pp pea intervenções na comunicação, competências sociais e comportamento - minita

Seminário

25 Fevereiro 2012

Helena Sousa - Hermínia Martins - Fernando Sousa

Intervenção deve ser:

Iniciada o mais precoce possível

Intensa

Envolver as famílias de forma ativa


1. Intervenções nas capacidades básicas da linguagem

O funcionamento da linguagem é um forte marcador no diagnóstico do autismo

“75% - 95% das crianças mais pequenas com autismo conseguem desenvolver capacidades de fala quando sujeitas a intervenções específicas da linguagem” (Goldstein, 2002; Koegel, 2000; National Research Council, 2001)


2. Abordagens para a aquisição das capacidades básicas da linguagem

2.1. Intervenções com base em tentativas de treino

isoladas (técnicas de Lovaas)

Estratégias (altamente diretivas):

(a) Apresentação; (b) sugestão de resposta e (c) encadeamento para construir, primeiro, a compreensão e uso das palavras isoladas, e depois combinações de palavras. Ex.: (a criança tem um carro na mão). “Carro. É o carro. O carro do …Dá o carro.”


Objecto da intervenção:

Nomear e pedir objetos - Primeiras sessões

Fazer perguntas, conversar, descrever, comentar, cumprimentar, etc – Sessões

seguintes

Vantagens: ganhos na linguagem a curto prazo, e no desempenho cognitivo e no comportamento, a longo prazo.


2.2. Intervenções comportamentais naturalistas (Hart e Risley, 1975) – não ensina palavras,

ensina comportamentos

É iniciada por uma comunicação (pedido) da criança, ao qual o adulto responde (reforço intrínseco) com uma comunicação mais elaborada e as instruções são dadas em contexto natural


Dois modelos: 1. Exercícios educativos para ensinar a fazer pedidos Ex:

colocação de objetos preferidos fora do alcance da criança. Esperar que a criança inicie espontaneamente a comunicação. Ao mínimo sinal nesse sentido, o adulto apresenta o modelo verbal da situação [Ex: Dá!] – mas sem satisfazer o pedido, até que emita outro sinal (ex: choro). Aí o professor sugere uma forma mais elaborada de comunicar, apontando para o que pretende e em seguida dá-o à criança.

2. Exercícios educativos resposta

Vantagens: conduzem a uma generalização mais rápida das capacidades de linguagem e ao uso espontâneo desta, por comparação às intervenções Tentativa de treino isolado

A sua eficácia exige muitas oportunidades de comunicação


2.3. Intervenções desenvolvimentalistas-pragmáticas

Objetivo: “sustentar o entusiasmo e o prazer nos relacionamentos, motivando a criança para comunicar e ensinando que a comunicação com os outros é gratificante e divertida” (Prizant e Wetherby, 1998, in Ozonof, S., 2003)


Reconhecem as trocas afectivas e as interações sociais como fundamentais ao desenvolvimento comunicativo e cognitivo

Conferem importância:

- aos jogos;

- às interações centradas na criança

- à partilha de emoções com os outros


- O estudo de Rogers e outros (1986, 89,91) – 75%

das crianças de 5 anos que o integraram, usavam um discurso com várias palavras, com intenção comunicativa – 50% destas crs não tinham linguagem verbal no início do programa. Necessária + investigação para determinar se estas abordagens são tão eficazes quanto as do modelo comportamentalista para o ensino da linguagem

- Enquadram-se neste tipo de intervenção, as abordagens DIR e Son-Rise®


Também conhecido por Time-floor Modelo Desenvolvimentista, de diferença

individual, baseado no relacionamento e está adaptado a crianças com limitações no relacionamento social e reciprocidade socio-emocional.

Objetivo principal: estimular a comunicação,

encorajar a atenção e o sentimento de intimidade, a comunicação recíproca, a expressão e o uso de sentimentos e ideias, assim como o pensamento lógico.


• Atenção e foco; o sentimento de intimidade e

comunicação recíproca; Gesto, uso de

sentimentos e ideias, expressão , resolução de

problemas, pensamento abstrato e lógico.

