cirurgia uterina e anexial por celioscopia permanyer ... · desde a histerectomia vaginal assistida...

1. HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA

1.1. INTRODUÇÃO

A histerectomia é a cirurgia ginecológica mais

frequentemente realizada na mulher em ida-

de fértil1, sendo que, segundo as linhas de

orientação da ACOG – American College of

Obstetricians and Gynecologists, a escolha da

via de abordagem para esta cirurgia depende

da anatomia da paciente e da experiência do

cirurgião2. Por outro lado, as recomendações

relativas à via de abordagem numa histerec-

tomia, segundo a Cochrane Database Syste-

matic Review, de Janeiro de 2005, são: via va-

ginal como abordagem preferencial sempre

que possível, seguida de via laparoscópica e,

como último recurso, a via abdominal.

A primeira histerectomia laparoscópica foi

realizada por Reich em 19883, numa tenta-

tiva de redução da morbilidade relacionada

com a mesma intervenção por laparotomia,

associando-se a menor perda hemática in-

tra-operatória, internamentos mais curtos

e menor período de convalescença4, bem

como, menos dor e menor risco de aderên-

cias ou de infecção da ferida operatória.

Desde a histerectomia vaginal assistida por

laparoscopia (LAVH), passando pela histe-

rectomia supracervical laparoscópica (LSH)

e histerectomia total laparoscópica (LTH) até

aos casos de histerectomia radical laparos-

cópica, a técnica foi evoluindo4.

A laparoscopia está a ser cada vez mais adop-

tada pelos ginecologistas oncológicos para o

tratamento do carcinoma do colo do útero, do

endométrio e do ovário. É uma via de aborda-

gem que facilita a execução da linfadenecto-

mia, pois possibilita uma boa visão e hemosta-

se, permitindo uma boa excisão ganglionar5,6.

Nos tempos actuais, a cirurgia robótica está a

ter um papel cada vez mais preponderante na

cirurgia ginecológica, particularmente no tra-

tamento dos cancros ginecológicos7.

1.2. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES1,4

A histerectomia deve ser um tratamento re-

servado para os casos em que as terapêuti-

cas conservadoras falham, nas situações de

patologia benigna, ou para os casos oncoló-

gicos com essa indicação.

1.2.1. PATOLOGIA BENIGNA

As situações mais frequentes relacionam-se

com a existência de fibroleiomiomas que

condicionem menometrorragias sem reso-

lução com tratamento médico ou pela abla-

ção endometrial (após exclusão de possível

patologia maligna endometrial ou cervical),

e/ou sintomatologia clínica invalidante.

Os casos de prolapso genital podem asso-

ciar-se à realização de histerectomia total ou

subtotal para melhor correcção anatómica

dos eixos vaginais, recorrendo à utilização

da colpossuspensão com material protésico.

A histerectomia também pode ser a última

linha de tratamento relacionada com dor

pélvica crónica num contexto de endome-

triose e/ou adenomiose, quando o desejo

de fertilidade foi posto de parte.

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Cirurgia uterina e anexial por celioscopia Filipa Osório e António Pereira Coelho

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1.2.2. PATOLOGIA PRÉ-INVASIVA

A histerectomia deve ser indicada como op-

ção terapêutica nos casos de hiperplasia en-

dometrial com atipia.

Situações de carcinoma do colo in situ sem

margens livres na conização e em mulheres

sem desejo de maternidade devem ser pro-

postas para histerectomia.

Os casos de adenocarcinoma do colo in situ

têm indicação para histerectomia quando

não associados a lesões invasivas.

1.2.3. PATOLOGIA MALIGNA

A abordagem laparoscópica do carcinoma

do endométrio e do carcinoma do colo é

uma opção cada vez mais defendida na lite-

ratura. Na abordagem do carcinoma do ová-

rio e da trompa, o papel da laparoscopia é

mais controverso e sobretudo adoptado em

situações de estadiamento da doença.

Para além das contra-indicações anestésicas

para a realização de laparoscopia e da neces-

sidade de morcelação em situações oncoló-

gicas, não existem outras contra-indicações

absolutas para a histerectomia laparoscópica.

Embora o volume uterino tenha que ser ava-

liado caso a caso, nada obsta que úteros mui-

to volumosos sejam passíveis de remoção por

esta técnica, recorrendo a determinados arti-

fícios, como a alteração da posição dos tro-

cartes e o recurso a ópticas de 30°. Múltiplas

cirurgias anteriores e um índice de massa cor-

poral superior a 30 são contra-indicações rela-

tivas que devem ser analisadas caso a caso.

Actualmente, o mais importante factor limi-

tativo desta abordagem ainda continua a ser

a inexperiência da equipa cirúrgica.

1.3. TÉCNICA CIRÚRGICA

Uma boa preparação pré-operatória é um

passo fundamental para uma boa cirurgia.

Apesar de controversa, continua a ser norma

mais usual o uso por rotina de enemas de

limpeza intestinal antes de qualquer proce-

dimento laparoscópico major, pois permite

melhor mobilização intestinal e amplo cam-

po cirúrgico, bem como possibilita a correc-

ção no mesmo acto operatório de eventuais

lesões intestinais iatrogénicas.

É importante que a paciente esteja em posi-

ção ginecológica com os braços ao longo do

corpo para diminuir o risco de lesões do ple-

xo braquial e permitir um posicionamento

ergonómico do cirurgião e do primeiro aju-

dante. As nádegas devem estar posiciona-

das no limite externo da mesa operatória de

modo a facultar uma boa manipulação ute-

rina. A paciente deve ser algaliada antes do

início da cirurgia e, durante o procedimento,

deve ser colocada em posição de Trendelen-

burg para manter as ansas intestinais fora do

campo operatório.

O material necessário encontra-se descrimi-

nado no quadro 1.

Quadro 1. Material necessário para a histerectomia laparoscópica

1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)

1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®

1 tesoura monopolar

1 sistema de lavagem-aspiração

1 pinça atraumática

2 porta-agulhas, 1 empurra-nós

1 manipulador uterino Sem

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537Cirurgia uterina e anexial por celioscopia

A colocação dos trocartes depende do

volume e mobilidade uterina e da distân-

cia entre o púbis e o umbigo da paciente.

Quando necessário, em caso de úteros vo-

lumosos, o trocarte óptico, habitualmente

colocado no umbigo, pode passar para po-

sição infraxifoideia e o umbigo passa a ser

a porta de entrada para o trocarte central

de trabalho (todas as portas são colocadas

numa posição superior).

O manipulador uterino desempenha um pa-

pel fundamental permitindo a abordagem

em segurança dos vários passos da histe-

rectomia. Existem múltiplos manipuladores,

sendo por nós utilizado o de Clermont-Fer-

rand, que possui dois sistemas valvulares,

um que expõe os fundos de saco vaginais

durante a abertura da cúpula vaginal e outro

que impede a saída do pneumoperitoneu.

