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Viseu, Triénio 2015/2016/2017

PLANO DE AÇÃO 2015-2017

ARS Centro

ACES Dão Lafões

LISTADESIGLAS

ACES -AgrupamentodeCentrosdeSaúde

ARS-AdministraçãoRegionaldeSaúde

BSG -BoletimdeSaúdedaGrávida

BSIJ -BoletimdeSaúdeInfantileJuvenil

BSR -BoletimdeSaúdeReprodutiva

BZD-Benzodiazepinas

c.-consulta

CCR -CancroColorectal

CHTV-CentroHospitalarTondelaViseu

DGS -DirecçãoGeraldeSaúde

DIU -DispositivoIntra-Uterino

DL -DãoLafões

DM -DiabetesMellitus

DST -DoençasSexualmenteTransmitidas

HgA1c -HemoglobinaGlicadaA1c

HTA -HipertensãoArterial

IMC -ÍndicedeMassaCorporal

INR -InternationalNormalizedRatio

IST's -InfecçõesSexualmenteTransmitidas

IVG -InterrupçãoVoluntáriadaGravidez

MCDTs -MeiosComplementaresdeDiagnósticoeTerapêutica

MIF-MulheresemIdadeFértil

MGF -MedicinaGeraleFamiliar

OM-OrdemdosMédicos

PA -PressãoArterial

PF -PlaneamentoFamiliar

PNDCCV-PlanoNacionaldasDoençasCerebro-Cardiovasculares

PNV -PlanoNacionaldeVacinação

PSOF -PesquisadeSangueOcultonasFezes

RCCU -RastreiodoCancrodoColoUterino

RN -Recém-Nascido

RNCCI -RedeNacionaldeCuidadosContinuadosIntegrados

RP -RevisãodePuerpério

SAPE -SistemadeApoioàPráticadeEnfermagem

SAM -SistemadeApoioaoMédico

SI -SaúdeInfantil

SINUS -SistemaInformáticodasUnidadesdeSaúde

SNC-SistemaNervosoCentral

SNS-ServiçoNacionaldeSaúde

SM -SaúdeMaterna

SNS -SistemaNacionaldeSaúde

TAO -TerapêuticaAnticoagulanteOral

UCSP -UnidadedeCuidadosdeSaúdePersonalizados

USF -UnidadedeSaúdeFamiliar

VD -VisitaDomiciliária

ÍNDICE

0.INTRODUÇÃO........................................................................................................................11

1.CARATERIZAÇÃODAUNIDADE..............................................................................................13

1.1.ÁREAGEOGRÁFICA..............................................................................................................13

1.2.ÁREADEINFLUÊNCIA...........................................................................................................14

1.3.UTENTESDAUSF..................................................................................................................16

1.4.RECURSOSHUMANOSDAUSF..............................................................................................25

1.4.1.Médicos...................................................................................................................25

1.4.2.Enfermeiros.............................................................................................................26

1.4.3.AssistentesTécnicos................................................................................................27

2.PROGRAMASDACARTEIRABÁSICA.......................................................................................29

2.1PROGRAMAGERAL...............................................................................................................29

2.1.1.Acessibilidade..........................................................................................................29

2.1.2.Eficiência.................................................................................................................33

2.2.PROGRAMASDECICLODEVIDA/GRUPOSVULNERÁVEIS..................................................34

2.2.1.Vacinação................................................................................................................34

2.2.2.Saúdedamulher.....................................................................................................37

2.2.2.1.Saúdereprodutiva...................................................................................................38

2.2.3Saúdematerna................................................................................................................45

2.2.4.Saúdeinfantilejuvenil............................................................................................48

2.3.PROGRAMASDASDOENÇASCRÓNICAS/GRUPOSDERISCO.............................................53

2.3.1.Diabetes..................................................................................................................53

2.3.2Prevençãoecontroledasafeçõescérebro-cardiovascularesehipertensivas.............57

2.3.3.Vigilânciadaterapêuticaanticoagulanteoral..........................................................61

2.3.4.Vigilânciadeutentesdependentes/cuidadosdesaúdenodomicílio......................63

2.3.5.Prevençãooncológica..............................................................................................67

2.4.SITUAÇÕESAGUDAS............................................................................................................70

2.5.INTERVENÇÕESTÉCNICASDEENFERMAGEM......................................................................71

3.DESENVOLVIMENTODAQUALIDADE....................................................................................75

3.1PLANODEACOMPANHAMENTOINTERNO...........................................................................75

3.2AVALIAÇÃODASATISFAÇÃO.................................................................................................75

4.PLANODEDESENVOLVIMENTOPROFISSIONALEFORMAÇÃOCONTÍNUA.............................79

5.COLABORAÇÃOEMPROJETOSDEINVESTIGAÇÃOCIENTÍFICA...............................................83

6.PROGRAMASDACARTEIRAADICIONALEALARGAMENTODEHORÁRIO...............................85

6.1.ALARGAMENTODEHORÁRIO..............................................................................................85

6.2.PREPARAÇÃOPARAOPARTO..............................................................................................86

7.EDUCAÇÃOPARAASAUDE...................................................................................................91

7.1.TABAGISMO.........................................................................................................................91