HABILIDADES EMOCIONAIS

(mais intencional e mais

ligada afetivamente)

• Padrões de reatividade face aos estímulos,

abrangendo a modulação e o processamento

sensorial, o processamento sensório-afetivo ,

o planeamento motor e a sequenciação.

PADRÕES MOTORES,

SENSORIAIS E

AFETIVOS

• Compreensão por parte dos pais e outros

intervenientes do nível funcional da criança e

das suas diferenças individuais

RELACIONAMENTO E

PADRÕES DE

INTERAÇÃO AFETIVA


•Visam encorajar a iniciativa e o comportamento

intencional, aprofundar o envolvimento e a

atenção mútua e desenvolver as capacidades

simbólicas através do jogo de faz-de-conta e

conversações

INTERAÇÕES

ESPONTÂNEAS E

CRIATIVAS NO CHÃO

• Visam interações semi-estruturadas de

resolução de problemas para aprender novas

habilidades e conceitos

EM CASA

•Visam fortalecer as habilidades de

processamento sensorial, como a modulação e a

integração sensório-motora, desafios de

percepção e motores, atividades de

processamento visuoespacial, discriminação tátil

e brincadeiras com pares

JOGO MOTOR,

SENSORIAL E ESPACIAL


O programa DIR impõe programação de atividades para 3 ambientes distintos da criança:

- Casa

- Terapias da fala e ocupacional de integração sensorial

- Jardim de infância


Fundado nos anos 70, pelo casal Kaufman Utilizado com pessoas com PEA e Transtornos

Globais do Desenvolvimento

Dirigido pelos pais que são instruídos pelo programa, para que possam ajudá-los nas interações diárias com os filhos

Centrado na pessoa com PEA, naquilo que ela tem para dar ao outro, numa situação de um-para-um


Estimula:

Contacto visual

Linguagem

Brincadeiras

Imaginação e criatividade

Relacionamento humano

Ambiente livre de distrações

Repetição dos comportamentos p/

estabelecer conexão

Objetivar a abordagem p/ajudar

a estabelecer e manter o contacto visual com o adulto


Abordagem relacional que, assente numa intervenção prazenteira, divertida,espontânea e entusiasmada com a criança, estabelece pontes com o seu mundo interior, encorajando, segundo os autores, altos níveis de desenvolvimento social, emocional e cognitivo.


Desenvolve-se:

em ambiente domiciliário lúdico, com o mínimo de distrações visuais ou auditivas, mas com materiais suficientemente motivadores e facilitadores de interação e aprendizagem.

Frequentemente com o recrutamento do voluntariado.


Porque a ausência de iniciativa limita as oportunidades para as trocas comunicativas, as relações sociais e para aprender com os outros

Foram desenvolvidas abordagens criativas para melhorar a pragmática da comunicação


Instruções escritas em cartões (com base nas boas capacidades visuais das crs c/ PEA) que “induzem a criança a dirigir-se ao outro para dizer algo, (…) aumentam não só a iniciativa de conversações, mas também os comentários feitos espontâneos aos outros”

(Krantz e McClannahan, 1993)


PECS – Picture Exchange Communication System

(Bondy e Frost, 1994)

Sistema de Comunicação por Troca de Imagens

Ensina a iniciar o pedido de uma imagem e persistir na comunicação até que o parceiro responda Dispõe de manual pormenorizado e intuitivo.


Utilizado com crianças muito novas - Com ausência de discurso verbal ou linguagem

pouco estruturada, nomeadamente com PEA - Cujo discurso ainda não vai para além da

palavra chave - Problemas comportamentais decorrentes da

impossibilidade de se fazerem entender


- Associado ao uso de imagens de outros SAAC (Makaton ou SPC/Boardmaker)

Makaton/SPC

Compreensão do símbolo (significado)

PECS

Compreensão da

comunicação


Treino para utilização do PECS

Etapas:

Identificação de preferências que possam funcionar como reforços

Seleção de símbolos representativos das preferências e fixação num caderno de comunicação

Execução progride em 6 fases, desde a troca de imagens completamente orientada através de ajuda física, até à resposta espontânea

Intervenientes: além da criança, o co-terapeuta que a assiste e o parceiro comunicativo


Fases

1. Troca fisicamente assistida 2. Aumento da espontaneidade 3. Discriminação de figuras 4. Estrutura das frases 5. Resposta à questão “o que é que queres?” 6. Respostas e comentários espontâneos

É crescente a adesão ao PECS nas intervenções em PEA – Pode ser usado por qualquer interveniente pode fazer uso dele e em qualquer ambiente: aula, casa ou comunidade.


