prevalÊncia da esquistossomose em Áreas...
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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE - UNIVALE PROGRAMA DE MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
NÚCLEO DE PESQUISA EM IMUNOLOGIA
Érica Barbosa Magueta
PREVALÊNCIA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS ENDÊMICAS DO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES, MINAS GERAIS, 2009: um estudo
seccional
GOVERNADOR VALADARES
2011
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ÉRICA BARBOSA MAGUETA
PREVALÊNCIA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS ENDÊMICAS DO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES, MINAS GERAIS, 2009: um estudo
seccional
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ciências Biológicas, para obtenção do Título de Mestre em Ciências Biológicas. Área de Concentração: Imunopatologia das Doenças Infecciosas e Parasitárias
Orientadora: Drª Lucia Alves de Oliveira Fraga Co-orientadora: Drª Elizabeth Castro Moreno
GOVERNADOR VALADARES 2011
2
Magueta, Érica Barbosa
Prevalência da esquistossomose em áreas endêmicas do município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009: um estudo seccional / Érica Barbosa Magueta. -- 2011.
77 f.
Dissertação (mestrado) -- Universidade Vale do Rio Doce, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Biológicas, Governador Valadares, MG, 2011.
Orientadora: Lucia Alves de Oliveira Fraga
1. Esquistossomose. 2. Schistosoma mansoni. 3. Esquistossomose – Governador Valadares. I. Fraga, Lucia Alves de Oliveira. II. Universidade Vale do Rio Doce. III. Título.
CDD 616.963
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EXECUÇÃO DO TRABALHO:
Laboratório de Pesquisa em Imunologia da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE), Governador Valadares, MG.
COLABORADORES:
Universidade Vale do Rio Doce
Dra Lucia Alves de Oliveira Fraga
Dra Alda Maria Soares Silveira
Dra Elaine Speziali
Ms. Denise Coelho
Maria de Fátima da Silva
Marlucy Rodrigues Lima
Lilia Cardoso Pires
Walace Olímpio
FUNDAÇÃO HEMOMINAS
Drª Elizabeth Castro Moreno
ÓRGÃOS FINANCIADORES:
Uniformed Services University of the Health Sciences – USUHS
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq
Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE
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ÉRICA BARBOSA MAGUETA
PREVALÊNCIA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS ENDÊMICAS DO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES, MINAS GERAIS, 2009: um estudo
seccional
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ciências Biológicas, para obtenção do Título de Mestre em Ciências Biológicas. Área de Concentração: Imunopatologia das Doenças Infecciosas e Parasitárias
Governador Valadares, 04 de novembro de 2011.
Banca examinadora:
__________________________________________________
Profº. Dr. Cristiano Lara Massara
Centro de Pesquisas René Rachou – CPqRR
__________________________________________________
Profº. Dr. Martin Johannes Enk
Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE
5
Dedico este trabalho a minha
família que me apoiou
incondicionalmente para a
concretização deste trabalho.
6
AGRADECIMENTOS
Finalmente este sonho foi realizado, dessa forma não poderia deixar de expressar
meus sinceros agradecimentos a todos aqueles que fizeram parte desta trajetória.
Agradeço a Deus, por Sua infinita bondade e misericórdia, por ter me dado
sustentação, discernimento e sabedoria para conduzir este trabalho.
Aos meus pais, pelo exemplo e ensinamentos. Se hoje me tornei essa pessoa
vitoriosa, agradeço a vocês! Sem vocês nada disso seria possível.
Ao meu esposo (e grande companheiro), Antuniere, que suportou o mau humor, o
desespero, as tristezas, ausências... muito obrigada pelo incentivo. Te amo!
Aos meus filhos Enzo e Alice, presentes de Deus, ainda que pequenos puderam
compreender os momentos em que a distância foi necessária. Que me fizeram
aprender o significado do amor incondicional.
À minha sogra Maria Levina, exemplo de bondade e generosidade. Meus sinceros
agradecimentos.
À minha querida orientadora Dra Lúcia Alves Oliveira Fraga, a qual tenho profunda
admiração e respeito. Obrigada por todos os ensinamentos, orientações,
perseverança e acreditar na construção deste trabalho.
À Dra Elizabeth Castro Moreno pelas valiosíssimas orientações e generosidade. Ao
me apresentar o fantástico e fascinante mundo da epidemiologia. Suas orientações
foram fundamentais na elaboração desta pesquisa.
Às amigas Mônica Valadares, Ana Carolina Moura e Yara Figueiredo que me
acompanharam neste processo e sempre estavam disponíveis. Não existem
palavras para agradecer todo o carinho e apoio que me deram.
7
Aos técnicos do laboratório Lilian, Marluce, Walace e Fátima pela ajuda na
construção dos bancos e processamento das amostras. A participação de vocês foi
fundamental.
Às amigas Michele, Rosiane e Alessandra que compartilharam as angústias e
alegrias de toda esta trajetória.
Aos estudantes de iniciação científica que contribuiram na construção dos bancos e
coleta de dados.
Aos colegas de Mestrado, pela convivência e experiências vividas e aprendidas.
Aos moradores de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, pela colaboração
e participação.
À todos aqueles que puderam contribuir direta ou indiretamente para a
concretização de mais esse trabalho.
8
Cada um de nós compõe a sua história
Cada ser em si
Carrega o dom de ser capaz
E ser feliz
(Almir Sater)
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RESUMO
A esquistossomose é uma doença causada por trematódeos do gênero Schistosoma. O objetivo desta pesquisa foi realizar uma avaliação sobre a ocorrência de infecção por S. mansoni em duas áreas endêmicas do Município de Governador Valadares, Minas Gerais. Trata-se de um estudo seccional de base populacional desenvolvido nos distritos de Córrego do Bernardo (CB) e Córrego do Melquíades (MQ). Foram aplicados questionários, abordando características individuais e fichas domiciliares para identificar possíveis fatores de risco associados à doença. A presença e número de ovos do parasito por grama de fezes foram determinados através do método Kato-Katz. Participaram do estudo 117 famílias, totalizando 449 participantes e 382 amostras de fezes foram analisadas. A prevalência da esquistossomose em Córrego do Bernardo foi estimada em 12,5% (IC95% 8,4-17,8%) e em Córrego do Melquíades 31,9% (IC95% 25,3-38,5%), indicando uma maior prevalência da doença em Córrego do Melquíades (p<0,005,
2). A razão da prevalência em Córrego do Bernardo foi de 1:7 e em Córrego do
Melquíades 1:2. Os indivíduos infectados possuíam uma carga parasitária considerada baixa nestas localidades, onde a contagem de ovos por grama de fezes (opg) foi inferior a 100 opg na maioria dos casos (CB 3Q=36 e MQ 3Q=92). Observou-se que a carga parasitária em Córrego do Melquíades foi significativamente superior quando comparada aos participantes do Córrego do Bernardo (p<0,005). Quanto aos fatores de risco, em CB, a chance de infecção foi maior nos homens (OR= 3,89 IC:1.4 - 11.7) e em MQ nos indivíduos menores de 20 anos (OR= 2,22 IC: 0,2 – 0,9) . Avaliando a associação de infecção por S. mansoni e a origem da água utilizada no domicílio, observou-se em CB, que a chance de infecção foi significativamente menor entre os indivíduos que possuíam abastecimento público de água (OR= 0,27 IC: 0,1 - 0,8). Em Córrego do Melquíades, usar água da cisterna representou fator de proteção para a doença (OR= 0,41 IC: 0,2 – 0,8). Neste distrito, a chance de infecção foi menor nos domicílios que possuíam banheiro (OR = 0,11 IC: 0,1 – 0,9), cujos dejetos eram eliminados na fossa (OR= 0,11 IC: 0 – 0,8). Além disso, a proporção de indivíduos infectados por S. mansoni e coinfectados por outros helmintos foi maior do que a proporção de indivíduos infectados somente por outros helmintos (OR= 3,59 IC:1,5 - 8,9). Representou ainda, fator de proteção para infecção em CB, o relato de história familiar de esquistossomose (OR= 0,29 IC= 0,1 – 0,9), e em MQ, ter conhecimento sobre a doença (OR = 0,26 IC= 0.1 – 0,8). Os determinantes socioambientais como a escassez de saneamento básico e o hábito da utilização da água do córrego pelos moradores associados à presença do hospedeiro intermediário contribuem para que a esquistossomose seja uma das parasitoses mais freqüentes nestes distritos.
Palavras-chave: Estudo seccional. Esquistossomose. Áreas endêmicas.
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ABSTRACT
Schistosomiasis is a disease caused by trematodes of the genus Schistosoma. The objective of this research was to assess the occurrence of S. mansoni infection in two endemic areas within the municipality of Governador Valadares, Minas Gerais. A population-based, cross-sectional study was carried out in the districts of Córrego do Bernardo (CB) and Córrego do Melquiades (MQ). Questionnaires were applied by addressing individual characteristics and household records to identify possible risk factors associated with the disease. The presence and number of parasite eggs per gram of feces were determined by the Kato-Katz technique. The study included 117 families, totaling in 449 participants and 382 stool samples were analyzed. The prevalence of schistosomiasis in CB was estimated at 12.5% (95% CI 8.4 to 17.8%) and MQ 31.9% (95% CI 25.3 to 38.5%), indicating a higher prevalence of the disease in MQ (p < 0.005). The prevalence ratio in CB was 1:7 (infected versus uninfected individuals) and 1:2 in MQ. Infected individuals had a low parasite load in both locations and eggs per gram of feces (epg) was less than 100 epg in most cases (third quartile in CB =36 epg and in MQ = 92 epg). Overall, the parasite load in MQ was significantly higher when compared with participants from CB (p <0.005). Regarding risk factors in CB, the risk of infection was higher among men (OR = 3.89 CI: 1.4 - 11.7), whereas in MQ the risk of infection was higher in individuals younger than 20 years (OR = 2.22 CI: 0.2 - 0.9). Evaluating the association between infection with S. mansoni and the type of water supply used at home, it was observed that in CB the risk of infection was significantly lower among individuals who had public water supply (OR = 0.27 CI: 0.1 - 0.8). In MQ the use of water from the tank represented a protective factor (OR = 0.41 CI: 0.2 - 0.8). In this district, the chance of infection was lower in households that had a bathroom (OR = 0.11 CI: 0.1 - 0.9) or where a latrine was present (OR = 0.11 CI: 0 to 0.8). In addition, the proportion of individuals infected with S. mansoni and co-infected with other intestinal helminths was higher than the proportion of individuals with intestinal helminths only (OR = 3.59 CI: 1.5 to 8.9). Furthermore, a protective factor in CB was history of schistosomiasis infection within the family (OR = 0.29 CI = 0.1 to 0.9), and in MQ the knowledge about the disease (OR = 0.26 CI = 0.1 - 0.8). The social and environmental determinants such as lack of sanitation and the habit of using open water supplies with presence of intermediate hosts contributed to schistosomiasis being the most frequent parasitic disease in these districts.
Keywords: Cross-sectional study. Schistosomiasis. Endemic areas.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Mapa de Governador Valadares e distritos.......................................... 26
Gráfico 1 - Distribuição de homens e mulheres entre as faixas etárias do
distrito de Córrego do Bernardo, município de Governador Valadares, Minas
Gerais, 2009..........................................................................................................
32
Gráfico 2 - Distribuição de homens e mulheres entre as faixas etárias do
distrito de Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas
Gerais, 2009..........................................................................................................
32
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características demográficas de Córrego do Bernardo e Córrego
do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais
2009.....................................................................................................................
31
Tabela 2 – Caracterização das moradias em Córrego do Bernardo e Córrego
do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais
2009.....................................................................................................................
34
Tabela 3 – Variáveis relacionadas ao comportamento (hábitos) em Córrego
do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares,
Minas Gerais, 2009............................................................................................
35
Tabela 4 – História pregressa da esquistossomose nos distritos de Córrego
do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares,
Minas Gerais, 2009............................................................................................
37
Tabela 5 – Prevalência da infecção por S. mansoni nos distritos de Córrego
do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares,
Minas Gerais, 2009.............................................................................................
38
Tabela 6 – Histórico de infecção e reinfecção por S. mansoni nos distritos de
Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador
Valadares, Minas Gerais, 2009...........................................................................
38
Tabela 7 – Proporção de outras parasitoses e comensais nos distritos de
Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador
Valadares, Minas Gerais, 2009...........................................................................
39
Tabela 8 – Média geométrica de ovos de S. mansoni utilizando o método Kato
Katz nos distritos de Córrego do Bernardo e Melquíades, município de
Governador Valadares, Minas Gerais, 2009.....................................................
39
Tabela 9 – Freqüência de infecção por S. mansoni e outras parasitoses nos
distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de
Governador Valadares, Minas Gerais, 2009.......................................................
40
Tabela 10 – Relação dos fatores de risco entre os indivíduos infectados e não
infectados para esquistossomose no distrito de Córrego do Bernardo,
município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009..................................
41
13
Tabela 11 – Relação dos fatores de risco entre os indivíduos infectados e não
infectados para esquistossomose no distrito de Córrego do Melquíades,
município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009.................................
42
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LISTA DE ABREVIATURAS
CB – Córrego do Bernardo
DOS – Divisão de Organização Sanitária
COPASA – Companhia de Saneamento de Minas Gerais
ELISA – Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay
HLA – Human Leucocyte Antigen
HPJ – Hoffman, Pons e Janer
MHCII – Major Histocompatibility Complex class II
MQ – Córrego do Melquíades
PCE – Programa de Controle da Esquistossomose
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
PECE – Programa Especial de Controle da Esquistossomose
RIFI – Reação de Imunofluorescência Indireta
SAAE – Serviço Autônomo de Água e Esgoto
SMS/GV – Secretaria Municipal de Saúde de Governador Valadares
STATA – Data Analysis and Statistical Software
SUCAM – Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
SUS – Sistema Único de Saúde
WHO – World Health Organization
15
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 16
2 JUSTIFICATIVA ......................................................................................... 24
3 OBJETIVOS................................................................................................ 25
3.1 OBJETIVOS GERAL................................................................................. 25
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO......................................................................... 25
4 METODOLOGIA.......................................................................................... 26
4.1 ÁREA DE ESTUDO.................................................................................. 26
4.2 POPULAÇÃO ESTUDADA....................................................................... 27
4.3 INSTRUMENTO E COLETA DE DADOS................................................. 27
4.4 EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES.................................................. 28
4.5 ANÁLISE DOS RESULTADOS................................................................. 29
4.6 ASPECTOS ÉTICOS................................................................................ 29
5 RESULTADOS............................................................................................ 30
6 DISCUSSAO................................................................................................ 43
6.1 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS...................................... 43
6.2 PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO................................................. 46
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................ 51
REFERÊNCIAS.............................................................................................. 52
ANEXOS......................................................................................................... 62
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1 INTRODUÇÃO
A esquistossomose mansônica é uma doença causada por trematódeos do
gênero Schistosoma. São conhecidas diferentes espécies deste parasito, no
entanto, as principais espécies causadoras da doença em humanos são os S.
haematobium, S. japonicum e o S. mansoni. Este último é encontrado principalmente
nos países africanos, Península Arábica e países da América do Sul, com destaque
para o Brasil (WHO, 1985; GRYSEELS et al., 2006).
