fortificação de alimentos e políticas públicas no...

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Fortificação de alimentos e políticas públicas no Brasil: análise crítica

Lara Lívia Santos da Silva Mestre em Nutrição e Saúde - UFG

Doutoranda em Nutrição em Saúde Pública – FSP/USP

XI Jornada de Atualização em Nutrição Pediátrica

25 de Agosto de 2017

O que é a fortificação de alimentos?

“É o processo de adicionar vitaminas e minerais em um alimento para melhorar sua

qualidade nutricional

Prevenir ou reduzir a

ocorrência de deficiência de micronutrientes em uma

população ou grupos populacionais específicos.”

Fonte: Mühlenchemie

(WHO, 2006)

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Por que a deficiência de micronutrientes é um problema de saúde pública?

• 2 bilhões de pessoas no mundo

• Países desenvolvidos e em desenvolvimento

• Impacto direto em indivíduos e sociedades

(Bailey et al, 2015; Brasil, 2007)

Crianças < 5 anos (↑ demanda e múltiplas doenças)

Crianças < 5 anos: 20,9% anemia (PNDS 2006) 17,4% DVA

Tipos de Fortificação

• Fortificação em massa: fortificação de alimentos amplamente consumidos pela população em geral mandatória

• Fortificação destinadas a populações-alvo: fortificação

de alimentos para grupos populacionais específicos (ex: fórmulas infantis) voluntária ou mandatória

• “Fortificação orientada pelo mercado” (market-driven fortification): fortificação voluntária de alimentos realizado pela indústria

(WHO, 2006)

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Outros tipos de Fortificação

• Fortificação Caseira (home fortification ou point-of-use fortification): adição de uma mistura de vitaminas e minerais em pó em alimentos prontos para o consumo

• Biofortificação: técnica de melhoramento genético que possibilita elevar o teor de micronutrientes dos alimentos modificação da reprodução e genética das plantas

(WHO, 2006; WHO, 2011; Nestel et al, 2006)

Fortificação de alimentos “industrial”: Vantagens e desvantagens

(WHO, 2006; Brasil, 2007)

Van

tage

ns

• Não requer a mudança de hábitos alimentares

• Ampla cobertura populacional

• Ótimo custo-benefício

• Socialmente aceita

• Baixo risco de intoxicação

• Importante em locais com baixa disponibilidade de alimentos fonte de vitaminas e minerais

Des

van

tage

ns

• Resultados à longo prazo

• Não eficaz em locais com deficiências mais graves

• Depende da disponibilidade e engajamento da indústria alimentícia

• Não optativa para os indivíduos com EN adequado

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Políticas Públicas de Fortificação de Alimentos no Brasil

Fortificação do sal com iodo

Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico

Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes




Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes - NutriSUS

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Iodo

• Iodo: elemento traço essencial para a produção de hormônios tireoidianos (T4 e T3) metabolismo e crescimento físico e neurológico

• Baixa ingestão de iodo Hipotireoidismo “DDI”

(Brasil, 2007)

Deficiência de iodo: Hipotireoidismo

• Principais distúrbios:

Bócio endêmico (hipertrofia da glândula tireoide)

Cretinismo (retardo mental grave e irreversível)

Surdo-mudez, anomalias congênitas, dentre outros...

(Brasil, 2007)

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Excesso de iodo

• Tireoidite Crônica autoimune (Tireoidite de Hashimoto)

• Hipertireoidismo induzido por iodo

(Medeiros-Neto, 2009)

Consumo: - Sal de cozinha - Alimentos industrializados

Iodação do Sal no Brasil: histórico

(Brasil, 2007; Brasil, 2013)

2003: RDC nº 130

20-60mg de I/kg

1953 Lei nº 1.944: obrigatoriedade da iodação do sal para consumo humano nas áreas de bócio endêmico

1974: Lei nº 6.150: obrigatoriedade da iodação de todo sal produzido no Brasil

10-30mg de I/kg

1994: criação do PNCDDI

40–60mg de I/kg

1999: Portaria 218:

40–100mg de I/kg

2005: Programa Nacional para Prevenção e Controle dos DDI (MS) – Pró-iodo

2013: RDC nº23

15-45mg de I/kg

1983: criação do Programa de Combate ao Bócio Endêmico (MS/INAN)

1956 – Emenda: todo o sal para consumo humano

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2003: RDC nº 130

20-60mg de I/kg



10-30mg de I/kg


40–60mg de I/kg

1999: Portaria 218:

40–100mg de I/kg


2013: RDC nº23

15-45mg de I/kg





2003: RDC nº 130

20-60mg de I/kg



10-30mg de I/kg


40–60mg de I/kg

1999: Portaria 218:

40–100mg de I/kg


2013: RDC nº23

15-45mg de I/kg



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Inquéritos Nacionais - monitoramento

(Brasil, 2007; Brasil 2016)

1955 (MS) 20,7%

escolares

1974-76 (MS) 14,7%

escolares

2001: Projeto Thyromobil 1,4% escolares

Mas... excesso de iodo em 86%

2010 (SP) 58% escolares excesso de iodo

2008-2009/2013-2014:PNAISAL concentração urinária de iodo (dados nacionais - escolares): - 9,7% déficit - 20,4% adequada - 25,2% mais que adequada - 44,6% excessiva

Análise crítica

PORÉM....

