princ_avaliacaomsup pag1 19 e 26 28

Princpios de Avaliao do Sistema Locomotor Membro Superior

Isabel Moura Bessa Vila Nova de Gaia, 2011/2012

Elaborada por: Isabel Moura Bessa

__________________________________________________________________________________________

Princpios de Avaliao e Tratamento do Aparelho Neuro-Locomotor

Princpios de Avaliao

IntroduoO sistema utilizado, hoje em dia, para o diagnstico das disfunes do sistema neuromusculoesqueltico, para o qual contriburam entre outros, Grieve, Maitland, Elvey e Butler, tem por base o mtodo que foi desenvolvido por Cyriax nas dcadas de 30 e 40. Este sistema , sobretudo, destinado ao diagnstico das estruturas radiotransparentes e assenta no princpio da tenso selectiva. De acordo com este princpio, atravs da aplicao de tenso, de forma alternada, nas diferentes estruturas do aparelho locomotor pode determinar-se a origem dos sintomas 1. Neste mtodo as estruturas so testadas atravs da sua funo partindo do princpio que uma estrutura s quando posta em tenso no provoca sintomas, o que no acontece se a mesma for sede de leso 1. De acordo com Cyriax 1 o conjunto de respostas positivas e negativas* do exame formam um padro que, interpretado com base na anatomia permite, na maioria das situaes, estabelecer um diagnstico. Ou seja, para chegar a um diagnstico no basta ter um conjunto de respostas positivas que indiquem o envolvimento de determinada estrutura, sendo tambm necessrio que as respostas aos testes das restantes estruturas, que poderiam estar na origem dos sintomas, sejam negativas 1,2. A avaliao do sistema neuro-locomotor tem por base um processo de raciocnio clnico que permite que, a partir de alguma informao prvia e da observao do doente, o fisioterapeuta colha os dados subjectivos necessrios formulao das hipteses de diagnstico e seleccione, de acordo com essas mesmas hipteses, os testes a realizar no exame objectivo. Permite-lhe tambm, com base nos seus conhecimentos, e depois de analisar e interpretar os dados recolhidos, seleccionar o tratamento 2,3,4.

Estruturas contrcteis e inertes O sistema msculo-esqueltico constitudo basicamente por dois tipos de estruturas contrcteis e no contrcteis ou inertes. Durante a execuo dum movimento voluntrio, h movimento na articulao e este produzido pelos msculos, ou seja, os dois tipos de estruturas esto envolvidas, portanto quando um movimento activo provoca dor ou outros sintomas, qualquer deles pode ser responsvel. Da que seja necessrio distinguir as leses nestes dois tipos de tecidos 1.

*

Considera-se um teste positivo quando reproduz os sintomas do doente e negativo se no os reproduz 1



Estruturas contrcteis Estruturas contrcteis so as que tm capacidade de se contrair e relaxar. Segundo este processo de raciocnio consideram-se tambm como contrcteis as estruturas que, embora no tenham capacidade de se contrair e relaxar, so postas em tenso atravs da contraco muscular 1. Assim, sob o ponto de vista funcional, para alm do ventre muscular, tambm a juno miotendinosa, o tendo, a juno teno-ssea e o ponto sseo de insero do tendo so consideradas estruturas contrcteis 1. Estas estruturas podem ser postas em tenso atravs do movimento activo ou alongamento passivo, mas tanto um como outro podem no as colocar em tenso suficiente e levar a resultados falsamente negativos 1. Assim, para testar este tipo de estruturas devem ser utilizados testes resistidos 1.

Estruturas inertes Estruturas inertes so as que no tm poder de se contrair e relaxar, e que so postas em tenso passivamente, atravs de alongamento ou por compresso 1. O osso, cartilagem articular, discos e meniscos, cpsula, ligamentos, bolsas sinoviais, fscias, tecido nervoso, dura-mter e bainha das razes nervosas so estruturas consideradas inertes 1.

Tenso selectiva Conhecendo as caractersticas das vrias estruturas do sistema musculo-esqueltico compreende-se que possvel pr em tenso as diferentes estruturas alternadamente ou separadamente. Temos assim estabelecido o princpio em que se baseia este sistema de avaliao a tenso selectiva 1

Avaliao A avaliao dum utente / doente com afeco do sistema neuro-musculoesqueltico pode ser dividida basicamente em quatro partes 1,2,5: Observao Histria Inspeco Exame

2



AvaliaoObservao O fisioterapeuta comea a recolher informaes acerca do doente desde o primeiro momento em que contacta com este. A expresso facial, a postura, o modo como o doente caminha e se movimenta e o seu comportamento fornecem indicaes que podem ser bastante relevantes, pelo que vale a pena o fisioterapeuta utilizar algum tempo a analisar esta informao antes de comear a entrevista 4. Estes dados do informaes acerca do estado de esprito do utente / doente, intensidade da dor e se a aparncia e o comportamento do utente / doente esto de acordo com as suas queixas. Tambm pode indicar em que regio tm origem os sintomas (posturas de defesa, marcha) 1.

Histria Na histria procura-se obter um relato do doente acerca do seu problema actual e factos relevantes acerca da sua histria anterior 1,2,5. Inclui aspectos relacionados com as queixas actuais, episdios anteriores do mesmo tipo e outras informaes relevantes da histria mdica 9. Em relao ao episdio actual, devem recolher-se informaes acerca dos sintomas e qual a causa destes, quando comearam, o que o doente sentiu nessa altura e o que se passou desde ento. importante perceber como se comportam os sintomas em funo dos movimentos e em diferentes posies. Ao mesmo tempo o fisioterapeuta deve, com base nos seus conhecimentos de anatomia e dos comportamentos das diferentes estruturas, tentar estabelecer a origem do problema e em que fase que este se encontra, uma vez que em muitas situaes dela depende o tratamento. Deve, ainda, procurar dados que lhe permitam fazer um prognstico, perceber quais os factores que contribuem para o problema (ambientais, emocionais, fsicos, biomecnicos, entre outros) e se h alguma precauo ou contra indicao para o exame 1,2,5,7. A histria permite ainda determinar que tipo de pessoa o doente e se j fez algum tratamento para este problema. Para alm do problema actual importante saber se h alguma histria anterior relevante, seus tratamentos e resultados. Outro objectivo da histria o despiste de doenas sistmicas ou patologia grave que possam estar na origem das queixas do doente. Este aspecto no deve ser esquecido visto que este tipo de patologias apresentam, em fases iniciais, sinais e sintomas que podem ser confundidos com problemas de origem musculo3



esqueltica. A histria mdica deve incluir qualquer doena, cirurgia ou acidente importantes e alergias 1,2,5,7,8. A partir dos dados recolhidos na histria o fisioterapeuta deve levantar as hipteses de diagnstico que tero de ser testadas atravs do exame. Para isso tem que estabelecer que estruturas (osteo-articulares, musculo-tendinosas, nervosas, etc.) podero estar na origem dos sintomas, qual a natureza e irritabilidade da situao e determinar o tipo de exame a realizar (completo ou limitado, ordem de realizao dos testes, at que ponto devem os sintomas ser reproduzidos) 2,4,7.

