PRENHEZ ECTÓPICA

Ranuce Ribeiro Aziz Ydy

PRENHEZ ECTÓPICA

# DEFINIÇÃO: Denomina-se gravidez ectópica

(ectociese) a gestação cuja implantação e

desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade

corpórea do útero. Gravidez extra-uterina (ovariana,

abdominal, tubária, cervical, instersticial).

- Incidência: 1,5 a 2% das gestações, sendo a tuba

uterina o local mais frequente de gravidez ectópica,

responsável por 98% dos casos.

- Região ampular: 80% - Ovariana: 1,4%

- Istmo: 12% - Abdominal: 0,15%

- Infundibular: 6% - Cervical: 0,15%

- Intersticial: 2%

1. Ovariana 2. Prenhez Abdominal

3, 4 e 5. Intersticial 6. Prenhez Ístimica

7. Ampular 8. Infundibular

9. Prenhez Fimbriária 10. Intraligamentar

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# ETIOLOGIA: A gravidez ectópica geralmente se

encontra associada a fatores de risco que causam lesão

tubária ou alteração no transporte ovular.

- Doença Inflamatória Pélvica (DIP): infecções genitais

originada principalmente por Chlamydia trachomatis e

Neisseria gonorrhoeae (causam obstrução tubária,

pregas, diminuição no número e no movimento dos

cílios, destruição das fímbrias); processos inflamatórios

pélvicos inespecíficos (Perissalpingite), endossalpingite

(tuberculosa).

Um episódio de DIP, aumenta cerca 2 a 7 vezes o risco

de prenhez ectópica.

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- Uso de Dispositivo Intra-Uterino – DIU: não é fator

causal direto.

- Cirugia Tubária Prévia: pacientes que foram

submetidas anteriormente a sapingostomia,

reanastomose, fimbioplastia e lise de aderências.

- Antecedentes de Gravidez Ectópica: risco 6 a 8 vezes

maior de ter nova gravidez ectópica.

- Endometriose: Na trompa, ovário e no peritônio,

predispõe também a gravidez ectópica.

- Mal formações Tubárias

- Ligadura Tubária

- Tabagismo: efeito da nicotina na atividade ciliar e

motilidade das trompas

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# QUADRO CLÍNICO – DIAGNÓSTICO

“ Pensar na possibilidade de gravidez ectópica”

- Tríade clássica: - sangramento, dor pélvica, amenorréia

- Dor Abdominal (baixo ventre, fossas ilíacas, epigástrio,

hipocôndrio)

- Dor abdomen superior, lombar, região cervical e

escápula (sinal de Laffont)

- Sangramento Transvaginal (descamação endometrial)

- Atraso/ irregularidade menstrual (1/3 das mulheres não

referem atraso menstrual)

PRENHEZ ECTÓPICA

► Achados de exame físico vão depender do estado

hemodinâmico da paciente.

- ROTURA TUBÁRIA: - palidez progressiva, incompatível

com a intensidade do sangramento transvaginal

- Choque Hemorrágico: - alterações na pressão

arterial, pulso.

- Abdomen: - equimose periumbilical (sinal de Cullen)

– hemorragia intra-abdominal, dor à palpação abdomen,

com defesa à descompressão (sinal de Blumberg),

distensão abdominal

- Exame Ginecológico: pode ter sangue na vagina, em

virtude do sangue intra-abdominal, acúmulo de sangue

e coágulos em fundo-de-saco vaginal, doloroso (sinal de

Proust) – Grito de Douglas.

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- Em 50% dos casos pode-se palpar uma massa anexial

dolorosa.

- Náuseas, vômitos, diarréia, tenesmo.

“Toda mulher em idade reprodutiva com vida sexual ativa que apresenta dor abdominal e sangaramento transvaginal deve ser investigada para gravidez.”

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# DIANGÓSTICO DIFERENCIAL:

- Ameaça de Abortamento Tópico

- Prenhez Normal

- Rotura de Cisto Lúteo, Cisto Folicular

- Torção de Tumor de Ovário, Cisto de Ovário

- Salpingite

- Patologia Extragenital (apendicite, cálculo renal,

pancreatite, colecistitie, infecções parasitárias)

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- Ultrassonografia Transvaginal: é mandatório para a

mulher com suspeita de gravidez anormal no 1º trimestre

- Presença de saco gestacional, localização, presença

de embrião, presença de atividade cardíaca do embrião

- Presença de líquido livre pelve: é sinal de hemorragia

por rotura, aborto tubário ou sangramento fimbrial, mas

não é patognômonico de rotura tubária.

- O doppler colorido da massa anexial mostra fluxo

moderado/acentuado com RI: 0,45 em 80-85% dos casos

- Dosagem do Beta-HCG: a concentração séria de beta-

hCG em casos de gestação ectópica tende a ser menor

do que a observada em gestação tópica de mesma idade

gestacional.

PRENHEZ ECTÓPICA - Beta-HCG: Na gestação tópica inical o beta-hCG duplica entre 1,4 a 3,5 dias. A ausência de elevação do título de pelo menos 66% em duas dosagens consecutivas, com intervalo de 48 horas, revela tratar-se, em 85% dos casos, de gravidez ectópica ou de gestação tópica que resultará em abortamento. (Ponto de corte de viabilidade)

- Dosagem de Progesterona Plasmática: a concentração sérica desse hormônio reflete sua produção pelo corpo lúteo e pouco se modifica durante o 1º trimestre de gravidez.