Acredita-se que a esquistossomose tenha se originado nas bacias dos rios
Nilo (África) e Yangtze (Ásia) e sua expansão para outros países seja resultado do
desenvolvimento dos meios de transporte associados aos constantes fluxos
migratórios (BRASIL, 1998).
Os aspectos clínicos da doença foram descritos pela primeira vez, em 1847,
pelo japonês Fuji. No Egito, o parasito tornou-se conhecido em 1852, com a
descrição de Theodor Bilharz, o que justifica a denominação bilharziose utilizada em
alguns países. Quarenta anos mais tarde, o renomado médico inglês Patrick Manson
levantou a hipótese da existência de duas espécies de Schistosoma, parasito do
homem (KATZ; ALMEIDA, 2003).
Em 1907, a doença foi descrita pelo inglês Sambom, que deu nome a
patologia, em homenagem a Manson e, em 1908, o ciclo biológico da doença foi
descrito no Brasil, por Pirajá da Silva, sendo registrado o primeiro caso de infecção
humana por S. mansoni (BERGQUIST, 2008).
Acredita-se que a introdução da doença no Brasil tenha ocorrido por volta do
século XVI, na região Nordeste, com a vinda de escravos africanos. As condições
ecológicas locais, como a presença do hospedeiro intermediário do parasito, clima
tropical e coleções hídricas associadas às condições precárias de vida permitiram
que a doença se instalasse no país (SILVEIRA, 1989; CARMO; BARRETO, 1994).
A expansão da doença para outras regiões do país (destaque para a região
Sudeste, sobretudo os Estados de Minas Gerais, Espírito Santo e Rio de Janeiro) foi
conseqüência dos sucessivos fluxos migratórios, orientados pelo desenvolvimento
de novas atividades econômicas. Outros fatores contribuíram e contribuem ainda
para a disseminação da doença, como por exemplo a consolidação da produção
17
industrial, associada à intensificação do processo de urbanização. (CHIEFFI;
WALDMAN, 1988; CARMO; BARRETO, 1994).
Sobre a história da esquistossomose no Brasil, destacam-se alguns marcos
teóricos como a realização do primeiro inquérito coprológico de âmbito nacional, no
período de 1947 a 1952, conduzido pelos sanitaristas Pelon & Teixeira, da Divisão
de Organização Sanitária (DOS) do Ministério da Educação e Saúde, que permitiu o
mapeamento da doença no país e a criação, em 1975, na Superintendência de
Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), do Programa Especial de Controle da
Esquistossomose (PECE), quando o controle desta endemia foi tratado com
prioridade correspondente a sua importância médico-social (BRASIL, 1998).
O ciclo de transmissão da esquistossomose mansoni inicia quando o
hospedeiro definitivo (mamíferos, principalmente o homem) elimina pelas fezes, ovos
no meio ambiente. Os ovos em contato com a água eclodem e liberam os
miracídios. Estes, guiados por estímulos químicos e luminosos, penetram no
hospedeiro intermediário (caramujo do gênero Biomphalaria). Após a penetração no
caramujo, o miracídio se diferencia em esporocistos primário e secundário, que se
rompe liberando inúmeras cercárias com cauda bifurcada característica. Uma vez
liberadas, as cercárias, penetram na pele do hospedeiro definitivo, durante a
penetração, perdem a cauda e transformam-se em esquistossômulo. Então migram,
via corrente sanguínea até os pulmões, e por fim chegam à circulação portal, no
fígado. Cerca de 4 a 6 semanas após a infecção, os vermes maturam, migram para
as veias mesentéricas e iniciam a eliminação de ovos. Parte dos ovos fica retido no
fígado, parede do intestino e parte são eliminados nas fezes dando continuidade ao
ciclo biológico do parasito (GRYSEELS et al., 2006, WILSON et al., 2007).
O caramujo infectado por um miracídio pode dar origem a milhares de
cercárias a cada dia durante o mês e no hospedeiro definitivo, uma fêmea,
dependendo da espécie, pode produzir de centenas a milhares de ovos por dia. A
vida do Schistosoma adulto varia de 5 a 20 anos. Portanto, teoricamente, um casal
de vermes adultos pode gerar durante sua vida cerca de 600 bilhões de novos
parasitos (GRYSEELS et al., 2006).
Quanto às manifestações clínicas, a doença apresenta uma variabilidade de
sinais e sintomas e são divididas em duas fases clínicas distintas, fase aguda e fase
crônica.
18
A esquistossomose aguda é também conhecida como Síndrome de
Katayama. Esta fase indica uma reação de hipersensibilidade sistêmica contra a
presença do esquistossômulo e dos ovos, sendo caracterizada por febre, associada
sintomas pulmonares e intestinais. Dessa forma os principais sintomas são mialgia,
tosse não produtiva e fadiga. Os sintomas abdominais podem se desenvolver mais
tardiamente, durante a migração e o posicionamento dos vermes adultos no sistema
porta hepático e nas veias mesentéricas (BECK et al, 2008).
Outro achado desta fase é a dermatite cercariana, caracterizada por urticária
evoluindo para lesões papulo-pruriginosas, provocada pela penetração da cercária
na pele. Os sintomas da fase aguda geralmente desaparecem espontaneamente
após 2 a 10 semanas, porém alguns indivíduos evoluem para uma forma mais
persistente e severa da doença, onde podem ser observados perda de peso,
dispnéia, diarréia, dores abdominais difusas, toxemia e hepatoesplenomegalia.
É importante destacar que a esquistossomose aguda ocorre com maior
freqüência em indivíduos que não residem em áreas endêmicas, sendo muito
comum em turistas que viajam para áreas onde há transmissão da doença (ENK;
AMORIM; SCHALL, 2003; MELTZER et al., 2006; LESCHEM et al., 2009).
A este exemplo, Barbosa et al (2001) documentaram a ocorrência de um surto
de esquistossomose aguda em Porto de Galinhas, Pernambuco, área não endêmica
para doença. Pelos exames, foram identificados cerca de 62% de casos agudos de
esquistossomose e as manifestações clínicas mais usuais foram dermatite
cercariana, cefaléia, tosse seca, dores abdominais, diarréia e febre. Na ocasião, os
resultados encontrados (carga parasitária elevada, eosinofilia e sintomatologia
intensa) sugeriram que a maioria das pessoas infectadas, nunca havia tido contato
anterior com o parasito, estando, portanto, desprovidas de imunidade.
Já a fase crônica, é modulada de acordo com a gravidade da doença. Esta,
geralmente se estabelece de quatro a seis meses após a infecção. Os sinais e
sintomas da esquistossomose crônica variam conforme a localização do parasito e
da intensidade da carga parasitária, podendo ser dividida em três formas clínicas, a
saber: forma intestinal, hepatointestinal e hepatoesplênica, sendo esta última a
forma mais grave da doença (PEARCE; MACDONALD, 2002; PORDEUS et al.,
2008).
A forma intestinal, embora muitas vezes assintomática, é caracterizada pela
presença de diarréia ou dores abdominais. Na forma hepatointestinal, os sintomas
19
são os mesmos que na forma intestinal, porém mais acentuados, sendo observado
aumento no volume do fígado, fenômeno conhecido como hepatomegalia
(ANDRADE; SILVA; SOUZA, 1997).
A forma hepatoesplênica, é caracterizada por lesões no fígado e baço,
resultado da reação granulomatosa em virtude do depósito de ovos no tecido
periportal. Esta lesão evolui para fibrose conduzindo para um quadro de hipertensão
portal e de hepatoesplenomegalia. O indivíduo queixa-se muitas vezes de tumor na
barriga, já que fígado e baço estão muito aumentados de volume (ANDRADE, 2004).
A esquistossomose hepatoesplênica pode ser classificada como compensada
ou descompensada, sendo que os portadores da forma compensada apresentam
quadro clínico caracterizado pela presença de hepatoesplenomegalia e fibrose
hepática e os portadores da forma descompensada apresentam um ou mais dos
seguintes sinais: hipertensão portal, desenvolvimento de circulação colateral,
hematêmese, ascite, varizes do esôfago, anemia acentuada, desnutrição e quadro
de hiperesplenismo (CASTRO, 2009).
É importante considerar que em alguns casos a infecção pode desenvolver
em regiões incomuns, ou seja, fora do sistema portal. Os locais mais acometidos são
órgãos genitais femininos, nos testículos, na pele, na retina, tireóide e coração,
podendo aparecer em qualquer órgão do corpo humano (BRASIL, 2008).
Outra manifestação clínica é a neuroesquistossomose, ocasionada pela
deposição dos ovos no sistema nervoso central (SNC) ou medula espinhal,
causando obstrução vascular, com formação de granulomas, difusos ou isolados, de
tamanhos variáveis, além de intensa reação inflamatória, em resposta a ativação
dos sistemas imunológicos celular e humoral. Dessa forma, as manifestações
clínicas encontradas são queixas de dor na região dorsolombar associada a
distúrbios sensitivos, motores, dos membros inferiores, além de disfunção
autonômica envolvendo os esfincteres vesical e anal (ANDRADE FILHO et al., 1996;
REIS et al., 1993).
Para o diagnóstico da infecção por S.mansoni, além da avaliação clínico
epidemiológica, é necessário o emprego de exames laboratoriais. Estes podem ser
classificados como diretos e indiretos. Os exames laboratoriais diretos têm a
finalidade de detectar o parasito, suas partes, ovos, substâncias antigênicas ou
fragmentos celulares. Os exames mais comumente utilizados são exames de fezes,
biópsia retal, pesquisa de antígenos circulantes e reação de polimerase em cadeia
20
(PCR). Os métodos indiretos utilizam marcadores bioquímicos e imunobiológicos
para a detecção da doença, dentre os quais se podem citar os exames
ultrassonográficos e testes imunológicos de reação intradérmica (BRASIL, 2010).
O exame coproscópico pelo método Kato Katz é considerado de primeira
escolha como método diagnóstico básico da doença, pois tem baixo custo, além de
possibilitar a contagem de ovos por grama de fezes, aspecto importante nas
investigações epidemiológicas (CHAVES et al., 1979; TELES, et al., 2003).
Porém alguns autores discutem a importância de associar outros métodos
diagnósticos, sobretudo em áreas de baixa endemicidade, onde a maioria dos
portadores elimina menos de 100 ovos do parasito por grama de fezes e somente o
exame Kato Katz pode subestimar a prevalência real da doença. Dessa forma, o
emprego de outros métodos diagnósticos (ex.: ELISA-IgM, RIFI-IgM, PCR)
contribuiriam para identificar prevalências residuais e assim fornecer dados mais
apurados sobre a presença de infecção (DE VLASS; GRYSSELS, 1992 apud
OLIVEIRA et al., 2003).
Para o tratamento da esquistossomose são disponibilizadas duas drogas, o
praziquantel e a oxaminiquina, ambos fornecidos gratuitamente pelo Sistema Único
de Saúde. Estas drogas possuem satisfatórias taxas de cura acompanhadas de
redução da carga parasitária (COUTINHO et al., 1984; SILVA et al., 1986). Além
disso, estudos registram que pacientes submetidos a tratamento apresentaram
regressão da hepatoesplenomegalia, em fase inicial (BINA; PRATA, 1983).
A doença é considerada um grave problema de saúde pública, uma vez que
está amplamente difundida pelo mundo. Estudos recentes sugerem que haja 700
milhões de pessoas em risco de contrair a esquistossomose e quase 200 milhões de
pessoas infectadas somente na África (GARBA et al., 2006)
No Brasil, estima-se que a esquistossomose atinja entre 2,5 a 6 milhões de
indivíduos (BRASIL, 2011b). As regiões mais afetadas são o Nordeste e o Sudeste
do país (QUININO et al., 2009). Considerada doença de notificação compulsória
pelo Ministério da Saúde, em 2010 foram confirmados mais de 40 mil novos casos,
no país, aproximadamente 17 mil somente em Minas Gerais, sendo o Estado com
maior número de casos registrados neste período (BRASIL, 2011a; BRASIL, 2011c).
Embora seja considerada uma doença característica de zonas rurais, com
baixo desenvolvimento socioeconômico (WHO, 1985), tem-se observado uma
modificação na distribuição da doença com o surgimento de focos urbanos. Fatores
21
como o processo de urbanização sem adequada infraestrutura associados ao fluxos
de migração de indivíduos para os grandes centros tem contribuído para essa
situação (COURA-FILHO, 1997).
Além disso, observa-se que novos casos de esquistossomose são cada vez
mais freqüentes em regiões turísticas. Contribuem para esta realidade a geografia
destas regiões, com presença de cachoeiras, rios e córregos e a fácil acessibilidade.
Dessa forma, o turismo rural assim como o turismo ecológico, têm sido relatado
como novo meio de transmissão e disseminação da esquistossomose, constituindo
um novo desafio no controle da doença (ENK et al., 2004; MASSARA et al., 2008 ).
A distribuição da infecção por S. mansoni ocorre de forma irregular em Minas
Gerais, existindo áreas de alta prevalência e outras regiões onde há poucos
registros ou até não há registro de casos. As áreas endêmicas estão situadas nas
regiões Norte, Oriental e Central. No entanto, o maior número de casos é registrado
nas regiões Nordeste e Leste (Vale do Mucuri, Vale do Rio Doce e Zona da Mata)
(CARVALHO et al., 1987)
Sobre a morbimortalidade, estudos apontam que cerca de 10% das pessoas
infectadas evoluem para forma grave da doença e 50 a 60% apresentam algum tipo
de sintoma (COURA; AMARAL, 2004). Embora, o Ministério da Saúde (BRASIL,
2011b) afirme que as taxas de mortalidade e hospitalização pela doença tenham
diminuído nos últimos anos, ainda registra-se um significativo número de casos que
evoluem para as formas graves.