A técnica cirúrgica a realizar em situações de

presumível benignidade pode descrever-se

em 10 passos, segundo a escola francesa1:

— Coagulação e secção dos ligamentos re-

dondos: deve ser identificado o triângu-

lo anatómico constituído externamente

pelos vasos ilíacos externos, interna-

mente pela veia anexial e superiormente

pelo ligamento redondo, no interior do

qual se encontra uma zona avascular na

direcção da qual se deve proceder à la-

queação (Fig. 1).

— Abertura do folheto anterior do liga-

mento largo em direcção ao espaço

vesico-uterino: esta abertura deve ser

feita passo a passo em direcção ao pilar

interno da bexiga (Fig. 2).

— Fenestração do ligamento largo: a aber-

tura do folheto posterior do ligamento

largo permite afastar o ureter do campo

operatório. Esta abertura é alargada no

sentido do ligamento infundíbulo-pélvico

nos casos de histerectomia com ablação

de anexos, e paralela ao útero nos casos

de histerectomia conservadora (Fig. 3).

Figura 1. Histerectomia laparoscópica: coagulação do

ligamento redondo.

Figura 2. Histerectomia laparoscópica: abertura do fo-

lheto anterior do ligamento largo.

Figura 3. Histerectomia laparoscópica: fenestração do

ligamento largo.

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538 Capítulo 50

— Coagulação dos vasos anexiais: nos casos

de histerectomia conservadora a coagu-

lação deve ser realizada tendo em conta

a vascularização do ovário e não muito

perto do útero de modo a evitar hemor-

ragia de retorno. Nos casos de histerecto-

mia com ablação de anexos a laqueação

do ligamento infundíbulo-pélvico é feita

imediatamente abaixo do ovário para

evitar lesões térmicas do ureter (Fig. 4).

Nesta fase da histerectomia, estes passos são

repetidos do lado oposto.

— Dissecção vesico-uterina: a bexiga deve

ser traccionada pelo seu limite justa-uteri-

no e o peritoneu seccionado paralelamen-

te ao istmo uterino, permitindo a entrada

no espaço vesico-uterino e rebatimento

vesical, expondo os pilares internos da

bexiga. Estes devem ser coagulados e sec-

cionados, manobra que permite afastar o

ureter do campo operatório (Fig. 5).

— Preparação do pedículo uterino e identi-

ficação do ureter: o peritoneu posterior

é seccionado em direcção ao ligamento

uterossagrado e o pedículo uterino indi-

vidualizado. A tracção uterina exercida

com o manipulador, a secção dos pilares

internos da bexiga e abertura do perito-

neu posterior permitem afastar o ureter

do pedículo uterino.

— Laqueação do pedículo uterino: este deve

ser coagulado perpendicularmente ao

útero e passo a passo de modo a diminuir

o risco de lesão térmica do ureter (Fig. 6).

O pedículo uterino contralateral deve ser

coagulado pelo primeiro ajudante.

— Abertura da cúpula vaginal: os fundos

de saco vaginais são expostos através

do sistema valvular do manipulador e a

abertura da cúpula vaginal é feita utili-

zando corrente monopolar ou energia

ultrassónica (Fig. 7).

— Extracção do útero: se o útero for de di-

mensões normais é facilmente extraído

pela colpotomia, se for muito volumoso é

necessário morcelar, seja por via vaginal,

seja por via laparoscópica. Após extracção

uterina o pneumoperitoneu é restabele-

cido com a ajuda de uma luva preenchida

por compressas, colocada na vagina.

Figura 4. Histerectomia laparoscópica: coagulação dos

vasos anexiais.

Figura 5. Histerectomia laparoscópica: dissecção vesi-

co-uterina.

Figura 6. Histerectomia laparoscópica: laqueação do

pedículo uterino.

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— Encerramento da cúpula vaginal: pode

ser realizado por via vaginal ou laparos-

cópica. Por laparoscopia devem ser utili-

zadas pelo menos duas suturas totais em

X que englobem os ligamentos cardinais

e uterossagrados de modo a reconstruir

o anel pericervical (Fig. 8).

1.4. CONCLUSÃO

Apesar da necessidade de uma longa curva

de aprendizagem, esta é uma técnica segu-

ra, eficaz e reprodutível, podendo a doente

beneficiar de todas as vantagens da cirurgia

minimamente invasiva. Os recentes avanços

em termos de equipamento permitiram au-

mentar a segurança da técnica e a rapidez da

sua execução.

A histerectomia laparoscópica deverá ser,

num futuro próximo, uma das técnicas base

a ensinar a todos os ginecologistas.

2. MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA

2.1. INTRODUÇÃO

A miomectomia é a intervenção de eleição

para as mulheres que desejam conservar o

seu potencial reprodutivo, quer sejam ou

não portadoras de sintomas.

Nem todos os úteros miomatosos necessi-

tam de terapêutica, qualquer que ela seja. O

principal factor determinante da escolha do

tratamento tem a ver com a localização, nú-

mero e tamanho do(s) nódulo(s) (Fig. 9).

Contudo, pode sem hesitações afirmar-se que,

apesar das novas abordagens terapêuticas,

de que a embolização constituirá o expoente

mais utilizado e aceite, a cirurgia continua a ser

o método de eleição das actuações conserva-

doras e a miomectomia o seu paradigma.

A miomectomia laparoscópica é uma téc-

nica altamente exigente, só passível de ser

realizada por laparoscopistas muito expe-

rientes, que dominem em pleno a execução

de suturas.

Nos primórdios foi sujeita a muitas reservas e

mesmo fortemente contestada, porque apre-

sentava uma duração prolongada, com os ine-

rentes efeitos anestésicos, porque era frequen-

temente acompanhada de excessivas perdas

de sangue e não existiam garantias da obten-

ção de um processo cicatricial impeditivo de

uma maior ocorrência de rupturas uterinas du-

rante a gravidez e/ou trabalho de parto. Com

o avançar da experiência estas reservas foram

progressivamente ultrapassadas e comprova-

das por múltiplas publicações científicas.

Figura 8. Histerectomia laparoscópica: encerramento

da cúpula vaginal.

Figura 7. Histerectomia laparoscópica: abertura da cú-

pula vaginal.

Figura 9. Útero miomatoso.

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540 Capítulo 50

A maioria dos trabalhos publicados desti-

nam-se a comparar as miomectomias con-

vencionais por laparotomia com as laparos-

cópicas.

Um dos principais objectivos da miomecto-

mia é a conservação da fertilidade, em mui-

tos casos mesmo a resolução de uma infer-

tilidade, em que a miomatose surge como

factor único ou associado nessa dificuldade

de conceber.

Nesta perspectiva, não pode deixar de ser

realçado o papel das aderências pós-ope-

ratórias e da sua prevenção. Assim como se

torna obrigatório chamar a atenção para o

facto de múltiplos trabalhos demonstrarem

a menor incidência dessas aderências nas

miomectomias por laparoscopia, confirma-

das por second-look8,9.

Noutras publicações foi demonstrado, por

exemplo, que quer a morbilidade, quer o

tempo de recuperação eram inferiores no

grupo seleccionado para cirurgia laparoscó-

pica. No mesmo trabalho10 constatou-se que

as taxas de gravidez, de abortos e de partos

pré-termo eram idênticas, bem como foi se-

melhante a percentagem de cesarianas.