- Nível < 5 ng/ml – confirma gravidez anormal

- Nível > 20 ng/ml está em geral associado a gestação normal intra-uterina

- Entre 5 e 20 ng/ml – são equivocados.

A maioria das Gestações Ectópicas apresentam nível de progesterona plasmática entre 10 e 20 ng/ml – método limitado na clínica.

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# TRATAMENTO

1. CLÍNICO MEDICAMENTOSO

O metrotexate é um quimioterápico antimetabólito

antagonista do ácido fólico, com atividade

antitrofoblástica, interfere na divisão celular. Os efeitos

colaterais depende da via de administração e da dose

utilizada (depressão da medula óssea, estomatites,

náuseas, enterorragia, hepatotoxicidade,

nefrotoxicidade, neurotoxicidade, deramatite, alopécia,

pneumonite instersticial.

PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE

# CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O USO DE

METROTEXATE

- Gravidez Ectópica Íntegra

- Quadro Clínico Estável

- Ausência de dor abdominal intensa ou persistente

- Saco Gestacional < 3,5 cm de diâmetro

- Função Renal e Hepática normais

- Beta- HCG menor que 5.000 mUI/ml

- Líquido livre na pelve < 50 ml

- Ausência de contra-indicação ao uso da medicação

- Doppler com fluxo vascular trofoblástico < 2/3 da massa

anexial

PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE

# CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS

- Gravidez intra-uterina

- Imunodificiência

- Anemia Moderada para Intensa

- Leucopenia (leucócitos < 2.000 cel/mm3 )

- Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)

- Sensibilidade prévia ao Metrotexate

- Vigência de Doença Pulmonar

- Úlcera Péptica ; - Disfunção Hepática ou Renal

- Amamentação

PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE

# CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS

- Batimentos cardiofetais detectados pela

ultrassonografia

- Beta-HCG inicial > 5.000 mUI/ml

- Declínio dos títulos de Beta-HCG 24/48 horas antes do

início do tratamento

- Impossibilidade de dar continuidade ao

acompanhamento

- Paciente recusa-se a fazer uso da medicação

PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE

Antes de iniciar o tratamento devem ser realizados:

hemograma, TGO, TPG, Tipagem sanguínea + fator Rh,

creatinina.

METROTEXATE (MTX): É administrado na dose única de

50 mg/m2 de área corporal. (ampola tem 50 mg)

- A eficácia do MTX é aferida por duas dosagens do Beta-

hCG nos dias 4 e 7.

- Toda paciente que não mostrar declínio do Beta-hCG

entre os dias 4 e 7 maior que 15% receberá a segunda

dose.

- Medir o beta-hCG semanalmente até negativação dos

valores (< 5 mUI/ml)

PRENHEZ ECTÓPICA

# OUTROS FÁRMACOS

- Prostaglandinas: causam vasonconstrição e contração

da musculatura tubária

- Glicose Hipertônica: causa necrose asséptica do tecido

trofoblástico

- Cloreto de Potássio: objetivo causar assistolia no

produto conceptual

PRENHEZ ECTÓPICA

2. CONDUTA EXPECTANTE

Dentro da evolução natural da gravidez ectópica,

alguns casos podem terminar em abortamento tubário

ou em reabsorção completa do tecido trofloblástico.

Reservado a grupo seleto de pacientes (10 a 15%), com

quadro estável, Beta-hCG inicial < 1.000 1.500 mUI/ml e

declinante: pacientes clinicamente estáveis, saco

gestacional de diâmetro < 3,5 cm.

- Beta-hCG semanal no seguimento

PRENHEZ ECTÓPICA

3. TRATAMENTO CIRÚRGICO

- Pacientes que se recusam ao tratamento clínico

- Pacientes que tenham contra-indicação ao tratamento

clínico

- Falha do tratamento medicamentoso

- Paciente hemodinamicamente instáveis

- Prenhez Ectópica Rota

- Laparotomia

- Videolaparoscopia

- Conservador (salpingostomia)

- Radical (saplingectomia)

PRENHEZ ECTÓPICA - SALPINGOSTOMIA LINEAR

PRENHEZ ECTÓPICA - SALPINGECTOMIA

Atraso Menstrual + Dor Pélvica + Sangramento

Beta-HCG

Ultrassonografia TV Quadro Clínico

Instável

Prenhez Tubária

Rota

LAPAROTOMIA

Prenhez Tópica

Prenhez Tubária Íntegra

Massa Tubária

< 3,5 cm Massa Tubária

> 3,5 cm

LAPAROSCOPIA Duas dosangens Beta-

-HCG (48 horas)

Declinante (Beta-hCG

< 1.000-1.500 mUI/ml)

EXPECTANTE

Ascensão

MTX 50 mg/m2

IM (dia 1)

Queda do Beta-hCG

< 15% entre os

Dias 4 e 7

MTX (2ª dose)

50 mg/m2 IM

Beta-hCG semanalmente

Até < 5 mUI/ml

LITERATURA SUGERIDA

1. Rezende, Obstetrícia – Antonio Carlos Montenegro,

Jorge de Rezende Filho, 11ª edição, 2010

2. Neme, Obstetrícia Básica – Bussâmara Neme, 3ª

edição, 2006

3. Zugaib, Obstetrícia – Marcelo Zugaib, 1ª edição,

2008