Histria actual Relativamente histria do episdio actual devem ser procuradas respostas s seguintes questes: Qual a idade do indivduo? Diversas patologias ocorrem em determinadas faixas etrias e o mesmo tipo de leso pode ter diferentes causas em funo da idade 1,2,5. Alteraes do crescimento, como a doena de LeggPerthes, a epifisilise ou a doena de Scheuermann aparecem em crianas e jovens, e alteraes degenerativas como a osteoartrite e a osteoporose so mais comuns nos idosos. O conflito sub-acromial em indivduos jovens (15 aos 35 anos) normalmente devido a fraqueza dos msculos que controlam o movimento da cintura escapular e nos mais velhos (40 anos ou mais) est mais provavelmente relacionado com alteraes degenerativas do complexo articular 5. Qual a sua ocupao? Indivduos mais sedentrios esto mais predispostos a leses em actividades de fim-desemana para as quais no esto preparados. Algumas patologias podem estar relacionadas com actividades repetitivas ou posturas mantidas na sua vida profissional ou nos tempos livres 1,5. O conhecimento detalhado da actividade do doente (tipo, intensidade e frequncia) muito importante para determinar, por exemplo, a necessidade de a reduzir ou interromper ou quando pode retom-la, a necessidade de alteraes dos gestos ou do ambiente de trabalho, e, ainda, para estabelecer um prognstico e prevenir recorrncias 6. Qual o seu problema? Qual a razo da consulta? O doente pode queixar-se de um sintoma (dor, limitao do movimento, instabilidade, parestesias, falta de fora) ou de um dfice funcional 1,2,5. Alguns tipos de sintomas podem indicar o envolvimento de determinadas estruturas. Se o utente/ doente se queixa de parestesias ou falta de fora, sugere o envolvimento de estruturas4



nervosas. Quando as queixas so de instabilidade articular esto, provavelmente, em causa estruturas ligamentares. A queixa mais frequente , sem dvida, a dor. A sua caracterizao quanto qualidade (aguda, moedeira, facada, queimadura, guinada, aperto, pulstil, etc.) pode ajudar a identificar a origem dos sintomas. tambm importante caracteriz-la quanto intensidade (escalas de dor) e frequncia (constante, intermitente, ocasional). Onde se localizam os sintomas? De preferncia o doente deve apontar para a regio. O doente aponta para uma estrutura ou para uma rea? A regio onde se localizam os sintomas nem sempre identifica a estrutura lesada, uma vez que os sintomas podem ter origem num determinado local e serem sentidos noutro. Se o problema numa articulao perifrica ou numa estrutura superficial, a dor , normalmente, localizada, mas nas articulaes proximais e estruturas profundas costuma ser difusa e pode haver grande irradiao (segmentar). No entanto a localizao dos sintomas ajuda, frequentemente, a delinear o problema. Com base nessa informao devem ser consideradas como possvel origem dos sintomas, quer as estruturas locais, quer as estruturas que, embora situadas distncia, podem irradiar dor para essa zona. A dor irradia? Dor irradiada uma dor que sentida num local diferente daquele em que se situa a estrutura lesada, e que inervado pelo mesmo segmento neural. A dor irradiada tem tendncia a ser sentida profundamente, numa rea cujos limites so mal definidos e a irradiar de forma segmentar sem atravessar a linha mdia. A irradiao pode estar relacionada com diversos factores 5: Intensidade do estmulo Quanto mais intenso for o estmulo doloroso, mais dificuldade tem o doente em localizar a sua origem. Geralmente, a rea de dor aumenta ou progride no sentido distal medida que a leso agrava, e diminui ou mais localizada se o problema melhora. Localizao da estrutura afectada A dor com origem nas estruturas das extremidades distais dos membros , por norma, bem localizada. J a dor proveniente das regies proximais tende a ser mal localizada e irradiar para as regies distais. Profundidade da estrutura afectada Quanto mais superficialmente se localiza a estrutura afectada, maior a capacidade de localizao dos sintomas. Tipo de estrutura envolvida Algumas estruturas, como a cpsula, bolsas e estruturas nervosas podem provocar grande irradiao, j noutras, como os ossos e msculos isso no comum.5



Como surgiram os sintomas? Qual o mecanismo de leso? H factores predisponentes? Os sintomas podem surgir subitamente. Neste caso podem estar relacionados com um traumatismo (movimento brusco ou inesperado, impacto directo, queda, pancada, etc.) ou ter surgido de forma espontnea. Se houve um traumatismo, importante determinar a direco e magnitude da fora lesiva, bem como se o doente teve conscincia do que ia acontecer. Estes dados, juntamente com informao acerca da instalao imediata ou mais tardia dos sinais e sintomas, outros sintomas associados e o dfice funcional imediato ou tardio, permitem muitas vezes determinar quais as estruturas lesadas e a gravidade da leso. Pode servir como exemplo, a forma de instalao de um edema. Se esta foi imediata pode indicar uma hemorragia, enquanto que se foi aumentando gradualmente durante a noite pode indicar inflamao da cpsula acompanhada de derrame sinovial. Tambm o facto de o indivduo ser, ou no, capaz de fazer carga no membro imediatamente aps o incidente d ideia da menor ou maior gravidade de leso. Algumas leses s comeam a causar desconforto 24-48 horas aps o incidente, quando o processo inflamatrio est mais exacerbado 1,9. Se os sintomas surgiram de forma espontnea e relativamente sbita (no perodo de um dia), sem causa aparente, torna-se necessrio perguntar 9: Quando acordou j tinha os sintomas? O que pode indicar que alguma coisa pode ter acontecido no(s) dia(s) anterior(es). Deve-se, ento, determinar se houve qualquer factor predisponente, como seja uma actividade no usual ou um pequeno incidente que o utente/doente se tenha esquecido 9. Os sintomas apareceram mais para o final do dia? O que pode indicar que, na ausncia de qualquer pequeno incidente ou tarefa mais pesada ou diferente do habitual, qualquer problema se foi desenvolvendo de forma assintomtica e, nesse dia em que os sintomas apareceram, ocorreu a gota de gua que fez transbordar o copo. Isto, pode ocorrer em situaes em que o utente/doente no tem conscincia de que utiliza as estruturas do corpo de forma desajustada ou de que a sua capacidade fsica est diminuda 9. Os sintomas podem surgir de forma gradual. Se o incio foi gradual necessrio determinar se o utente/doente sabe qual a razo porque os mesmos surgiram estabelecido com as respostas s seguintes questes : Qual foi a primeira coisa que notou? Lembra-se quando foi a primeira vez que sentiu os sintomas?9 1,9

