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Atualização nos conhecimentos da nutrição em situações específicas

Prematuridade

Fabíola Isabel Suano de Souza

[email protected]

Tópicos a serem abordados

Avaliação nutricional

Curvas de crescimento

Alimentação complementar

mailto:[email protected]

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Avaliação nutricional

• História Clínica

• Exame Físico

• Medidas antropométricas – Peso

– Comprimento

– Perímetro cefálico

– Perímetro braquial

– Dobras cutâneas

• Parâmetros bioquímicos

• Composição corporal

Brock RS, Falcão MC. Rev Paul Pediatr. 2008; 26(1): 70-6.

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Medidas antropométricas

• Peso: mais utilizado → limitações (influenciado por

fatores não relacionados aos aspectos nutricionais)

– Monitores e outros equipamentos atados ao corpo

– Modificações na composição corpórea, com redução significativa do espaço extracelular

– Presença de edema, de malformações e outras intercorrências

Cardoso et al. Rev Paul Pediatr. 2007; 25(2): 135-41.

PESO NÃO DEVE SER UTILIZADO DE FORMA ISOLADA NA AVALIAÇÃO

Medidas de proporcionalidade

• Estudo transversal (n=1214 RNPT 26 a 29 sem)

• Classificação para idade gestacional (p10 e p90): Peso e IP (kg/cm³)

Peso/IG e índice ponderal são indicadores complementares na

classificação do RNPT

> p90 < p 10

Olsen I et al. J Pediatr. 2009 Apr;154(4):486-91.

< p10

(Lubchenco, 1966)

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Pediatrics. 2015 Mar;135(3):e572-81.

Curva de IMC/IG (n = 254.454 RNPT, sobreviveram até a alta hospitalar)

Pediatrics. 2015 Mar;135(3):e572-81.

Associação de indicadores • Peso/IG • Estatura/IG Doenças (curto e longo prazo) • PC/IG • IMC/IG

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Composição corporal: Pletismografia

98 RNPT AIG 8 RNT AIG

Pediatr Res. 2012 Sep;72(3):316-20.

Massa magra

Massa gorda

Composição corporal

• Alta hospitalar (RNPT, n=28 31-35 sem e RNT, n=28 38-41 sem)

• Peso, comprimento, PC e circunferência braquial

• Avaliação composição corporal: pletismografia – RNPT vs RNT ↑ % Massa Gorda: 12.3 ± 4.1% vs.

9.6 ± 4.0% (p = 0.01)

– Circunferência braquial: R ajustado = 0.49 (p < 0,001)

Mid-arm circumference is a reliable

method to estimate adiposity in preterm

and term infants

Pediatric Research (2015) 78, 336–341.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22669294



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CURVAS DE CRESCIMENTO

Curvas de crescimento: RNPT

• Para que são utilizadas ?

–Classificação: AIG, PIG, GIG

–Acompanhamento longitudinal até 40 semanas (ou +)

• Quais os tipos ?

– Intrauterino e pós-natal

Impossível reproduzir crescimento intrauterino

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• Olsen, 2010: nova curva norte-americana, divisão por gênero (n=391.681;. 22 a 42 semanas, 1998-2006)

• Fenton, 2003: combinação de várias curvas (Babson e Benda, Nicklasson et al, Kramer et al, Beby et al, CDC), IG 22 a 50 semanas

• Alexander, 1996: > 1 milhão USA (22-2 semanas)

• Xavier, 1995: 141 RNPT, MG-Brasil (26-36 semanas) acompanhado até IG 42 semanas

• Lubchenco, 1963: 5365 USA caucasianos (24-42 semanais)

Curvas de crescimento

Early Hum Dev. 2007 Oct;83(10):643-51.

Estão disponíveis mais de 25 tipos diferentes de curvas de crescimento

Crescimento intrauterino: prescritiva

• Estudo multicêntrico, multiétnico, amostra representativa populacional: 8 áreas geográficas (Brasil, China, Índia, Itália, Kênia, Oma, Reino Unido e USA) planejado pela Organização Mundial de Saúde (Multicenter Growth Reference Study)

Objetivo: produzir curvas prescritivas do crescimento intrauterino e neonatal que possam ser adotadas como padrão internacional

BJOG. 2013 Sep;120 Suppl 2:9-26, v. doi: 10.1111/1471-0528.12047.