2.2. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

A clínica mais frequente relaciona-se com as

alterações menstruais (menometrorragias) e

anemia, mas também, infertilidade e aborta-

mento recorrente, crescimento do tumor, úte-

ro com dimensão superior a 12 semanas, pres-

são pélvica e aumento da frequência urinária.

O número, tamanho e localização dos mio-

mas condicionam a presença ou não de sin-

tomatologia associada e orientam para uma

eventual indicação cirúrgica e melhor via de

abordagem.

Fazendo uma análise das publicações exis-

tentes, a maioria das séries preconiza a re-

alização de miomectomia laparoscópica

para um tamanho máximo de 9 cm e até 3-4

miomas. Benhaim, et al. publicou, em 200511,

uma sinopse dos principais trabalhos que se

apresenta no quadro 2.

No entanto, Malzoni, et al. descrevem, em

200612, uma série de 982 miomectomias la-

paroscópicas em que o tamanho do mioma

variou entre 1-20 cm e o número até 8, com

uma taxa de conversão de 1,29%.

A existência concomitante de adenomiose

pode condicionar a intervenção cirúrgica,

por associar-se a dificuldade de enucleação e

definição de planos de dissecção, bem como

a maior risco hemorrágico, risco acrescido de

conversão e necessidade de histerectomia. A

sua suspeita, geralmente através de ecogra-

fia e confirmada por ressonância magnética

(RM), obriga à correcta informação da doen-

te sobre riscos associados.

Quadro 2. Indicações para a miomectomia laparoscópica11

Autor Ano Tamanho máx. (cm) Número

Dubuisson, JB 1995 8 ≤ 3

Daraï, E 1996 7 ≤ 4

Dubuisson, JB 1996 8 ≤ 2

Mais, V 1996 6 ≤ 4

Zullo, F 1998 10 ≤ 4

CNGOF* 1999 8 ≤ 2

Seracchioli, R 2000 ≤ 3 com > 5 cm

Daraï, E 2001 8 ≤ 3

*Collège national des gynécologues et obstétriciens français

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2.3. TÉCNICA CIRÚRGICA (Figs. 10-13)

A avaliação pré-operatória tem de ter em

conta a necessidade de correcção de anemia

ferropénica eventualmente existente.

A administração de agonistas da hormona

libertadora das gonadotrofinas (GnRH) pré-

via à cirurgia condiciona uma diminuição

do tamanho do mioma e irrigação uterina,

mas está associada a um aumento do risco

de conversão pela perda do plano de cliva-

gem entre o mioma e a sua pseudocápsula,

devendo apenas ser recomendada em casos

de hemorragia e anemia associada.


nado no quadro 3.

Segundo Koh, et al., em 200313, a miomec-

tomia laparoscópica obedece aos seguintes

passos:

— Realização prévia de ecografia vaginal e,

também, de histeroscopia em caso de sus-

peita de miomas submucosos, para perfei-

ta caracterização do número, dimensões

e localização dos nódulos relativamente à

cavidade uterina. Sempre que necessário,

recorrer à RM para melhor definição.

— Em casos de mioma de grandes dimen-

sões ponderar laqueação temporária das

artérias uterinas, para diminuir risco he-

morrágico.

— Incisão da parede com recurso a secção

por corrente monopolar; em alternativa

utilização do escalpelo ultrassónico.

— Realização de incisões uterinas transver-

sais para redução da hemorragia e facili-

tação das suturas (dependendo da loca-

lização do mioma); se mioma posterior

ponderar incisão vertical.

— Dissecção miometrial pela técnica de-

signada onion skin, atingindo o plano da

pseudocápsula. Quando necessário, utili-

zar um saca-miomas para exercer tracção

na massa, diminuindo a perda hemática

e conduzindo à sua enucleação, por for-

ças de tracção e contratracção.

— Hemostase precisa com recurso a coagu-

lação bipolar ou energia ultrassónica.

— Reconstrução da parede em: 2-3 planos

para os nódulos intramurais profundos; 2

planos para os nódulos intramurais/subse-

rosos; 1 plano para os nódulos subserosos.

— Morcelação eléctrica dos nódulos ex-

tirpados, ou extracção dos mesmos por

colpotomia posterior.

— Aplicação de barreira antiaderente sobre

a superfície suturada do útero.

— Em caso de miomas do ligamento largo,

ter em atenção as referências anatómi-

cas, como os trajectos do ureter e gran-

des vasos.

Quadro 3. Material necessário para a miomectomia laparoscópica



1 tesoura monopolar/1 gancho monopolar

2 instrumentos de tracção (saca miomas, pinça Manhés)




1 manipulador uterino

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2.4. RECORRÊNCIA APÓS

MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA

Ensaios randomizados com controlo ecográ-

fico10 mostraram recorrências semelhantes

da ordem dos 21%, ou com ligeiras e não

significativas diferenças da ordem dos 23%

(laparotomia) para 27% (laparoscopia)14.

2.5. CONVERSÃO PARA LAPAROTOMIA

Se qualquer técnica operatória executada

por laparoscopia pode exigir a sua conver-

são em laparotomia, torna-se óbvio que

pelas razões já aduzidas de dificuldade de

execução, e consequente necessidade de

destreza e experiência, a miomectomia se

torna particularmente vulnerável à referida

conversão.

Vários factores independentes parecem es-

tar associados a um aumento do risco de

conversão: tamanho e número de miomas,

localização anterior, uso de agonistas GnRH

e coexistência de adenomiose15.

Os estudos retrospectivos existentes apon-

tam para uma taxa de conversão entre os 0-

41%16,17, sendo que Dubuisson, et al.18 apre-

sentam uma taxa de conversão de 11,3%

numa serie de 426 miomectomias laparos-

cópicas, e Malzoni et al.12 uma taxa de 1,29%

numa série de 982 procedimentos.

2.6. CONCLUSÃO

Apesar da miomectomia laparoscópica ser

uma técnica restrita a cirurgiões experien-

tes, esta apresenta vantagens bem defini-

das: menor dor no pós-operatório; tempo

de internamento mais curto; rápida recu-

peração; episódios de febre pós-operatória

menos frequentes; menor risco hemorrá-

gico. Está também bem documentada a

menor formação de aderências por abor-

dagem laparoscópica – factor importante

na maioria das mulheres submetidas a esta

intervenção, pelo desejo de fertilidade futu-

ra. Dubuisson, et al.8 documentam este fac-

Figura 13. Miomectomia laparoscópica de mioma do

ligamento largo.

Figura 10. Miomectomia laparoscópica de mioma posterior.

Figura 11. Sutura após miomectomia laparoscópica.

Figura 12. Mioma do ligamento largo.

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to ao realizar laparoscopias de second look

sistemáticas, com os seguintes resultados: a

presença de aderências (em qualquer locali-

zação) após miomectomia laparoscópica foi

de 51,1% (intervalo de confiança [IC] 95%:

42,6-59,6) e de 89,6% (IC 95%: 84,5-94,8)

após laparotomia.