Para o sucesso na área da linguagem é imprescindível:

A intervenção do Terapeuta da Fala, o envolvimento ativo dos pais, assim como de todos os outros intervenientes, nos mesmos propósitos, em

ARTICULAÇÃO e ACREDITANDO!


As intervenções variam de acordo com:

- Quem inicia a troca social (adulto ou colega)

- O contexto (ensino individual ou em grupo) – Objectivo especifico a ser ensinado (iniciativa ou resposta, jogo, etc)


Intervenções conduzidas pelo adulto

Grupos sociais

Histórias sociais

Pistas visuais

Jogos sociais

Em casa, com a família

Modelação por video


Grupos sociais Muitos investigadores contestam o ensino em contextos individualizados sobretudo com

pessoas com PEA

Ajudam a modelar a linguagem corporal apropriada e o contacto visual, o reconhecimento e compreensão de emoções

Dão referências de comportamentos sociais básicos inerentes às interações (apresentar-se a si mesmo, juntar-se a um grupo, cumprimentar, negociar, partilhar e esperar pela sua vez)

Ensinam ainda a resolver problemas sociais. Ex.: lidar com situações de chacota, ouvir um não, ser deixado de fora, regular e expressar as emoções à semelhança dos seus pares


Atividades que potenciam este tipo de intervenções são: - situações de recreio e de refeitório na escola assim como saídas ao exterior, - grupos de catequese ou desportivos na comunidade - a visita regular de amigos ao domicilio (para crianças com PEA com elevado grau funcional)


Histórias sociais (Carol Gray)

São histórias ilustradas que ensinam regras e comportamentos sociais apropriados. Ex.: esperar a vez numa fila, não molestar os outros, cumprimentar os outros, partilhar, segurança na estrada, etc

Permitem aumentar a capacidade de partilha, a diminuição da agressão, iniciativas adequadas de abordar e despedir dos outros.


Pistas Visuais Remete-se para instruções escritas em cartões Em casa, com a família (quando as crianças já falam)

Gravar em vídeo conversas e interações e revê-las elogiando os comportamentos ajustados Escrever e ensaiar sobre situações do dia-a-dia que impliquem esperar a vez, partilhar a fazer acordos Integrar em grupos com os mesmos interesses e preferências


Jogos Sociais

- Jogos socio-dramáricos com grupos compostos por crianças com desenvolvimento típico e crianças com PEA (Goldstein, 1988)

- Jogos que partem do interesse especial da criança com PEA e evoluem com o envolvimento dos seus colegas durante o recreio (Baker, 1998)


Modelação por vídeo (Dorwick e Jesdale, 1991)

Gravação em vídeo (5 a 15 segundos de gravação) de um

comportamento-modelo por parte do adulto ou colega, para que, depois de visionado em conjunto, seja imitado pela criança com PEA.

Usada para desenvolver capacidades sociais e de

comunicação, manifestações de afeto, jogos com brinquedos, linguagem recetiva e expressiva e expressões emocionais

Permite ainda modelar comportamentos adaptativos como

fazer compras, ir ao cinema, preparar uma refeição, etc


Intervenções mediadas pelos colegas (Goldstein e

Strain, 1988; Odom e Strain, 1986)

Facilitam a inclusão escolar:

- Potenciam as interações sociais das crianças com PEA com os seus pares, benéfica para ambos.

Aos colegas desenvolve competências de partilha, ajuda, demonstração de afeto e apreço para com a criança com PEA.

Às crianças com PEA ajuda a desenvolver o sentido de pertença e a regular as suas atitudes face aos outros.