Para avaliar o grau de endemicidade da esquistossomose é necessário
considerar além das taxas de prevalência, a intensidade de infecção e as formas
clínicas da doença. Assim, pode-se considerar uma área de alta endemicidade
quando há altas prevalências e intensidade de infecção, cujo pico encontra-se em
crianças entre 5 e 15 anos de idade e formas crônicas hepatoesplênicas em adultos.
Com as devidas ressalvas, poderiam ser consideradas regiões de média e alta
endemicidade aquelas com prevalência superior a 10%, com indivíduos eliminando
mais de 120 ovos por grama de fezes e presença de indivíduos com quadro clínico
da esquistossomose. Área de baixa endemicidade seria aquela com prevalência
inferior a 10%, com a maioria dos infectados assintomáticos e eliminando menos de
96 ovos por grama de fezes (WHO, 1985).
Dessa forma, a classificação das áreas quanto à endemicidade da doença
auxilia na orientação de estratégias de tratamento e controle da doença. Assim, o
22
Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a), recomenda que em áreas com taxas de
prevalência superior a 50% seja realizado o tratamento em massa da população,
nas localidades onde a prevalência varia de 25% a menos de 50%, tratam-se as
pessoas positivas e conviventes e nas regiões onde a prevalência é inferior a 25%
faz-se o tratamento somente de pessoas positivas.
A manutenção do ciclo de vida deste parasito no país está relacionada a
diversos fatores, entre os quais se destacam determinantes biológicos, sociais e
culturais. Fatores como a abundância de coleções hídricas, presença do hospedeiro
intermediário no meio ambiente, hábitos de utilização da água para diversas
atividades, gênero, idade, genética e resposta imune do hospedeiro contribuem
ativamente para permanência da esquistossomose (WHO, 1985; MASSARA et al.,
2004a; PEREIRA et al., 2010).
Dessa forma, o processo estrutural da doença pode ser analisado,
didaticamente, em três níveis determinantes: bioecológico, onde se avalia as
condições ambientais que otimizam a reprodução dos vetores e propiciam a
sobrevivência do parasito; socioecológico, verificando as características ambientais
modificadas pela ocupação social do espaço (construção de açudes, sistemas de
irrigação, práticas agrícolas, forma de eliminação dos dejetos, e outros) e
sociocultural (LOUREIRO, 1989 apud BARBOSA; SILVA; BARBOSA, 1996).
O fator sociocultural tem uma dimensão supra-estrutural, uma vez que
analisa os determinantes macro (históricos, políticos), estando relacionados à
representação social da doença, ou seja, a construção cultural, o conhecimento e
percepções que os grupos sociais têm sobre a esquistossomose. Esse nível
condicionante contribui para a conformação do comportamento dos indivíduos e
grupos sociais, suas atitudes e práticas de risco (BARBOSA, SILVA, BARBOSA,
1996).
Para compreender o processo estrutural da produção da esquistossomose
é necessário avaliar os fatores que irão determinar a distribuição da doença na
sociedade. Assim a realização de estudos seccionais de forma periódica em áreas
endêmicas permite avaliar ao longo do tempo, o comportamento da endemia.
A epidemiologia da esquistossomose em suas linhas gerais é bem
conhecida. Ela não é, necessariamente, uniforme dentro de um país endêmico e é
quase impossível de ser comparada entre países. Na realidade pode-se considerar
que cada foco de esquistossomose mansoni, é um foco diferente nos seus aspectos
23
epidemiológicos. Sua epidemiologia é tão variada quanto a ecologia humana e o
ambiente no qual a esquistossomose ocorre. Os parâmetros epidemiológicos como
prevalência, incidência, intensidade de infecção e morbidade, variam dentro de uma
região (DOUMENGE et al., 1987 apud CASTRO, 2009).
24
2 JUSTIFICATIVA
Os distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, áreas de
estudo desde a década de 1990, são áreas endêmicas para esquistossomose.
Durante anos, vários estudos foram conduzidos nestas localidades com o intuito de
investigar fatores imunológicos envolvidos na infecção. Dessa forma, surgiu uma
inquietação sobre a distribuição da infecção por S. mansoni e os fatores de riscos
envolvidos, considerando que sucessivas intervenções contribuem para o controle e
redução das taxas de prevalência. Assim, esta pesquisa estimou a prevalência da
esquistossomose nestes distritos, através de um estudo de base populacional.
Ressalta-se que este trabalho é parte de um projeto que pretende estudar a
resposta imune frente a antígenos do S. mansoni, avaliando o perfil de
susceptibilidade e resistência à infecção em residentes de área endêmica. O caráter
inovador desta proposta consiste em agregar os conhecimentos e métodos
epidemiológicos aos estudos imunológicos.
Um dos maiores desafios do projeto é conduzir um estudo que leve em conta
tanto as premissas e o rigor de um delineamento epidemiológico quanto o
detalhamento e particularidades da pesquisa básica, com o objetivo de obter
resultados que possam ser extrapolados para uma população residente em área
endêmica, sujeita a diferentes condições de exposição.
25
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Realizar um estudo de base populacional sobre a ocorrência e os fatores de
risco da infecção por S. mansoni em duas áreas endêmicas do Município de
Governador Valadares, Minas Gerais.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar uma amostra representativa da população de Córrego do
Bernardo e Córrego do Melquíades, em relação a tipo de moradia,
gênero, idade, ocupação, hábitos, história de infecções passadas,
proporção de positivos para esquistossomose, histórico de infecção e
reinfecção, carga parasitária e proporção de co-infectados com outras
parasitoses.
Estimar a prevalência da esquistossomose nos distritos Córrego do
Bernardo e Córrego do Melquíades.
Identificar possíveis fatores de risco associados à doença avaliando:
características pessoais e familiares (variáveis demográficas, sócio-
econômicas e hábitos), conhecimento sobre a doença e sua
transmissão e histórico de infecção e reinfecção.
Identificar diferenças entre as duas áreas endêmicas em relação aos
fatores associados à infecção por S. mansoni
26
4 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo seccional de base populacional para determinar a
prevalência da esquistossomose em dois distritos do município de Governador
Valadares, Minas Gerais. Através desse método foi possível identificar pessoas e
caracterizar os fatores relacionados à doença na região (LIMA-COSTA; BARRETO;
2003)
4.1 ÁREA DE ESTUDO
A pesquisa foi desenvolvida nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego
do Melquíades que ficam aproximadamente a 50 km de distância do Município de
Governador Valadares. Esses dois distritos têm sido estudados desde a década de
1990, pelo laboratório de Imunologia da Univale, devido a alta prevalência para
esquistossomose (ALVES-OLIVEIRA et al., 1993; GAZZINELLI et al., 1992;
WEBSTER et al., 1997; BETHONY et al., 2001; SILVEIRA et al., 2002). Nas
primeiras intervenções realizadas, a prevalência da esquistossomose em CB foi de
67,7% (1990) e em MQ foi de 62% (ALVES-OLIVEIRA et al., 1993; BETHONY et al.,
2001).
Figura 1 - Mapa de Governador Valadares e distritos
Fonte: www.avvl.com.br/index.php?ref=ver&uid=3
CB
MQ
27
4.2 POPULAÇÃO ESTUDADA
De acordo com os registros da Secretaria Municipal de Saúde de Governador
Valadares, a população no ano de 2009 em CB era em torno de 760 habitantes em
Córrego do Bernardo e de 900 habitantes em Córrego do Melquíades. O estudo foi
realizado utilizando uma amostra da população residente em cada um dos distritos.
Para o cálculo da amostra foram utilizados os seguintes parâmetros:
estimativa da prevalência da esquistossomose (20% em cada distrito), nível de
significância de 0,05, precisão de 5% e tamanho da população. O cálculo da
estimativa foi baseado em dados de estudos anteriores desenvolvidos pelo
Laboratório de Imunologia da Univale e inquéritos coproscópicos feitos pelo
Programa de Controle da Esquistossomose (PCE) (ALVES-OLIVEIRA et al., 1993;
GAZZINELLI et al., 1992; WEBSTER et al., 1997; BETHONY et al,, 2001; SILVEIRA
et al., 2002).
Para a seleção dos participantes utilizou-se a amostragem aleatória simples
das famílias residentes nestas duas áreas. Foram sorteadas, inicialmente, 54
famílias para cada área, considerando uma média de aproximadamente 4 indivíduos
moradores por casa. No caso de ausência da família sorteada no momento da visita,
ou na recusa de participação, a família foi substituída por outra residente na casa
mais próxima daquela inicialmente sorteada. O sorteio foi realizado pelos números
de cadastros das famílias na Estratégia de Saúde da Família fornecido pela
Secretaria Municipal de Saúde de Governador Valadares (SMS-GV). Foi
considerada como população elegível todos os moradores das casas sorteadas.
O cálculo da amostra e a seleção dos participantes foram realizados com
auxílio do programa Epi info 3.5.3.
4.3 INSTRUMENTO E COLETA DE DADOS
Para avaliação das características da população estudada, foram elaborados
questionários estruturados e pré-codificados, abordando características individuais
28
dos participantes e fichas domiciliares para identificar possíveis fatores de risco
associados à doença (ANEXOS B e C).
Foi também elaborado um manual de instruções com orientações sobre os
questionários com o objetivo de minimizar o erro na coleta dos dados.
Esses questionários foram avaliados por um pré-teste e estudo piloto,
realizados em etapa anterior à pesquisa. Os entrevistadores receberam treinamento
prévio para padronização dos procedimentos e realização das entrevistas.
Assim, os questionários foram aplicados por entrevista face a face entre os
meses de novembro e dezembro de 2009.
Os dados obtidos foram digitados, em duplicata, em banco de dados
estruturado especialmente para o estudo, utilizando o programa Epi Data 2.1b
(ANEXO D). Depois dos dados digitados, verificados e corrigidos as inconsistências,
deu-se início à análise dos dados.
4.4 EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
Para cada participante foram fornecidos 3 frascos para a coleta das amostras
de fezes. O número de ovos do parasito por grama de fezes foi determinado pelo
exame de seis lâminas sendo duas para cada amostra de fezes de acordo com o
método Kato-Katz (KATZ et al., 1972). A contagem de ovos é resultado da média
aritmética das três determinações e definida como opg (ovos por grama de fezes).
Os exames foram realizados por técnicos do Núcleo de Pesquisa em Imunologia da
UNIVALE, com experiência comprovada na realização da técnica e identificação de
enteroparasitoses.
A primeira amostra de fezes foi também analisada pelo método HPJ
(HOFFMAN; PONS; JANER, 1934).
29
4.5 ANÁLISES DOS RESULTADOS
A caracterização das populações foi realizada utilizando a distribuição de
freqüência de todas as variáveis qualitativas estudadas e medidas de tendência
central para as variáveis quantitativas. A comparação entre os distritos e grupos
(infectados x não infectados) foi realizada utilizando a análise univariada,
empregando os testes Qui-quadrado ou Fisher para as variáveis qualitativas e para
as variáveis quantitativas empregou-se o teste t.
O cálculo da prevalência foi realizado utilizando como numerador, o total de
pessoas cujo resultado foi positivo para esquistossomose e como denominador, a
população amostrada exposta em cada distrito.
A avaliação dos fatores de risco foi realizada utilizando a regressão logística,
sendo avaliadas somente as variáveis com frequência maior que 3.
Os resultados foram analisados utilizando o software Stata/IC 11 (StataCorp
LP, 1985-2009)
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
No que diz respeito aos aspectos éticos, a pesquisa foi conduzida
considerando a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O consentimento
pós-informado foi obtido de todos os participantes (ANEXO I). Em caso de menores,
a inclusão só foi feita após assinatura do consentimento pelos pais ou guardião. O
projeto antes de executado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIVALE (registro 019/08-11). Além disso, todos os indivíduos diagnosticados com
verminose receberam tratamento específico.
30
5 RESULTADOS
Para cada família sorteada foi aplicado um questionário domiciliar, totalizando
117 questionários (59 em Córrego do Bernardo e 58 em Córrego do Melquíades).
Todos os moradores das casas sorteadas foram entrevistados, sendo
realizadas 449 entrevistas individuais (212 em CB e 237 em MQ). Foram analisadas
um total de 380 amostras de fezes, sendo 192 em CB e 188 em MQ. Das 117
famílias que participaram do estudo, 92 já participaram de estudos anteriores feitos
pelo Laboratório de Imunologia da UNIVALE (45 em CB e 47 em MQ).
A tabela 1 apresenta as características demográficas dos participantes do
estudo e a comparação entre os dois distritos.
O distrito de Córrego do Bernardo apresenta uma proporção ligeiramente
maior de indivíduos do gênero feminino entre os entrevistados. Entretanto, não
houve diferença significativa na proporção de gêneros entre os distritos.
As duas localidades estudadas apresentam uma população jovem com
idade média de 33,1 (CB) e 33.8 (MQ) anos. Em Córrego do Bernardo a população
de homens e mulheres está distribuída entre as faixas etárias da seguinte forma: 36
(17,7%) pessoas tinham 0 a 10 anos, 48 (23,5%) pessoas tinham 11 a 20 anos, 24
(11,8%) pessoas tinham 21 a 30 anos, 19 (9,3%) pessoas tinha 31 a 40 anos, 22
(10,8%) pessoas tinham 41 a 50 anos, 26 (12,8%) pessoas tinham 51 a 69 anos e
29 (14,2%) pessoas tinham mais de 60 anos (Gráfico 1). Em Córrego do Melquíades
40 (16,7%) pessoas tinham 0 a 10 anos, 47 (19,7%) pessoas tinham 11 a 20 anos,
32 (13,4%) pessoas tinham 21 a 30 anos, 27 (11,3%) pessoas tinha 31 a 40 anos, e
41 a 50 anos, 29 (12,1%) pessoas tinham 51 a 69 anos e 37 (15,5%) pessoas
tinham mais de 60 anos (Gráfico 2). Não foram encontradas diferenças significativas
na idade média dos participantes entre as duas regiões (p>0,05).
Nos dois distritos observou-se uma predominância de indivíduos de pele
morena ou parda, sendo que em CB a proporção destes indivíduos em relação às
outras categorias é maior do em MQ (p=0,004).
O nível de escolaridade é baixo nos dois distritos. Em CB 74,4% da
população estudada tem apenas o ensino fundamental completo ou incompleto. Em
MQ este índice foi de 70,4%. O percentual de entrevistados que nunca estudou foi
de 11,0 % em CB e 16,0% em MQ.