• Monitoramento periódico (produto e população) Evitar carência ou excesso de iodo!!

• Harmonização das políticas de iodação do sal com as demais iniciativas voltadas para ↓ ingestão de sódio

• Identificação dos grupos de risco

para a deficiência de iodo (gestantes 57% DI - SP?) Mais estudos!!

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Fortificação mandatória das farinhas com ferro e ácido fólico

Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes - NutriSUS

Ferro • Mineral essencial que atua principalmente na síntese de

células vermelhas do sangue e no transporte do oxigênio no organismo.

• Deficiência de ferro:

- Compromete o desenvolvimento cognitivo e psicomotor;

- Diminui a imunidade celular, que resulta na menor resistência às infecções;

- Baixo desempenho escolar e baixa produtividade na vida adulta;

- ↑ risco de morbidades e mortalidade infantil e materna;

- Principal causa da anemia (50% dos casos)

(WHO, 2001)

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Ácido fólico

• Forma sintética da vitamina B9 (folato)

• Funções:

- Síntese, replicação e reparo do DNA e RNA

- Coenzima no metabolismo de ácidos nucleicos e aminoácidos

- Formação de células sanguíneas e de alguns constituintes do sistema nervoso

(Ebara, 2017)

Deficiência de folato

• Defeitos do Tubo Neural (DTN)

- Espinha bífida e anencefalia fetal

Espinha bífida Anencefalia

(Ebara, 2017)

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Defeitos no Tubo Neural

(WHO, 2007)

Recomendações

• 400 μg AF/dia para mulheres que estão tentando engravidar (início: 2 meses antes)

• 400 μg AF/dia até 12 sem. gestacionais

• 55,4% gestações não são planejadas • Descoberta da gravidez após 12

semanas gestacionais (Viellas et al, 2014)

Fortificação mandatória das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: histórico

• 1999: “Compromisso Social para Redução da Anemia Ferropriva” (↓ 1/3 de ADF até 2003)

Enriquecimento facultativo das farinhas de trigo e milho com ferro

• 2001: Consulta pública obrigatoriedade da fortificação das farinhas com 4,2 mg de ferro/ 100 g de farinha (30% IDR)

Sugestão de incluir o ácido fólico (150 µg/100 g)

(Brasil, 2007)

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Fortificação mandatória das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: histórico

* Farinhas pré-embaladas na ausência do cliente e prontas para oferta ao consumidor, as destinadas ao uso industrial, incluindo as de panificação e as farinhas adicionadas nas pré-misturas.

RDC 344/2002 – fortificação obrigatória de todas as farinhas de trigo e milho* comercializadas no Brasil

(Vigência: desde 18/06/2004)

Público Teor adicionado na fortificação

População brasileira

Mínimo 4,2mg ferro /100g

Mínimo 150µg ácido fólico /100g

Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: evidências - FERRO

• Prevalência de anemia: (crianças < 6 anos)

Ausência de impacto na redução da anemia

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• Prevalência de anemia (gestantes):


Impacto positivo na redução da anemia

em gestantes

• Consumo de ferro (adultos):


• Resultados: - Redução da prevalência de inadequação do consumo de ferro - Exceção: mulheres em idade reprodutiva ** Ferro de baixa disponibilidade!

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Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: evidências – ÁCIDO FÓLICO

• Prevalência de Defeitos do Tubo Neural (DTN):

Redução de 35% após a fortificação


• Ingestão de folato: > 12 anos

• ↓ prev. de inadequação da ingestão de folato

• Elevada inadeq. em mulheres adultas (38%)

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• Deficiência de folato:

Prevalência de DF: - Total: 0,3% - Crianças: - - Gestantes: 0,3% - Lactantes: - - Idosos: 0,4%

2009 Iniciou-se o processo de atualização da RDC 344/2002

Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: atualização da RDC

Diante dessas evidências

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Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: atualização da RDC

RDC 150/2017 – Dispõe sobre enriquecimento das farinhas de milho e trigo com ferro e ácido fólico.

(vigência: 24 meses após publicação da RDC 150)

Público Teor adicionado na fortificação

(2002) Teor adicionado na fortificação

(2017)

População brasileira

Mínimo 4,2mg ferro/100g 4 a 9 mg de ferro / 100g

Mínimo 150µg ácido fólico/100g 140 a 220 µg de ácido fólico /

100g

Compostos permitidos (2002) Compostos permitidos (2017)

sulfato ferroso; fumarato ferroso; ferro reduzido; ferro eletrolítico; EDTA de ferro e

sódio; e ferro bisglicina quelato.

sulfato ferroso e fumarato ferroso e de suas formas encapsuladas.

