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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Preditores de apneia obstrutiva do sono em pacientes com hipertensão arterial resistente
Ricardo Ribeiro do Nascimento Teixeira
Salvador - Bahia Julho, 2013
II
Elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Teixeira, Ricardo Ribeiro do Nascimento T266 Preditores de apneia obstrutiva do sono em pacientes com hipertensão arterial
resistente / Ricardo Ribeiro do Nascimento Teixeira. Salvador: 2013. viii; 40 fls. : il.
Inclui anexos. Orientador: Prof. Dr. Roque Aras Júnior. Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.
1. Hipertensão. 2. Apneia obstrutiva do sono. 3. Prevalência . I. Aras Júnior, Roque. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.
CDU - 616.12-008.331.1
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Preditores de apneia obstrutiva do sono em pacientes com hipertensão arterial resistente
Ricardo Ribeiro do Nascimento Teixeira
Professor orientador: Roque Aras Júnior
Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2013.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina.
Salvador - Bahia Julho, 2013
V
“A persistência é o menor caminho para o êxito.” (Charles Chaplin)
VI
“Dedico este trabalho à minha avó e à minha mãe, por seu apoio
incondicional”
VII
EQUIPE
• Ricardo Ribeiro do Nascimento Teixeira, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected]
• Roque Aras Júnior, Professor Orientador. Professor da FMB-UFBA, vinculado ao
Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico
• Cristiano Macêdo, médico cardiologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos
• Iuri Resedá Magalhães, Acadêmico de Medicina da FMB-UFBA
• Diego Sant’Ana Sodré, Acadêmico de Medicina da FMB-UFBA
• Bianca de Almeida Nunes, Acadêmica de Medicina da FMB-UFBA
• André Nascimento Públio Pereira, Acadêmico de Medicina da FMB-UFBA
• Juliana Queiroz Vasconcelos Muniz, Acadêmica de Medicina da FMB-UFBA FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Recursos próprios.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Ø Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
VIII
AGRADECIMENTOS
♦ Ao meu Professor orientador, Dr. Roque Aras, que esteve sempre solícito para tirar minhas dúvidas e colocar-me na direção correta quando necesário.
♦ Ao Dr. Cristiano Macêdo, pelos diversos ensinamentos no ambulatório de Doença
Cardiovascular Hipertensiva Grave e por contribuir com o crescimento do meu interesse por este assunto tão rico.
♦ Aos meus colegas Iuri Resedá, Diego Sodré, Bianca Nunes, André Públio e Juliana Muniz,
que muito contribuíram com a coleta de dados
♦ À Aline Ribas, pela ajuda com a revisão do texto.
♦ À minha família, pelo apoio e carinho sem os quais não seria possível a realização desta obra.
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ÍNDICE
ÍNDICE DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS 2 LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS 3 I. RESUMO 4 II. OBJETIVOS 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6 III.1. Hipertensão arterial sistêmica 6 III.2. Hipertensão arterial resistente 7 III.3. Apneia obstrutiva do sono 10 III.4. Escala de adesão terapêutica de 8 itens de Morisky 12 IV. CASUÍSTICA E MÉTODOS 13 IV.I. Desenho de estudo 13 IV.2. Critérios de inclusão 13 IV.3. Critérios de exclusão 13 IV.4. Processo de entrevista e solicitação de exames 13 IV.5. Definição de grupos 14 IV.6. Análise estatística 15 IV.7. Aspectos éticos 15 V. RESULTADOS 16 VI. DISCUSSÃO 22 VII. CONCLUSÃO 26 VIII. SUMMARY 27 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28 ANEXOS 35 Anexo I. Termo de consentimento livre e esclarecido 35 Anexo 2. Ficha de coleta de dados 37 Anexo 3. Escala de adesão terapêutica de 8 itens de Morisky 40 Anexo 4. Parecer do comitê de ética e pesquisa médica 41
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ÍNDICE DE FLUXOGRAMAS, TABELAS E QUADROS Tabela 1 Classificação da pressão arterial de acordo com 7 a medida casual no consultório (> 18 anos) Tabela 2 Características clínicas e bioquímicas da 17 população estudada (N = 78) Tabela 3 Controle da pressão arterial na população estudada 18 Tabela 4 Medicamentos mais utilizados pela população estudada 19 Tabela 5 Adesão terapêutica, características da população, 20 controle da PA e número de medicamentos Tabela 6 Preditores de AOS por gênero na população estudada 20 Tabela 7 Preditores de AOS por idade na população estudada 21 Tabela 8 Preditores de AOS em pacientes com PA controlada x PA 21 não controlada Tabela 9 Outros fatores preditores de AOS em pacientes 21 com HAR e síndrome metabólica Fluxograma 1 Avaliação da hipertensão arterial 9 resistente Fluxograma 2 Diagrama de fluxo de pacientes 16
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LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
AOS Apneia obstrutiva do sono
AVC Acidente vascular cerebral
BCC Bloqueador dos canais de cálcio
BRA Bloqueador do receptor de angiotensina
DAC Doença arterial coronariana
DCV Doença cardiovascular
DP Desvio-padrão
DVP Doença vascular periférica
HAR Hipertensão arterial resistente
HAS Hipertensão arterial sistêmica
IAH Índice de apneia/hipopneia
ICC Insuficiência cardíaca congestiva
IECA Inibidor da enzima conversora de angiotensina
IMC Índice de massa corpórea
IRC Insuficiência renal crônica
MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial
MMAS-8 Escala de adesão terapêutica de 8 itens de Morisky
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona
SUS Sistema único de saúde
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I. RESUMO
Introdução: O reconhecimento e tratamento de fatores associados à hipertensão arterial
sistêmica (HAS) é essencial para o controle adequado da pressão arterial (PA) e consequente
redução do risco cardiovascular. A apneia obstrutiva do sono (AOS) pode ser encontrada em
grande parte dos pacientes com HAS essencial e hipertensão arterial resistente (HAR),
estando associada a risco aumentado para HAS, doença arterial coronariana, insuficiência
cardíaca congestiva e de mortalidade por causas cardiovasculares. Assim, fica clara a
importância do reconhecimento de fatores preditores de AOS, como obesidade central,
circunferência cervical aumentada, presença de roncopatia e síndrome metabólica,
especialmente na população com HAR. Objetivos: Avaliar a prevalência de fatores preditores
de AOS em indivíduos com HAR, bem como suas características clínicas e laboratoriais,
utilizando uma escala validada para avaliar pseudo-resistência. Metodologia: Participaram
deste estudo transversal 78 pacientes com HAR de um ambulatório de Salvador-Bahia.
Durante a entrevista foram coletados dados clínicos, sociais e bioquímicos, registrados os
medicamentos utilizados e realizadas suas medidas antropométricas. Depois foram divididos
em grupos de pacientes aderentes e não aderentes; homens e mulheres; idosos e não idosos;
PA controlada e não controlada; com e sem síndrome metabólica (SM). Resultados: Nossa
população foi representada principalmente por mulheres, idosos e não-brancos. Houve grande
prevalência de obesidade central, SM, roncopatia, diabetes, hipertensos não aderentes e com
PA não controlada. Notou-se que os pacientes em geral faziam uso da terapêutica preconizada
para HAR. Os homens foram mais aderentes à terapêutica do que as mulheres (P = 0,03); não
houve diferenças entre os valores pressóricos entre os pacientes aderentes e não aderentes.