31
No entanto, em relação à ocupação principal, em Córrego do Bernardo 33.7%
(n=65) dos moradores declararam ser estudantes e 24,9% (n=48) afirmaram ser
trabalhadores rurais. Em Córrego do Melquíades, estas foram também as principais
ocupações verificadas (27,5%). Não houve diferença significativa entre as regiões
neste aspecto.
Tabela 1 – Características demográficas de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009
Característica Córrego do Bernardo (n=212)
Córrego do Melquíades
(n=237)
Valor de p
Gênero(1)
N (%) N (%)
Masculino 93 (44,7) 121 (51,1) Feminino 115 (55,3) 116 (48,9) 0,167
(3)
Idade
Media ± DP 33,1 ±23,0 33.8 ±22,1 0,764(4)
Min-Max 1-88 1-86 Mediana (1Q/3Q) M=28 (13/52) M=30 (13/52) Cor da pele
Negra 5 (2,5) 17 (7,2) Morena ou parda 175(85,8) 177 (74,7) Branca 24 (11,8) 43 (18,1) 0,004
(3)
Escolaridade
(2)
Curso superior 5 (2,5) 4 (1,8) Ensino médio 24 (12,1) 26 (11,7) Ensino fundamental 148 (74,4) 157 (70,4) Nunca estudou 22 (11,0) 36 (16,1) 0,476
(5)
Ocupação Principal
Estudante 65 (33,7) 61 (27,5) Trabalhador rural 48 (24,9) 61 (27,5) Dona de casa 34 (17,6) 34 (15,3) Aposentado 28 (14,5) 37 (16,7) Serviços nível médio 13 (6,7) 19 (8,5) Sem ocupação 5 (2,6) 10 (4,5) 0,592
(3)
Nota: (1) Excluídos os indivíduos sem informação
(2) entre os maiores de 6 anos
(3) 2
(4) teste t (5) Teste exato de Fischer
As características dos domicílios visitados estão descritas na tabela 2.
A média de pessoas que residem em cada domicílio foi de 3,76 ±2,1 em
Córrego do Bernardo e 4,3 ±2,1 em Córrego do Melquíades. As casas têm em média
6,7 cômodos, com uma relação de menos de um morador por cômodo. A renda
familiar variou de 1 a 3 salários mínimos, nas duas áreas, sendo que 62.7% em CB
e 56.9% em MQ recebem de 1 a 2 salários mínimos.
32
A maioria das casas é de alvenaria sendo que 27,6% das casas em CB e
36,2% em MQ, são de tijolos de adobe. Três das casas visitadas neste último distrito
são de pau a pique.
A cobertura das casas em Córrego do Bernardo geralmente é de telha de
barro, mas observa-se também um grande número de casas com telha de amianto
(36,2%). Em Córrego do Melquíades, predomina a cobertura de telhas de barro
(84,5%).
Gráfico 1 – Distribuição de homens e mulheres entre as faixas etárias do distrito de Córrego do Bernardo, município de
Governador Valadares, Minas Gerais
Mulheres Homens
Mulheres Homens
Gráfico 2 – Distribuição de homens e mulheres entre as faixas etárias do distrito de Córrego do Melquíades, município de
Governador Valadares, Minas Gerais
33
Todas as casas tem energia elétrica e quase todas tem banheiro. Entretanto,
quanto ao fornecimento de água, apenas 37,9% das casas tem água da COPASA
ou SAAE em CB e 29,3%, em MQ. A maioria das casas utiliza água de cisterna,
poço, nascente ou mina. Em menos de 10% das casas, os moradores declaram
utilizar água do córrego em suas atividades domésticas.
Não houve diferença significativa nas características das casas e famílias nas
duas áreas estudadas, com exceção do tipo de teto e origem da água utilizada em
casa. Em Córrego do Melquíades a cobertura das casas é de melhor qualidade que
em Córrego do Bernardo, predominando as casas com telhas de barro. Neste, o
percentual de moradores que relatam utilizar água de nascente/mina é maior
(41,4%) que em Córrego do Melquíades (27,6%).
Os dados referentes aos hábitos dos moradores dessas duas regiões estão
descritos na tabela 3. Em relação ao plantio, verificou-se que as principais culturas
em CB foram milho e mandioca, ambas com proporção de 42,9% (n=21) e em MQ
destacou-se o cultivo de milho e feijão (46,7% e 28,4%, respectivamente). As
diferenças entre esses dois distritos, no que diz respeito a este item, foi observada
somente no plantio de mandioca, banana e cana (p<0,0052).
A proporção de pessoas que cultivam arroz, atualmente, em Córrego do
Melquíades (14,9%) é maior que em Córrego do Bernardo (4,1%). Embora não
tenha sido observada diferença estatisticamente significativa entre os dois distritos
(p=0,06), quando investigado o hábito de plantar arroz no passado, observou-se
uma diferença significativa entre os mesmos. A proporção de pessoas que já
trabalhou com plantação de arroz em Córrego do Melquíades foi maior (70,6%) que
CB (41,1%).
O tempo médio de moradia dos participantes nos distritos estudados foi o
mesmo para os dois distritos (27,1 em CB e 28.7 em MQ).
Ao se investigar sobre o destino das fezes, a maioria dos participantes afirma
utilizar o banheiro (89.2% em CB e 90.6% em MQ), enquanto 14,7% em CB e 10,6%
em MQ declararam fazer suas necessidades no mato. Apesar do grande número de
pessoas que usam o vaso sanitário, observa-se que na maioria das vezes o destino
das fezes é a fossa, sendo o percentual de uso em CB (98,4%) tenha sido
significativamente maior que em MQ (89,9%) (p=0,001).
34
Tabela 2 – Caracterização das moradias em córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009
Característica Córrego do Bernardo (n=59)
Córrego do Melquíades
(n=58)
Valor de p
Variáveis quantitativas
Moradores por domicílio Media ± DP 3,76 ±2,1 4,3 ±2,1 0,958
(3)
Min-Max 1 -11 1-11 Mediana (1Q/3Q) M=4 (2/5) M=4 (3/5) N
o de cômodos
Media ± DP 6,7 (1,8) 6,7 ±2,1 Min-Max 4-12 2-12 Mediana (1Q/3Q) M=6 (5/8) M=6,5 (5/8) 0,722
(3)
Relação de moradores por n
o de cômodos
Media ± DP 0,6 (0,3) 0,7 (0.4) 0,074(3)
Variáveis qualitativas N(%) N(%)
Renda familiar 0,857(2)
< 1 SM 15 (25,4) 19 (32,8) 1 a 2 SM 37 (62,7) 33 (56,9) >2 a 3 SM 7 (11,9) 6 (10,3) > 3 SM - -
Parede
(1) 0,224
(2)
Alvenaria 39 (67,2) 32 (55,2) Tijolo de adobe 16 (27,6) 21 (36,2) Pau a pique - 3 (5,2) Misto (sem
predominância) 3 (5,2) 2 (3.5)
Teto
(1)
Telha de barro 27 (46,6) 49 (84,5) 0,000(2)
Telha de amianto 21 (36.2) 5 (8,2) Misto (s/
predominância) 7 (12,1) 4 (3,5)
Lage 3 (5,2) -
Luz elétrica(1)
Sim 56 (100,0) 58 (100,0)
Presença de banheiro na casa
(1)
Sim 46 (93,9) 54 (93,1) 0,872 Não 3 (6,1) 4 (6,9)
Água utilizada na casa
(1)(4)
SAAE / COPASA 22 (37,9) 17 (29.3) 0,551(2)
Cisterna / Poço 19 (32,8) 26 (44,8) 0,199
(2)
Nascente / Mina 24 (41,4) 16 (27,6) 0,038(2)
Córrego / Rio 5 (8,6) 4 (6.9) 0,804
(2)
Nota: (1) Excluídos os domicílios sem informação
(2) 2
(3) teste t (4) algumas famílias declararam utilizar mais de uma fonte de água
35
Outra variável investigada foi a utilização da água do córrego (Tabela 3). De
acordo com os relatos obtidos, foi possível categorizá-las em três atividades: lazer,
atividade doméstica e atividade relacionada ao trabalho. A proporção de indivíduos
que utilizam água do córrego para estas atividades é maior em Córrego do
Melquíades (p<0,0052).
Tabela 3 – Variáveis relacionadas ao comportamento (hábitos) em Córrego do Bernardo e
Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009
Característica Córrego do Bernardo (n=212)
Córrego do Melquíades
(n=237)
Valor de p
Tipo de cultura com que trabalha
Milho 21 (42.9) 35 (46.7) 0.677(2)
Feijão 11 (22.6) 21 (28.4) 0.463
(2)
Arroz 2 (4.1) 11 (14.9) 0.057(3)
Mandioca 21 (42.9) 10 (13.5) 0.000
(2)
Horta 2 (4.1) 4 (5.4) 0.739(3)
Banana 11 (22.6) 4 (5.4) 0.005
(2)
Cana 13 (26.5) 3 (4.1) 0.000(2)
Pastagens 4 (8.0) 1 (1.4) 0.065
(2)
Já trabalhou com plantação de arroz
(1)
Sim 60 (41,1) 120 (70,6) Não 86 (58,9) 50 (29,4) 0,000
(2)
Há qtos anos mora
Media ± DP 27,1 ±21,1 28.7 ±20,6 0,437(4)
Min-Max 0-91 0-91 Mediana (1Q/3Q) M=20.5 (11/41) M=22 (11/44) Onde faz as necessidades
(1)
Banheiro 182 (89.2) 213 (90.6) 0,621(2)
Mato 30 (14.7) 25 (10.6) 0,199
(2)
Beira do córrego 0 (0,0) 1 (0.4) 0,351(2)
Destino das fezes
(1) p
Córrego 3 (1.6) 20 (9.2) 0,001(2)
Fossa 180 (98.4) 196 (89.9) Céu aberto - 2 (0.9)
Motivos de contato com água contaminada
(1)
Lazer 55 (27.0) 116 (49.4) 0,000(2)
Atividades domésticas
20 (9.8) 69 (29.2) 0,000(2)
Atividades relacionadas ao trabalho
21(10.3) 49 (20.8) 0,003(2)
Nota: (1) Excluídos os indivíduos sem informação
(2) 2
(3) Teste de Fisher (4) Teste t
36
Em relação ao exame de fezes, 89,2% dos moradores em CB e 95,3% de MQ
relataram ter feito este exame no passado. Quanto à história pregressa de infecção,
31.2% em Córrego do Bernardo e 62.0% em Córrego do Melquíades relatam ter tido
esquistossomose no passado. O percentual de pessoas que relatam infecção
passada foi significativamente maior em MQ quando comparado ao outro distrito
estudado (p<0,005) (Tabela 4).
A média de vezes que os indivíduos afirmam terem sido infectados variou de
1,5 (CB) a 2,0 (MQ) entre esses distritos, não sendo observada diferenças
estatísticas entre essas duas regiões.
Quando perguntados sobre a última vez que tiveram esquistossomose, os
moradores relatam um tempo mediano de 8 anos em Córrego do Bernardo e 6 anos
em Córrego do Melquíades,
Os principais sintomas relatados pelos indivíduos, quando infectados pela
esquistossomose, foram fraqueza (56,0% - CB, 39,8% - MQ), cólica (32,0% - CB,
38,2% – MQ), dor de cabeça (24,0% - CB, 26,0% - MQ) e mal estar (36,0% - CB,
24,4% – MQ).
A maioria dos indivíduos dessas áreas afirmou ter feito tratamento para
esquistossomose (90,9% - CB, 96,9% - MQ). No entanto, 4 indivíduos, em cada
distrito (7,3% - CB, 3,1% - MQ, respectivamente) relataram não ter feito nenhum tipo
de tratamento.
Para avaliar a prevalência da esquistossomose nas duas regiões foram
empregados os métodos Kato Katz e HPJ no processamento das amostras de fezes.
Dos 449 indivíduos que participaram da pesquisa, 192 pessoas em CB e 190 em
MQ entregaram amostras de fezes. Os resultados obtidos estão na tabela 5.
A prevalência da esquistossomose em Córrego do Bernardo foi estimada em
12,5% (IC95% 8,4-17,8%) e em Córrego do Melquíades, 31,9% (IC95% 25,3-
38,8%). Ao se comparar os dois distritos observa-se que a prevalência em MQ foi
estatisticamente superior a CB. A razão da prevalência calculado em CB foi de 1:7,
isto indica que para cada 1 pessoa infectada pelo S. mansoni há 7 pessoas sem
infecção. Por outro lado em MQ a razão da prevalência foi de 1:2, indicando uma
maior chance de infecção pela doença, nesta localidade.
Sobre a história de infecção e reinfecção por S. mansoni verificou-se que 12
(6,3%) indivíduos em CB e 40 (21,3%) em MQ já tinham sido diagnosticados com
esquistossomose em pesquisas anteriores realizadas pelo Laboratório de
37
Imunologia da UNIVALE. Em MQ, a infecção pregressa foi significativamente maior
quando compararada a CB (Tabela 6).
Tabela 4 – História pregressa da esquistossomose nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do
Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009
Característica Córrego do Bernardo (n=212)
Córrego do Melquíades
(n=237)
Valor de p
Já fez exame de fezes
(1)
Sim 181 (89,2) 224 (95,3) Não 22 (10,8) 11 (4,7) 0,015
(2)
Algum exame já deu positivo para esquistossomose
(1)
Sim 55 (31,2) 132 (62,0) Não 121 (68,8) 81 (38,0) 0,000
(2)
Qtas vezes já deu positivo para esquistossomose
(1)
Media ± DP 1,5 ± 0,9 2,0 ± 2,3 0,169(3)
Min-Max 1-5 1-20 Mediana (1Q/3Q) 1 (1-2) M=2 (1-2) Ultima vez que teve xistose (em anos)
(1)
Media ± DP 11.1 ± 9,7 7.4 ± 7,2 0,009(3)
Min-Max 1-37 1-70 Mediana (1Q/3Q) M=8 (8-19) M=6 (3-10) O que sentiu
(1)
Fraqueza 28 (56,0) 49 (39,8) 0,052(2)
Cólica 16 (32,0) 47 (38,2) 0,442
(2)
Dor de cabeça 12 (24,0) 32 (26,0) 0,783(2)
Mal estar 18 (36,0) 30 (24,4) 0,122
(2)
Dor nas pernas 7 (14,0) 13 (10,6) 0,522(2)
Evacuou sangue 2 (4,0) 5 (4,1) 0,984
(2)
Outros sintomas 14 (28,0) 17 (13,8) 0,028(2)
Como tratou
(1) 0,139
(2)
Comprimido 50 (90,9) 126 (96,9) Comprimido + Remédio caseiro
1 (1.8) -
Não tratou 4 (7,3) 4 (3,1) Quem forneceu o medicamento
(1)
SUCAM - SMS 32 (64,0) 42 (33,3) 0,000
(2)
Farmácia 15 (30,0) 7 (5,7) 0,000(2)
UNIVALE 4 (8,0) 87 (69,1) 0,000
(2)
Nota: (1) Excluídos os indivíduos sem informação ou cujo resultado foi negativo para esquistossomose
(2) 2
(3) teste t
38
Além da esquistossomose, outras parasitoses também foram identificadas,
como ancilostomíase (CB - 9,9% e MQ - 5,3%) e amebíase por E. coli (CB - 10.4% e
MQ - 24.5%) e por E. histolytica (CB - 10.9% e MQ - 24.5%). Nota-se que a
proporção de indivíduos infectados por E. coli, E. dispar e E. histolytica foi maior em
MQ (p<0,05, 2). Enquanto que em CB foi verificado uma maior proporção de
indivíduos infectados por S. stercoralis (p<0,05, T. de Fisher) (Tabela 7).