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Crescimento intrauterino: Intergrowth 21ts

Objetivos principais: construção de curvas (a) Crescimento fetal (Fetal Growth Longitudinal Study – FGLS)

(b) Peso, circunferência craniana e comprimento para idade gestacional (Newborn Cross-sectional Study – NCSS)

(c) Crescimento pós-natal de RN prematuros (Preterm Postnatal Fallow-up Study – PPFS)

Objetivos secundários: (a) Investigar determinantes da prematuridade e do crescimento intrauterino

restrito (Preterm and Impaired Growth Syndromes Study – PIGSS)

(b) Desenvolvimento método de US 2D para determinação da idade gestacional no meio e final da gestação (Mild-late Pregnancy Gestational Age Prediction Study – MPGAPS)



• Atender > 80% das mulheres em idade fértil (> 1000 partos ao ano)

• Baixo peso ao nascer < 10%

• Média do peso ao nascer > 3100 g

• Altitude < 1600 m

• Mortalidade perinatal < 20/1.000 NV

• Acompanhamento perinatal e parto no mesmo local

• > 75% das mães com bom nível educacional

• Ausência de contaminantes ambientais (poluição, toxinas, tabagismo)

I. Critérios elegibilidade: Instituições


Pelotas

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II. Critério elegibilidade: gestante • Gestação < 14 semanas, única e concepção natural

• Idade: 18 a 34 anos

• IMC: ≥ 18,5 e < 30 kg/m²

• Conhecimento DUM e possuir ciclos menstruais regulares

• Ausência de antecedentes mórbidos relevantes e/ou uso crônico de medicamentos

• Ausência de condições sócio-econômicas adversas

• Não uso de tabaco e drogas ilícitas nos últimos 3 meses antes do estudo

• Não uso de álcool em grande quantidade (> 5 doses ou 50 mL de álcool/semana)

• Não mais do que 1 aborto e no máximo 3ª gestação

• Não ter RN pré-termo, < 2500 g ou > 4500 g anteriormente

• Não ter, anteriormente, um RN com mal-formação grave ou óbito fetal

• Não ter apresentado pré-eclampsia ou HELLP síndrome em outras gestações

• Não ser imunosensibilizada (Rh)

• Ausência de anemia durante a gestação

• Ausência de DSTs (trocomoníase e sífilis, entre outras)

• Ausência de contato com produtos químicos e atividade física extenuante




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Intergrowth 21ts: componente longitudinal (FGLS)

Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):869-79.

Circunferência craniana

Diâmetro occipitofrontal

Diâmetro biparietal

Circunferência abdominal

Comprimento do fêmur

Intergrowth 21ts: componente transversal (NCSS)

Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):857-68.

Peso

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Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):857-68.

Comprimento


Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):857-68.

Circunferência craniana

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BJOG. 2013 Sep;120 Suppl 2:9-26,

Prematuridade < 1%

Villar, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jul 14. pii: S0002-9378(15)00718-8.









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Recuperação nutricional

• Coorte (n = 108, RNPT < 1500g): escore cognitivos aos 25 anos

• Avaliações (P, E, PC): nascimento, termo (40 sem) e 12 m

J Pediatr. 2014 Sep 25. pii: S0022-3476(14)00754-9.

Variação de P, E e PC – nascimento até 40 sem

Comprimento Peso Circ.craniana


• Avaliar associação entre ganho de peso 1º ano de vida e fatores de risco para DCV e DM tipo 2 aos 18-24 anos: RNPT (n=162)

↑ ΔP/E até 40 sem e 3 m = ↑ MG e CA

↑ ΔP/E até 3 m = ↑ colesterol total e LDL-c ↑ ΔP/IG até 40 sem = ↑ MG, CA e int.glicose

J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec;97(12):4498-506.

Peso Peso/Altura





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Leite materno e DNPM aos 5 anos de idade

(EPIPAGE)

Hospitalização Após a alta


AM Hospital Após alta

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

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Alimentação complementar: situação atual

• Época de introdução: – Poucos estudos sobre o tema

– Guias de alimentação nacionais e internacionais não contemplam prematuros: adaptações

– Idade corrigida e desenvolvimento neuropsicomotor

• Qualidade: – RNPT têm maior necessidade de energia, cálcio, ferro, zinco e vitaminas

– Tipo de alimento: baixa densidade energética e de micronutrientes (cereais, frutas)

– Não há evidência de maior risco para desenvolvimento de alergias

– Não há associação com maior risco de infecções

• Early Childhood Longitudinal Study (n = 7650)

• RNPT vs RNT

• Introdução AC < 4 meses:

– RNPT 22 a 32 semanas: OR = 9,9 (5,5 – 18,0)

– RNPT 22 a 32 semanas: OR = 6,2 (4,6 – 8,4)

• Determinantes diferentes

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Jun;60(6):811-8.







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Introdução de alimentação complementar em RNPT

Idade corrigida (> 4 meses)

Peso (± 5 kg)

DNPM (motor)

Department of Health: Weaning and the Weaning Diet. Report on Health and Social Subjects No. 45. London, HMSO, 1994.

Considerações finais

• Avaliação nutricional: aplicada de forma sistemática

• Melhores curvas de crescimento

• Recuperação nutricional com moderação

• Aleitamento materno

• Ampliação conhecimento alimentação complementar

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