Não houve diferença em nenhum preditor de AOS entre pacientes com PA controlada e não
controlada. Dentre os pacientes com síndrome metabólica, foi mais comum a presença de
circunferência cervical aumentada (P = 0,01). Discussão: o presente estudo corrobora com o
descrito na literatura e encontrou uma grande prevalência de preditores de AOS em pacientes
com HAR. Estes, entretanto, não influenciaram no controle da PA. A SM foi um achado
muito frequente e está associada à circunferência cervical aumentada, o que contribui com a
patogênese da AOS. As principais limitações do nosso estudo foram a não realização da
monitorização ambulatorial da PA (MAPA) para descartarmos o “efeito do jaleco branco”
nem da polissonografia para fecharmos o diagnóstico de AOS. Conclusões: Há grande
prevalência de fatores preditores de AOS nessa população e o controle da PA não esteve
associado à adesão medicamentosa nesses pacientes.
Palavras-chave: 1. Hipertensão; 2. Apneia obstrutiva do sono; 3. Prevalência
5
II. OBJETIVOS
PRINCIPAL:
Avaliar a prevalência de fatores preditores de apneia obstrutiva do sono em indivíduos
com hipertensão arterial resistente.
SECUNDÁRIO:
1. Avaliar características clínicas e laboratoriais de pacientes hipertensos resistentes.
2. Verificar a adesão medicamentosa através da escala de adesão terapêutica de 8
itens de Morisky no grupo de indivíduos hipertensos resistentes.
6
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. Hipertensão Arterial Sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das doenças mais comuns em todo o
mundo e é considerada um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares
(DCV), como acidente vascular cerebral (AVC), doença arterial coronariana (DAC), doença
vascular periférica (DVP), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e insuficiência renal
crônica (IRC) (1, 2, 3).
A HAS apresenta um grande impacto social e financeiro, não só pela grande
morbimortalidade a ela relacionada como também pelos altos custos que gera ao Estado. No
Brasil, em 2007, foram registradas 1.157.509 internações por DCV no Sistema Único de
Saúde (SUS) e em Dezembro de 2011, houve 85.192 internações por DCV, resultando em
6.286 óbitos (taxa de mortalidade de 7,38%) e em um custo de R$177.736.794,07 ao sistema
de saúde (4).
Essa condição clínica é caracterizada pelos níveis elevados e sustentados da pressão
arterial (PA) para níveis superiores ou iguais a 140x90mmHg e pode ser classificada em
diferentes categorias, conforme está explicitado na Tabela 1. Os principais fatores de risco
predisponentes para essa patologia são a idade avançada, sexo feminino (a partir da 6ª década
de vida), etnia negra, obesidade, ingestão excessiva de sódio, ingestão de álcool por períodos
prolongados, sedentarismo, baixa escolaridade e genética (3). Porém, a maior incidência de
HAS em negros é encontrada principalmente em pessoas de baixa escolaridade e atribuída a
um maior estresse psicossocial a que esse grupo populacional é submetido, ocasionado pelo
racismo sofrido, menor suporte social e maior prevalência de sintomas depressivos, ou a uma
possível associação entre esses fatores ambientais e predisposição genética (5).
O tratamento da HAS é bastante complexo, incluindo medidas não farmacológicas e
farmacológicas. Dentre as primeiras, merecem destaque a redução do peso, diminuição da
ingestão de sal e prática de atividades físicas. Já em se tratando de medidas farmacológicas,
há uma grande gama de classes de medicamentos que podem ser utilizados, tendo como
principais os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), Bloqueadores do
Receptor de Angiotensina (BRA), Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC), β-bloqueadores
e Diuréticos poupadores de potássio. É recomendável que a escolha entre uma ou outra classe
de medicamentos, bem como a associação de diferentes classes, siga as recomendações das VI
7
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, avaliando-se caso-a-caso para que o melhor
tratamento seja oferecido a cada paciente.
Tabela 1. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no
consultório (> 18 anos)
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 - 139 85 - 90
Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99
Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior
deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
(Adaptado de Sociedade Brasileira de Cardiologia / VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial).
III.2. Hipertensão Arterial Resistente
A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida como a permanência da PA elevada
apesar do uso de três classes de fármacos anti-hipertensivos em doses eficazes, incluindo um
diurético, ou como a pressão arterial que necessita do uso de 4 ou mais medicamentos anti-
hipertensivos em doses eficazes para o controle (6, 7). A PA é dita controlada quando o valor
da pressão arterial sistólica (PAS) é inferior a 140mmHg e o da pressão arterial diastólica
(PAD) é inferior a 90mmHg na população geral, e também quando a pressão arterial sistólica
é inferior a 130mmHg e a pressão arterial diastólica é inferior a 80mmHg em pacientes
diabéticos ou portadores de doença renal crônica.
A prevalência de HAR ainda não é bem estabelecida, mas vários estudos transversais
têm mostrado que não é incomum (8). Alguns estudos sugerem que a prevalência esteja em
torno de 4,5 a 15% de todos os pacientes hipertensos (9, 10, 11, 12), podendo chegar a até
50% dos pacientes atendidos por nefrologistas (10).
8
O diagnóstico de HAR deve ser bem estabelecido, seguindo o exposto no fluxograma
1. Devem ser afastados pseudorresistência por má adesão medicamentosa, posologia
inadequada e efeito do jaleco branco (7, 13, 14), o qual é definido quando a PA mantêm-se
acima dos níveis terapêuticos no consultório mas encontra-se normal quando avaliada à
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), que é o método de escolha para
verificação dessa condição (15). Em um grande estudo espanhol com mais de 8000
participantes esse efeito foi responsável por 37,5% de todos os casos de HAR (15), o que
demonstra a importância da sua pesquisa rotineiramente nessa população. Algumas
comorbidades são relacionadas ao difícil controle da PA, como o diabetes, obesidade e
expansão volêmica associada ao consumo excessivo de sal (16). Além destas, deve-se afastar
causas secundária de HAS: hiperaldosteronismo primário e apneia obstrutiva do sono (AOS),
que são importantes consequências da obesidade (17), doença renal crônica, estenose de
artéria renal, feocromocitoma, acromegalia, tumores do sistema nervoso central, coarctação
da aorta, síndrome de Cushing, hiperparatireoidismo e doenças tireóideas.
Para o tratamento da HAR é recomendado, como primeira linha, o uso de um
medicamento que bloqueie o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), podendo
este ser um IECA ou BRA; um BCC dihidropiridínico de ação prolongada e um diurético
tiazídico (7). Como quarta droga, tem sido demonstrado que a espironolactona pode ser uma
boa opção para reduzir os níveis pressóricos (18, 19), principalmente devido ao fato de que o
hiperaldosteronismo primário está presente de 4,5% a 22% dos pacientes com HAR (20).
Outras medidas terapêuticas vem demonstrando benefícios no controle da PA em
hipertensos resistentes e podem vir a ser uma alternativa interessante em casos selecionados.
A desnervação simpática renal, por exemplo, trata-se de uma técnica minimamente invasiva
que utiliza radiofrequência com baixa dose de energia para interromper a atividade simpática
dos nervos que passam por fora das artérias renais. Em 2 anos de seguimento de um grupo de
pacientes nos quais essa técnica foi utilizada, foi demonstrada uma redução de 33mmHg e
12mmHg nos níveis de PAS e PAD, respectivamente, com baixos indices de complicações
(21).