Pelo método Kato Katz foi possível determinar a carga parasitária dos
indivíduos infectados por S. mansoni, A. lumbricoides, Ancilostomídeo e T. trichiura.
Os resultados encontram-se na tabela 8.
Apesar de a esquistossomose ter sido a parasitose mais prevalente nos dois
distritos, nota-se que os indivíduos infectados tinham uma carga parasitária
considerada baixa nestas localidades, uma vez que a contagem de ovos por grama
(opg) de fezes foi inferior a 100 opg na maioria dos casos (CB 3Q=36 e MQ 3Q=92).
Entretanto ao se comparar esses distritos observou-se que a carga parasitária em
MQ foi significativamente superior a do CB (p<0,005).
É interessante notar também que a carga parasitária de ancilostomídeo foi
significativamente maior em CB quando comparada à MQ (p=0,005).
Neste estudo somente um indivíduo foi positivo para T. trichiura, com carga
parasitária de 12 ovos por grama de fezes.
Tabela 5 – Prevalência da infecção por S. mansoni nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego
do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009
Parasito Córrego do Bernardo (n=192)
Córrego do Melquíades
(n=188)
Valor de p
S.mansoni 24(12,5%) 60 (31,9%) 0,000(1)
Nota: (1) 2
Tabela 6 – Histórico de infecção e reinfecção por S. mansoni nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009.
Distrito Córrego do Bernardo (n=192)
Córrego do Melquíades (n=188)
Valor de p
Infecção atual 24 (12,5%) 60 (31,9%) 0,000(1)
Infecção pregressa 12 (6,3%) 40 (21,3%) 0,000(1
Nota: (1) 2
39
Tabela 7 – Proporção das parasitoses intestinais e comensais nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009
Parasitos Córrego do Bernardo (n=192)
Córrego do Melquíades
(n=188)
Valor de p
E. coli 20 (10.4%) 46 (24.5%) 0,000(1)
E.dispar/ histolytica 21 (10.9%) 46 (24.5%) 0,000
(1)
Ancilostomídeos 19 (9,9%) 10 (5,3%) 0,137(1)
A. lumbricoides 1 (0,5%) 7 (3,7%) 0,063
(2)
S. stercoralis 8 (4.2%) 1 (0.5%) 0,039(2)
G. lamblia 6 (3.1%) 5 (2.7%) 0,971
(1)
E. vermicularis 4 (2.1%) 7 (3.7%) 0,517(1)
T. trichiura - 1 (0,5%) -
Nota: (1) 2
(2) Teste exato de Fischer
Tabela 8 – Média geométrica de ovos de S. mansoni utilizando o método Kato Katz nos distritos de
Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009.
Córrego do Bernardo (n=192)
Córrego do Melquíades
(n=188)
Valor de p
Carga parasitária S.mansoni
(n=29) (n=57)
Media ± DP 22,8 ± 22,4 88,6 ± 145,9 0,000(1)
Min-Max 4-76 4-664 Mediana (1Q/3Q) 16 (8-36) 28 (8-92)
Carga parasitária A. lumbricoides
(n=1) (n=7)
Media ± DP - 954,2 ± 1493,2 Min-Max 192 116-4300 Mediana (1Q/3Q)
- 520 (132-736)
Carga parasitária Ancilostomídeo
Media ± DP 165,3 ± 223,1 40,5 ± 44,3 0,005(1)
Min-Max 4-804 4-104 Mediana (1Q/3Q) 43 (16-306) 27 (11-40)
Nota: (1) Teste t, aplicado em valores normalizados
Além disso, foi possível verificar a presença de infecção por S. mansoni e
coinfecção por outras parasitoses (Tabela 9).
Ao processar as amostras de fezes utilizando os métodos Kato Katz
(quantitativo) e HPJ (qualitativo), verificou-se em CB que dos 24 indivíduos positivos
para esquistossomose 20,8% estavam coinfectados por outra parasitose, sendo que
em 12,5% dos casos havia história de coinfecção por helmintos e/ou protozoários.
Em MQ, também foi observada a presença de coinfecção por S. mansoni e
outras parasitoses. Assim, além da esquistossomose, 41,7% dos indivíduos
40
possuíam infecção por outra parasitose, 23,3% por helmintos, 26,7% por
protozoários, sendo que destes 10% estavam coparasitados por ancilostomídeo.
Não foi observada diferença estatisticamente significativa na proporção de
indivíduos coinfectados por S mansoni e outras parasitoses entre os distritos.
Tabela 9 – Freqüência de infecção por S. mansoni e outras parasitoses nos distritos de Córrego do
Bernardo e Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009
Infecção por S. mansoni e outras parasitoses Córrego do Bernardo (n=24)
Córrego do Melquíades
(n=60)
Valor de p
S. mansoni e outras parasitoses(2)
5 (20,8) 25 (41,7) 0,121(1)
S. mansoni e outros helmintos 3 (12,5) 14 (23,3) 0,414
(1)
S. mansoni e protozoários 3 (12,5) 16 (26,7) 0,266(1)
Nota: (1) 2
(2) indivíduos poliparasitados (S. mansoni, helmintos e protozoários)
Pela análise univariada foi possível identificar os fatores de risco associados à
esquistossomose nos dois distritos (Tabelas 10 e 11).
Em CB, verificou-se que a proporção de indivíduos do gênero masculino
infectados por S. mansoni (70,8%) foi superior à do gênero feminino (29,2%) (OR=
3,89 IC: 1.4 - 11.7). Por outro lado, em MQ não foi observada associação entre
infecção e gênero (anexos E e F).
A associação entre infecção e idade foi observada apenas em MQ, onde a
chance de infecção por S. mansoni foi maior entre os indivíduos com idade inferior a
20 anos (OR= 2,22 IC: 0,2 – 0,9).
Avaliando a associação de infecção por S. mansoni e a origem da água
utilizada no domicílio, observou-se em CB, que a chance de infecção foi
significativamente menor entre os indivíduos que possuíam abastecimento público
de água (OR= 0,27 IC: 0,1 - 0,8) e em MQ, usar água da cisterna representou fator
de proteção para a doença (OR= 0,41 IC: 0,2 – 0,8).
Em MQ, a proporção de indivíduos infectados por S. mansoni e infectado por
outros helmintos é maior do que a proporção de indivíduos infectados somente por
outros helmintos (OR= 3,59 IC:1,5 - 8,9). A mesma associação não foi observada em
CB (anexos E e F).
Além disso, em MQ encontrou-se uma maior proporção de indivíduos não
infectados que tinham banheiro no domicílio (OR = 0,11 IC: 0,1 – 0,9), cujos dejetos
são eliminados na fossa (OR= 0,11 IC: 0 – 0,8).
41
Representou ainda, fator de proteção para infecção em CB, o relato de
história familiar de esquistossomose (OR= 0,29 IC= 0,1 – 0,9), e em MQ, ter
conhecimento sobre a doença (OR = 0,26 IC= 0.1 – 0,8).
Tabela 10 – Relação dos fatores de risco entre os indivíduos infectados e não infectados para
esquistossomose no distrito de Córrego do Bernardo, município de Governador Valadares, Minas Gerais, 2009
Córrego do Bernardo (n=192)
Valor de p OR (IC a 95%)
Indivíduos infectados
N (%)
Indivíduos não infectados
Gênero(3)
Masculino 17 (70,8) 63 (38,4) Feminino 7 (29,2) 101 (61,6) 0,003
1 3,89 (1.4 - 11.7)
Abastecimento de água SAAE/COPASA
(3)
Não 7 (33,3) 101 (64,3) Sim 14 (66,7) 56 (35,7) 0,006
1 0,27 (0,1 - 0,8)
História familiar de infecção por S. mansoni
(3)
Não 9 (42,9) 29 (18,0) Sim 12 (57,1) 132 (82,0) 0,008
1 0,29 (0,1 - 0,9)
(1) 2 ; (2) Teste exato de Fischer
(3) Excluídos os indivíduos sem informação
42
Tabela 11 – Relação dos fatores de risco entre os indivíduos infectados por S. mansoni no distrito de Córrego do Melquíades, município de Governador Valadares,Minas Gerais, 2009
Córrego do Melquíades (n=188) N (%)
Valor de p OR (IC a 95%)
Indivíduos infectados
Indivíduos não infectados
Idade < 20 anos 29 (48,3) 38 (29,7) >20 anos 31 (51,7) 90 (70,3) 0,013
1 2,22 (0,2 – 0,9)
Banheiro no domicílio
(3)
Não 1 (1,7) 16 (12,6) Sim 58 (98,3) 111 (87,4) 0.016 0,11 (0,1 – 0,9)
Destino dos dejetos
Fossa 53 (98,2) 98 (85,2) 0,011(1)
0,11 (0 – 0,8)
Usa água da cisterna
(3)
Não 16 (27,1) 60 (47,2) Sim 43 (72,9) 67 (52,8)
0,009
1 0,41 (0,2 - 0,8)
Infecção: Helmintos 14 (23,3) 10 (7,8) 0,003
1 3,59 (1,5 - 8,9)
Protozoários 16 (26,7) 33 (25,8) 0,8971 1,04 (0,5 - 2,1)
Já ouviu falar de esquistossomose
(3)
Não 8 (13,6) 5 (3,9) Sim 51 (86,4) 122 (96,1) 0,017
2 0,26 (0.1 – 0,8)
(1) 2 ; (2) Teste exato de Fischer
(3) Excluídos os indivíduos sem informação
43
6 DISCUSSÃO
6.1 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
Os distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades são
conhecidos como endêmicos para esquistossomose, entretanto não se tinha
informação sobre a real distribuição da doença nos dias atuais. O estudo
desenvolvido permitiu avaliar as taxas de prevalência de infecção por S. mansoni
nos dois distritos (12,5% em Córrego do Bernardo e 31,9% em Córrego do
Melquíades). Dessa forma, observou-se que CB pode ser caracterizado como área
de média prevalência porém tendendo para baixa prevalência. No entanto, em
Córrego do Melquíades ainda registra-se um número considerável de casos, apesar
da intensidade de infecção ser baixa na maioria dos indivíduos. Portanto este distrito
pode ser caracterizado como uma área de média prevalência.
Várias pesquisas já foram realizadas nestas áreas, sobretudo para avaliar a
resposta imune do hospedeiro frente à doença (ALVES-OLIVEIRA et al., 1993;
GAZZINELLI et al., 1992; WEBSTER et al., 1997; BETHONY et al., 2001; SILVEIRA
et al., 2002). Sabe-se que na condução de algumas pesquisas imunológicas é
necessário definir quais são os indivíduos resistentes e susceptíveis à infecção por
S. mansoni. (DUNNE, 1998). Estudos de base populacional são importantes para
avaliar a extensão dos problemas de saúde em uma população e identificar fatores
de riscos que influenciam a dinâmica das doenças contribuindo para uma análise
mais criteriosa dos aspectos envolvidos na resistência e susceptibilidade à infecção
(FLETCHER; FLETCHER, 2006).
Assim, o presente estudo permitiu por meio da caracterização da população,
estimar a prevalência da esquistossomose, bem como identificar os fatores de riscos
envolvidos na infecção por S. mansoni nestes dois distritos. Dessa forma, os
resultados desta pesquisa servirão de subsídio para estudos imunológicos (em
andamento) que visam identificar marcadores de resistência e susceptibilidade à
esquistossomose.
Vale ressaltar, que os resultados obtidos neste estudo possuem validade
externa, considerando o delineamento metodológico proposto (estudo amostral
44
acompanhados de processo de seleção de indivíduos). Portanto os resultados
podem ser extrapolados para a população dos dois distritos.
As características socioeconômicas da população deste estudo assemelham-
se às descrições comumente encontradas nas áreas endêmicas para
esquistossomose (JESUS, 1998; MOIRA et al., 2010; PEREIRA et al., 2010). Assim
como em outras áreas rurais, a população amostrada é composta principalmente por
estudantes ou trabalhadores rurais, cuja renda familiar variou de um a três salários
mínimos. Nos distritos de CB e MQ, é comum a agricultura de subsistência,
principalmente com o cultivo de milho, feijão e mandioca. Embora a plantação de
arroz não seja, atualmente, uma das atividades mais expressivas nestes distritos,
observou-se que a proporção de pessoas que já cultivaram arroz, em Córrego do
Melquíades foi maior que em Córrego do Bernardo (p=0,000). É interessante notar
que em publicações anteriores foi registrado que a plantação de arroz era uma
prática constante, sobretudo em MQ. (BETHONY et al., 2004).
É comum encontrar associação entre atividades ocupacionais e infecção por
S. mansoni, principalmente em relação às atividades agrícolas, como ocorre no
cultivo de arroz. A rizicultura é considerada uma atividade de risco para a infecção
pois durante o plantio é necessário que o indivíduo fique em contato com água
contaminada por um tempo prolongado (BETHONY et al., 2004; GAZZINELLI et al.,
2001). Reforçando o caráter íntimo da relação entre a esquistossomose e a
rizicultura, Kazura et al. (1985), compararam as taxas de prevalência e a intensidade
de infecção entre duas cidades (Balama e Gbarta, Libéria) que apresentavam
características distintas quanto ao cultivo de arroz. A primeira localidade era
conhecida pela presença marcante das lavouras de arroz, o que não ocorria em
Gbarta. Assim, estes autores verificaram que a prevalência da infecção por S.
mansoni e S. haematobium na cidade de Balama era significativamente superior à
outra localidade, podendo desta forma associar a infecção ao cultivo de arroz.