. O que pode ser

6



Acha que os sintomas esto relacionados com alguma actividade que possa ter feito nos dias anteriores quele em que os sentiu pela primeira vez? Neste tipo de incio importante determinar se h factores predisponentes que possam ter contribudo para o aparecimento e manuteno dos sintomas. Esta informao ajuda a estabelecer um prognstico e estabelecer objectivos de tratamento relativamente preveno de novos episdios 9. H pessoas cujas actividades predispem para o aparecimento dos seus sintomas. A anlise destas actividades ou posturas tambm pode ajudar a determinar quais as estruturas lesadas. Essas actividades podem dividir-se nas seguintes categorias 9: Novo uso (new use) os sintomas aparecem depois da realizao de uma actividade que o doente nunca tinha feito ou j no fazia h muito tempo. Uso incorrecto (misuse) relacionado com uma actividade realizada de forma desajustada/desajeitada que provocou tenso exagerada nas estruturas. Esta categoria inclui padres de movimento habituais devidos a aprendizagem motora ao longo dos anos. Sobreuso (overuse) Relacionado com posturas ou actividades desajustada realizadas com demasiada intensidade ou por longos perodos de tempo Abuso (abuse) actividades com uma exigncia fsica que ultrapassa os limites razoveis. Desuso (disuse) actividades realizadas numa situao de desvantagem, ou seja, em que o indivduo est numa fase de menor aptido fsica devido a desuso ou porque uma leso prvia ainda no estava curada. Se os sintomas surgiram sem razo aparente (de forma insidiosa) podem estar relacionados com uma artrite inflamatria (ex. artrite rica ou reumatide), ou podem ter outra origem sistmica. H quanto tempo apareceram os sintomas? A resposta a esta pergunta ajuda a determinar se a situao aguda, sub-aguda ou crnica. Esta informao ajuda tambm a planear o exame (cuidados necessrios na realizao dos testes e possibilidade de fazer um exame completo). Permite, ainda, excluir alguns diagnsticos. Uma dor constante j h alguns anos no pode ser devida a um cancro ou tuberculose 1. Como evoluram os sintomas (local e comportamento) desde o incio at ao momento actual? A progresso dos sintomas e o nvel de incapacidade desde o seu incio at ao momento actual pode indicar a fase e estabilidade do problema. Deve ser determinado se o utente/ doente7



considera que os sintomas esto a piorar, melhorar ou se esto estveis. Estes dados so importantes para estabelecer se h necessidade de alguma precauo no exame ou interveno e para o prognstico 5. A dor constante ou intermitente? Tem dor durante a noite? Dor constante uma dor que est sempre presente. Se o doente diz que a sua dor constante, deve-se perguntar-lhe se sente a dor nesse momento. Muitas vezes o doente considera constante uma dor que surge sempre que ele se move e no a que est sempre presente, independentemente de estar em movimento ou repouso. Se a dor , realmente, constante devese determinar se varia de intensidade. Uma dor constante que no varia caracterstica de tumores malignos e de alguns problemas viscerais. A dor proveniente das estruturas musculoesquelticas tem, normalmente, caractersticas mecnicas, ou seja uma dor intermitente, que aparece quando a estrutura lesada sujeita a tenso mecnica, e desaparece quando no sujeita a tenso. , portanto, uma dor que varia com posturas e actividades. Dor constante que varia de intensidade com posturas e actividades ou altura do dia, est normalmente relacionada com uma dor de carcter mecnico associada a dor qumica (inflamatria). Se a dor surge durante a noite importante perceber se est relacionada com a posio e se altera ou desaparece. Se isso acontece, o que o doente faz para diminuir a dor, pode indicar a sua origem. Num processo inflamatrio a dor pode agravar durante a noite, mas se o doente mover um pouco o segmento afectado a dor diminui. Se a dor pior durante a noite e nada a faz alterar, pode resultar dum processo neoplsico 6. Que posturas e actividades provocam/agravam e/ou aliviam os sintomas? A anlise destas actividades ou posturas d indicao acerca das estruturas que podem estar a originar os sintomas. Quando cessa a actividade/postura que agrava os sintomas, estes desaparecem de imediato ou mantm-se algum tempo? Quanto tempo demora a voltar ao estado inicial? Deve ser estabelecido o grau de irritabilidade da situao. Isto faz-se, determinando a severidade da dor, com que facilidade provocada/agravada (tipo/intensidade da actividade que a provoca/agrava), quanto tempo permanece a dor aumentada, com que facilidade aliviada. Como variam os sintomas ao longo do dia? Para alm do principal sintoma, o doente apresenta outros sintomas associados? Estes podem dar indicao sobre o tipo de estrutura ou regio em que se encontra a origem do problema. Diversos sintomas podem estar presentes, tais como: parestesias, falta de fora,8



tonturas, guinadas de dor ao tossir e espirrar, quedas sbitas sem perda de conhecimento, alteraes da sensibilidade (anestesia ou parestesias) na regio perineal, dificuldade de controlo de esfncteres, bloqueios guinadas, rigidez, instabilidade, edemas, alteraes de cor.

Histria anterior Na histria anterior procura-se obter informao relativa a episdios anteriores iguais ou semelhantes ao actual. Importa saber se o utente/doente j tinha tido anteriormente algum problema semelhante. Se isso j tiver ocorrido, necessrio colocar algumas questes: Como foi que o problema surgiu na primeira vez? Qual a localizao dos sintomas nessa altura? Como que os sintomas evoluram desde o ento? O problema actual parece ser o mesmo, ou diferente? Se diferente, em que difere? Quantas vezes teve episdios semelhantes? O que os provocou? Como melhorou / que tratamentos o ajudaram mais nas outras vezes? A frequncia dos episdios alterou-se nos ltimos tempos (1-2 anos)? Que sintomas e limitaes da actividade apresentava nos intervalos entre os episdios? As respostas a estas questes ajudam a determinar a origem dos sintomas, severidade, progresso, estabilidade da situao e o seu prognstico. Podem tambm fornecer informaes acerca do tratamento 5,9.