O uso de pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP), por sua vez, também
mostrou redução da PA (principalmente na PAD) em pacientes com HAR e AOS (22). Esse
efeito na PA ocorre porque o CPAP mantém a via aérea superior pérvia, impedindo a hiper-
estimulação simpática secundária à hipoxemia e hipercapnia que ocorrem nos períodos de
9
apneia e pós-apneia (23, 24, 25). A prevenção da hipoxemia, ainda, é responsável pela
inibição da liberação de endotelinas, que são potentes vasoconstrictores locais (26).
A hipertensão resistente é uma condição ainda pouco estudada. Devido ao fato dos
pacientes portadores de HAR encontrarem-se sob maior risco de sofrerem AVC, IRC ou
eventos cardiovasculares que aqueles que conseguem controlar a PA com tratamento
medicamentoso (27, 28), faz-se necessário um estudo mais detalhado das características
clínicas e metabólicas dessa população com o objetivo de esclarecer mais os mecanismos
dessa doença.
Fluxograma 1. Avaliação da hipertensão arterial resistente (Fonte: I Posicionamento
Brasileiro Sobre Hipertensão Arterial Resistente)
10
III.3. Apneia Obstrutiva do Sono
A AOS é uma doença bastante comum. Estima-se que 3% a 7% da geral, 4% dos
homens e 2% das mulheres entre 30 e 60 anos de idade apresente critérios mínimos para o
diagnóstico (29, 30) e sua prevalência aumenta consideravelmente com o passar dos anos,
podendo atingir mais que 50% das pessoas entre 60 e 70 anos de idade (31). É também
bastante comum em pacientes hipertensos (32), podendo acometer 37-56% da população com
HAS essencial (33, 34) e 70-83% das pessoas com HAR (35, 36). Em um estudo a AOS
estava presente em 70,8% dos pacientes que visitaram uma unidade de urgências/emergências
hipertensivas, mas a maioria desses indivíduos não eram hipertensos resistentes ou não tinham
diagnóstico de HAS (37).
A AOS é definida como a obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o
sono, resultando em períodos de apneia, hipopneia, dessaturação de oxihemoglobina e
despertares frequentes com alteração da arquitetura do sono (38). Está relacionado
independentemente à obesidade (32, 35, 39), sendo demonstrado um aumento progressivo do
índice apneia-hipopneia (IAH) com o aumento do IMC (39); à HAR (35); DAC (40); AVC
(41); ICC (42) e mortalidade cardiovascular aumentada (41, 43, 44).
Os sintomas apresentados por esses pacientes incluem roncos noturnos, habitualmente
altos e constantes; apneias testemunhadas pelo (a) parceiro (a), insônia, sono não restaurador,
cefaleia matinal, sonolência excessiva diurna, déficits cognitivos, fadiga, disfunção sexual e
diminuição do libido. Como parte do quadro clínico podem apresentar HAS de difícil
controle; depressão; normalmente são obesos; apresentam circunferência cervical aumentada
(≥ 43cm para homens e > 38 - 41cm para mulheres), tendo sido demonstrado que se esse
valores > 40cm, independente do sexo, apresentam sensibilidade de 61% e especificidade de
93% para AOS. Apresentam também circunferência da cintura aumentada (> 102 cm para
homens e > 88cm para mulheres) e retrognatia (32, 35, 39, 44, 45) e 1 estudo apontou a
síndrome metabólica como o principal preditor de AOS em pacientes com HAS (sensibilidade
= 86%; especificidade = 85%), superando marcadores tradicionais como circunferência
cervical aumentada e presença de roncopatia habitual (33), que pode ser encontrada em 35%
da população geral (46) e 83% dos pacientes com AOS (41).
Além dos riscos cardiovasculares já bem definidos, a AOS tem sido relacionada a uma
grande quantidade de acidentes automobilísticos associada à hipersonia provocada pela falta
do sono noturno restaurador, o que gera importante morbimortalidade em uma população
11
relativamente jovem, além de gastos excessivos ao sistema de saúde (45). Só nos Estados
Unidos são associados à AOS, anualmente, US$15,9 bilhões gastos, 810.000 colisões, e 1.400
óbitos (47).
O exame de escolha para o diagnóstico de AOS é a polissonografia noturna, que
apresenta sensibilidade e especificidade próximo de 95% (38). É composto da monitorização
contínua do paciente por uma noite de sono por um eletroencefalograma (EEG), eletro-
oculograma (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma (ECG), oxímetro e
capnógrafo. Os episódios apneicos são aqueles em que há interrupção da respiração com a
presença de contrações da musculatura acessória respiratória e períodos de apneia que duram
mais que 10 segundos são considerados clinicamente relevantes. O índice apneia-hipopneia
(IAH) é derivado do número de vezes em que o indivíduo faz apneia ou hipopneia durante a
noite. Geralmente um IAH ≥ 5 por hora é o ponto de corte utilizado para distinguir pacientes
sem AOS daquele com a doença. Ainda, pode-se estabelecer a seguinte classificação: AIH
entre 5 e 15 corresponde a AOS leve; entre 15 e 30 é um quadro moderado e acima de 30
representa um quadro grave, tendo sido demonstrado que pacientes com qudros clínicos
moderados ou graves são aqueles que apresentam maior chance de desenvolver HAS ao longo
dos anos (39).
O CPAP nasal é o tratamento mais efetivo na AOS. Consiste basicamente de um fluxo
aéreo aplicado no nariz do paciente e direcionado através da via aérea superior, aumentando o
calibre das regiões retropalatal e retrolingual. Além de aumentar o calibre lateral da via aérea
superior, também torna mais finas as paredes faríngeas, as quais são mais grossas em
indivíduos com AOS.
Já está comprovado que, com o CPAP, é possível de reduzir a PA, principalmente os
valores da PAS (26, 39). Porém, apenas alguns estudos observacionais têm demonstrado um
efeito protetor desse método terapêutico sobre o risco para doenças cardiovasculares (28) e
outro estudo mostra que o tratamento da AOS moderada a grave é capaz de minimizar a
sonolência diurna e outros sintomas, melhorando a qualidade de vida das pessoas acometidas
por essa afecção (48). Finalmente, foi demonstrado que o tratamento com CPAP pôde reduzir
US$11,1 bilhões dos custos, prevenir mais de 500.000 colisões e salvar perto de 1000 vidas
por ano nos EUA (47). Visto isso, pode-se inferir que o tratamento da AOS, além da
possibilidade de redução de morbimortalidade cardiovascular, pode reduzir significativamente
custos humanos e financeiros gerados à sociedade.
12
III.4. Escala de Adesão Terapêutica de 8 Itens de Morisky
A escala de adesão terapêutica de 8 itens de Morisky (MMAS-8) (49) é uma adaptação
da escala de Morisky de 4 itens (50) de maior confiabilidade para verificar adesão
medicamentosa. É composta por 8 perguntas (Anexo 3) das quais 6 devem ser respondidas
com “não” (exemplo: “o senhor às vezes se esquece de tomar seus medicamentos?”), a 5a
pergunta deve ser respondida com “sim”, e a 8a pergunte com “nunca” ou “quase nunca”,
atribundo-se 1 ponto para cada pontuação positiva. Dessa forma é eliminado o viés de
resposta, já que a resposta esperada é um “não” em vez de um “sim”.
Essa escala foi elaborada levando-se em consideração aspectos relacionados ao
conhecimento do paciente sobre HAS; satisfação com relação às consultas médicas, desde
tempo de espera para serem atendidos ao grau de informações que os médicos dão sobre sua
condição de saúde; atitudes do paciente com relação à HAS; suporte familiar e de amigos para
lembrá-los ou incentivá-los a fazer uso dos medicamentos; stress psicológico dos pacientes e
complexidade da terapêutica de cada indivíduo, a qual corresponde ao número de
medicamentos e posologia (49).
