de lesões pré-cancerígenas ou do câncer quando ainda localizado no órgão de origem, sem invasão de tecidos vizinhos ou outras estruturas.
OMS 2007
PRINCÍPIOS DO RASTREAMENTO PRECOCE DO CÂNCER
Morbimortalidade elevada; História natural bem conhecida; Teste ou exame para detecção relativamente
simples, de fácil aplicação, seguro, não invasivo, com sensibilidade e especificidade
comprovadas, boa relaçãoEfetividade/custo e boa aceitação pela população e
pela comunidade científica; Fase pré-clínica detectável e possibilidade de
cura quando tratado nesta fase; Disponibilidade de serviço de diagnóstico e
tratamento para a população; Tratamento que intervenha favoravelmente no
curso da doença em sua fase clínica, garantindo maior sobrevida e melhor qualidade de vida;
Continuidade do programa.OMS 2007
Tempo de mudanças e ações
Envelhecimento populacional
OMS
40% das mortes podem ser evitadas com o acesso ao tratamento adequado
The Lifetime Probability of Developing Cancer for Women, 2007-2009*
Trends in Five-year Relative Cancer Survival Rates (%), 1975-2008
Five-year Relative Cancer Survival Rates (%) by Race, 2002-2008
Estimated New Cancer Cases* in the US in 2013
________
________
__________
+ 38 %
Cancer Incidence Rates* Among Men, US, 1975-2009
Cancer Incidence Rates* Among Women, US, 1975-2009
Cancer Incidence Rates* by Sex, US, 1975-2009
Cancer Incidence Rates* by Sex and Race, US,1975-2009
Estimated Cancer Deaths in the US in 2013
________
__________
__________
+ 23 %
Cancer Death Rates* by Sex, US, 1975-2009
Cancer Death Rates* by Sex and Race, US, 1975-2009
Cancer Death Rates* Among Men, US,1930-2009
Cancer Death Rates* Among Women, US,1930-2009
Total Number of Cancer Deaths Averted from 1991 to 2009 in Men and 1992 to 2009 in Women
Século XXI
Trends in Tobacco Use and Lung Cancer Death Rates* in the US
Trends in Cigarette Smoking, Adults 18 and Older, US, 1965-2011
Trends in Overweight* Prevalence (%), Adults 18 and Older, US, 1992-2010
Consumption of Three or More Vegetable Servings by Educational Attainment, Adults 25 and Older, US, 2011
Consumption of Two or More Fruit Servings by Educational Attainment, Adults 25 and Older, US, 2011
Prevalence of Leisure-time Inactivity* by Educational Attainment,
Adults 25 and Older, US, 2011
Trends in Obesity* Prevalence among Children, US, 1971-2010
Trends in Prevalence of High School Students Attending PE Class Daily, US, 1991-2011
Trends in Pap Test Prevalence* by Health Insurance Status, US, 2000-2010
Cervical Cancer Screening Guidelines
Natural History of HPV Infection and Cervical Cancer.
Runowicz CD. N Engl J Med 2007;357:1650-1653.
Breast Cancer Screening Guidelines
Guidelines for Breast-Cancer Screening.
Warner E. N Engl J Med 2011;365:1025-1032.
Relative Risk of Death from Breast Cancer, Number Needed to Invite to Screening, and Rates of False Positive and False Negative Results, According to Age.
Warner E. N Engl J Med 2011;365:1025-1032.
Risk Factors for Breast Cancer.
Warner E. N Engl J Med 2011;365:1025-1032.
Use of Screening Mammography and Incidence of Stage-Specific Breast Cancer in the United States, 1976–2008.
Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012;367:1998-2005.