Histria Mdica So feitas questes para determinar a necessidade de precaues ou contra-indicaes relacionadas com a interveno, bem como a presena eventual de doena sistmica ou processos neoplsicos. Medicao analgsicos, anti-inflamatrios, corticosterides, anticoagulantes e outros. A medicao pode indicar a necessidade de precauo ou contra-indicar certos procedimentos, quer no exame, quer no tratamento. Alergias (anestsicos) Queixas noutras articulaes no caso do utente/ doente apresentar queixas em diferentes articulaes, que no estejam relacionadas entre si, pode suspeitar-se de uma origem sistmica para os sintomas. Doenas Cirurgias importante saber se o doente sofre de alguma doena ou se fez alguma cirurgia. Certos tipos de tumor (tiride, mama, rim, prstata e pulmo) tm tendncia a9



metastisar na coluna. Num doente com dor lombar que j teve um destes tipos de carcinoma, necessrio maior cuidado na avaliao para eliminar esta possibilidade. Doentes a quem foi retirada uma parte do intestino, podem ter osteoporose, devido menor capacidade de absoro do clcio. Histria familiar certas doenas sistmicas e neoplasias tm carcter hereditrio. No caso de suspeita de uma origem sistmica ou de outra patologia grave para a origem dos sintomas, devem colocar-se ao utente/ doente algumas questes. Este tipo de suspeitas surge sobretudo quando a anlise dos restantes dados da histria no parece formar um padro comum a qualquer disfuno musculo-esqueltica ou se na histria foi encontrado algum sintoma suspeito. Este grupo de questes inclui a pesquisa de sinais e sintomas caractersticos das doenas sistmicas e deve ser adaptado a cada tipo de situao/regio, mas podem incluir: Estado geral de sade. Perda de peso (especialmente uma grande perda de peso num curto perodo de tempo) Febre e/ou sudao nocturna. Vmitos ou alteraes do apetite, digesto, hbitos intestinais (diarreia / obstipao) ou funo urinria. Alteraes do sistema cardio-vascular ou respiratrio.

Inspeco Nesta fase como o nome indica o fisioterapeuta vai olhar para o doente, de uma forma mais detalhada, com o objectivo de detectar alteraes evidentes que possam estar na origem ou contribuir para o problema, ou sinais que possam resultar do problema. O utente/ doente deve estar suficientemente despido de modo a permitir uma observao adequada. O fisioterapeuta deve observar a forma e a prontido com que o doente se move e tambm a sua postura. A procura de deformidades evidentes, alteraes do alinhamento, atrofias, edemas, alteraes da cor, textura e da temperatura da pele so alguns dos aspectos que ter tambm de considerar1,2,5,7

Exame O exame tem por objectivo determinar qual ou quais as estruturas responsveis pelos sintomas do doente1,2,7

. Para isso torna-se necessrio reproduzi-los atravs de testes

especficos para cada tipo de tecido 1. Antes da realizao de qualquer teste necessrio avaliar os sintomas em repouso (pg. 12) e explicar ao doente o que se pretende com os testes 1,2.10



Se os sintomas so reproduzidos quando uma estrutura posta em tenso, so atribudos a essa estrutura. Uma das razes que torna difcil fazer um diagnstico o facto de nenhum teste colocar em tenso uma nica estrutura isoladamente1,2,7

. Todos eles afectam vrias

estruturas, tanto localmente, como distncia 7. Junta-se a isto o facto de, nas leses de estruturas que se situam profundamente, haver discrepncia entre o local da leso e a localizao dos sintomas. A escassez de sinais objectivos que estas leses podem originar outro factor que dificulta a obteno de um diagnstico1. Mas a dor proveniente duma estrutura do aparelho locomotor dever ser reproduzida atravs de um movimento ou postura. , ento, necessrio desencadear os sintomas atravs da aplicao de diferentes formas de tenso para diferentes tecidos 1,2. Qualquer resposta a um teste deve, sempre que possvel, ser comparada com a resposta obtida no membro contralateral. Por norma, considera-se positivo um teste que reproduz os sintomas do doente e cuja resposta diferente da obtida no lado no afectado 1,2. Para cada articulao so feitos alguns testes atravs dos quais se procura diagnosticar as afeces mais comuns dessa regio. Poder-se- recorrer a testes adicionais caso este exame bsico no seja conclusivo e se torne necessria uma confirmao do diagnstico ou uma diferenciao entre possveis diagnsticos, ou ainda por no se conseguir reproduzir exactamente os sintomas do utente / doente 1. Como j foi referido, para fazer um diagnstico no basta ter um conjunto de respostas positivas (testes que reproduzem os sintomas do utente / doente), pois estas devem ser sempre confirmadas por respostas negativas que eliminem a hiptese de envolvimento doutras estruturas 1,2,5. O diagnstico deve ainda ter em conta os dados recolhidos na histria que depois de relacionados com os dados obtidos no exame devero estabelecer um quadro que faa sentido (make the features fit) 2.

Estado em repouso Antes de iniciar o exame necessrio saber se nesse momento, em repouso, os sintomas do utente / doente esto presentes e explicar-lhe o que se pretende com o exame 1. Se em repouso o utente / doente no tem dor ou outro sintoma, deve ser-lhe pedido que medida que se fazem os testes diga se estes aparecem. Se partida os sintomas j esto presentes o que se pretende que o utente / doente diga se os testes provocam alguma alterao 1.11



12



Testes Activos Os movimentos activos, por norma, s so utilizados nas articulaes ditas emocionais. Neste caso, so os primeiros a realizar e os seus resultados comparados, mais tarde, com os obtidos nos outros testes 1. No so de grande utilidade em termos de diferenciao estrutural visto que pem simultaneamente em tenso as estruturas inertes e contrcteis1,2

. A sua maior importncia

reside no facto de permitirem ganhar a confiana do doente e poderem indicar rapidamente em que regio tm origem os sintomas 1,7. No entanto, quando so realizados, permitem, obter informaes relativamente prontido e capacidade do doente para realizar o movimento, qualidade e amplitude de movimento, existncia ou no de dor e ao comportamento desta ao longo do movimento, e ainda acerca da capacidade (fora) do doente para deslocar o segmento 1. Poder tambm ser pedido ao doente que demonstre o movimento ou actividade funcional que provoca os seus sintomas. Devero, ento, ser analisados os componentes deste movimento que possam estar relacionados com os sintomas 2.