A MMAS-8 tem sido utilizado em diversos trabalhos como questionário padrão para
verificação da adesão medicamentosa (12, 18, 51) e tem ajudado a identificar pacientes
hipertensos resistentes e pacientes cuja dificuldade encontrada no controle da PA deve-se ao
uso incorreto dos antihipertensivos (52). No entanto, não há trabalhos que demonstrem a
aplicabilidade dessa escala em populações com HAR já bem estabelecida.
13
IV. CASUÍSTICA E MÉTODOS
IV.1. DESENHO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo observacional do tipo corte transversal com pacientes do
serviço de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave do Ambulatório José Maria de
Magalhãess Netto, pertencente ao Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard
Santos (Complexo-HUPES), da Universidade Federal da Bahia (UFBA), entre Novembro de
2012 e Junho de 2013.
IV.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• Pacientes ambulatoriais que necessitam fazer uso de 4 ou mais medicamentos anti-
hipertensivos para o controle da PA, sendo obrigatoriamente 1 diurético, em doses
recomendadas.
• Pacientes ambulatoriais que apresentam níveis pressóricos elevados com o uso de 3
medicamentos anti-hipertensivos, sendo obrigatoriamente 1 diurético, em doses
recomendadas.
• Realização de todas as etapas do estudo.
IV.3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Recusa em participar da pesquisa por questões diversas, implicando na não assinatura
do termo de consentimento livre e esclarecido.
• Pacientes que não preenchem os critérios de hipertensão arterial resistente.
• Pacientes que não conseguiram realizar algum exame laboratorial necessário.
IV.4. PROCESSO DE ENTREVISTA, SOLICITAÇÃO DE EXAMES
Ao serem explicados sobre os objetivos do estudo, e convidados a participar, todos os
pacientes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (anexo 1). Foi
aplicado um questionário (anexo 2) em cada indivíduo, no qual registrou-se idade, sexo,
escolaridade, presença de roncopatia, etnia, presença ou não de diabetes. Depois, foram
realizadas as medidas da pressão arterial sistólica e diastólica 2 vezes por entrevista, após
repouso de no mínimo 5 minutos, e calculada a média entre as duas aferições. Foram medidas
14
as circunferências abdominal e cervical e registrados as medidas de peso, altura e calculado o
índice de massa corpórea (IMC).
Foram registrados todos os medicamentos de uso contínuo que cada pacientes fazia
uso a partir de registros de prontuários e dos receituários médicos; aplicada a MMAS-8 em
cada indivíduo e, por fim, foram solicitados exames laboratoriais para identificar a presença
de síndrome metabólica e outras características bioquímicas desses pacientes. Ao fim do
processo de entrevista, instruímos os pacientes a retornarem ao ambulatório com os resultados
dos exames na consulta subsequente.
IV.5. FORMAÇÃO DE GRUPOS
A hipertensão arterial resistente foi definida segundo os critérios da American Heart
Association, segundo a qual a HAR é aquela que necessita do uso de 4 ou mais medicamentos
antihipertensivos de ações sinérgicas e em doses eficazes para controle, incluindo 1 diurético,
ou a PA que se mantém fora de controle terapêutico apesar do uso de 3 medicações (8).
Valores de circunferência abdominal > 102cm e cervical ≥ 43cm foram considerados
aumentados para homens e circunferência abdominal > 88cm e cervical ≥ 40 foram
considerados aumentados para mulheres. Os valores utilizados como ponto de corte para
circunferência cervical estão relacionados a risco aumentado ao desenvolvimento de AOS
(53), e os valores de circunferência abdominal utilizados estão relacionados à obesidade
central, também relacionada à AOS (17).
Os pacientes que obtiveram 8 pontos na escala de Morisky foram considerados
aderentes; os que obtiveram menos de 8 pontos foram considerados não aderentes, não sendo
realizada diferenciação entre pacientes com média adesão e baixa adesão.
A síndrome metabólica foi definida de acordo com os critérios do National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (54). Se 3 dos 5 critérios a
seguir estiverem presents, fecha-se o diagnostico: circunferência abdominal > 102cm para
homens e > 88cm para mulheres; triglicerídeos ≥ 150mg/dL; colesterol HDL < 40mg/dL em
homens e < 50mg/dL em mulheres; PA ≥ 130x85mmHg e glicemia de jejum ≥ 100mg/dL.
15
IV.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram analisados no software Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) versão 17.0. A análise estatística foi efetuada por freqüências absolutas,
médias ± desvio-padrão e percentuais das taxas de incidência dos eventos. As variáveis
quantitativas foram avaliadas pelo Teste T de Student ou Mann-Whitney e as variáveis
categóricas foram analisadas utilizando-se o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher
quando apropriado. Nas análises estatísticas foi considerado o valor de p ≤ 0,05 como
estatisticamente significante.
IV.7. ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo é um adendo do projeto “Avaliação Clínica e Metabólica na Hipertensão
Arterial Sistêmica Resistente” e já estava previsto dentro de seus objetivos específicos. O
projeto fora aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Ana Nery sob o número
138.371, no dia 05/11/2012 (anexo 4). Todos os pacientes assinaram o TCLE.
16
V. RESULTADOS
Foram avaliados 139 pacientes com HAR. Destes, 81 indivíduos foram excluídos por
falta de resultado de exames laboratoriais, levando a um total de 78 pacientes estudados
(Fluxograma 2).
Fluxograma 2. Diagrama de fluxo de pacientes
As características basais da população do estudo estão descritas na tabela 2. Podemos
perceber que a maior parte de nossa população com HAR é composta por idosos, mulheres,
não brancos, pessoas com ensino fundamental completo ou incompleto, obesos, portadores de
síndrome metabólica, roncopatia, com circunferência abdominal aumentada e circunferência
cervical normal. A maioria dos nossos hipertensos resistentes não apresentam diabetes
mellitus e não são aderentes à terapêutica antihipertensiva (de acordo com a MMAS-8).
É notório ainda que, apesar de uma média de 4,8 medicamentos utilizados por
paciente, 79,5% deles não atingiram o controle da PA, principalmente às custas da PAS
elevada (76,9%); a PAD atingiu 47,4% de controle nesses pacientes (Tabela 3).
Avaliados (N=139)
Excluídos (N=81)
Não conseguiram realizar exames
(N=81)
Incluídos (N=78)
17
Tabela 2. Características clínicas e bioquímicas da população estudada. (N=78)
Variável Frequências e médias Idade, anos 63,1 ± 11,9 Idade > 60 40 (60,3) Gênero Feminino (%) 50 (64,1) Etnia
Não-brancos (%) 72 (92,3) Brancos (%) 6 (7,7) Escolaridade
Analfabeto (%) 14 (17,9) Primário incompleto ou completo (%) 14 (17,9) Fundamental incompleto ou completo (%) 34 (43,6) Médio incompleto ou completo (%) 16 (20,6) Pressão arterial sistólica 155,35 ± 26,8 Pressão arterial diastólica 89,6 ± 15,6 IMC 29 ± 6,5 Normal (%) 16 (21,3) Sobrepeso (%) 27 (36,0) Obesidade (%) 32 (42,7) Circunferência abdominal 99,6 ± 13,8 Circunferência abdominal aumentada (%) 52 (66,7) Circunferência cervical 38,5 ± 4 Circunferência cervical aumentada (%) 19 (24,4) Roncopatia (%) 51 (65,4) Diabetes (%) 36 (46,2) Síndrome metabólica (%) 55 (70,5) Escala de Morisky 6,1 ± 1,5 Alta adesão (%) 15 (19,2) Média adesão (%) 39 (50) Baixa adesão (%) 24 (30,8) Número de antihipertensivos 4,8 ± 1,06 ≥ 5 medicamentos (%) 45 (57,7) Exames laboratoriais
Glicemia, mg/dL 113,1 ± 36,1 Colesterol total, mg/dL 185,2 ± 50,8 LDL-c, mg/dL 105,8 ± 34,5 HDL-c, mg/dL 49,7 ± 14,0 Triglicerídeos, mg/dL 145,3 ± 90,3 Ureia, mg/dL 38,5 ± 11,9 Creatinina, mg/dL 1,1 ± 0,3 Sódio, mEq 141,3 ± 3,6 Potássio, mEq 4,3 ± 0,5 Valores expressos em média (± desvio-padrão).