A incidência de ruptura uterina é rara, sen-

do estimada entre os 0-1%19. Na sua preven-

ção, o factor mais importante é a qualidade

da técnica cirúrgica focando um correcto

encerramento uterino, mesmo nos miomas

subserosos, e restringindo o uso de coagula-

ção aos focos hemorrágicos.

3. CIRURGIA PAVIMENTO PÉLVICO

3.1. INTRODUÇÃO

A cirurgia pélvica reconstrutiva laparoscópi-

ca requer um conhecimento aprofundado

da anatomia pélvica e elementos de supor-

te, para a correcta identificação do defeito

pélvico em causa e planeamento cirúrgico.

Actualmente, a via laparoscópica ainda é

pouco utilizada para correcção de defeitos

do pavimento pélvico, porque exige elevada

experiência do cirurgião, nomeadamente na

realização de sutura laparoscópica20.

Tendo em conta a necessidade de destreza e

experiência do cirurgião, qualquer procedi-

mento cirúrgico de correcção de defeitos do

pavimento pélvico por via abdominal pode

ser realizado por via laparoscópica20.

A existência de múltiplas técnicas para cor-

recção deste problema demonstra a dificul-

dade do seu tratamento21. É sobejamente

conhecida a controvérsia associada à melhor

via de abordagem dos defeitos do pavimen-

to pélvico, via vaginal com e sem recurso a

material protésico versus via laparoscópica.

A título exemplificativo, optámos por res-

tringir à abordagem deste tema à correcção

do defeito apical, nomeadamente à sacro-

colpopexia para correcção do prolapso da

cúpula vaginal.

3.2. TÉCNICA CIRÚRGICA (Figs. 14-18)

A preparação pré-operatória e a ergono-

mia e posicionamento da paciente para

a cirurgia são idênticos ao já discutido na

abordagem da histerectomia laparoscópica.

Na ausência de contra-indicação, deve ser

aconselhado o uso de estrogénios vaginais

um mês antes da cirurgia para melhoria do

trofismo e cicatrização.

A doente deve ser reexaminada sob anes-

tesia para avaliação do tipo e grau de pro-

lapso, permitindo uma correcta estratégia

cirúrgica.

É fundamental posicionar a paciente em

Trendelenburg, permitindo afastar as ansas

intestinais da cavidade pélvica e, sempre

que necessário, suspender a ansa sigmoide

pelos apêndices epiplóicos à parede abdo-

minal lateral esquerda, de modo a expor o

campo operatório: cúpula vaginal, parede

pélvica lateral direita e promontório.


nado no quadro 4.

A técnica pode ser planificada da seguinte

forma22:

— Dissecção do promontório: deve ser re-

alizada até atingir o periósteo, tendo o

cuidado de identificar os vasos sagrados

médios, o ureter direito e a veia ilíaca co-

mum esquerda, que cruza a linha média

a este nível.

— Dissecção e abertura do peritoneu la-

teral direito: desde o promontório até

à cúpula vaginal, tendo o cuidado de

identificar o ureter direito, nervo hipo-

gástrico inferior direito e vasos ilíacos

internos.

— Dissecção do espaço vesicovaginal: com

a ajuda de uma sonda vaginal, o perito-

neu que recobre a cúpula é seccionado

e dissecado em direcção ao septo vesico-

vaginal, rebatendo a bexiga e expondo a

parede anterior da vagina.

— Dissecção do espaço rectovaginal: o

recto deve ser traccionado em direcção

ao sacro de modo a identificar a entra-

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da no septo rectovaginal; o peritoneu

sobre a cúpula deve ser seccionado

e dissecado em direcção ao septo – a

extensão desta dissecção relaciona-se

com o tipo de defeito pélvico existente

e pode estender-se até ao músculo pu-

borrectal.

— Preparação e corte da prótese: utiliza-se

uma prótese de polipropileno; esta deve

ter a forma de um Y, apresentando um

braço para fixação no espaço vesicovagi-

nal, outro braço para fixação no espaço

rectovaginal e um braço posterior mais

longo para fixação no promontório.

— Fixação de prótese no espaço rectovagi-

nal: a prótese é fixada com 4 pontos de

fio não reabsorvível (Ethibond® 2/0), in-

cluindo os ligamentos cardinais.

— Fixação de prótese no espaço vesicova-

ginal: a prótese é fixada com 2-4 pontos

de fio não reabsorvível (Ethibond® 2/0).

— Fixação de prótese no promontório: a

prótese é fixada com 1-2 pontos de fio

não reabsorvível (Ethibond® 2/0) englo-

bando o periósteo.

— Encerramento peritoneal: numa pri-

meira fase é necessário cobrir a prótese

fixada à cúpula vaginal com Vicryl® 0, e

numa segunda fase procede-se ao en-

cerramento do peritoneu lateral direito,

cobrindo todo o material protésico.

No pós-operatório, a paciente deve evitar es-

forços nos 3 meses seguintes à intervenção

cirúrgica, está recomendada dieta rica em fi-

bras e uma boa hidratação de modo a evitar

a obstipação, e a actividade sexual não deve

ser iniciada antes da sexta semana.

Quadro 4. Material necessário à sacrocolpopexia por via laparoscópica




1 sonda vaginal




1 prótese de polipropileno

Figura 14. Sacrocolpopexia laparoscópica: dissecção

da cúpula vaginal.

Figura 15. Sacrocolpopexia laparoscópica: sutura da

prótese à cúpula.

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3.3. CONCLUSÃO

A abordagem dos defeitos do pavimento

pélvico por via laparoscópica tem a vanta-

gem de permitir uma óptima visualização

do defeito em causa, bem como o uso da

pressão positiva do pneumoperitoneu para

dissecção dos espaços anatómicos possibili-

ta a sua correcção, tirando partido de todos

os benefícios já frequentemente citados da

cirurgia minimamente invasiva20,22.

4. ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA

DE QUISTOS OVÁRICOS

4.1. INTRODUÇÃO

O diagnóstico diferencial de massa pélvica

é extenso e complexo, e a idade da doente

em questão e a sua relação com o período

da vida reprodutiva são cruciais para a de-

terminação das etiologias mais prováveis

em cada caso.

A maioria das formações quísticas encontra-

das em idade reprodutiva corresponde a quis-

tos funcionais, muitos deles com resolução es-

pontânea. No entanto, aqueles que persistem

por mais de 3 meses, ou que são identificados

na pré-menarca ou pós-menopausa, reque-

rem investigação com intuito de excluir pos-

sível malignidade. Num estudo retrospectivo

de 10 anos, realizado por Konnings, et al.23,

verificou-se que o risco de tumor primitivo do

ovário aumenta de 13% nas mulheres pré-me-

nopausa para 45% após a menopausa.

A investigação de uma massa anexial obede-

ce a vários passos:

— Avaliação clínica: procurando definir di-

mensões, consistência, limites, regulari-

dade, bilateralidade e possível infiltração

dos tecidos envolventes.