Ainda relacionando a esquistossomose às atividades rurais, no estudo clínico-
epidemiológio, conduzido por Guimarães et al. (1985), foi observado que a chance
de infecção por S. mansoni era maior nos trabalhadores rurais que residiam em
casas de pior qualidade e por isso dependiam da água do córrego para as
necessidades diárias com maior freqüência. Assim, percebe-se que as maiores
chances de infecção por S. mansoni entre trabalhadores rurais estão relacionadas à
45
exposição corporal prolongada a água contaminada durante a realização de suas
atividades.
Em relação às características socioeconômicas encontradas, as condições de
moradia dos participantes eram relativamente adequadas, considerando que todas
as casas tinham energia elétrica e a maioria tinha banheiro. Porém, no que se refere
ao fornecimento de água tratada, menos da metade das casas em CB e MQ
contavam com abastecimento público. A maioria das casas utilizava água de
cisterna, poço, nascente ou mina. Na pesquisa realizada por Lima e Costa et al.
(1994), foi verificada a associação entre essa variável e a infecção por S. mansoni.
Na ocasião, estes autores concluíram que a situação sócio-econômica precária da
família, a falta de abastecimento de água no domicílio e o hábito de tomar banho nos
córregos estavam fortemente correlacionados ao risco de contrair a doença,
aumentando, inclusive, o número de casos da forma hepatoesplênica em crianças.
Foi constatado, neste estudo, que o baixo nível sócio-econômico da família
combinado à ausência de água tratada no domicílio aumentava a freqüência do
contato com a água potencialmente contaminada e por conseqüência o risco de
infecção por S. mansoni.
Dentro deste contexto, os principais motivos de contato com água do córrego
relatados, em CB e MQ foram atividades relacionadas ao trabalho, ao serviço
doméstico e ao lazer. Destaca-se que em MQ, a proporção de indivíduos que
afirmaram utilizar a água do córrego para tais atividades foi maior quando
comparada à do Córrego do Bernardo (p<0,0052). Massara, et al (2004a)
encontraram resultados semelhantes em relação ao padrão de contato com água.
Em Jaboticatubas, Minas Gerais, outra região endêmica para esquistossomose,
estes autores verificaram que as atividades de nadar, pescar, irrigar a plantação e
lavar vasilhas estavam fortemente associadas à infecção por S. mansoni. Concluí-se
mais uma vez que o risco de infecção aumenta à medida que o contato com água
contaminada é mais freqüente.
Avaliando a situação da esquistossomose antes do inquérito populacional,
observa-se que a doença já ocorria nestes distritos há vários anos, principalmente
em MQ, onde o número de relatos de infecções anteriores foi significativamente
maior quando comparado à CB. No entanto, a confiabilidade deste resultado pode
ser questionada, uma vez que os dados obtidos pelo inquérito, foram baseados em
relatos de situações que ocorreram há vários anos (viés de memória).
46
6.2 PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO
Córrego do Bernardo apresentou uma média prevalência da doença tendendo
para baixa (12,5%), enquanto Córrego do Melquíades (31,9%) possui ainda uma
prevalência moderada (BRASIL, 1998). Comparando estes resultados com estudos
anteriores, conduzidos nessas mesmas áreas, observou-se uma redução nas taxas
de prevalência da doença, visto que nas primeiras pesquisas realizadas as
prevalências em CB e MQ eram de 67,7% e 62%, respectivamente (ALVES-
OLIVEIRA et al., 1993; GAZZINELLI et al., 1992; WEBSTER et al., 1997; BETHONY
et al,, 2001; SILVEIRA et al., 2002; ABREU, 2010).
Entre os fatores que podem estar envolvidos na distribuição da infecção em
CB e MQ, destacam-se as várias intervenções realizadas por grupos de
pesquisadores da Univale, CPqRR e pelo Programa de Controle de
Esquistossomose do Ministério da Saúde. Vale ressaltar que nesta época, as
intervenções envolviam o levantamento parasitológico seguido do tratamento de
toda a população residente quando as taxas de infecção eram superiores a 50%.
(BRASIL, 1998; WHO, 1993)
Além disso, acredita-se que a melhoria das condições de moradia, o
saneamento e o acesso aos serviços de saúde constatados nessas localidades,
possam ter contribuído para o controle da infecção. A importância do acesso a água
tratada e saneamento básico na redução da prevalência e controle da
esquistossomose são discutidos em outros estudos. Na pesquisa conduzida em
Capitão Andrade, por Conceição e Borges-Pereira (2002), foi observado que em um
período de 21 anos houve redução na prevalência da esquistossomose (60.8% em
1973; 32.2% em 1984, e 27.3% em 1994). Esses resultados foram atribuídos ao
tratamento inicial dos indivíduos infectados, além do maior fornecimento de água
tratada à população.
A intensidade de infecção encontrada, em nosso estudo, foi considerada
baixa, uma vez que a maioria dos indivíduos infectados apresentou uma contagem
inferior a 100 ovos por grama de fezes. Acredita-se que além da melhoria das
condições de vida da população e às várias intervenções realizadas, outros fatores
47
podem estar envolvidos na redução da intensidade de infecção (PRATA, 2004). A
esse respeito, pode-se mencionar a participação de fatores genéticos dos indivíduos
residentes em áreas endêmicas (BETHONY et al., 2002). Nesse sentido, estudos já
demonstraram que existe no cromossomo humano o “gene de resistência”. Dessa
forma, pesquisas que avaliam a existência de genes que codificam a expressão de
proteínas do tipo citocinas, anticorpos, MHCII e HLA, diretamente relacionados com
a resposta imune do hospedeiro, podem contribuir para o perfil de resistência ou
susceptibilidade à infecção (RODRIGUES JÚNIOR, 1997; BETHONY et al.,1999).
Além disso, acredita-se que indivíduos continuamente expostos ao parasito possam
desenvolver resposta imunológica caracterizada por altos níveis de isotipos e
interleucinas protetores para a doença (DUNNE, 1998).
É interessante notar que a intensidade de infecção em MQ foi
significativamente maior quando comparada ao distrito de CB. Uma explicação para
esta diferença pode ser dada pelos relatos de maior utilização da água do córrego
em Melquíades. Diversos estudos descrevem uma forte relação entre intensidade de
infecção e contato com água. Reforçando esta idéia, Barbosa e Barbosa (1998),
verificaram em Pernambuco que a intensidade de infecção aumentava à medida que
os contatos com águas contaminadas eram mais frequentes.
A presença de infecção por S. mansoni e a coinfecção por outras parasitoses
(helmintos e/ou protozoários) foram evidenciadas neste estudo. Observou-se que
20,8% e 41,7% dos indivíduos estavam co-infectados em CB e MQ,
respectivamente. Porém, somente neste último distrito houve associação entre
infecção por S. mansoni e infecção por outros helmintos. Neste sentido, Buck, et al
(1978) apud Tchuem Tchuente et al (2003) afirmam que o poliparasitismo em áreas
tropicais é muito comum. Já Petney e Andrews (1998) apud Oliveira (2006) reforçam
a idéia de que em áreas endêmicas para esquistossomose, frequentemente existe a
possibilidade de coinfecção por outros helmintos. Assim, Fleming et al (2006)
evidenciaram no estudo seccional realizado em Americaninha, Minas Gerais que
60,6% dos indivíduos possuíam infecções mistas por helmintos e a análise
multivariada indicou uma associação positiva para coinfecção de geohelmintos
(ancilostomídeos) e S. mansoni.
Estudos mais aprofundados sobre poliparasitismo precisam ser realizados.
Sabe-se que em alguns casos pode existir uma relação de sinergismo ou de
antagonismo entre diferentes parasitos. A este exemplo, alguns autores apontam o
48
sinergismo entre N. americanus e S. mansoni, onde acredita-se que esta coinfecção
possa induzir um aumento na intensidade de infecção destes parasitos (FLEMING et
al., 2006). Por outro lado, percebe-se uma interação negativa (antagonismo) na
coinfecção entre S. mansoni e A. lumbricoides, onde são evidenciadas menores
prevalências desta associação de helmintos e reduzida intensidade de infecção por
S. mansoni em populações de áreas endêmicas (TCHUEM TCHUENTE et al., 2003;
FLEMING et al., 2006).
Geiger (2008), afirma que situações de coinfecção são comuns devido às
condições ambientais que favorecem o ciclo de transmissão e sobrevivência dos
parasitos. Além disso, o acesso restrito à água tratada, baixos padrões de higiene,
condições socioeconômicas precárias e predisposição do indivíduo podem contribuir
para o poliparasitismo.
Variáveis demográficas associadas à infecção foram analisadas. Pode-se
notar que em CB os homens apresentaram maior chance de infecção quando
comparados às mulheres (OR= 3,89). Esse resultado assemelha-se a outros
estudos que apontam que os indivíduos do gênero masculino apresentam maior
risco de se infectar pelo S. mansoni (ROQUE; KANAMURA, 2006; ENK, 2007; ENK
et al., 2010). Corroborando com esse achado, Hammad, et al (1997) também
verificaram maior chance de infecção entre os homens (OR= 2,33). Da mesma forma
Sow et al (2011), encontraram uma proporção maior de homens infectados em
Nbombo, Senegal, onde o estudo avaliou o padrão de contato com a água entre os
gêneros.
Cabe ressaltar que não há um consenso na literatura quanto à distribuição da
doença entre homens e mulheres. No entanto, algumas correntes afirmam que
determinados fatores contribuem para uma maior susceptibilidade dos homens à
infecção. Dentre estes, as atividades na agricultura, comumente desenvolvidas por
homens nas áreas rurais que aumentam a exposição ao parasito, devido ao contato
prolongado com águas de córregos (GAZZINELLI et al., 2001; KLOSS et al., 2008;
SOW et al., 2011).
Do mesmo modo, a idade representou um fator de risco para a doença em
MQ, tendo em vista que a chance de infecção foi maior entre os indivíduos jovens.
Vários estudos confirmam que o pico de infecção ocorre entre 10 e 19 anos de idade
(PEREIRA et al., 2010; SOW et al., 2011). Autores afirmam que este fato pode estar
relacionado ao hábito comum dos jovens em utilizar a água do córrego para
49
atividades de lazer (ENK et al., 2010; SOW et al., 2011). Outros pesquisadores
descrevem a imunidade desenvolvida pelos adultos contra este parasito, conhecida
como imunidade adquirida com a idade, como moduladora da infecção
(KABATEREINE et al., 1999, TCHUEM TCHUENTE et al., 2003).
Assim como evidenciado em outros estudos, o abastecimento público de
água, o uso de cisternas e presença de fossa no domicílio representaram fator de
proteção para a doença. Coura-Filho et al. (1995), encontraram resultados
semelhantes em Ravenópolis, cuja principal fonte de água era cisterna, que capta
água de lençóis freáticos, sem chances de ter caramujos infectados. Além disso, a
presença de fossa favorece a diminuição da contaminação das coleções hídricas
peridomiciliares, forma freqüente de transmissão da esquistossomose em diversas
áreas.
Por outro lado, quanto pior as condições de saneamento maiores são as
chances de infecção pelo S mansoni. Confirmando este achado, Rollemberg et al.,
(2011) relacionaram a prevalência da esquistossomose nos municípios de Sergipe
com indicadores socioeconômicos. Dessa forma, verificaram que as taxas de
prevalência eram maiores nos municípios que apresentavam piores Índices de
Situação de Higiene (índice da Superintendência de Recursos Hídricos que mede a
situação da rede de esgoto dos municípios). Assim, mais uma vez, chama-se a
atenção para a importância do saneamento básico no controle da doença.
Em nosso estudo não foi possível estabelecer associação entre a utilização
da água do córrego e a infecção por S. mansoni, em ambos os distritos. Ressalta-se
que nesta pesquisa, o padrão de contato com a água potencialmente contaminada
foi obtido somente pela aplicação de questionário com entrevista face a face, onde
os indivíduos relatavam os motivos para a utilização da água do córrego. Além
disso, trata-se de um estudo seccional, que pretende avaliar as condições de saúde
dos indivíduos e possíveis fatores de risco associados em um recorte do tempo.
Estudos apontam que a aplicação de questionário sem associação de outro método
para avaliar o padrão do contato com água pode não fornecer resultados acurados
dos níveis de exposição ao parasito. Nesse sentido, Friedman, et al. (2001)
compararam os resultados da frequência de contato com a água do córrego obtidos
por relato dos indivíduos com os resultados de observações e verificaram que uma
única forma de abordagem pode não fornecer resultados suficientes para avaliar
efetivamente a exposição dos indivíduos às águas potencialmente contaminadas
50
com S. mansoni. Do mesmo modo, Payne, et al, 2006 afirmaram que é necessário
associar aos relatos outros métodos de investigação, como por exemplo, a
observação direta.
Outro resultado desta pesquisa foi a história familiar e o conhecimento sobre
a doença como fator de proteção para infecção por S. mansoni. A proporção de
indivíduos não infectados por S. mansoni com relatos de história da doença na
família (82% em CB) ou que possuíam algum conhecimento sobre a mesma (96,1%
em MQ), foi significativamente maior quando comparado aos indivíduos infectados.
Neste sentido, Gomes dos Santos, et al. (1993) e Schall et al. (1993) evidenciaram
uma redução de aproximadamente 10,0% na taxa de prevalência após um ano de
implementação de práticas de educação em saúde em escolas públicas da periferia
de Belo Horizonte. A esse respeito, Massara e Schall (2004b) descrevem em seu
estudo a importância da educação em saúde para a prevenção contra a doença.
Estes autores salientam que além das práticas de educação em saúde conduzidos
por professores ou profissionais de saúde, a educação informal também tem grande
importância no controle da esquistossomose, pois parte do conhecimento sobre a
doença e suas formas de prevenção são obtidas pelo convívio com familiares.
A ausência de associação entre as demais variáveis sócio-demográficas e a
infecção pode ser explicada pela uniformidade nas condições de vida entre os
moradores da comunidade estudada: baixa renda familiar, falta de qualificação
profissional dos chefes de família, precariedade das moradias, ausência de água
encanada e esgoto (MOZA et al., 1998). Sob tais condições, a infecção por
S.mansoni tende a se distribuir mais uniformemente entre seus habitantes (COSTA,
1983). Assim, são necessários outros estudos com uma amostra populacional maior
para reavaliar as variáveis reconhecidas como importantes para o ciclo de
transmissão.