INCIDÊNCIA - 2012/2013
Estimativas- INCA/MS
________________________________
________________________________
42,6%
Mortalidade proporcional
Brasil:Taxa de mortalidade 1981-2011
Taxa de mortalidade – colo uterino -NE
Taxa de mortalidade – câncer de mama -Brasil
Taxa de mortalidade – câncer de Mama - NE
Ciclo da vida
IDADE DE APRESENTAÇÃO Câncer ginecológico EUA 2008
SEER ,2010
Tumores ginecológicos .Casos por 100.000 x idade de apresentação
SOBREVIDA -Câncer ginecológico eua 2008
SEER ,2010
MUTAÇÃO KRAS ,PTENgenes supressoressupreexpressão de genes( P 53,HER-2)instabilidade de microsatélites ALTERAÇÕES GENÉTICA SADQUIRIDAS
Adesão Invasão
Câncer de colo uterino
Vários alvos moleculares
VEGFR, VEGF, EGFR, E6HPV16 e 18, BCL2, p53, PDGFRA, NOTCH1, PIK3CA, cHENT , AKT
Tto padrão desde 1999: Qtan e RXT 20-70%
Estudos positivos Erlotinibe Bevacizumabe
PRINCÍPIOS DO RASTREAMENTO PRECOCE DO CÂNCER –OVÁRIO
Morbimortalidade elevada; História natural bem conhecida; Teste ou exame para detecção relativamente
simples, de fácil aplicação, seguro,não invasivo, com sensibilidade e especificidade comprovadas, boa relaçãoefetividade\custo e boa aceitação pela população e pela comunidade científica;
Fase pré-clínica detectável e possibilidade de cura quando tratado nesta fase;
Disponibilidade de serviço de diagnóstico e tratamento para a população;
Tratamento que intervenha favoravelmente no curso da doença em sua fase clínica, garantindo maior sobrevida e melhor qualidade de vida;
Continuidade do programa. ;
Câncer de ovário 15.000 óbitos /ano no EUA 70% em estágios avançados Historicamente chamado de "assassino
silencioso" Goff, BA, Muntz, HG. Screening and early diagnosis of ovarian cancer. Women's
Health in Primary Care 2005; 8:262.
MAS os sintomas ocorrem mesmo em estágios iniciais de câncer de ovário,
Ovarian cancer: the neglected diagnosis.Yawn BP; Barrette BA; Wollan PCMayo Clin Proc. 2004 Oct;79(10):1277-82
Symptoms of ovarian cancer.Olson SH; Mignone L; Nakraseive C; Caputo TA; Barakat RR; Harlap S Obstet Gynecol 2001 Aug;98(2):212-
A identificação precoce de mulheres sintomáticas tornou-se uma meta da atual abordagem a esta doença.
Sintomas inespecíficos – mas que levam a cuidados médicos.
uma janela de oportunidade
Freqüência dos primeiros sintomas em mulheres com câncer de ovário
Dor abdominal 77% Distúrbio gastrointestinal 70% Dor 58% Sintomas constitucionais 50% Queixas urinárias 34% Dor pélvica 26%
Adaptado from Goff,BA, Mandel ,BA, HG, Melacon cancer 2000; 89:2068
sintomas de reconhecimento
aumento do volume abdominal• dor pélvica ou abdominal •rápida sensação de plenitude ou empachamento • Os sintomas urinários (de urgência ou freqüência) os sintomas são persistentes e representam uma alteração do normal para os seus corpos.
A freqüência e / ou número de tais sintomas são fatores fundamentais para o diagnóstico de câncer de ovário
. Goff, BA, Mandel, L, Muntz, HG, Melancon, CH. Ovarian carcinoma diagnosis: results of a national ovarian cancer survey. Cancer 2000; 89:2068-75. nivel de evidencia c.
As mulheres que têm esses sintomas quase diariamente por mais de algumas semanas deverá consultar o seu médico, de preferência um ginecologista.
A avaliação médica pode levar à detecção o mais cedo possível da doença. O diagnóstico precoce estágio está associado a um melhor prognóstico.
são significativos se ocorrem mais de 12 vezes por mês. Follow-up para um índice positivo incluir as medidas padrão para
avaliar uma mulher com suspeita de câncer de ovário: avaliação de fatores de risco, concentração sérica de CA125, imagem pélvica e encaminhamento possível para um oncologista ginecológica.
The temporal stability of the Symptom Index among women at high-risk for ovarian cancer.Lowe KA; Andersen MR; Urban N; Paley P; Dresher CW; Goff BA Gynecol Oncol. 2009 Aug;114(2):225-30. Epub 2009 May 7.
2007,Gynecologic Cancer Foundation (www.wcn.org).
Resultados:
A combinação de qualquer um ou índice de sintomas mais CA 125 positivo identificou 89 % dos cânceres do ovário neste grupo.
Os autores propõem que a constatação de um índice de positivo com elevação do CA 125 em pacientes de alto risco deve conduzir a um exame de ultra-som.
The temporal stability of the Symptom Index among women at high-risk for ovarian cancer.Lowe KA; Andersen MR; Urban N; Paley P; Dresher CW; Goff BA Gynecol Oncol. 2009 Aug;114(2):225-30. Epub 2009 May 7.