Análise do comportamento funcional Segundo esta técnica os comportamentos servem uma

função adaptativa, tendo em vista um determinado ganho. Ex: correr para chegar mais depressa

No caso dos comportamentos desajustados a função pode

ser de prazer (reforço positivo), chamada de atenção ou de fuga a situações desagradáveis. Ex: correr pode ser uma fuga ao barulho, ou de prazer por sentir o cabelo esvoaçar.

Cabe ao adulto tentar identificar/”interpretar” que função adaptativa está subjacente a esse comportamento desajustado.


Convém determinar o que esteve na origem do comportamento, assim como as consequências ou ganhos obtidos pela criança. Ex: pode ser obter a atenção do outro, ainda que de forma negativa.

Deve-se evitar processos punitivos.


Em substituição, pode-se questionar o que é que se deseja que a criança faça, em vez do que fez para receber a recompensa que procura.

É importante ensinar à criança estratégias para comunicar o que pretende, referenciando-lhe e exemplificando-lhe o comportamento adequado à situação, em alternativa ao que usou – (papel tradutor do adulto)


Ex: A criança grita/auto-flagela-se/faz birra/empurra outros amigos porque quer andar no triciclo de um outro amigo.

Pode-se ensiná-la a dirigir ao amigo e verbalizar o que pretende. Importante: instruir sempre pela positiva

ou

Canalizar a atenção da criança para outro interesse, e caso persista, dizer-lhe com voz tranquila e assertiva “Depois. Agora vamos …. Depois…” e insistir e variar tantas vezes quantas as necessárias.


Estas intervenções usam formas alternativas e aceitáveis de comunicar que ajudam a criança a estruturar-se internamente, face a situações que para ela são problema, defrontando-se com o comportamento adequado, por substituição ao que usou anteriormente.

modelos de referência

inibição gradual de comportamentos indesejáveis


MUITO IMPORTANTE O papel mediador do adulto na resolução de

conflitos para a criança com PEA:

- Disponibilidade para / entrega à causa - Elevado auto-controlo (atitude, postura e voz, o

mais tranquilo possível) - Assertividade - Persistência e

PACIÊNCIA, MUITA


Os SAAC podem ser muito úteis sobretudo para crianças não falantes.


1. Intervenção Precoce

Principais áreas de intervenção

Comunicação não verbal – promoção da linguagem pré-verbal e verbal, das habilidades de comunicação funcional em contextos sociais naturais, estimulação de habilidades de intencionalidade, alternância de turno, atenção partilhada e de iniciação.


Imitação – habilidade muito comprometida

nas PEA, manifestada desde cedo pela falta de habilidade nos movimentos como resposta à presença da mãe. A imitação da criança pelo adulto estimula funções sociais como: a atenção, a alternância de vez, o sentido do eu, a modulação da expressão e a consciência de emoções.


Processamento sensorial – traduz-se por hiper ou hipo-reacção a estímulos ambientais, pelo que requer a compreensão da função adaptativa relativamente ao comportamento exibido pela criança e a consequente modificação do ambiente.

Identificado o padrão funcional, é iniciada uma terapia de integração sensorial.


Jogos com pares – expande e diversifica o repertório comunicativo, promovendo ações conjuntas e referências sociais.

Família – deve ser envolvida no programa de intervenção, tendo em conta factores de stress na família e o seu impacto na criança com PEA.


2. Pré-Escolar Abordagens menos inclusivas, em declínio Abordagem ABA (de análise de comportamento aplicado

– Lovaas e colaboradores) – programa de modificação de comportamentos baseado na recompensa, punição e condicionamento, administrado por profissionais especializados, durante 27 ou mais horas por semana, numa abordagem individualizada que pode ou não ser desenvolvida em domicilio.


Abordagem TEACCH (Eric Schopler, 1971)

Objectivo: desenvolver autonomia funcional na criança, de modo a permitir que passe grande parte do seu tempo ocupada de forma autónoma.

Metodologia individualizada centrada na criança tendo em conta os seus interesses e necessidades.