— Avaliação ecográfica: permitindo caracte-

rizar a massa relativamente a dimensões,

limites, bilateralidade, natureza sólida,

quística ou complexa e existência de lí-

quido livre na pélvis. A existência de for-

mações sólidas, multiloculadas, vegeta-

ções ou papilas, septos espessos, limites

irregulares e ascite são sinais sugestivos

de malignidade, pelo que a abordagem

por laparotomia deve ser considerada.

A avaliação da vascularização da massa

encontrada também permite favorecer

a suspeita de malignidade em caso de

Figura 18. Sacrocolpopexia laparoscópica: aspecto

final.

Figura 16. Sacrocolpopexia laparoscópica: fixação da

rede ao promontório.

Figura 17. Sacrocolpopexia laparoscópica: trajecto la-

teral da prótese.

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detecção de vasos com fluxo de baixa re-

sistência em massas muito vascularizadas

(característica de neovascularização). A

ecografia é considerado o exame comple-

mentar de diagnóstico de primeira linha

na avaliação da patologia pélvica.

— Avaliação analítica/marcadores tumorais:

o marcador serológico mais estudado é o

CA 125, que pode estar presente em situ-

ações benignas ou malignas. Das múlti-

plas situações benignas que cursam com

CA 125 elevado destacam-se os miomas

uterinos, tumores ováricos benignos, en-

dometriose, adenomiose, gravidez, mens-

truação, doença inflamatória pélvica, ou

outras patologias inflamatórias como o

lúpus eritematoso sistémico, a pericardite

e a doença inflamatória intestinal, entre

outras. Nestes casos o nível de CA 125

raramente excede 100-200 IU/ml. Dada a

variedade de patologias a que está asso-

ciada a sua elevação, é considerado um

marcador de baixa especificidade24. Um

CA 125 superior a 65 IU/ml em mulheres

pré- e pós-menopausa permite diferen-

ciar entre formação maligna versus be-

nigna com uma especificidade de 92% e

sensibilidade de 75%, passando para 97 e

78%, respectivamente, se avaliado apenas

o grupo de mulheres pós-menopausa25.

Os níveis de lactato deshidrogenasa (LDH),

-human chorionic gonadotropin (HCG) e -

fetoproteína podem encontrar-se elevados

na presença de determinados tumores ma-

lignos de células germinativas, bem como,

os níveis de inibina A e B se encontram alte-

rados na presença de tumores das células da

granulosa do ovário.

Os níveis de antigénio carcinoembrionário

(carcinogen embrionary antigen [CEA]) e de CA

19.9, podem estar elevados na presença de

carcinomas epiteliais mucinosos do ovário.

— Tomografia computorizada (TC) e RM:

a TC permite obter imagens de elevada

qualidade, mas não tem benefício sobre

a ecografia, apresentando sensibilidade

e especificidade inferiores na caracteriza-

ção de massas pélvicas. Pelo contrário, a

RM permite uma boa caracterização dos

órgãos pélvicos, apresentando maior sen-

sibilidade, na caracterização das estrutu-

ras intraquísticas, do que a TC, e maior

sensibilidade e especificidade, na carac-

terização de massas pélvicas, do que a TC

e a ecografia. A RM é reservada aos casos

de suspeita de malignidade, ou massas

pélvicas de grandes dimensões que ne-

cessitem de melhor caracterização.

De acordo com o resultado da investigação

realizada à massa pélvica encontrada, pre-

coniza-se abordagem terapêutica por via

laparoscópica na ausência de suspeita de

malignidade26.


O posicionamento da doente equivale a qual-

quer procedimento ginecológico laparoscópi-

co. O trocarte umbilical contém a óptica, e ha-

bitualmente são utilizados 3 trocartes de 5 mm

suprapúbicos – um central e dois laterais.

O primeiro passo da cirurgia corresponde a

uma fase diagnóstica, identificando a forma-

ção quística e possíveis factores associados

que possam levantar suspeita sobre a exis-

tência de malignidade.

Em caso de dúvida, deve ser colhida uma

amostra de líquido peritoneal para avaliação

citológica.


nado no quadro 5.

Consoante o grau de suspeição da formação

quística (avaliação clínica e ecográfica, mar-

cadores tumorais do ovário e eventual RM),

o desejo de fertilidade e a idade da paciente

pode-se optar por duas abordagens cirúrgicas

diferentes: quistectomia ou anexectomia27.

4.2.1. QUISTECTOMIA

LAPAROSCÓPICA (Figs. 19-23)

Em caso de existência de aderências, o pri-

meiro passo corresponderá à sua completa

libertação.

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O ligamento útero-ovárico ou o infundíbulo-

-pélvico é traccionado pelo primeiro ajudan-

te, de forma a expor todo o ovário.

Após coagulação superficial do bordo anti-

mesentérico, na superfície quística, procede-

-se a uma incisão linear com tesoura, acopla-

da ou não a corrente monopolar, de modo a

expor o plano entre a superfície quística e a

parede do ovário.

Preferencialmente, a formação quística deve

ser removida intacta, mas se ocorrer ruptura

do quisto, este deve ser aspirado e lavado, e a

superfície interna deve ser inspeccionada para

exclusão de sinais suspeitos como a existência

de vegetações (esta obriga a exame extempo-

râneo e decisão cirúrgica de quistectomia vs

anexectomia). No caso dos quistos endome-

triais, estes geralmente rompem durante a

libertação do ovário, que frequentemente se

encontra aderente às estruturas envolventes.

A quistectomia é conseguida pela ajuda de

duas pinças de tracção, uma fixada à cápsu-

la do quisto e outra ao ovário, permitindo

exercer forças de tracção e contra-tracção,

removendo o quisto progressivamente.

Perto do hilo ovárico, as estruturas estão

geralmente mais aderentes e a sua separa-

ção ocorre com maior dificuldade e neces-

sidade de coagulação.

Após a remoção do quisto é necessária uma

hemostase cuidadosa, com coagulação dos

pontos hemorrágicos, e sem destruição ex-

cessiva do tecido ovárico.

Habitualmente, após a quistectomia, as ex-

tremidades do ovário aproximam-se espon-

taneamente, sem necessidade de sutura.

A peça deve ser removida com a ajuda de

um saco endoscópico para evitar contami-

nação.

Quadro 5. Material necessário para a quistectomia/anexectomia laparoscópica




2 pinças de tracção tipo Manhés



1 saco endoscópico de extracção da peça

Figura 19. Quisto seroso simples do ovário.

Figura 20. Quistectomia ovárica laparoscópica de quis-

to seroso simples.

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4.2.2. ANEXECTOMIA

LAPAROSCÓPICA

Em caso de existência de aderências, o pri-

meiro passo corresponderá à sua completa

libertação.

O primeiro ajudante tracciona o anexo (ová-

rio + trompa) na direcção da linha média, ex-

pondo o ligamento infundíbulo-pélvico.

A libertação do anexo é conseguida pela

coagulação e corte justa ovárica, passo a

passo, em direcção ao ligamento útero-ová-

rico e istmo tubário. Este tempo operatório

exige a manutenção da tracção permanen-

te em direcção à linha média, permitindo

afastar a energia de coagulação do ureter,

cujo trajecto passa na base do ligamento

infundíbulo-pélvico.