FATORES DE RISCO Idade
60% 45- 75 anos Obesidade IMC > 30
kg/m2 OR 1,3 ic 95%
Nuliparidade Menarca
precoce ,menopausa tardia Tabagismo
-SUBTIPO MUCINOSO ( RR 2,1 IC 95%)
ENDOMETRIOSE CELS CLARAS 35%
CASOS 19% TU ENDOMETRIOIDES 2,5 % DOS CASOS PODE
TRANSFORMA-SE HISTÓRIA FAMILIAR
4-5% A CADA FAMILIAR SÍNDROMES
GENÉTICAS 10 – 15% CASOS RISCO 25- 50% DE
DESENVOLVER DURANTE A VIDA
FATORES PROTETORES
GESTAÇÃO CADA GESTAÇÃO REDUZ 10% RISCO DE
DESENVOLVIMENTO CA CANCER J CLIN 49:297 -320 ,1999
CONTRACEPTIVOS ORAIS (ACO) RR 0,73 IC 95% (0,70-0,76) REDUÇÃO DE 20 % A CADA 5 ANOS , EFEITO DURADOURO
LANCET 371:303-14,2008
LIGADURA TUBÁRIA E HISTERECTOMIA REDUÇÃO DE 1/3 DE RISCO GYNECOL
ONCOLOGY 97:318-22,2005
REDUÇÃO DE 60% ( CHANCE 0,39) EM MULHERES PORTADORES DE MUTAÇÃO DE BRCA 1 E SE FEZ USO DE ACO ANTERIOR ( CHANCE 0,28)
LANCET 357:1467-70 ,2001
CÂNCER DE OVÁRIO :ESTADIAMENTO E SOBREVIDA
Câncer de ovário est I
Grau histológico todos os estágios
SOBREVIDA Câncer DE Ovário volume tumoral residual
PRINCÍPIOS DO RASTREAMENTO PRECOCE DO CÂNCER -ENDOMÉTRIO
Morbimortalidade elevada; História natural bem conhecida; Teste ou exame para detecção relativamente simples,
de fácil aplicação, seguro,não invasivo, com sensibilidade e especificidade comprovadas, boa relaçãoefetividade/custo e boa aceitação pela população e pela comunidade científica;
Fase pré-clínica detectável e possibilidade de cura quando tratado nesta fase;
Disponibilidade de serviço de diagnóstico e tratamento para a população;
Tratamento que intervenha favoravelmente no curso da doença em sua fase clínica, garantindo maior sobrevida
e melhor qualidade de vida; Continuidade do programa.
Tumor de endométrio
O mais freqüente tumor ginecológico nos EUA 40.000 casos novo/ano e 7400 óbitos.
Mais comuns na pós –menopausa 5% em pctes com menos de 40 anos 90% epiteliais ( 75 a 85%
adenocarcinoma endometrióide) Sintomas precoces 2 tipos distintos :PATOGÊNESE ,
HISTOLOGIA E COMPORTAMENTO CLÍNICO E BIOLÓGICO
TIPO 1 TIPO2 HISTÓRIA DE ESTIMULO
ESTROGÊNICO PROLONGADO 80-85% CASOS ADENOCARCINOMA
ENDOMETRIODES FREQUENTEMENTE
PRECEDIDOS DE LESÕES PRÉ-MALIGNAS-(EIN, HIPERPLASIA ATIPICA )
BOA RESPOSTA AO PROGESTÁGENO
OBESIDADE MUTAÇÕES GENETICAS MAIS
COMUNS
NÃO DEPENDENTES DO ESTRÓGENO
15-20% ADENOCARCINOMA
SEROSO E DE CÉLS CLARAS
CARCINOMA IN SITU MAIS TARDIAMENTE PARDAS ,MULTIPERAS PIOR PROGNÓSTICO RESPONSÁVEL 40%
ÓBITOS
Fatores de risco
Os fatores mais conhecidos são relacionados aos tumores do tipo I
Idade História familiar 2 RR DM (3,3 RR) estimulo estrogênico prolongado (2 A
12%) Síndrome de Lynch
Câncer de endométrio
Não há consenso do rastreamento na população que não seja de alto risco,
Único estudo japones que foi positivo American cancer society não recomenda
Us/Histeroscopia
Uso de tamoxifeno
Dados limitados sugerem o beneficio da realização do US como rastreamento
Falsos positivos História natural do tumor A pronta investigação de sangramento
genital é a melhor opção para este grupo
Quais são os riscos de câncer associados a uma alteração do gene?Quem deve ter o teste genético?Quais são os possíveis resultados dos testes genéticos?O que significam os resultados?Quais são os limites dos testes genéticos?Quais são os potenciais benefícios dos testes genéticos?Quais são os riscos potenciais dos testes genéticos?O que precisa ser feito antes do teste?Quais são as opções para reduzir o risco de câncer se o teste for positivo?