51
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As taxas de prevalência de infecção por S. mansoni foram 12,5% e 31,9% em
Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, respectivamente. Embora o estudo
proposto tenha limitações em apontar as causas relacionadas à distribuição da
doença, pode-se perceber, por meio do delineamento epidemiológico adotado, que
fatores socioambientais contribuem fortemente para a manutenção do ciclo de
transmissão da esquistossomose nestas regiões.
Assim, para que haja uma redução efetiva das taxas de prevalência nestes
distritos é necessário intervir nos determinantes bioecológico, socioecológico e
cultural, trabalhando junto à população ações que visem não somente ao
tratamento, mas também educação e melhorias na qualidade de vida.
É importante salientar que estas atividades produzem melhores resultados
quando realizadas em conjunto, uma vez que a implementação de somente um tipo
de intervenção poderá apresentar resultados positivos focais, porém sem
sustentabilidade a longo prazo.
Além disso, pesquisas ainda são necessárias para elucidar os mecanismos
envolvidos na refratariedade e susceptibilidade à infecção pelo S. mansoni, que
possam contribuir de maneira concreta para a introdução de outras formas de
prevenção, como por exemplo, a descoberta de vacinas eficazes contra a
esquistossomose.
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60
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61
SILVEIRA, A. M. S.; BETHONY, J. GAZZINELLI, A. KLOOS, H.; FRAGA, L. A. O.; ALVARES, M. C, B,; PRATA, A.; GUERRA, H. L.; LoVERDE, P. T.; CORREA-OLIVEIRA, R. High levels of IgG4 to Schistosoma mansoni egg antigens in individuals with periportal fibrosis. Am. J. Trop. Med. Hyg. v. 66, n. 5, p. 542-9, may 2002. SOW, S.; VLAS, S. J. de; STELMA, F.; VEREECKEN, K.; GRYSEELS, B.; POLMAN, K. The Contribution of Water Contact Behavior to the High Schistosoma mansoni Infection Rates Observed in the Senegal River Basin. BMC Infectious Diseases, v. 11, p. 2-11, jul, 2011 TELES, H. M. S; FERREIRA, C. S.; CARVALHO, M. E. de; ZACHARIAS, F.; MAGALHÃES, L. A. Eficiência do diagnóstico coproscópico de Schistosoma mansoni em fezes prensadas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 36, n. 4, p. 503-507, jul-ago, 2003. TCHUEM TCHUENTE, L. A.; BEHNKE, J. M.; GILBERT, F. S.; SOUTHGATE, V. R.; VERCRUYSSE, J. Polyparasitism with Schistosoma haematobium and soil-transmitted helminth infections among school children in Loum, Cameroon. Tropical Medicine and International Health, v. 8, n. 11, p. 975–986, nov. 2003. WEBSTER, M. CORREA-OLIVEIRA,R.; GAZZINELLI, G.; VIANA, I. R.C.; FRAGA, L.A.O.; SILVEIRA, A.M.S.; DUNNE, D.W. Factor affeting high an dlow human IgE response to schistosome worm antigens in an area of Brazil endemic foi Schistosoma mansoni an hookworm. Am. J. Trop. Med., v. 57, n. 4, p. 487-484, 1997 WILSON, M.S. MENTINK-KANE, M.M.; PESCE, J.T.; RAMALINGAN, T.R. THOMPSON, R. WYNN, T.A. Immunopahology of schistosomiasis. Imumunology and Cell Biology, n. 85 p. 148-154, 2007.
WHO - World Health Organization 1985. The control of Schistosomiasis. Geneva: WHO, 1985. (Thecnical reports series, 728)
62
ANEXOS
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
1 – Identificação do Responsável pela execução da pesquisa:
Título: O papel das proteases Sm31 e Sm32 na indução da imunidade à esquistossomose. Um
estudo de base populacional. Pesquisador Responsável: Profª. Drª. Lúcia Alves de Oliveira Fraga
Coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Imunologia: Profª. Drª. Lúcia Alves de Oliveira Fraga UNIVALE - Laboratório de Pesquisa em Imunologia
Rua Israel Pinheiro, 2000 – Campus Universitário/Bloco F13 Telefones: (33) 3279 5982 / 3279 5983
Comitê de Ética em Pesquisa Rua Israel Pinheiro, 2000 – Campus Universitário – Tel.: 3279 5575
Informações ao participante ou responsável:
1. Você está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa sobre a doença esquistossomose também conhecida como xistosa que é uma doença causada por vermes que infectam as pessoas quando entram em contato com águas contaminadas. Esta doença, se não tratada, pode trazer conseqüências sérias como o crescimento do fígado e do baço. Atualmente já existem tratamentos eficazes contra ela, mas as pessoas podem pegá-la novamente com facilidade.
2. Você não é obrigado a fazer os exames. A recusa não lhe causará nenhum prejuízo. 3. A sua participação ou da pessoa sob sua responsabilidade não envolve risco de você
ficar doente ou de pegar alguma doença. 4. A sua participação ou da pessoa pelo qual você é responsável, como voluntário, não lhe
conferirá nenhum privilégio, seja ele de caráter financeiro ou de qualquer natureza. 5. Durante o exame clínico, o médico fará perguntas a respeito da doença. Você poderá
recusar a responder qualquer pergunta que por ventura lhe causar algum constrangimento.
6. Além do exame médico, os pesquisadores farão perguntas sobre idade, local de moradia, tempo de moradia e se já realizou alguma vez tratamento para xistosa.
7. O sangue também será utilizado para a realização de testes como por exemplo o teste de ELISA para medir anticorpos e outras substâncias presentes no sangue como as citocinas. Estes testes serão realizados no laboratório e para isso será necessário a coleta de 30 ml de sangue.
8. O sangue será coletado por profissional treinado. Todo o material utilizado para a coleta é estéril e descartável e será utilizado apenas uma única vez, portanto, não há risco de contaminação. A coleta de sangue causa leve dor local, podendo em alguns casos levar a formação de pequenos hematomas locais e discreto sangramento.
9. Os indivíduos receberão tratamento gratuito para a esquistossomose e outras verminoses.
10. Os exames parasitológicos de fezes, exame clínico e ultrasonográfico serão realizados sem nenhum custo para o paciente. Caso haja necessidade, o paciente poderá ser encaminhado para tratamento hospitalar.
11. Serão garantidos o sigilo e privacidade das informações, sendo reservado ao participante ou seu responsável o direito de omissão de sua identificação ou de dados que possam comprometê-lo.
12. Na apresentação dos resultados não serão citados os nomes dos participantes ou da pessoa pela qual você é responsável.
64
Se você concordar em participar do estudo assine seu nome abaixo. Se o paciente for menor de idade, o responsável deverá assinar o termo de consentimento por ele (a).
ASSINATURA DOS INTEGRANTES DA FAMÍLIA – PSF Nº _______________
Nome do Participante: _______________________________________________ ID ______
Assinatura: ________________________________________________________________
Responsável (se necessário):__________________________________________________
Nome do Participante: _______________________________________________ ID ______
Assinatura: ________________________________________________________________
Responsável (se necessário):__________________________________________________
Nome do Participante: _______________________________________________ ID ______
Assinatura: ________________________________________________________________
Responsável (se necessário):__________________________________________________
Nome do Participante: _______________________________________________ ID ______
Assinatura: ________________________________________________________________
Responsável (se necessário):__________________________________________________
Nome do Participante: _______________________________________________ ID ______
Assinatura: ________________________________________________________________
Responsável (se necessário):__________________________________________________
Nome do Participante: _______________________________________________ ID ______
Assinatura: ________________________________________________________________
Responsável (se necessário):__________________________________________________
Nome do Participante: _______________________________________________ ID ______
Assinatura: ________________________________________________________________
Responsável (se necessário):__________________________________________________
Pesquisador: Dra Lúcia Alves de Oliveira Fraga:___________________________________
DATA : ___/___/___
65
ANEXO B – Entrevista individual
Identificação Codificação
(não preencher)
1.Distrito: ___________________________________ 1.DISTRITO ______
2. Data da Entrevista: ____/____/____ 2- DATAENTR
___/___/___
3.Nome: ______________________________________________ ID ____ ____
____
3.ID ____ ____ ____
4. Identificação da família (PSF): ___ ___ ___ 4. FAM ___ ___ ___
5. Gênero 1( ) Masc 2 ( )Fem 5. GÊNERO ____
6. Data de nascimento: ____/____/____ 6. DATANASC
____/____/____
7. Idade (anos completos) 7. IDADE _____
8. Cor da pele (informada): 8. COR _____
1 ( ) negra 2 ( ) morena 3 ( ) parda 4 ( ) branca
Características Sociais
9. Até que série o sr(a) estudou? (circular o último ano completo) 9. SERIE _____
1 ( ) curso superior: 1 2 3 4 5 6 9a. ANOESCO _____
2 ( ) 2º grau: 1 2 3
3 ( ) 1º grau: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 ( ) nunca estudou
10. Qual é sua ocupação? 10. OCUPAP _____
OCUPAS _____
1 ( ) Trabalhador rural - Tipo de cultura: ______________________________ 10a. MILHO _____
2 ( ) Serviços domésticos 10b.FEIJAO _____
3 ( ) Serviços de nível médio ou especializado (comércio, funcionário da
prefeitura, agente de saúde, técnico, professor
10c.ARROZ _____
4 ( ) Aposentado ou Pensionista 10d. MANDIOCA
_____
5 ( ) Estudante 10e. HORTA _____
6 ( ) Não tem trabalho 10f. PASTAG _____
11. Você já trabalhou com plantação de arroz? 10g. TRABAROZ
_____
0 ( ) Não 1 ( ) Sim 8 ( ) NA
66
ID ___ ___ ___ Caracteristicas da casa
12. Há quanto tempo você mora em <Córrego do Melquíadesou Corrego do
Bernardo>?
12. ANOSMORA _____
_____ anos
Hábitos
13. Onde você faz suas necessidades? 13. FAZNECES _____
0 ( ) Banheiro ou privada
1 ( ) Mato – Ir para a questão 15
2 ( ) Beira do córrego - Ir para a questão 15
14. Para onde vão as fezes? 14. ONDFEZES _____
0 ( ) Diretamente ligado á fossa 1 ( ) córrego
2 ( ) Esgoto a céu aberto 8 ( ) NA
15. Pra que você usa a água do córrego ?
(Após a resposta espontânea, perguntar sobre cada uma das atividades)
a. ( ) Lavar roupa 15a. LAVAROUP _____
b. ( )Lavar vasilha 15b. LAVAVASI _____
c. ( )Tomar banho 15c. BANHO _____
d. ( ) Nadar, refrescar 15d. NADAR _____
e. ( ) Pescar 15e. PESCAR
_____
f. ( ) Buscar água para a casa 15f. BUSCAGUA _____
g. ( ) Agricultura 15g. AGRICUL _____
h. ( ) Aguar plantas ou horta 15h. AGUAORTA _____
i. ( ) Brincar 15i. BRINCAR _____
j. ( ) Lavar curral, chiqueiro 15j. LAVARCUR _____
k. ( ) Trabalhar nas valas (rego, canal) 15k. TRABVALAS
_____
l. ( ) Outros ______________________________________________ 15l. OTROAGUA _____
Sobre a doença
16.Você já fez exame de fezes alguma vez? 16. FEZEXAME _____
0 ( ) Não Vá para 22
1 ( ) Sim
67
ID ___ ___ ___ 17a. Algum exame deu positivo para xistose ?
1 ( ) Sim 17b . Quantas vezes? ______ 17a. DEUPOSIT _____
0 ( ) Não Vá para 22 17b. QTAVEZES _____
9 ( ) Não sabe Vá para 22
18. Qual foi a última vez que teve xistose? Há ........ anos 18. ULTXISTO _____
19. O que você sentiu quando teve xistose? Resposta espontânea
a ( ) Dor na barriga (cólica abdominal) 19a. COLICA_____
b ( ) Fraqueza, desanimo 19b. FRAQUEZA_____
c ( ) Mal estar, indisposição 19c. MALESTAR_____
d ( ) Dor nas pernas 19d. DORPERNA_____
e ( ) Dor de cabeça 19e. DORCABCA_____
f ( ) Evacuou sangue 19f. EVACSANG_____
g ( ) Outro 19g.OUTRSINT______
20a.Como você tratou a xistose?
0 ( ) Não tratou
1 ( ) tomou comprimido 20a. COMOTRAT_____
2 ( ) remédio caseiro.