Após a secção dos pedículos vasculares é ne-

cessária a verificação da hemostase.

A remoção da formação quística através da

parede abdominal implica o uso de saco

endoscópico para evitar o contacto directo

com a parede e sua possível contaminação,

aumentando o risco de implantação secun-

dária28. Esta extracção pode ser realizada

através da substituição de um trocarte late-

ral de 5 mm por um de 10 mm (para permitir

a passagem do saco de extracção), ou pela

passagem do saco pelo trocarte umbilical

(utilizando uma óptica de 5 mm de apoio,

numa das entradas laterais).

Em caso de rotura do quisto dentro da ca-

vidade peritoneal, esta implica lavagem co-

piosa da mesma.

4.3. CONCLUSÕES

O objectivo primário na avaliação diagnósti-

ca de uma massa anexial é a confirmação do

seu ponto de origem e a determinação da

probabilidade de ser benigna ou maligna.

Em caso de indicação cirúrgica e não haven-

do suspeita óbvia de situação oncológica,

a abordagem terapêutica de primeira linha

deverá ser a via laparoscópica26, pois a doen-

te beneficia das vantagens inerentes à cirur-

gia minimamente invasiva, nomeadamente

o menor risco na formação de aderências,

tão importante em todas as mulheres em

idade fértil. Neste tipo de abordagem, o fac-

tor mais importante é, sem dúvida, uma cor-

recta selecção das doentes.

Figura 23. Resultado final após quistectomia laparoscó-

pica de teratoma do ovário direito.

Figura 21. Teratoma do ovário direito.

Figura 22. Quistectomia laparoscópica de teratoma do

ovário.

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5. COAGULAÇÃO DE OVÁRIOS

POR LAPAROSCOPIA

5.1. INTRODUÇÃO

A ressecção cuneiforme dos ovários poliquís-

ticos (SOP) foi descrita pela primeira vez por

Stein e Leventhal, em 1935, quando verifica-

ram que a mesma, executada com intuitos

diagnósticos, se traduzia na correcção per-

manente e definitiva da anovulação subja-

cente29. Este efeito ocorria com a remoção em

cunha de cerca de 50% do volume ovárico.

Após cerca de 20 anos e com critérios de se-

lecção muito estritos, Stein apresentou uma

taxa de regularização dos ciclos menstruais

de 95 e 87% de taxa de gravidez nas pacien-

tes que a desejaram deliberadamente30,31.

Durante um longo período após o seu apare-

cimento, o citrato de clomifeno foi conside-

rado a terapêutica de eleição para a indução

da ovulação, mau grado o reconhecimento

precoce de que uma percentagem conside-

rável de situações era resistente à indução

medicamentosa da ovulação32.

Ressurge então o interesse pelo recurso à

destruição do parênquima ovárico como for-

ma de corrigir os distúrbios endócrinos res-

ponsáveis pela anovulação crónica do SOP.

Estávamos já em plena época da cirurgia la-

paroscópica inicial, em que uma das princi-

pais vantagens, como fora demonstrado por

Palmer, um dos seus grandes pioneiros, era

a considerável redução da formação de ade-

rências, quando comparada com a cirurgia

convencional por laparotomia33.

Torna-se difícil definir com rigor a quem

deve ser atribuída a sistematização desta

metodologia, também popularizada por

ovarian drilling. Contudo, pode considerar-

-se que o trabalho de referência aceite pela

maioria da comunidade científica seja o de

Gjonnaess34, em que eram definidas condi-

ções técnicas importantes, como o número

de perfurações dos ovários, e a potência da

corrente eléctrica utilizada, bem como ob-

viamente os resultados obtidos.

Posteriormente foi tentada também a utili-

zação do laser com o mesmo objectivo, mas

o procedimento nunca teve a mesma acei-

tação, porque os resultados ficaram muito

aquém dos já obtidos pela coagulação, que

para além disso era consideravelmente mais

económica35-37.


Abstemo-nos de uma descrição detalhada,

que tornaria o capítulo excessivamente lon-

go. Preferimos chamar a atenção para alguns

aspectos que na nossa vasta experiência se

nos afiguram cruciais.

Um dos mais importantes tem a ver com

a indispensabilidade de fixação firme dos

ovários e da prevenção do deslizamento da

pinça de coagulação, indispensáveis para

prevenir o risco grave de lesões das estrutu-

ras vizinhas.

Igualmente importante é a definição do

volume de parênquima a destruir, permitin-

do-nos chamar a atenção para que um só

orifício de entrada na cápsula ovárica pode

permitir 3-4 trajectos de direcções distintas,

o que reduz o risco de aderências. Com esta

atitude temos frequentemente a percepção

da extensão do processo destrutivo, pois o

ovário coagulado aproxima-se visualmente

do aspecto do ovário normal.

Uma hemostase perfeita é essencial, o que

aconselha a privilegiar a intensidade do

corte, na perfuração, e a intensidade na

coagulação intra-ovárica. Ter um cuidado

extremo em não permitir a formação de fo-

cos de carbonização nos orifícios. Quanto

à localização destes, optamos quase sem-

pre pela entrada através do pólo proximal,

limitando os riscos de aderências infundi-

bulares, e assegurando a mobilidade da

região ampular.

Terminamos sempre a intervenção com a re-

alização de uma ascite terapêutica com cer-

ca de 250 cc de soro fisiológico, excepto nos

poucos casos em que utilizámos gel-barreira

com resultados favoráveis.

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5.3. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

5.3.1. ASPECTOS POSITIVOS

O aspecto positivo mais óbvio é o que re-

sulta da resposta favorável em termos de

ovulação regular após a cirurgia, taxas que

oscilam entre os 55-92%, com a grande va-

riabilidade explicável eventualmente pela

selecção das pacientes38. Com efeito os

melhores resultados são obtidos nos ca-

sos que também respondem à terapêutica

com o citrato de clomifeno, enquanto as si-

tuações resistentes apresentam respostas

menos satisfatórias.

Associado à ocorrência regular de ovula-

ções está também a resposta em termos

de gravidez, oscilando aqui os resultados

positivos entre os 56 e os 70%, o que pode

estar dependente de outros factores, dado

tratar-se, na maioria, de situações de infer-

tilidade que podem não ser exclusivamente

ovulatórias38.

Torna-se obrigatório citar também a redução

de síndromes de hiperestimulação ovárica e

de gravidezes múltiplas, dada a desnecessi-

dade de utilização de medicações gonado-

tróficas estimulantes.

5.3.2. ASPECTOS NEGATIVOS

O dado mais relevante é o que advém da

discrepância entre a correcção da anovu-

lação e a dificuldade ou incapacidade de

obtenção de gravidez, o que seguramente

está relacionado com a formação de ade-

rências, complicação que pode ser consi-

deravelmente reduzida com o recurso a

medidas técnicas, como as lavagens múlti-

plas intra-operatórias, criação de ascite te-

rapêutica, ou utilização de diferentes tipos

de barreiras38.

Um problema raro, mas importante, é o da

falência ovárica pós-cirurgia, que se supõe

estar relacionado na maioria dos casos

com um excesso de destruição do tecido

gonadal.