Testes Passivos Os movimentos passivos testam as estruturas inertes atravs de estiramento ou compresso. Fornecem informao acerca da amplitude de movimento, existncia ou no de dor e qual o seu comportamento. Se a intensidade da dor e a irritabilidade da situao o permitirem o movimento deve ser levado at ao limite da amplitude. S assim ser possvel determinar se existe um arco de dor e avaliar o comportamento da dor ao longo da amplitude de movimento. O fisioterapeuta pode aperceber-se de crepitao, espasmo ou resistncia ao longo do movimento e da sensao de fim de movimento. Outro aspecto a considerar na interpretao dos resultados dos testes a relao entre o aparecimento da dor e da resistncia pois esta informao de grande importncia, em termos de diagnstico 1,9. Depois de testados os movimentos fisiolgicos da articulao pode verificar-se se existe ou no um padro capsular (pg. 16) 1. Se necessrio, podero ainda ser testados os movimentos acessrios da articulao, sobretudo se os movimentos fisiolgicos esto limitados. Estes movimentos podem ser realizados em diferentes amplitudes fisiolgicas. Nas pequenas articulaes estes movimentos podem ser os nicos que produzem respostas positivas 9.

13



S se pode considerar que no h alterao em determinado movimento se a amplitude estiver completa e o movimento no doloroso quando sujeito a uma presso adicional no limite da amplitude 1,2,9. Os testes passivos permitem tambm determinar a estabilidade da articulao, e possveis disfunes intra articulares 1. Testes Resistidos Os movimentos resistidos testam as estruturas contrcteis atravs de contraces isomtricas realizadas com a articulao numa posio intermdia. Todos os grupos musculares da regio dos sintomas devem ser testados alternadamente. Tem de se evitar que as estruturas inertes sejam postas em tenso, mas como j foi referido nem sempre fcil. Por esse motivo durante o teste no deve ocorrer movimento, e a articulao a testar deve ser colocada numa posio intermdia, no entanto, impossvel evitar a compresso das superfcies articulares devida contraco muscular. Deve ser pedida ao doente a fora mxima, pois s assim se pode ter a certeza quanto integridade das estruturas contrcteis. Para isso a fora do fisioterapeuta e a do doente tm de estar equilibradas, o que exige muitas vezes a procura de posies mecanicamente vantajosas. Se houver leso destas estruturas os testes provocam dor. Se a fora estiver diminuda mas no houver dor significa que a conduo nervosa est alterada. Outras combinaes destes dois parmetros tem de ser analisada pois tm diferentes significados (pg. 18). 1,2,5. Dos testes acima referidos devem ser valorizados os que melhor reproduzem os sintomas do doente. Os testes que provocam pouca dor podem no ser muito relevantes1,9

. A informao

obtida quanto natureza, grau e direco dos movimentos que reproduzem os sintomas ou cuja fora est diminuda, juntamente com os outros em que as respostas foram negativas permite em muitas situaes chegar a um diagnstico 1.

Testes Neurolgicos Em determinadas situaes a avaliao do doente deve incluir um exame do Sistema Nervoso Perifrico (SNP) do qual devero fazer parte testes de conduo nervosa, testes de mobilidade1,2,3,7,10,11

e a palpao dos troncos nervosos perifricos 3,10,11.

14



Testes de conduo nervosa Dentro dos testes de conduo os mais utilizados na clnica so os de sensibilidade, fora muscular e os reflexos 5. Dentro dos testes de sensibilidade podem ser testados os vrios tipos (tctil, trmica, dolorosa, profunda, discriminativa e vibratria) no entanto, num exame de rotina, testam-se apenas a sensibilidade tctil e dolorosa para determinar a presena de alteraes. Deve-se, ento, tentar perceber se a rea atingida corresponde a um dermtomo, indicando leso de uma raiz nervosa, ou ao territrio de um tronco nervoso perifrico. Saliente-se, no entanto, a grande variabilidade e a sobreposio existente nestas distribuies 5,7. Os testes de fora destinam-se tambm a perceber se h atingimento de uma raiz nervosa ou de um tronco nervoso perifrico devendo ser testados diferentes grupos musculares representativos de cada raiz ou tronco nervoso 1,5. Normalmente pesquisam-se os reflexos osteo-tendinosos e cutneo plantar. Os reflexos osteotendinosos podem estar normais, exagerados, diminudos ou abolidos. Um exagero dos reflexos indica leso do Sistema Nervoso Central (SNC), a diminuio ou abolio indica leso do SNP. A resposta normal do reflexo cutneo plantar a flexo dos dedos. A extenso do halux (sinal de Babinsky) por vezes acompanhada de tripla retirada (flexo da anca, joelho e tbio-trsica) indica leso do SNC. Pode ser difcil desencadear os reflexos osteo-tendinosos sendo necessrio distrair a ateno do doente para o conseguir. As alteraes isoladas dos reflexos osteo-tendinosos no devem no entanto ser demasiado valorizadas, a no ser que se verifique uma assimetria, uma vez que podem estar exagerados com estados de tenso ou ansiedade5,7

e, sobretudo em jovens, relativamente frequente estarem exagerados,

diminudos ou ausentes 5. Testes de mobilidade Os testes neurodinmicos envolvem a aplicao de um conjunto de movimentos passivos destinados a testar a capacidade de adaptao do tecido neural a diferentes posies funcionais. Os movimentos a realizar sero portanto aqueles que alongam o tecido neural a testar10

. Dependendo da regio em que se manifestam os sintomas, podem ser utilizados

diferentes testes de mobilidade. Para queixas do quadrante superior os testes mais utilizados so os chamados testes neurodinmicos para o membro superior (ULNT - Upper Limb Neurodynamic Tests). H trs testes base, que podero ser modificados de acordo com a sintomatologia apresentada pelo doente, e que se designam pelos nmeros 1,2 e 3. O ULNT 1 testa sobretudo o nervo mediano, o ULNT 2 tem duas verses (a e b). O ULNT 2a testa

15



predominantemente o nervo mediano e o ULNT 2b o radial. O ULNT 3 destina-se a testar o nervo cubital 11. Para o quadrante inferior utilizam-se sobretudo o Straight Leg Raising (SLR) e o Prone Knee Bending (PKB) que testam, respectivamente, as razes de L4, L5, S1 e S2 e seus ramos nervos citico, tibial e peronial) e as de L2 e L3 e seus ramos (nervo femural) 11. Outros testes utilizados com frequncia so o Slump test e a Flexo da Coluna Cervical (Neck Flexion) 11.