20b. Qual? 1( ) Raiz 2( ) doce de mastruz-erva de Santa Maria 3( )
semente de abóbora 4( ) semente de mamão 5( ) outro
_______________________
3 ( ) tomou comprimido e remédio caseiro 20b.CASEIRO1____
21. Quem forneceu o medicamento?
a ( ) SUCAM (FUNASA) 21a. SUCAM _____
b ( ) Prefeitura, Hospital, Centro de Saúde, Posto de Saúde 21b. SMS _____
c ( ) Farmácia 21c. FARMA _____
d ( ) Pesquisa da FIOCRUZ/UNIVALE 21d. UNIVALE _____
22. Entrevista Concluída: 1 ( ) Sim 0 ( ) Não 22.ENTCONC________
Se não Concluída, por quê ? ___________________________________________
23. Respondeu a entrevista: 1 ( ) Participante 0 ( ) Responsável 23.RESPO______
24. Entrevistador: _____________________________ 24. ENTREVIS _____
9 NR 8 NA
68
ANEXO C – Entrevista domiciliar
Identificação
Codificação
(não preencher)
1.Distrito: ___________________________________ 1.DISTRITO ______
2. Data da Entrevista: ____/____/____ 2- DATAENTR
___/___/___
3. Identificação da família (PSF): ___ ___ ___ 3. FAM ___ ___ ___
Parentesco
Nome do Pai: _________________________________________ ( __________ ) ID _____
Nome da mãe: _______________________________________ ( __________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: ______________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (__________ ) ID _____
Nome: _____________________________________________ (___________ ) ID _____
4.Quantas pessoas moram na sua casa? _____ 4. QUAMORAM _____
5. De quanto é a renda da família? 5. RENDAFAM _____
1 ( ) menos de 1 salário mínimo: menos de R$ 465,00
2 ( ) 1 a 2 salários mínimos: R$ 465,00 a R$930,00
3 ( ) mais de 2 a 3 salários mínimos: mais de R$930,00 a R$1.395,00
4 ( ) mais de 3 salários mínimos: mais de R$1.395,00
69
FAM ___ ___ ___ Caracteristicas da casa
6. Quantos cômodos tem sua casa? _____ 6. COMODOS _____
Observações do entrevistador:
7. Tipo de parede (Material de construção predominante) 7. PAREDE _____
1 ( ) alvenaria
2 ( ) tijolo de adobe
3 ( ) pau a pique (enchimento)
4 ( ) madeira
5 ( ) Material aproveitado
6 ( ) Misto (sem predominância):__________________________________
8. Tipo de teto predominante 8. TETO _____
1 ( ) telha de barro
2 ( ) telha de amianto (eternit)
3 ( ) palha (capim)
4 ( ) material aproveitado
5 ( ) Misto (sem predominância): __________________________________
6 ( ) Lage
9. Tipo de piso 9. PISO _____
1 ( ) Chão batido
2 ( ) Cimento queimado
3 ( ) Cerâmica, lajota, ardósia
4 ( ) Misto (sem predominância)
10. Na sua casa tem luz elétrica?
0 ( ) Não 1 ( ) Sim 10. LUZ _____
11. Na sua casa tem banheiro ou privada? 0 ( ) Não 1 ( ) Sim 11. BANHEIRO _____
12. De onde vem a água que vocês usam na sua casa? 12
0 ( ) Rede do SAAE ou COPASA .SAAE _____
1 ( ) Cisterna ou poço CISTERNA _____
2 ( ) Nascente, mina NASCENTE _____
3 ( ) Córrego, rio DOCORREG_____
70
FAM ___ ___ ___ Sobre a doença
13. Alguém da sua casa já teve xistose?
0 ( ) Não Ir para a questão 15 13. CASAXIST _____
1 ( ) Sim
9 ( ) NS Ir para a questão 15
14. Quantas pessoas?
a ( ) Criança (0-11anos) (Assinalar o número de pessoas nos parênteses) 14a .CRIANCA _____
b ( ) Adolescente (12-19 anos) 14b.ADOLESC _____
c ( ) Adulto (20-59 anos) 14c.ADULTO _____
d ( ) Idoso (>60anos) 14d.IDOSO _____
15. Vocês já tinham ouvido falar de xistose antes dessa pesquisa? 15. OUVXISTO _____
0 ( ) Não – Ir para a questão 19
1 ( ) Sim
16.Vocês sabem como pega a xistose? Aceita mais de uma opção
a ( ) Caramujo 16a. CARAMU ______
b ( ) Pela água 16b. AGUA _____
c ( ) Fezes 16c. FEZES _____
d ( ) Pele 16d. PELE _____
e ( ) Outro _____________________ 16e. OUTRO _____
Caso ninguém da família responda “caramujo” ir para questão 19
17. Vocês conhecem o caramujo que transmite a xistose? 17. CONHCARA _____
0 ( ) Não
9 ( ) NR
8 ( ) NA
1 ( ) Sim Apresentar o mostruário:
18. Vocês sabem qual desses caramujos transmite a Xistose?
0 ( ) Ninguém reconhece o transmissor
1 ( ) Alguém da família reconhece o transmissor
18.RECONHEC _____
19. Apontar a Biomphalaria e perguntar: Vocês já viram desse caramujo por aqui?
1 ( ) Sim 0 ( ) Não Ir para a questão 21 19.VIUCARA _____
8 ( ) NA 9 ( ) NR/NS
71
FAM ___ ___ ___
20. Onde?
a ( ) Rio, Córrego 20a..CORREG______
b ( ) Vala 20b.VALA________
c ( ) Outro ___________________________ 20c.OUTRLOCA______
21. Entrevista Concluída: 1 ( ) Sim 0 ( ) Não 21.ENTCONC________
Se não Concluída, por quê ? __________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Respondeu a entrevista: ___________________________________________ ID _____ 22.RESPO______
23. Entrevistador: _____________________________
23. ENTREVIS _____
72
ANEXO D – Banco Epi data Banco individual
Banco domiciliar
73
ANEXO E - Relação dos fatores de risco entre os indivíduos infectados por S. mansoni no distrito de Córrego do Bernardo, Governador Valadares, 2009 Córrego do
Bernardo (n=192) Valor de p OR
(IC a 95%) Indivíduos
infectados N (%)
Indivíduos não infectados
Gênero
Masculino 17 (70,8) 63 (38,4) 3,89 (1.4 - 11.7) Feminino 7 (29,2) 101 (61,6) 0,003
1
Idade
< 20 anos 10 (47,6) 62 (38,0) >20 anos 11 (52,4) 101 (62,0) 0.397
1 0,67 (0,2 – 1,9)
Banheiro no domicílio
Não 2 (9,5) 11 (7,0) Sim 19 (90,5) 146 (93,0) 0,677
1 0,7 (0,1 – 7,1)
Faz uso do banheiro
Não 4 (19,1) 15 (9,20) Sim 17 (81,0%) 148 (90,8) 0,242
2 2,32 (0,5 - 8,4)
Destino dos dejetos
Fossa 17 (10,4) 146 (89,6) 1,0002 -
Córrego 0 3 (100,0) 1,0002 -
Faz as necessidades no mato
Não 16 (76,2) 143 (87,7) Sim 5 (23,8) 20 (12,3) 0,172
2 0,45 (0,1 -1,7)
Algum exame já deu positivo para esquistossomose
Não 9 (60,0) 101 (68,2) Sim 6 (40,0) 47 (31,8) 0,516
2 0,70 (0,2 - 2,5)
Abastecimento de água: SAAE/COPASA
Não 7 (33,3) 101 (64,3) Sim 14 (66,7) 56 (35,7) 0,006
1 0,27 (0,1 - 0,8)
Usa água da cisterna
Não 17 (81,0) 109 (69,4) Sim 4 (19,1) 48 (30,6) 0,320
2 1,87 (0,6 - 8,0)
Usa água da nascente
Não 07 (33,3) 70 (44,6) Sim 14 (66,7) 87 (55,4 0,359
2 1,61 (0,6 – 5,0)
Usa água do córrego
74
Não 20 (95,2) 141 (89,8) Sim 1 (4,8) 16 (10,2) 0,697
2 2,26 (0,3 - 99,8)
História familiar de infecção por S. mansoni
Não 9 (42,9) 29 (18,0) Sim 12 (57,1) 132 (82,0) 0,008
1 0,29 (0,1 - 0,9)
Contato com água do córrego
Não 11 (52,4) 99 (60,7) Sim 10 (47,6) 64 (39,3) 0,462
1 1,40 (0,5 - 3,9)
Motivos de contato
Lazer 7 (33,3) 44 (27,0) 0,606 2 1,35 (0,4 - 3,9)
Atividades domésticas
1 (4,8) 17 (10,4) 0,6992 0,43 (0,0 - 3,1)
Trabalho 3 (14,3) 16 (9,8) 0,4602 1,53 (0,3 - 6,1)
Co infecção por outras parasitoses
Não 19 (79,2) 121 (72,0) Sim 5 (20,8) 47(28,0) 0,625
2 0,68 (0,2 - 2,0)
Infecção:
Helmintos 3 (12,5) 27 (16,1) 1,0002 0,74 (0,1 – 2,77)
Protozoários 3 (12,5) 22 (13,1) 1,0002 0,94 (0,2 – 3,5)
Já ouviu falar de esquistossomose
Não 4 (19,0) 9 (5,6) Sim 17 (81,0) 153 (94,4) 0,046
2 4 (0,8 - 16,1)
1 – 2
2 – Teste exato de Fischer 3 - Excluídos os indivíduos sem informação
75
ANEXO F - Relação dos fatores de risco entre os indivíduos infectados por S. mansoni no distrito de Melquíades, Governador Valadares, 2009
Córrego do Melquíades(n=188) N (%)
Valor de p OR (IC a 95%)
Indivíduos infectados
Indivíduos não infectados
Gênero(3)
Masculino 32 (53,3) 63 (49,6) 0,86 (0,4 – 1,7) Feminino 28 (46,7) 64 (50,4) 0,634
1
Idade
(3)
< 20 anos 29 (48,3) 38 (29,7) >20 anos 31 (51,7) 90 (70,3) 0,013
1 2,22 (0,2 – 0,9)
Idade 27,6 ±21,0 39,0 (23,4)
Média ± DP 3-76 3-86 Min-Max 21 (9-44) 39 (15-59) 0,002
(4)
Mediana (1Q/3Q)
Banheiro no domicílio
(3)
Não 1 (1,7) 16 (12,6) Sim 58 (98,3) 111 (87,4) 0.016 0,11 (0,1 – 0,9)
Faz uso do banheiro
(3)
Não 7 (11,9) 13 (10,3) Sim 52 (88,1) 113 (89,7) 0,752
1 1,17 (0,4 - 3,4)
Destino dos dejetos
(3)
Fossa 53 (98,2) 98 (85,2) 0,011 0,11 (0 – 0,8) Córrego 1 (1,9) 15 (13,4) 0,020 0,12 (0 – 0,9)
Faz as necessidades no mato
(3)
Não 54 (91,5) 110 (87,3) Sim 5 (8,5) 16 (12,7) 0,465 1,57 (0,5 - 5,8)
Algum exame já deu positivo para esquistossomose
(3)
Não 17 (29,8) 39 (34,2) Sim 40 (70,2) 75 (65,8) 0,565
1 0,82 (0,4 - 1,7)
Abastecimento de água
(3)
SAAE/COPASA
Não 50 (84,7) 95 (74,8) 1,87 (0,8 - 4,8) Sim 9 (15,3) 32 (25,2) 0,128
1
Usa água da cisterna
(3)
Não 16 (27,1) 60 (47,2) Sim 43 (72,9) 67 (52,8)
0,009
1 0,41 (0,2 - 0,8)
76
Usa água da: Nascente
(3)
Não 49 (83,0) 99 (77,9) Sim 10 (17,0) 28 (22,1) 0,422
1 1,38 (0,6 - 3,5)
Usa a água do córrego
(3)
Não 59 (100,0) 122 (96,1) Sim 0 (0) 5 (3,9) 0,180
2 0
História familiar de infecção por S. mansoni
(3)
Não 2 (3,4) 13 (10,4) Sim 57 (96,6) 112 (89,6) 0,150
2 0,30 (0,3 - 1,4)
Contato com água do córrego
(3)
Não 20 (33,9) 53 (41,7) Sim 39 (66,1) 74 (58,3) 0,309
1 1,39 (0,7 - 2,7)
Motivos de contato
(3)
Lazer 29 (49,2) 58 (45,7) 0,6581 1,15 (0,6 - 2,1)
Atividades domésticas
22 (38,0) 33 (26,0) 0,1161 1,69 (0,9 - 3,3)
Trabalho 17 (28,8) 22 (17,3) 0,0731 1,93 (0,9 - 4,0)
Co infecção por outras parasitoses
Não 35 (58,3) 88 (68,7) Sim 25 (41,7) 40 (31,3) 0,162
1 1,57 (0,8 – 3,0)
Infecção:
Helmintos 14 (23,3) 10 (7,8) 0,0031 3,59 (1,5 - 8,9)
Protozoários 16 (26,7) 33 (25,8) 0,8971 1,04 (0,5 - 2,1)
Já ouviu falar de esquistossomose
(3)
Não 8 (13,6) 5 (3,9) Sim 51 (86,4) 96 (96,1) 0,027
2 0,26 (0.1 – 0,8)
1 – 2
2 – Teste exato de Fischer 3 - Excluídos os indivíduos sem informação
77
ANEXO G – ANAIS DO 8º SIMPÓSIO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA DA UNIVALE Prevalência da esquistossomose em áreas endêmicas do município de Governador Valadares, Minas Gerais: um estudo seccional
Érica Barbosa Magueta1, Denise Coelho1, Elizabeth Castro Moreno2, Lúcia Alves Oliveira Fraga1 Universidade Vale do Rio Doce1, Universidade Federal de Minas Gerais2
Palavras chave: esquistossomose. prevalência. área endêmica. Área do conhecimento: Doenças infecciosas e parasitárias. 4.01.01.09-6 Epidemiologia 4.06.01.00-5
Introdução: A esquistossomose mansônica é uma doença causada por trematódeos do
gênero Schistosoma. São conhecidas diferentes espécies deste parasita, sendo S.
haematobium, S. japonicum e o S. mansoni as principais espécies causadoras da doença
em humanos. Objetivos: O objetivo desta pesquisa foi estimar a prevalência atual da
esquistossomose e caracterizar a população de duas áreas endêmicas do município de
Governador Valadares, Minas Gerais. Método: Trata-se de um estudo seccional de base
populacional desenvolvida nos distritos de Córrego do Bernardo e Melquíades. Foram
elaborados questionários estruturados e pré-codificados, abordando características
individuais dos participantes e fichas domiciliares para identificar possíveis fatores de risco
associados à doença. A presença e número de ovos do parasito por grama de fezes foram
determinados através do método Kato-Katz. Resultado: Fizeram parte do estudo 117
famílias (59 em Córrego do Bernardo e 58 em Melquíades), 449 participantes (212 em
Córrego do Bernardo e 237 em Melquíades) e 382 amostras de fezes foram analisadas. A
prevalência da esquistossomose em Córrego do Bernardo foi estimada em 12,5% (IC95%
8,4-17,8%) e em Melquíades, 31,9% (25,3-38,5%). Sendo a prevalência em Melquíades
estatisticamente superior que Córrego do Bernardo. A razão da prevalência em Córrego do
Bernardo foi de 1:7 indicando que para cada 1 pessoa infectada pelo S. mansoni há 7
pessoas sem infecção. Por outro lado em Melquíades a razão da prevalência foi de 1:2,
indicando uma maior chance de infecção pela doença, nesta localidade. Os indivíduos
infectados possuíam uma carga parasitária considerada baixa nestas localidades, uma vez
que a contagem de ovos por grama (opg) de fezes foi inferior a 100 opg na maioria dos
casos (CB 3Q=36 e MQ 3Q=92). o se comparar esses distritos observou-se que a carga
parasitária em Melquíades foi significativamente superior a do C. do Bernardo (p<0,005).
Conclusão: Os determinantes socioambientais como a escassez de saneamento básico e o
hábito da utilização da água do córrego pelos moradores associados à presença do
hospedeiro intermediário contribuem para que a esquistossomose seja uma das parasitoses
mais freqüentes nestes distritos. Apoio: USUHS (EUA), FIOCRUZ/CNPq, UNIVALE.