Avaliação genética
Genetic Testing Cancer.Net Editorial Board www.asco.org
Hereditary Cancer Syndromes
Cancer Types in Which Hereditary Syndromes Are Common
Hereditary breast or ovarian cancer BRCA1, BRCA2 Breast, ovary
Hereditary colorectal cancer HNPCC, MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH6 Colon, endometrium, other GI tract, ovary
Familial adenomatous polyposis APC Colonic polyps and cancers
Familial melanoma CMM1, CMM2, CDK4, CDKN2 (p16) Melanoma
Rare Hereditary Cancer Syndromes
Li-Fraumeni syndrome TP53 Sarcomas, leukemias, breast, brain, and others
Wilm's tumor WT1 Kidney
von Hippel-Lindau VHL Kidney and others
Neurofibromatosis NF1, NF2 Neurofibromas
Retinoblastoma Rb Retinoblastoma, sarcomas
Multiple-endocrine neoplasia 1 MEN1Thyroid, adrenal, pancreas, pituitary, parathyroid
Multiple-endocrine neoplasia 2 ret* Thyroid, adrenal, parathyroid
Hereditary papillary renal cancer met* Papillary kidney
Origens do dano genético em cânceres humanos
DANO GENÉTICO EXEMPLOS
Hereditários
Genes com alta penetrância BRCA1, BRCA2, MLH1, MSH2
Genes com baixa penetrância
APC I1307K in colorectal cancer
Exogenous Carcinogens
Ultraviolet radiation TP53 and other genes in skin cancer
Tobacco K-ras and TP53 in lung cancer
Endogenous DNA Damage
Cytosine methylation and deamination TP53 in ovarian and other cancers
Hydrolysis Various genes
Spontaneous errors in DNA synthesis Various genes
Oxidative stress with free radical damage Various genes
Síndrome de Linch
Autossômica dominante Rara (2,7 – 3,8% população) Aumento de 80 % de risco de
desenvolver câncer cólon retal ,60% para o tumor cerebral
risco de câncer de ovário que é de 3 a 14 por cento (em comparação com 1,5 por cento na população geral)
TUMOR DE ENDOMÉTRIO 29 x 1,8 RR Idade de apresentação mais precoce,
SUGESTÃO DE SEGUIMENTO S. LINCH
Exame intervalo Idade de início
Colonoscopia 1-2 anos 20-25
USG transvaginal anual25-35
USG abdominal anual 25-35
USG pélvico anual 25-35 EDA 1-3 anos 25-
35 CA 125 anual 25-
35 Urina I + citologia anual 25-35 Teste genético:Pesquisa de Instabilidade
Microssatélite, MLH1 ,MSH2.FONTE: J OBST GYNECOLOG RES 30 ,287-92,2004
Critérios de Amsterdã I e II:
Três membros da mesma família com câncer colorretal;
Duas gerações sucessivas são acometidas;
Um dos indivíduos com câncer deve ser parente em 1º grau dos outros dois que apresentaram câncer;
Um dos indivíduos com câncer deve ter menos de 50 anos ao diagnóstico;
Deve-se excluir o diagnóstico de Polipose Adenomatosa Familiar
considerando-se além dos tumores de intestino grosso os seguintes tumores: câncer de endométrio, pelve renal e ureter e intestino delgado.
vitamina D
exerce ações diretas ou indiretas em mais de 200 genes envolvidos na regulação do ciclo celular
diferenciação apoptose angiogênese, promovendo ou
inibindo a proliferação de células normais ou neoplásicas
Bouillon R, Eelen G, Verlinden L, mathieu C, Carmeliet G, VerstuyfA. Vitamin D and cancer. J steroid Biochem mol Biol. 20
Bouillon R, Eelen G, Verlinden L, mathieu C, Carmeliet G, VerstuyfA. Vitamin D and cancer. J steroid Biochem mol Biol. 2006;102(1-5):156-6206;102(1-5):156-62
Figure 2
Source: The Lancet Oncology 2012; 13:887-896 (DOI:10.1016/S1470-2045(12)70261-9)
Terms and Conditions
Câncer e gravidez
Figure 3
Source: The Lancet Oncology 2012; 13:887-896 (DOI:10.1016/S1470-2045(12)70261-9)
Terms and Conditions
Conclusão:
Problema de saúde pública
Crescente Janela de
oportunidade Importância do
ginecologista