Palpao No final do exame, depois de se ter identificado a estrutura que sede da leso e se essa estrutura acessvel, procede-se sua palpao quer para confirmao do diagnstico quer para determinar a localizao exacta da leso 1,2.

Testes adicionais Quando o exame bsico no conclusivo pode ser necessrio fazer alguns testes especficos para cada articulao para tentar chegar a um diagnstico. Tambm acontece que os resultados obtidos podem indicar mais do que um diagnstico. Neste caso devem ser feitos testes diferenciais para tentar estabelecer o diagnstico mais provvel 1,2.

INTERPRETAO DOS RESULTADOS OBTIDOS NOS TESTES PASSI VOS Atravs dos movimentos passivos recolhem-se informaes sobre o estado das estruturas inertes 1. Os movimentos essenciais de cada articulao tm que ser testados de forma a permitir estabelecer a relao entre o grau de movimento possvel em cada direco e assim determinar a existncia ou no de um padro capsular 1. Padro capsular A cpsula articular revestida interiormente pela membrana sinovial. Qualquer leso que envolva uma destas estruturas provoca uma limitao de movimentos da articulao afectada numa proporo caracterstica. Quer o problema seja s na sinovial, como por exemplo no caso de um entorse recente, quer seja s ao nvel da cpsula como na artrite degenerativa ou em ambas como na artrite reumatide, o padro resultante vai ser o mesmo e designado por padro capsular 1. Este padro varia de articulao para articulao mas no varia de16



indivduo para indivduo, ou seja, todos os ombros apresentam o mesmo padro mas o padro do ombro diferente do padro da anca, ou do cotovelo. Pode ento definir-se padro capsular como uma limitao e/ou dor em todos os movimentos de uma articulao ou s em alguns deles, segundo a mesma ordem que prpria para cada articulao. Qualquer limitao de movimentos que no obedea a este padro chamado de padro no capsular e devida a qualquer leso extra ou intra-articular que no envolve a cpsula. Padro capsular Ombro limitao maior da rotao lateral seguida da abduo e da rotao medial. Cotovelo limitao da flexo e da extenso sendo a flexo mais limitada. Punho flexo e extenso igualmente limitadas. Trapzio-metacarpiana limitao da abduo e da extenso. Anca limitao maior da rotao medial seguida da abduo e flexo e a extenso menos limitada. Joelho grande limitao da flexo e ligeira da extenso. Tibiotrsica limitao da flexo plantar e ligeira da flexo dorsal. Sub-Talar limitao do varo. Mdio-trsica limitao da aduo e supinao. Metatarso falngica do Hallux grande limitao da extenso e ligeira da flexo. Coluna cervical Rotaes e inclinaes laterais igualmente limitadas, extenso tambm limitada e a flexo normalmente sem limitao mas dolorosa. Coluna torcica limitao da extenso, das rotaes e inclinaes laterais e ligeira da flexo. Coluna lombar limitao marcada e simtrica das inclinaes laterais; extenso e flexo tambm limitadas.

Sensao de fim de movimento a sensao percebida pelo examinador no limite de cada movimento passivo. Os diferentes tipos de sensao de fim de movimento tm grande importncia no diagnstico: Duro o movimento termina de uma forma abrupta pelo encontro de duas superfcies duras como por exemplo na extenso do cotovelo em situaes normais. Elstico no fim da amplitude a sensao no propriamente de bloqueio como no caso anterior, pois h uma sensao de ligeira cedncia como acontece quando se apertam duas peas de borracha dura ou se estica uma tira de couro. Esta a sensao que se tem17



normalmente no final das rotaes do ombro, cotovelo ou anca. Quando esta sensao surge antes do fim da amplitude normal, sugere uma artrite sub-aguda. Mole quando a limitao do movimento devida ao encontro com outro segmento do corpo (tecidos moles) e no propriamente articulao em si, como acontece na flexo do joelho ou cotovelo. Espasmo o movimento est limitado devido a um espasmo muscular. O movimento termina de forma abrupta assemelhando-se a um fim de movimento duro e indica uma artrite aguda. Um espasmo deste tipo surge em leses activas e graves e uma contra-indicao para manipulao. Em mola quando h um corpo livre intra-articular sente-se um ricochete no fim da amplitude disponvel. Vazio o movimento provoca muita dor antes do extremo da amplitude e embora o examinador no sinta qualquer resistncia ao movimento o utente / doente pede-lhe que pare. Quando isto se verifica estamos normalmente na presena de uma situao grave (bursite aguda, abcesso extra-articular, neoplasia). Arco de dor Considera-se que existe um arco de dor quando h dor numa amplitude de movimento intermdia, que desaparece assim que se passa esse ponto em qualquer direco, independentemente da dor surgir ou no de novo no limite da amplitude. Um arco de dor tanto pode surgir nos movimentos passivos como nos activos e indica que uma estrutura sensvel trilhada entre duas superfcies rgidas.

INTERPRETAO DOS RESULTADOS OBTIDOS NOS TESTES RESISTIDOS

Os testes resistidos fornecem informaes claras acerca do estado de cada grupo muscular. Para que estes testes sejam feitos correctamente h certos princpios que devem ser respeitados: 1. Cada msculo tem que ser testado de modo que a fora do examinador e do utente / doente estejam relativamente equilibradas. 2. O examinador tem que se posicionar de forma a poder resistir adequadamente o movimento e ao mesmo tempo ser capaz de fornecer uma boa estabilizao.18



3. Os msculos que no esto a ser testados no podem ser colocados em tenso. 4. A articulao envolvida deve ser mantida numa amplitude intermdia para que as estruturas inertes no sejam postas em tenso. 5. Deve ser pedido ao utente / doente que faa a sua fora mxima. A resistncia a aplicar pelo examinador deve ser suficiente para pr o mximo de tenso no msculo a testar de forma a permitir detectar quer as pequenas leses quer ligeiros dfices de fora. Um teste resistido pode provocar dor, revelar uma diminuio da fora muscular ou por vezes ambas. As vrias respostas que se podem obter apresentam diferentes significados em termos de diagnstico. Fora sem dor a resposta esperada num msculo normal. Fora com dor indica a existncia de uma pequena leso em qualquer parte da estrutura testada (tendo, ventre muscular, juno teno-ssea ou miotendinosa). Fraco e sem dor traduz normalmente uma leso nervosa. Se o utente / doente apresentar dor constante que no altera com a realizao do teste, esta resposta pode indicar uma rotura completa do tendo ou msculo respectivo. Fraco e com dor indica uma leso grave (fractura, calcificao, rotura parcial) Todos os testes resistidos dolorosos pode ter vrios significados: artrite inflamatria; a leso situa-se numa regio proximal (eventualmente grave); trata-se de queixas psicossomticas. Dor repetio pode indicar um problema vascular (claudicao intermitente) ou uma tendinopatia.