5.4. CONCLUSÃO

A coagulação dos ovários na terapêutica da

anovulação crónica, associada a síndrome

de ovários poliquísticos, continua a ter um

lugar importante no conjunto das soluções

terapêuticas, particularmente quando se

pretende obter a resolução de um proble-

ma de infertilidade. Para dela tirar o máximo

proveito é indispensável uma correcta selec-

ção dos casos a tratar e a utilização de uma

técnica que respeite as normas enunciadas e

universalmente aceites.

6. CIRURGIA TUBO-PERITONEAL

6.1. INTRODUÇÃO

A laparoscopia em ginecologia teve como

uma das suas primeiras, mais frequentes e

úteis indicações a avaliação pélvica diagnós-

tica nas situações de infertilidade.

Numa primeira fase para a definição do diag-

nóstico causal e, subsequentemente, para a

tentativa de selecção dos casos que dessem

uma garantia mínima de poderem ser resol-

vidos através de uma cirurgia convencional

por laparotomia, em que eram utilizadas as

técnicas microcirúrgicas.

Contudo, rapidamente se compreendeu que

as expectativas em termos de resultados fi-

cavam muito aquém do desejável, porque

mais do que o rigor técnico, a qualidade das

trompas era o factor determinante. Apesar

desta constatação a laparoscopia não dei-

xou de ser utilizada como elemento funda-

mental do diagnóstico.

Atendendo a que durante um largo perí-

odo as punções ováricas para obtenção

dos ovócitos para técnicas de procriação

medicamente assistida (PMA) foram uni-

camente realizadas por laparoscopia, deve

considerar-se que uma parte significativa

das primeiras laparoscopias operatórias foi

destinada à técnica que viria a destronar a

cirurgia tubária.

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6.2. SITUAÇÕES CIRÚRGICAS

6.2.1. LISE DE ADERÊNCIAS

Poder-se-á suspeitar da existência de ade-

rências tubo-peritoneais se na história clíni-

ca das pacientes existe um quadro sugestivo

de doença inflamatória pélvica (DIP), de um

processo de apendicite aguda complicada,

ou perante a ocorrência de uma cirurgia pél-

vica, nomeadamente ginecológica (v. g. mio-

mectomias ou quistectomias dos ovários).

Consideramos que as aderências associadas

a processos de endometriose ocorrem num

enquadramento completamente diferente

das anteriores, pelo que a sua abordagem

também deve ser distinta.

Havendo ou não suspeitas de um processo

aderencial, a realização de uma laparoscopia

diagnóstica deve ser planeada, admitindo a

priori a necessidade de no imediato corrigir

as situações que possam ser responsáveis

por uma infertilidade.

6.2.2. OBSTRUÇÕES TUBÁRICAS

Obstrução proximal

Trata-se essencialmente de obstruções da por-

ção intramural da trompa, às quais é aplicada a

designação de salpingite ístmica nodosa.

Esta situação é compatível com a ocorrência

rara de gravidez espontânea, curiosamente

nunca ectópica, jamais teve uma aborda-

gem cirúrgica laparoscópica e, actualmente,

em caso de infertilidade, aponta para o re-

curso a técnicas de PMA.

Obstruções distais

Do ponto de vista etiológico, e relacionado

com as consequências deles decorrentes,

devem distinguir-se dois grupos: os de causa

endógena (essencialmente salpingites) e os

de causa exógena (processos de peritonite).

Nas causas endógenas, as infecções puru-

lentas (quase sempre gonocócicas) contras-

tam com as formas subclínicas das infecções

a Chlamydia.

As formas purulentas, que, além da obstru-

ção distal, apresentam ampla destruição da

mucosa e mesmo da muscular, estão actual-

mente excluídas de qualquer forma de recu-

peração funcional através da cirurgia.

Da descrição que fizemos resulta que as si-

tuações associadas à relativa conservação da

integridade da mucosa tubária são passíveis

de uma tentativa de correcção cirúrgica com

recurso à via laparoscópica. Estão incluídas

neste grupo as situações de adesiólise (lise

das aderências peri-tubo-ováricas), de fim-

briólise (reconstrução de um pavilhão nem

sempre completamente ocluído) ou de sal-

pingostomia (criação de um neo-pavilhão

possível pela relativa conservação da integri-

dade das fímbrias). Estes três tipos de inter-

venções são relativamente fáceis de execu-

tar para quem chegou a adquirir experiência

com a cirurgia por laparotomia.

Em termos de prognóstico, a adesiólise e a

fimbriólise têm resultados semelhantes, e

a sua realização por laparoscopia justifica-

-se antes de recorrer à PMA, na ausência de

qualquer outro factor importante, como um

factor masculino grave.

O mesmo não se pode afirmar relativamen-

te às obstruções distais completas, com al-

terações estruturais da parede da trompa.

Desde sempre se constataram resultados

medíocres em termos de gravidez intra-ute-

rina evolutiva, verificando-se outrossim o

aumento da probabilidade de gravidez ec-

tópica nas trompas tratadas39.

6.2.3. HIDROSSALPINGE E INFERTILIDADE

Após a introdução das técnicas de PMA e

da estabilização dos resultados em termos

de gravidez, estas passaram a constituir a

terapêutica de eleição para as infertilidades

de causa tubária40,41. Contudo, progressi-

vamente, começou a verificar-se que, nos

casos de hidrossalpinges relativamente vo-

lumosos, os resultados ficavam aquém das

expectativas, comparados, quer com outras

formas de infertilidade tubária, quer com

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outras indicações ou causas de infertilida-

de42,43. O grupo de pacientes com hidrossal-

pinges apresentava uma redução da taxa

de gravidez clínica (18 vs 37%), bem como

o decréscimo da taxa de gravidez evolutiva

(15 vs 34%) e ainda uma baixa significativa

da taxa de implantação (7 vs 18%)44.

A análise destes resultados fez despertar

imediatamente a suspeita, que associados

aos hidrossalpinges e, provavelmente, rela-

cionados com o conteúdo líquido dos mes-

mos, existiriam factores deletérios interfe-

rindo eventualmente com o mecanismo de

desenvolvimento dos embriões transferidos

para a cavidade uterina45,46, ou em alternati-

va com a receptividade endometrial47.

Na sequência do provável papel deletério

atribuído aos hidrossalpinges, surgiu como

natural a proposta tendente a interromper

a comunicação do lúmen tubário com a ca-

vidade uterina, e, se possível tecnicamente,

através da realização de salpingectomia48,49.

Os resultados apresentados nos trabalhos

referidos mostram uma melhoria significa-

tiva da percentagem de gravidezes (36,6 vs

23,9%) e de fetos vivos (28,6 vs 16,3%).

Esta tão substancial melhoria levou a pre-

conizar a salpingectomia sistemática, e con-

sequente indicação para PMA, nos casos de

infertilidade em que as trompas são consi-

deradas funcionalmente irrecuperáveis50.

Esta concepção aplica-se mesmo aos casos

em que só uma das trompas se apresenta

afectada51.