Abordagem TEACCH

Baseia-se na organização do ambiente estabelecendo rotinas através da utilização de planos e sistemas de trabalho. O ambiente é adaptado de forma a facilitar a sua compreensão por parte da criança e ajudá-la a estruturar-se. Valoriza o envolvimento e participação da família na prossecução de habilidades de comunicação, socialização e lazer.


Princípios orientadores

Melhoria da capacidade adaptativa da criança

Colaboração pais/profissionais

Avaliação individualizada para a intervenção

Reforço de capacidades

Teoria cognitiva comportamental

Modelo generalista de formação dos profissionais

Ensino estruturado


No programa TEACCH podemos encontrar duas convicções:

1. As pessoas com autismo são como nós, e como tal têm direito à dignidade

2. As pessoas com autismo são muito diferentes de nós – elas compreendem o mundo de forma diferente, gostam e respondem a coisas diferentes.


3. Escolaridade obrigatória

Atendendo às dificuldades de socialização e de interação inerentes, são necessárias adaptações técnicas e organizacionais.

Deve-se respeitar o perfil funcional da criança, definir medidas educativas, assim como objectivos, estratégias e recursos adaptados à criança.


Incluir crianças com autismo severo no ensino regular ≠ Permanecer a tempo inteiro, quer na sala TEACCH, quer na do regular

É necessário:

1. Criar/reservar espaços específicos físicos e

temporais, assim como recursos humanos para responder às suas necessidades, na cantina para o almoço, durante os recreios, etc.

2. Intercalar, de modo articulado, entre a sala TEACCH e a do regular.


As PEA formam um grupo tão heterogéneo que não se pode eleger uma intervenção, preterindo outras.

As intervenções devem ser adaptadas especificamente a cada criança, família e contexto social, num determinado momento.


Obrigado


GARY, C. (2000), The New Social Story Book. Ed. Ilustrada,. Arlington, VA, Future Horizons .

www.futurehorizons-autism.com HEWITT, S. (2006), Compreender O Autismo – Estratégias para

alunos com Autismo nas Escolas Regulares. Porto Editora. OZONOFF, S.; ROGERS, S.; HENDREN, R. (2003), Perturbações do

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MARQUES, E. (2000), Perturbações do Espectro do Autismo. Ensaio de uma Intervenção construtivista Desenvolvimentalista com Mães. Quarteto Editora


http://www.futurehorizons-autism.com/



http://www.autismbooks.com - bibliografia especializada http://www.autismgames.com.au/ - acesso livre a jogos

que ajudam a lidar com as mudanças, a estabelecer contacto visual e a confrontar-se com emoções

http://www.facebook.com/supportautism/media/set/?set=a.224537397616045.48911.151025548300564&type=3 - treino de bacio (tabelas para registo; Símbolos pictográficos e livros)

http://www.nationalautismresources.com/oral-motor.html - apresenta brinquedos e outros instrumentos para exercitar a motricidade oral

http://stanleygreenspan.com/ - abordagem Floortime de GREENSPAN

http://www.inspiradospeloautismo.com.br/Programa/Programa.html - Programa Son-Rise®


http://www.autismbooks.com/

http://www.autismgames.com.au/

https://www.facebook.com/



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http://www.youtube.com/watch?v=vNZVV4Ciccg&sns=fb – Autistic Girl Expresses Unimaginable Intelligence

http://www.youtube.com/watch?v=DoA06Vtetwc&feature=related - Autismo – uma forma diferente de ver o mundo

http://www.youtube.com/watch?v=VkAddjR4whk&feature=fvwrel - Rain man – encontro de irmãos (1988)

http://www.youtube.com/watch?v=ZR4NKxAcOf0&feature=player_embedded#! – Solução para o Autismo – Aplicando as Técnicas (Programa Son-Rise®)


http://www.youtube.com/watch?v=vNZVV4Ciccg&sns=fb

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http://www.youtube.com/watch?v=DoA06Vtetwc&feature=related

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http://www.youtube.com/watch?v=VkAddjR4whk&feature=fvwrel

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http://www.youtube.com/watch?v=ZR4NKxAcOf0&feature=player_embedded

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pp pea intervenções na comunicação, competências sociais e comportamento - minita

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