18
Tabela 3. Controle da pressão arterial na população estudada.
Pressão Controlada (%) Não controlada (%) PAS 18 (23,1) 60 (76,9) PAD 37 (47,4) 41 (52,6) PA 16 (20,5) 62 (79,5) PAS: pressão arterial sistólica;. PAD: pressão arterial diastólica; PA: pressão arterial.
Em relação aos medicamentos utilizados pelos pacientes desta amostra (Tabela 4),
observa-se que todos eles faziam uso de algum diurético tiazídico, com predomínio da
hidroclorotiazida sobre a clortalidona. Além disso, percebemos que há uma preferência do uso
da losartana (65,4%) quando comparado aos IECA: 21,8% da população faz uso de enalapril e
apenas 9% utiliza o captopril. Ao analisar o uso dos BCC, notamos que eles são utilizados por
87,1% de nossos pacientes com um grande predomínio do uso do anlodipino sobre a
nifedipina (76,5% vs 11,5%). No mais, ainda podemos verificar que o uso de β-bloqueadores
é significativo, sendo o atenolol o medicamento de escolha na maioria dos casos, e há um
expressivo uso da espironolactona (56,4%); já a clonidina é utilizada por apenas 30,8% dos
pacientes.
Além dos antihipertensivos, notamos que o AAS é bastante utilizado (60,3%), bem
como as estatinas (56,4% de uso da sinvastatina). Por fim, com relação aos antidiabéticos,
temos que 38,5% de nossa população faz uso da metformina e 9% são insulino-dependentes.
Na tabela 5, os pacientes com HAR foram divididos em grupos de indivíduos
aderentes e não aderentes, de acordo com a MMAS-8. Foi verificado que os homens aderem
mais ao tratamento do que as mulheres (p = 0,03) e que houve uma semelhança entre eles com
relação à idade, escolaridade, controle da PA, número de medicamentos antihipertensivos
utilizados ou presença ou não de diabetes mellitus.
19
Tabela 4. Medicamentos mais utilizados pela população estudada.
Medicamento Frequência Diuréticos tiazídicos
Hidroclorotiazida (%) 52 (66,7) Clortalidona (%) 26 (33,3) Bloqueador do receptor da angiotensina
Losartana (%) 51 (65,4) Inibidor da enzima conversora de angiotensina Enalapril (%) 17 (21,8) Captopril (%) 7 (9) Bloqueadores dos canais de cálcio
Anlodipino (%) 59 (75,6) Nifedipina (%) 9 (11,5) β-bloqueadores
Atenolol (%) 32 (41) Metoprolol (%) 17 (21,8) Propranolol (%) 10 (12,8) Antagonistas da aldosterona
Espironolactona (%) 44 (56,4) α-adrenérgico
Clonidina (%) 24 (30,8) AAS (%) 47 (60,3) Estatinas
Sinvastatina (%) 44 (56,4) Atorvastatina (%) 9 (11,5) Anti-diabéticos
Metformina (%) 30 (38,5) Insulina (%) 7 (9) Outros anti-diabéticos (%) 1 (16,7)
Ao avaliarmos os fatores preditores de AOS (roncopatia, síndrome metabólica,
circunferência abdominal e cervical aumentada, IMC ≥ 30 e ausência de controle da PA) nos
pacientes com HAR e dividindo-os por gênero (Tabela 6), observamos que os homens
apresentavam diâmetro cervical significativamente maior que as mulheres (p = 0,022), mas as
mulheres têm mais dificuldade para manter a PA < 140x90mmHg (p = 0,013). Verificando
esses mesmos preditores em idosos e não idosos, encontramos que os idosos apresentam a
circunferência cervical e o IMC menores do que pacientes < 60 anos (Tabela 7).
20
Tabela 5. Adesão terapêutica, características da população, controle da PA e número de medicamentos.
Variável
Aderentes (%)
Não aderentes (%)
Valor de P
Idade
0,38 < 60 4 (26,7) 27 (42,9)
> 60 11 (73,3) 36 (57,1) Gênero
0,03
Masculino 9 (60) 19 (30,2) Feminino 6 (40) 44 (69,8) Escolaridade
0,63
Analfabeto 3 (20) 11 (17,5) Primário completo ou não 1 (6,7) 13 (20,6) Fundamental completo ou não 7 (46,7) 27 (42,9) Médio completo ou não 4 (26,7) 12 (19)
Controle da PA
1 Controlada 3 (20) 13 (20,6)
Não controlada 12 (80) 50 (79,4) Número de antihipertensivos
0,7
3-4 7 (46,7) 26 (41,3) ≥ 5 8 (53,3) 37 (58,7) Diabéticos 9 (60) 27 (42,9) 0,26
PA: pressão arterial.
Ao separarmos os preditores de AOS em grupos de pacientes com PA controlada e PA
não controlada (Tabela 8), não encontramos diferença estatisticamente significante entre eles
com relação à presença de roncopatia, aumento de circunferência abdominal ou cervical,
presença de síndrome metabólica nem IMC ≥ 30.
Tabela 6. Preditores de AOS por gênero na população estudada.
Masculino Feminino
Preditor N (%) N (%) Valor de
P Roncopatia 21 (75) 30 (60) 0,18 Síndrome metabólica 21 (75) 34 (68) 0,61 Circunferência abdominal aumentada 15 (53,6) 37 (74) 0,066 Circunferência cervical aumentada 11 (39,3) 8 (16) 0,022 IMC ≥ 30 10 (35,7) 22 (46,8) 0,347 Pressão arterial não controlada 18 (64,3) 44 (88) 0,013 AOS: apneia obstrutiva do sono.
21
Tabela 7. Preditores de AOS por idade na população estudada.
Idosos Não idosos Preditor N (%) N (%) Valor de P
Roncopatia 30 (63,8) 21 (67,7) 0,72 Síndrome metabólica 30 (63,8) 25 (80,6) 0,11 Circunferência abdominal aumentada 28 (59,6) 24 (77,4) 0,1 Circunferência cervical aumentada 6 (12,8) 13 (41,9) 0,003 PA não controlada 39 (83) 23 (74,2) 0,35 IMC ≥ 30 12 (27,3) 20 (64,5) 0,001 PA: pressão arterial; IMC: índice de massa corpórea.