19

Avaliao do Ombro ARTICULAO DO OMBRO


As estruturas que fazem parte da articulao gleno-umeral derivam do 5 segmento cervical (C5) e as estruturas da articulao acromio-clavicular derivam do 4 segmento (C4). Assim, qualquer problema na gleno-umeral pode causar dor desde a regio deltoideia at ao punho (dermtomo de C5). J se o problema for derivado da articulao acromio-clavicular as queixas situar-se-o na regio escapular (dermtomo de C4). Avaliao Observao Face; Postura; Marcha Histria A histria dever indicar se o problema na regio cervical ou no ombro. Uma vez estabelecido que a origem do problema reside no ombro, a histria no dar informaes muito relevantes, mas de qualquer modo deve ser realizada. Idade importante para a distino dos diferentes tipos de artrite. Ocupao Profissional e tempos livres (desportos) Localizao/Irradiao As queixas costumam ser localizadas na regio deltoideia podendo irradiar por todo o dermtomo de C5. (regio deltoideia at ao punho) Incio Sbito / traumtico Gradual/sobre-uso (movimentos repetidos/actividade no usual) Insidioso /sem razo aparente Durao H quanto tempo? Comportamento A dor constante? Varia?20

Princpios de Tratamento e Avaliao do Sistema Neuro-Locomotor

Avaliao do Ombro

Posturas e actividades que agravam e aliviam os sintomas (consegue ou no dormir sobre esse ombro;) Padro dirio Outros sintomas Guinadas, bloqueios, estalidos, crepitao, rigidez, parestesias, falta de fora, dor ao tossir ou espirrar, cefaleias, tonturas Histria mdica Queixas anteriores, outras articulaes afectadas, doenas, cirurgias, medicao (anticoagulantes, corticosterides), alergias (anestsicos), histria familiar.

Inspeco Avaliao postural esttica factores predisponentes (alteraes da postura, desequilbrios musculares, etc.) Manifestaes do problema (posturas de defesa, ombro em cabide, etc.)

Exame Para alm dos testes para a articulao do ombro propriamente dita, fazem tambm parte do exame testes para eliminar a coluna cervical como possvel origem do problema. Estado em repouso Apresenta ou no os seus sintomas Testes Activos Coluna cervical (figuras 1 a 6)

Fig. 1 Extenso

Fig. 2 Flexo lateral esquerda

Fig. 3 Flexo lateral direita 21

Avaliao do Ombro


Fig. 4 Rotao esquerda

Fig. 5 Rotao direita

Fig. 6 Flexo

Ombro Testes de Elevao (figuras 7 a 9)

Fig. 7 Elevao anterior activa

Fig. 8 Elevao passiva

Fig. 9 Elevao lateral activa

Testes Passivos (figuras 10 a 12)

Fig. 10 Rotao lateral

Fig. 11 Abduo

Fig. 12 Rotao medial

22


Avaliao do Ombro

Testes Resistidos (figuras 13 a 18)

Fig. 13 Abduo resistida

Fig. 14 Rotao lateral resistida

Fig. 15 Rotao medial resistida

Fig. 16 Flexo do cotovelo resistida

Fig. 17 Extenso do cotovelo resistida

Fig. 18 Aduo resistida

23

Avaliao do Ombro


Testes Adicionais Movimentos acessrios (gleno-umeral, escapulo-torcica, acromio-clavicular e esternoclavicular) Teste de distraco (fig.19 e 20) Diagnstico diferencial entre bursite e tendinopatia (fazem-se os testes resistidos positivos no exame inicial sob traco do mero)

Fig. 19 Teste de distraco

Fig. 20 Teste de distraco

Teste do cachecol (Scarf test)

Articulao acromio- clavicular Bolsa sub- coracide, sub-escapular e sub-deltoideia Tendinopatia do sub-escapular

Teste de instabilidade (fig. 21)

Instabilidade da gleno-umeral (teste resistido de rotao medial com e sem estabilizao da cabea umeral)

Teste de apreenso (fig. 22)

Instabilidade da gleno-umeral (presso no sentido posteroanterior na cabea umeral)

Fig. 21 Teste de instabilidade

Fig. 22 Teste de apreenso

Elevao da cintura escapular

Articulao acromio- clavicular Articulao escapulo-torcica (raro)

24


Avaliao do Ombro

Notas

25

Avaliao do Cotovelo


ARTICULAO DO COTOVELO Os problemas ao nvel do cotovelo do normalmente dor localizada, no entanto nalgumas situaes a dor pode irradiar para o brao ou, mais frequentemente, para o antebrao.

Avaliao

Observao Face Postura Marcha

Histria A histria dever indicar se o problema no cotovelo. Idade Ocupao Profissional e tempos livres (movimento de lanamento ou desportos com raquete) Localizao/Irradiao As queixas so normalmente localizadas mas nalgumas situaes a dor pode irradiar para o brao ou, mais frequentemente, para o antebrao podendo chegar at mo. Incio Sbito / traumtico Gradual/sobre-uso (movimentos repetidos/actividade no usual) Insidioso / sem razo aparente Durao H quanto tempo? Comportamento Posturas e actividades que agravam e aliviam os sintomas. Padro dirio Outros sintomas Guinadas, bloqueios, estalidos, crepitao, rigidez, parestesias Histria mdica Queixas anteriores, outras articulaes afectadas, doenas, cirurgias, medicao (anticoagulantes, corticosterides), alergias (anestsicos), histria familiar.26


Avaliao do Cotovelo

Inspeco Deformidades Alteraes da cor Edemas Atrofias Palpao Exame Estado em repouso Apresenta ou no os seus sintomas ngulo de carregamento Rubor (infeco ou inflamao) Bursite, fractura ou reumatismo Bicpite, tricpite, extensores do punho Temperatura, tipo de edema e espessamento sinovial

Testes Passivos Extenso passiva (fig.23) Flexo passiva (fig.24) Pronao passiva (fig.25) Supinao Passiva (fig.26)