Fortificação mandatória das farinhas com ferro e ácido fólico: NOVAS EVIDÊNCIAS

(WHO, 2009)

Alta ingestão de ácido fólico (fortificação + suplementação)

• Idosos: anemia e comprometimento cognitivo

• Gestantes: diabetes e resistência insulínica, BPN e adiposidade filhos Crianças: anemia

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Análise crítica FORTIFICAÇÃO DAS FARINHAS COM FERRO E ÁCIDO FÓLICO

FERRO

• ↓ prevalência de anemia em gestantes

• ↓ prevalência de inadequação do consumo de ferro em adultos

• Sem impacto na prevalência de anemia em crianças

Necessidade de ações para

prevenção e controle da anemia em crianças, especialmente crianças <

de 2 anos

ÁCIDO FÓLICO

• ↓ significativa da prevalência de DTN no Brasil

• ↓ prevalência de deficiência de folato inadequação do consumo

PORÉM...

• Necessidade de monitoramento do EN de folato especialmente mulheres em idade reprodutiva

• Mais estudos para investigar os efeitos adversos das altas [folato]




Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes

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Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó

• 2011: OMS recomendou o uso da “fortificação caseira com múltiplos micronutrientes em pó”

• Eficaz para a prevenção da anemia e deficiência de ferro

• Adotada por mais de 40 países

(OMS, 2011)

melhorar o aporte de vitaminas e minerais na alimentação complementar

• Consiste na adição de um sachê com vitaminas e minerais na forma de pó, em qualquer alimento semissólido pronto para o consumo.

• Vantagens: • Boa aceitabilidade

• Poucos efeitos colaterais

• Baixo custo

• Fácil de usar

• Leve, simples de estocar e transportar

• Vários micronutrientes podem ser adicionados

• Não altera características físico-químicas dos alimentos

• Quantidades dentro das recomendações nutricionais


(OMS, 2011)

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Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar

• Objetivo: Avaliar o impacto da fortificação caseira com MNP na prevenção da anemia e deficiência de ferro em crianças de um ano.

• Coleta de dados: junho de 2012 – junho 2013

• Público-alvo: Crianças de 6-8 meses e 10-14

meses

↓ 38%

↓ 20%

↓ 55%

(Cardoso et al, 2016)

• Principais resultados:

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OBJETIVOS: • Potencializar o pleno desenvolvimento infantil

• Prevenir e controlar as deficiências de vitaminas e minerais

(Brasil, 2015)


Tipo de estratégia Fortificação com 15 micronutrientes

Público-alvo 6 meses a 3 anos e 11 meses

Como funciona Adição de vitaminas e minerais em uma das refeições oferecidas para crianças nas creches do Programa Saúde na Escola-PSE A adesão municipal e a realização da fortificação da alimentação infantil nas creches são opcionais Ação é supervisionada, apoiada e monitorada pelas equipes de AB Aquisição dos sachês pela União e entrega aos municípios.

(Brasil, 2015)

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Análise crítica Fo

rtal

ezas

• Efetiva na redução da anemia e deficiência de micronutrientes em crianças brasileiras

• Melhora o EN de vários micronutrientes em uma única estratégia

• Oportunidade para a promoção da alimentação complementar adequada e saudável

Des

afio

s

• Sustentabilidade e expansão da ação

• Monitoramento adesão à esta estratégia pelos municípios é opcional e depende da concordância dos pais

Considerações finais

• Fortificação de alimentos apresenta resultados satisfatórios na população brasileira;

• Deve integrar um conjunto de estratégias para prevenção e controle das deficiências nutricionais;

• Principal desafio: necessidade de monitoramento do estado nutricional de vitaminas e minerais dos indivíduos e da adição de micronutrientes nos alimentos garantir um consumo seguro de micronutrientes para toda a população

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Para saber mais...

• Cursos Online da RedeNutri

http://ecos-redenutri.bvs.br/tiki-index.php?page=cursos_off

Referências WHO/FAO. Guidelines on food fortification with micronutrients. 2006. http://www.who.int/nutrition/publications/guide_food_fortification_micronutrients.pdf

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Carências de Micronutrientes. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/abcad20.pdf.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº. 23, de 24 de abril de 2013. Dispõe sobre o teor de iodo no sal destinado ao consumo humano e dá outras providências. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/res0023_23_04_2013.html

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº. 150, de 13 de abril de 2017. Dispõe sobre o enriquecimento das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico. http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=37&data=17/04/2017

WHO - World Health Organization. Use of multiple micronutrient powders for home fortification of foods consumed by infants and children 6-23 months of age. 2011. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502047_eng.pdf

Brasil. Ministério da Saúde. NutriSUS–Estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes (vitaminas e minerais) em pó: manual operacional. 2015. http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/manual_operacional_nutrisus.pdf

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Obrigada!

Email: [email protected]

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