Tabela 8. Preditores de AOS em pacientes com PA controlada x PA não controlada
Preditor
PA controlada (%)
PA não controlada (%) Valor de P
Roncopatia 10 (62,5) 41 (66,1) 0,78 Circunferência abdominal aumentada 9 (56,3) 43 (69,4) 0,32 Circunferência cervical aumentada 6 (37,5) 13 (21,0) 0,17 Síndrome metabólica 13 (81,3) 42 (67,7) 0,29 IMC ≥ 30 7 (43,8) 25 (42,4) 0,92 AOS: apneia obstrutiva do sono; PA: pressão arterial.
Por fim, ao avaliarmos a prevalência de roncopatia, circunferência abdominal
aumentada, circunferência cervical aumentada, PA não controlada e IMC ≥ 30 em pacientes
que além da HAR também apresentam síndrome metabólica (Tabela 9), percebemos que
aqueles com síndrome metabólica apresentavam mais circunferência abdominal (p < 0,001) e
cervical (p = 0,001) aumentadas além de IMC ≥ 30 (p = 0,001), sendo semelhantes em relação
à roncopatia e ao controle da PA.
Tabela 9. Outros fatores preditores de AOS em pacientes com HAR e síndrome metabólica.
SM Ausência de SM Preditor N (%) N (%) Valor de P
Roncopatia 37 (67,3) 14 (60,9) 0,59 Circunferência abdominal aumentada 45 (81,8) 7 (30,4) <0,001 Circunferência cervical aumentada 19 (34,5) 0 (0,0) 0,001 PA não controlada 42 (76,4) 20 (87) 0,37 IMC ≥ 30 29 (54,7) 3 (13,6) 0,001 HAR: hipertensão arterial resistente; IMC: índice de massa corpórea.
22
VI. DISCUSSÃO
A relação entre AOS e HAR vêm sendo cada vez mais estudada (17, 22, 32, 33, 35).
Nesse contexto, este estudo avaliou a presença de fatores preditores de AOS em pacientes
com HAR e obteve os seguintes achados: encontrou-se uma alta prevalência de obesidade
(42,7%), síndrome metabólica (70,5%), idosos (60,3%), roncopatas (65,4%) e pacientes com
a circunferência abdominal aumentada (67,7%). A circunferência cervical aumentada
correspondeu a apenas 24,4% da amostra estudada, mas para essa variável foram
estabelecidos os valores defendidos por Pedrosa et al. (32) como ponto de corte, que
utilizaram valores mais altos do que outros descritos na literatura (33) e encontraram uma
odds ratio (OR) mais significativa (OR = 4,7) para AOS. Em relação à adesão medicamentosa
avaliada através da MMAS-8, só foi encontrada diferença estatisticamente significante em
relação ao gênero, tendo sido os homens mais aderentes do que as mulheres (p = 0,03), com
consequente melhor controle da PA (p = 0,013); não foi encontrada diferença significativa
referente ao controle da PA nos pacientes com HAR aderentes e não aderentes à terapêutica.
Observou-se também que a falta de controle da PA nesses pacientes deve-se principalmente à
PAS elevada. Por fim, é notável que a presença de todos os fatores preditores de AOS foi
igual em pacientes com HAS controlada e não controlada e que a circunferência do pescoço
aumentada está intimamente relacionada à síndrome metabólica (p < 0,001) nessa amostra.
As características gerais de nossa população foram semelhantes às encontradas por de
la Sierra et al. (15) em relação às médias de idade, IMC, níveis de colesterol total e
triglicerídeos. Em nosso estudo, entretanto, os pacientes apresentavam níveis mais elevados
de creatinina e mais reduzidos de HDL do que a população espanhola. O ponto-chave
responsável por essa diferença no lipidograma das duas populações pode ser a dieta
mediterrânea, amplamente adotada na Espanha (61). Vale ainda ressaltar que 67,9% de nossa
população está sob uso de alguma estatina por motivo de dislipidemia. Também ocorreu
proporção semelhante de diabéticos à encontrada em outros estudos (32, 54).
Um dos principais aspectos a se considerar antes de fechar a condição de HAR é a
adesão medicamentosa. Raça negra; falta de conhecimento acerca da hipertensão e de seus
prejuízos à saúde, mesmo se assintomática; alta complexidade da terapêutica adotada
(ilustrada pelo número de comprimidos e doses diárias); efeitos colaterais; má percepção do
sistema de saúde pelo paciente e baixa qualidade de vida são fatores descritos que podem
influenciar negativamente nessa adesão. No estudo de Morisky et al. (49), realizado com uma
população de hipertensos não resistentes, foi demonstrado que 56,7% dos pacientes
23
classificados no grupo de alta adesão medicamentosa apresentavam a PA controlada; já no
presente estudo, apenas 20% dos pacientes aderentes conseguiram obter o controle na PA.
Visto isso, não encontramos relação entre o controle da PA e a pontuação na MMAS-8, o que
levanta a hipótese de que essa escala não tem valor se aplicada exclusivamente a pacientes
com HAR confirmada ou suspeita.
No nosso estudo, encontramos que a maioria dos pacientes apresentam um pobre
controle da PA às custas da PAS elevada, mesmo fazendo uso de uma média de 4,8
medicamentos antihipertensivos. Isso está de acordo com o descrito por Lloyd-Jones et al.
(56) e Cushman et al. (57), que também demonstraram um controle significativo da PAD e um
fraco controle da PAS. Historicamente, foi feito uma correlação de hipertensão sistólica
isolada com o processo de arterioesclerose e consequente perda de elasticidade no sistema
arterial, comum no processo de envelhecimento natural do ser humano (1), e preconizado que
medidas terapêuticas mais enérgicas deveriam ser tomadas apenas se houvesse uma elevação
da PAD. Porém, já foi demonstrado que a PAS elevada é muito mais comum na população (5)
e pode constituir um preditor para doenças cardiovasculares até melhor do que a PAD elevada
(56). É importante o conhecimento dessa situação em especial em nossa população, que
apresenta fatores de risco adicionais para hipertensão sistólica isolada, como obesidade e
idade avançada.
Em relação aos medicamentos utilizados, foram encontrados resultados divergentes
aos de Hanselin et al. (55), que demonstraram uma baixa frequência no uso da clortalidona
(3%) e da espironolactona (5,9%), a preferência de IECAs em relação a BRAs (60% vs
51,8%), o uso do metoprolol como β-bloqueador em detrimento ao atenolol (38,5% vs 21,8%)
e um número também reduzido de pacientes em uso de BCC dihidropiridínicos. No presente
estudo, as drogas mais utilizadas são em primeiro lugar os diuréticos tiazídicos, em segundo
lugar os IECA/BRA e em terceiro lugar os BCC, ficando evidente que a estratégia terapêutica
estabelecida está consistente com o recomendado pelas diretrizes (6, 7). Como quarta droga,
tem-se percebido o uso crescente da espironolactona após a publicação de estudos que
demonstram a eficácia desta droga no tratamento desta condição (18, 19). Os β-bloqueadores
também constituem uma classe bastante utilizada, e a preferência do atenolol deve-se,
sobretudo, à sua disponibilidade no SUS, visto que não é considerado uma boa droga tanto no
tratamento da HAS quanto na prevenção de eventos cardiovasculares (58). Apesar dos IECAs
apresentarem melhores resultados no controle da HAS do que os BRAs, estes últimos tem
sido cada vez mais utilizados nestes pacientes com HAR, provavelmente devido à posologia
mais simples (1 comprimido 1 vez ao dia) e à menor incidência de efeitos colaterais em
24
comparação ao uso de IECAs, em especial a tosse, que pode ocorrer em até 15% dos usuários
de captopril (3, 20, 59).