Fig. 23 Extenso passiva

Fig. 24 Flexo passiva

Fig. 25 Pronao passiva

Fig. 26 Supinao Passiva

Testes Resistidos

Flexo do cotovelo (ver fig.16) Extenso do cotovelo (ver fig.17)

27

Avaliao do Cotovelo


Testes Resistidos (cont.) Pronao (fig 27)Supinao (fig 27)

Extenso do punho (fig 28) Flexo do punho (fig 29)

Fig. 27 Pronao / Supinao resistida

Fig. 28 Extenso do punho resistida

Fig. 29 Flexo do punho resistida

Testes Adicionais Movimentos fisiolgicos combinados (flexo com aduo ou abduo e extenso com aduo e abduo) Movimentos acessrios (mero-radial, mero-cubital e radiocubital superior) Flexo e extenso bilateral (fig 30 e 31)

Fig. 30 Flexo bilateral

Fig. 31 Extenso bilateral

28


Avaliao do Cotovelo

Notas

29

Avaliao do Punho e Mo


ARTICULAO DO PUNHO Os problemas ao nvel do punho e mo do normalmente dor localizada.

Avaliao

Observao Face Postura Marcha

Histria A histria dever indicar se o problema no punho ou mo. Idade Artrite degenerativa Ocupao Profissional e tempos livres (movimento repetitivos, ferramentas vibratrias, desportos) Localizao/Irradiao As queixas so normalmente localizadas mas nalgumas situaes a dor pode irradiar para o antebrao. Incio Sbito / traumtico Gradual / sobre-uso (movimentos repetidos / actividade no usual) Insidioso / sem razo aparente Durao H quanto tempo? Comportamento Posturas e actividades que agravam e aliviam os sintomas. Padro dirio Outros sintomas Estalidos, crepitao, guinadas rigidez, parestesias, edema Histria mdica Queixas anteriores, outras articulaes afectadas, doenas, cirurgias, medicao (anticoagulantes, corticosterides), alergias (anestsicos), histria familiar.30



Inspeco Deformidades Ex.: Punho em dorso de camelo, mo em rajada de vento, dedos em pescoo de cisne, dedos em botoneira, dedos em garra. Alteraes da cor Edemas Atrofias Outras alteraes Palpao Intersseos, eminncia tenar Quistos, ndulos, descamao da pele, etc Temperatura, tipo de edema, espessamento sinovial, pulsos Cianose, palidez, rubor (D. Raynaud, psorase, etc)

Exame Estado em repouso Apresenta ou no os seus sintomas Articulao Radio-Cubital Inferior Testes Passivos Pronao (fig 32) Supinao (fig 33)

Fig. 32 Pronao

Fig. 33 Supinao

Articulao Radio-Crpica Testes Passivos Flexo (fig.34) Extenso (fig.35) Desvio Radial (fig.36) Desvio Cubital (fig.37)Fig. 34 Flexo Fig. 35 Extenso

Fig. 36 Desvio Radial

Fig. 37 Desvio Cubital 31



Testes Resistidos Flexo (fig.38) Extenso (fig.39) Desvio Radial (fig.40) Desvio Cubital (fig.41)

Fig. 38 Flexo

Fig. 39 Extenso

Fig. 40 Desvio Radial

Fig. 41 Desvio Cubital

Artic. Trapezio-Metacarpiana Testes Passivos Extenso com abduo (fig.42)

Fig. 42 Extenso com abduo

Testes Resistidos Flexo (fig.43) Extenso (fig.44) Abduo (fig.45) Aduo (fig.46)

Fig. 43 Flexo

Fig. 44 Extenso

Fig. 45 Abduo 32

Fig. 46 Aduo



Dedos Testes Resistidos Aduo (fig.47) Abduo (fig.48)

Fig. 47 Aduo

Fig. 48 Abduo

Testes Adicionais

Punho Movimentos fisiolgicos combinados Movimentos acessrios Teste do menisco (fig.49) Teste de Tinel (fig.50) Extenso bilateral (fig.51) Flexo bilateral (fig.52) Teste de FinkelsteinFig. 49 Teste para o menisco Fig. 50 Teste de Tinel


Fig. 52 Flexo bilateral

Articulao Trapezio-Metacarpiana Movimentos acessrios Extenso bilateral (fig.53) Teste resistido de oponncia (fig.54)


Fig. 54 Teste resistido de oponncia

33



ARTICULAES DOS DEDOS Nas leses nas articulaes dos dedos os sintomas e sinais sero localizados, pelo que aps a histria o exame deve dirigir-se directamente aos dedos. Testes Passivos Flexo passiva (fig. 55) Extenso passiva (fig. 56)

Fig. 55 Flexo passiva

Fig. 56 Extenso passiva

Testes Resistidos Flexo resistida Extenso resistida

Fig. 57 Flexo resistida

Fig. 58 Extenso resistida

Testes Adicionais Movimentos acessrios

34



Notas

35


Bibliografia

Bibliografia

1 Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine. Volume one. Diagnosis of soft tissue lesions. 8th ed. Baillire Tindall, 1982. 2. Maitland GD, Hengeveld E, Banks K, English K. Vertebral Manipulation. 7th edn. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2005 3. Butler DS. Mobilisation of the Nervous System. Cst ed. Churchill Livingstone; 1991. 4. Jones M, Christensen N, Carr J. Clinical Reasoning in Orthopaedic Manual Therapy. In: Grant R editor. Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. 2nd ed. Churchill Livingstone; 1994 .p 89-108 5. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 4th ed. W.B. Saunders Company; 2006. 6. Meadows JTS. Orthopaedic Differential Diagnosis in Physical Therapy: A case study approach. New York: McGraw-Hill; 1999 7. Petty NJ. Exame e Avaliao Neuro-msculo-esqueltica. Um manual para terapeutas. 3 ed. Lusodidacta; 2007. 8. Goodman CC, Snyder TK. Differential diagnosis in Physical Therapy. 3d ed. W.B. Saunders Company; 2000. 9. Hengeveld E, Banks K. Maitland's Peripheral Manipulation. 4th ed. Oxford: ButterworthHeinemann; 2005. 10. Elvey RL, Hall T. Neural tissue evaluation and treatment. In: Donatelli RA editor.Physical Therapy of the Shoulder. 3rd ed. Churchill Livingstone; 1997.p 131-52. 11. Butler DS. The Sensitive Nervous System. 1st ed. Australia: Noigroup Publications; 2000.

36

princ_avaliacaomsup pag1 19 e 26 28

Documents