A cirurgia aparentemente não se traduziu

num compromisso da vascularização ovári-

ca, e consequente resposta à sua hiperesti-

mulação52.

6.2.4. TRATAMENTO CIRÚRGICO

DA ENDOMETRIOSE

Na abordagem que fizemos anteriormente,

no volume I desta obra, acerca da endome-

triose e nomeadamente da sua terapêutica

cirúrgica, ficou dito o essencial sobre este

tema; limitamo-nos, pois, a chamar a aten-

ção acerca de alguns aspectos que conside-

ramos essenciais.

Um dos conceitos importantes é o de que a

terapêutica cirúrgica laparoscópica não só

não perdeu importância, como pelo contrá-

rio ter-se-á reforçado. Um dos dados que nos

levam a enfatizar esta ideia e a inerente con-

duta por ela determinada, tem a ver com o

significado das lesões mínimas e ligeiras.

Está cada vez melhor documentada a noção

de que pequenos focos de aspecto inocente

podem esconder e ser a ponta do iceberg de

lesões profundas rectovaginais, associadas a

quadros clínicos em que a dor é o elemento

dominante. Daí provavelmente o conceito

erróneo, vigente durante largos anos, de

que haveria uma manifesta desproporção

entre a intensidade da dor e as manifesta-

ções visuais. Daí também a necessidade de

preparar as doentes que vão ser submetidas

a uma laparoscopia diagnóstica, em virtude

da existência de algias pélvicas intoleráveis

associadas eventualmente a infertilidade,

para a necessidade de respeitar os cuidados

prévios inerentes à endometriose profunda.

Por tudo isto, se compreende que este tipo

de lesões obriga à existência de uma equi-

pa cirúrgica pluridisciplinar apta a aplicar as

modernas técnicas, cuja utilização a laparos-

copia proporciona.

7. TRATAMENTO DA GRAVIDEZ

ECTÓPICA POR LAPAROSCOPIA

7.1. INTRODUÇÃO

Enquanto a incidência da gravidez ectópi-

ca aumentou substancialmente nos últimos

anos, a incidência das suas complicações, e

em especial a taxa de mortalidade dela decor-

rente, reduziram-se de forma significativa53.

Este facto deve-se essencialmente ao notá-

vel progresso conseguido no seu diagnós-

tico precoce e também aos novos meios de

tratamento surgidos nas últimas décadas.

A evolução na abordagem terapêutica per-

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mitiu que se passasse da incontornável sal-

pingectomia por laparotomia, para a laparos-

copia com eventual conservação da trompa,

em simultâneo com a utilização da terapêu-

tica médica, ou mesmo simples vigilância até

à sua resolução espontânea54.

7.2. DIAGNÓSTICO

Um quadro clínico sugestivo continua a ser o

ponto de partida mais frequente para a rea-

lização de um diagnóstico correcto, mas não

é de todo incomum consegui-lo pela simples

monitorização ecográfica de casos de inferti-

lidade tratados por indução de ovulação ou

superovulação.

Pode afirmar-se com segurança que o ele-

mento decisivo nesta evolução é o recurso

sistemático e precoce a exames ecográficos

com sondas vaginais de alta resolução. Con-

tudo, a sua correcta interpretação e valoriza-

ção depende em larga escala da aplicação

dos testes plasmáticos de HCG e, embora

menos valiosos, também dos doseamentos

de progesterona55.

No plano ecográfico o grande salto qualita-

tivo consistiu na passagem da suspeita de

gravidez extra-uterina (GEU) pela simples au-

sência de um saco gestacional intra-uterino,

para a caracterização pela afirmativa de ima-

gens anexiais fortemente sugestivas, nalguns

casos mesmo quase patognomónicas.

Apesar da sua variabilidade, o aspecto ima-

giológico mais comum é o da existência de

uma pequena massa heterogénea justa ová-

rica, mas independente deste órgão e que,

contrariamente ao conceito clássico, nem

sempre se apresenta com um aspecto ane-

lar, ou pseudoquístico56.

Do ponto de vista bioquímico, a maioria

das gravidezes anómalas (extra-uterinas ou

intra-uterinas não evolutivas) não apresen-

tam a habitual duplicação dos valores de

HCG plasmática de 48 em 48 h. Também a

progesterona, com taxas inferiores a 5 ng/

ml, é fortemente sugestiva de gravidezes

não evolutivas57,58.

7.3. TRATAMENTO

7.3.1. TRATAMENTO EXPECTANTE

Trata-se de uma atitude ainda pouco assu-

mida, dado que exige a obediência a crité-

rios de inclusão altamente restritivos e um

acompanhamento muito próximo, permitin-

do o recurso a terapêuticas de emergência

em casos de deterioração rápida.

Considera-se que percentagens de resolu-

ção espontânea são possíveis em mais do

que 80% dos casos em que os valores de

HCG iniciais sejam inferiores a 1.000 UI59.

7.3.2. TRATAMENTO MÉDICO

Consiste essencialmente no recurso ao me-

totrexato, que na maioria dos casos é admi-

nistrado por via sistémica (doses, por vezes

repetitivas, de 50 mg/m2 por via intramuscu-

lar) e só excepcionalmente por injecção local

guiada por ecografia60.

À semelhança do que acontece com a ati-

tude expectante, impõe condições básicas

muito estritas (valores inferiores a 5.000 UI

de HCG e diâmetros da imagem ecográfica

abaixo dos 3 cm). Respeitando estes critérios

pode apresentar percentagens de cura da

ordem dos 70-100%.

A grande polémica quanto à utilização do

metotrexato reside em torno do prognósti-

co relativo à preservação da integridade da

trompa comparativamente com o recurso à

cirurgia por via laparoscópica61.

7.3.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico da gravidez ectópi-

ca continua a ser a abordagem preferencial

desta situação.

Para além dos critérios de algum modo li-

mitativos das abordagens expectante e mé-

dica, acima enunciados, devem ser ponde-

rados, na escolha do tratamento cirúrgico,

factores como o quadro clínico, o desejo

de preservação da fertilidade, o estado da

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trompa afectada e da contralateral, bem

como a ocorrência prévia de outra GEU.

No que concerne à escolha da via de acesso

(laparotomia ou laparoscopia), parece não

existirem actualmente dúvidas quanto às

vantagens do recurso à via laparoscópica62,

contudo mantém-se a possibilidade de uma

escolha inicial pela laparotomia, ou a necessi-

dade eventual do recurso a uma conversão.

Já o mesmo não se poderá dizer quanto à

opção pelo binómio cirurgia conservadora/

cirurgia radical – leia-se realização de salpin-

gotomia ou salpingectomia, uni ou bilateral.

Em qualquer caso, tendo sempre presente

que se deve fazer o máximo esforço para

preservar o ovário.

Alguns estudos referem após salpingotomia,

taxas de permeabilidade da ordem dos 85%

e de gravidez intra-uterina oscilando entre

55-60%63. Contudo, num trabalho publicado

por Ory, et al., constata-se que o prognósti-

co após cirurgia depende mais da existência

prévia de uma infertilidade do que da técni-

ca cirúrgica utilizada64.

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