Existe uma alta prevalência de HAR em pacientes com AOS confirmada, sendo essas
patologias associadas de forma independente (35, 36). Os mecanismos que explicam essa
relação incluem a semelhança entre os fatores de risco para ambas as doenças e o fato de a
própria fisiopatologia da AOS contribuir para a dificuldade no controle da PA, o que inclui a
atividade nervosa simpática aumentada, sensibilidade de barorreceptores diminuída, disfunção
endotelial e metabolismo alterado de água e sal (32).
Drager et al. (33) verificaram que, dentre os pacientes com AOS, 33% eram
diabéticos, 44% hipertensos resistentes, 86% apresentam síndrome metabólica, 85% têm
queixa de roncos noturnos e 58% são obesos. Identificaram ainda nesses pacientes um uso
médio de 4 medicamentos para o controle da PA e médias aumentadas de circunferência
cervical (41cm), abdominal (104cm), níveis séricos de triglicérides (152mg/dL) e glicemia de
jejum (100mg/dL) mais elevados e de HDL mais reduzidos (40mg/dL) quando comparados a
pacientes sem AOS, dados semelhantes aos do presente estudo. Pedrosa et al. (32), por sua
vez, também encontraram uma alta prevalência de síndrome metabólica (75%) e diabetes
mellitus (35%) em pacientes com AOS, porém, a média de circunferência abdominal
encontrada (107cm) está muito acima da nossa.
A prevalência de síndrome metabólica é muito alta em pacientes com AOS, podendo
atingir 90 a 95% desses indivíduos (33, 62). Em nossa população com HAR verificamos uma
prevalência dessa síndrome de 70,5% e, destes, foi significativa a presença de obesidade,
circunferência abdominal aumentada a circunferência cervical aumentada; com relação à
roncopatia e controle da PA, verificamos que não houve diferença nos grupos com e sem
síndrome metabólica. Esses resultados já eram esperados, já que um dos critérios que definem
síndrome metabólica é a obesidade. A circunferência cervical aumentada mostrou-se um
importante preditor de risco cardiometabólico independente do tecido gorduroso visceral (ou
circunferência abdominal aumentada) (63). Apesar de não ter sido um preditor tão comumente
encontrado em nossa população, sua existência está intimamente relacionada à patogênese da
AOS (64), e essa informação pode ajudar a explicar a morbimortalidade cardiovascular
acentuada encontrada em pacientes com diagnóstico de AOS. Finalmente, esse distúrbio do
sono foi relacionado independentemente a um aumento dos componentes isolados da
síndrome metabólica e ao aumento da prevalência dessa síndrome, o que também ajuda a
explicar a morbimortalidade cardiovascular relacionada à AOS (44).
25
Nosso estudo apresentou uma série de limitações. Em primeiro lugar, foi encontrada
dificuldade à realização da MAPA em toda nossa população. Por isso não pudemos verificar
sem margem de erro se esses pacientes são realmente hipertensos resistentes ou sofrem do
efeito do jaleco branco, caracterizando pseudorresistência. De la Sierra et al. (15), por
exemplo, demonstraram que cerca de 37,5% dos pacientes considerados resistentes podem
estar sob este efeito, apresentando níveis pressóricos normais à MAPA. Porém, por fazerem
parte de uma população atendida em um centro de referência em doença cardiovascular
hipertensiva grave, e em sua maioria acompanhados por um longo período, é de se esperar
que grande parte de nossa amostra realmente preencha critérios para hipertensão resistente.
Outra limitação importante foi a não realização da polissonografia para a confirmação
diagnóstica de AOS. Assim, não pudemos verificar a sensibilidade e especificidade de cada
preditor descrito neste trabalho pela falta de um padrão-ouro a ser utilizado para fins de
comparação. Devido à semelhança de nossos achados com o já descrito na literatura,
acreditamos que a AOS seja um problema prevalente e pouco diagnosticado em nossa
população.
Em suma, as doenças obstrutivas do sono, em especial a AOS, vem atualmente
recebendo cada vez mais destaque. É um fator de risco independente para AVC, HAS e HAR,
contribuindo para o aumento da mortalidade por causas cardiovasculares e de óbitos por
causas externas, principalmente secundários aos acidentes provocados pela hipersonolência.
Assim, visto a correlação entre as duas patologias, é necessário sempre estarmos atentos para
estabelecer corretamente o diagnóstico e introduzir as terapêuticas convenientes.
26
VII. CONCLUSÕES
1) Há grande prevalência de fatores preditores de AOS na população estudada;
2) Os pacientes hipertensos resistentes são em geral obesos, dislipidêmicos, roncopatas,
apresentam síndrome metabólica e não aderem corretamente à terapêutica
antihipertensiva;
3) A adesão à terapêutica medicamentosa avaliada pelo MMAS-8 não esteve relacionada
ao controle da HAS nesta amostra de pacientes hipertensos resistentes.
27
VIII. SUMMARY Predictors of Obstructive Sleep Apnea in Patients with Resistant Hypertension.
Introduction: The diagnosis and treatment of factors associated with hypertension is essential
for the correct control of blood pressure (BP) to reduce cardiovascular risk. Obstructive sleep
apnea (OSA) can be found in most patients with hypertension and resistant hypertension (RH)
and it is associated with an increased risk for hypertension, coronary artery disease, heart
failure and death from cardiovascular causes. The importance of recognizing the predictive
factors of OSA, such as central obesity, increased cervical circumference, the presence of
snoring and metabolic syndrome (MS) especially among individuals with RH is evident.
Objectives: Evaluate the prevalence of predictive factors of OSA in individuals with RH as
well as evaluate their clinical and laboratory characteristics using a scale to evaluate pseudo-
resistance. Method: This is a cross-sectional study of 78 patients with RH at an out-patients
clinic in Salvador, Bahia. During an interview with each patient, clinical, social and
biochemical data were collected together with a list of the medicines they were taking and
their anthropometric measurements. They were then divided into groups; men and women,
old and not old, controlled BP and not controlled BP, with and without metabolic syndrome.
Results: Our population was made up of mostly women, old and non-white. There was a high
prevalence of central obesity, MS, snoring, diabetes, and uncontrolled BP. In general the
patients used recognized therapy for RH. The men followed the therapy better than the
women (p=0.03); no differences were found in the BP among patients adherentes and non
adherentes to treatment. There were no differences of predictors of OSA among patients with
controlled BP and uncontrolled BP. Increased cervical circumference was more common
among patients with MS (p=0.01). Discussion: This study corroborates the results in the
literature and it found a high prevalence of predictive factors for OSA in patients with RH,
which, however did not influence the control of BP. MS is a common finding and it is
associated with increased cervical circumference, which contributes to the pathogenesis of
OSA. The main limitations of our study were that we did not perform the ambulatory blood
pressure monitoring to eliminate “the white coat effect”, nor did we do polysomnography for
the diagnosis of OSA. Conclusion: There is a high prevalence of predictive factors for OSA
in this population and the control of BP was not associated to adherence to medication among
these patients.
Keywords: 1. Hypertension, 2. Obstructive Sleep Apnea, 3. Prevalence
28
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS Anexo 1: TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) participante:
Estamos realizando uma pesquisa sob supervisão do professor Dr. Roque Aras e do Dr. Cristiano
Macedo, cujo objetivo é determinar os perfis clínicos, metabólicos e outras condições associadas a pacientes com
hipertensão arterial refratária do ambulatório de hipertensão do ambulatório Magalhães Neto.
Sua participação envolve uma entrevista, rápido exame físico com aferição da pressão arterial e
contagem do pulso radial, seguida de solicitação de exame de sangue, eletrocardiograma, ecocardiograma,
Doppler de carótidas e escore de cálcio, se assim você permitir.
A participação nesse estudo é voluntária e se você decidir não participar ou quiser desistir de continuar
em qualquer momento, tem absoluta liberdade de fazê-lo.
Na publicação dos resultados desta pesquisa, sua identidade será mantida no mais rigoroso sigilo. Serão
omitidas todas as informações que permitam identificá-lo(a).
Mesmo não tendo benefícios diretos em participar, indiretamente você estará contribuindo para a
compreensão do fenômeno estudado e para a produção de conhecimento científico.
Quaisquer dúvidas relativas à pesquisa poderão ser esclarecidas pelos pesquisadores no ambulatório de
Hipertensão do Magalhães Neto – fone: 3283-8391.
Atenciosamente
___________________________
Nome e assinatura do(a) estudante
Matrícula:
____________________________
Local e data
__________________________________________________
Nome e assinatura do(a) professor(a) supervisor(a)/orientador(a)
34
Matrícula:
Consinto em participar deste estudo e declaro ter recebido uma cópia deste termo de
consentimento.
_____________________________
Nome e assinatura do participante
______________________________
Local e data
35
Anexo 2: Ficha de coleta de dados
Identificação: Nome: Número: Registro: Termo de consentimento: ( ) sim Sexo: M(1) F(2) Idade: Escolaridade: (1) Analfabeto (2) Fund. Incompleto (3) Fund. Completo. (4) Médio Incompleto (5) Médio Completo (6) Superior Incompleto (7) Superior Completo
Medidas Antropométricas: Altura: Peso: IMC: Circ. Abdominal: Circ. Pescoço: Dados Vitais: FC: PA Sistólica: PA Diastólica: PA Média:
Escala de Morisky: ( )Realizado
Escala de Epworth: ( )Realizado Questionario de Berlim: ( ) Realizado Questionário Efeito colateral tosse do IECA: ( ) realizado
IAM Prévio: (0) Não (1) Sim
AVC Prévio: (0) Não (1) Sim
HAS há: Acompanhado no ambulatório há:
Etnia: (1) Branco (2) Negro (3) Pardo (4) Amarelo (5) Indígena
CAGE: (1)positivo (2) negativo
Tabagismo Atual: (0) Não (1) Sim Ex-tabagista: (0) Não (1) Sim Abstêmio há: Maços-Ano:
DM: (0) Não (1) Sim Há:
Ronco: (0) Não (1) Sim Síndrome Metabólica: (0) Não (1) Sim Dislipidemia: (0) Não (1) Sim ICC Prévia: (0) Não (1) Sim
36
Exames Laboratoriais: T3: T4L: TSH: ANTI-TPO: CT: HDL: LDL: TRIGLICER: GLICEMIA DE JEJUM: HbA1C: CREATININA: UREIA: CLEARANCE Cr: TGO: TGP: GGT: FA: ALBUMINA: PROT. TOTAIS: MICROALBUMINÚRIA: NA: K: CA: MG: Eletrocardiograma: FC: Ritmo sinusal ( ) BAV: ( ) FA: ( ) BRE: ( ) BRD: ( ) BDAS: ( ) BDPI: ( ) SVE: ( ) SAE: ( ) SVD: ( ) SAD: ( ) Inversão de onda T: ( ) ZEI: ( ) Ecocardiograma: Método: FE: DDVE: DSVE: VDVE: VSVE: AE: SEPTO IV: PAREDE POSTERIOR: HAP: INDICE DE MASSA: INSF. MITRAL: (0) Não (1) Sim-----------------------GRAU ESTENOSE MITRAL: (0) Não (1) Sim GRAU INSF. TRICUSPIDE: (0) Não (1) Sim-------- ---------- GRAU ESTENOSE TRICUSPIDE: (0) Não (1) Sim GRAU INSF. AORTICA: (0) Não (1) Sim---------------------- GRAU ESTENOSE AORTICA: (0) Não (1) Sim GRAU INSF. PULMONAR: (0) Não (1) Sim------------------ GRAU ESTENOSE PULMONAR: (0) Não (1) Sim GRAU DISF. DIASTOLICA: (0) Não (1) Sim------------------ GRAU OUTROS ACHADOS: Doppler de Carótida: Estenose: (0)Não (1) Sim ___________ Aterosclerose: (0) Não (1) Sim ___________ Aneurisma: (0) Não (1) Sim ___________ Escore de Cálcio: Volume: Percentil: Ultrassonografia de abdome total: Esteatose hepática: (0) Não (1) Sim ___________ Rins: (0) Normais (1) Alterados__________
37
Medicações em Uso: Hidroclorotiazida: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Clortalidona: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Furosemida: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Espironolactona: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Captopril: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Enalapril: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Losartana: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Propanolol: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Metropolol: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Atenolol: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Anlodipino: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Nifedipina: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Hidralazina: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Clonidina: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Outros anti-hipertensivos: (0) Não (1) Sim Quais: Anti-hipertensivo: Dose/dia: Vezes/dia: Anti-hipertensivo: Dose/dia: Vezes/dia: Anti-hipertensivo: Dose/dia: Vezes/dia: AINEs/AAS: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Outros AINEs: (0) Não (1) Sim Quais: AINEs: Dose/dia: Vezes/dia: AINEs: Dose/dia: Vezes/dia: Estatinas: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Outras Estatinas: (0) Não (1) Sim Quais: Estatinas: Dose/dia: Vezes/dia: Metformina: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Outros medicamentos de uso crônico: (0) Não (1) Sim Quais: __________________________ Dose/dia: Vezes/dia: __________________________ Dose/dia: Vezes/dia: __________________________ Dose/dia: Vezes/dia: __________________________ Dose/dia: Vezes/dia: Data da consulta: Retorno previsto: Telefone:
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Anexo 3: Escala de Morisky
Escala de Morisky (Adesão terapêutica)
1) Você às vezes esquece de tomar os seus remédios para pressão? Sim=0 ponto( ) Não= 1 ponto( )
2) Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não tomou seus remédios para pressão alta?
Sim=0 ponto( ) Não= 1 ponto( )
3) Você já parou de tomar seus remédios ou diminuiu a dose sem avisar seu médico porque sentia pior
quando os tomava? Sim=0 ponto( ) Não= 1 ponto( )
4) Quando você viaja ou sai de casa, ás vezes esquece de levar seus medicamentos? Sim=0 ponto( )
Não= 1 ponto( )
5) Você tomou seus medicamentos para pressão alta ontem? Sim=1 ponto( ) Não= 0 ponto( )
6) Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes para de tomar seus medicamentos?
Sim=0 ponto( ) Não= 1 ponto( )
7) Você já sentiu incomodado por seguir corretamente o seu tratamento para pressão alta? Sim=0 ponto(
) Não= 1 ponto( )
8) Com que frequência você tem dificuldades para se lembrar de tomar todos os remédios para pressão?
Nunca=1 ponto/ Quase nunca=1 ponto/ Às vezes=0 ponto/ Frequentemente=0 ponto/ Sempre=0 ponto
(1) Aderente= 8pontos
(2) Parcialmente aderente= 6 ou 7 pontos
(3) Não aderente= <6 pontos (3).
39
Anexo 4: Parecer do CEP
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