7.2.MEDICAÇÃOCRÓNICACOMBENZODIAZEPINASNOSIDOSOS............................................92

8.SISTEMADEQUALIDADEEMONITORIZAÇÃO.......................................................................95

9.RELAÇÃOCOMOSSERVIÇOSEATIVIDADESDOACESDÃO-LAFÕES.......................................97

ÍNDICEDEFIGURAS

Fig.1–FreguesiasdoConcelhodeViseu........................................................................................14

Fig.2-DistribuiçãodosutentesdaUSFAlvesMartinsporfreguesiasdoConcelhodeViseu.........15

Fig.3–PirâmideetáriadosutentesinscritosnaUSFAlvesMartinsa03deMarçode2015..........17

ÍNDICEDETABELASTabela1-UtentesinscritosnaUSFporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015.....................16

Tabela2-UtentesinscritosnaUSFpormédicoeporsexoa03deMarçode2015.......................17

Tabela 3 -Utentes inscritosno ficheirodoDr. Carlos Lobão/Enf.ª TeresaCoimbrapor grupo

etárioesexoa03deMarçode2015...............................................................................................18

Tabela4-UtentesinscritosnoficheirodoDr.DavidAmorim/Enf.ªManuelaPereiraporgrupo


Tabela 5 - Utentes inscritos no ficheiro do Dr. Herminio Lopes/Enf.ª Olga Lopes por grupo


Tabela6-UtentesinscritosnoficheirodoDr.JoséNéri/Enf.ªPalmiraLoioporgrupoetárioe

sexoa03deMarçode2015............................................................................................................21

Tabela7-UtentesinscritosnoficheirodaDra.LiaCardoso/Enf.ªOlgaBonitoporgrupoetárioe

sexoa03deMarçode2015............................................................................................................22

Tabela 8 - Utentes inscritos no ficheiro da Dra. Lucília Santos/Enf.ª Lucinda Figueiredo por

grupoetárioesexoa03deMarçode2015....................................................................................23

Tabela 9 - Utentes inscritos no ficheiro daDra.Maria José Almeida/Enf.ª Teresa Santos por

grupoetárioesexoa03deMarçode2015....................................................................................24

Tabela10–ElementosdaequipamédicadaUSFAlvesMartins.....................................................25

Tabela11–ElementosdaequipadeenfermagemdaUSFAlvesMartins.......................................26

Tabela12–ElementosdaequipadeassistentestécnicosdaUSFAlvesMartins............................27

PLANODEACÇÃOUNIDADEDESAÚDEFAMILIARALVESMARTINS-VISEU

Resp.elaboração:EnfªTeresaSantos DocnºUSFAM04/01-23/10/2015

AprovaçãodoCoordenador:Dr.DavidAmorim Prazodarevisão:3Anos

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0.INTRODUÇÃO

OsprofissionaisdesaúdequeintegramaUSFAlvesMartinscentramasuaatividadena“Pessoa”enquantoparte

da“Família”, tendocomofinalidadepromoverasaúdeemtodasas fasesdavidaediminuiropesodadoença.

Para tal, sãodelineadasestratégiasquepermitamaprestaçãode cuidadosde saúdeàpopulaçãoque servem,

considerandocritériosdeacessibilidade,eficiênciaequalidadetécnico-científica.

OPlanodeAçãodaUSFAlvesMartinséuminstrumentodetrabalhoquerefleteasatividadesadesenvolverpela

equipamultiprofissional,demodoaatingirosobjetivostraçados.Paradar-lhecumprimento,serãodesenvolvidas

atividadesnãoassistenciaisdegestãoeorganização;atividadesdeeducaçãoparaasaúde;atividadesclínicasede

cuidadosdesaúde,combasenasorientaçõesdaDireçãoGeraldeSaúde(DGS).

Nesteplanodeação sãodefinidasmetasparao triénio2015/2017, tendoemcontaos resultadosobtidosnos

anos anteriores e as necessidades da população. Pretende-se, assim, que este documento seja dinâmico e

suscetíveldealteraçõessemprequesejustifique.




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1.CARATERIZAÇÃODAUNIDADE

AUSF AlvesMartins, localizada no concelho e distrito de Viseu, integra o Agrupamento de Centros de Saúde

(ACES)D.Lafões,sendodependentedomesmoedaAdministraçãoRegionaldeSaúde(ARS)Centro.

Situa-senaRuaAntónioJosédeAlmeida,edifíciodoMAS,5ºpiso.

CoordenadordaUSF:DavidManuelGomesdeAmorim,médicodaCarreiradeClínicaGeral, comcompetência

emGeriatriapelaO.M.,comograudeAssistentedeMedicinaGeraleFamiliar.

1.1.ÁREAGEOGRÁFICA

O concelho de Viseu é um dos 24 municípios que compõem o distrito de Viseu, sendo constituído por 25

freguesias, 12 predominantemente urbanas e 13 predominantemente rurais, numa área de 507.12 km2. É

habitadopor99.274pessoas,dasquais,18.73%têmmaisde65anose15.27%sãocriançasouadolescentes,o

quesignificaqueporcada100jovensresidememViseu122idosos(INE,2011).

Relativamente à atividade económica da região, predominam as atividades relacionadas com a prestação de

serviços(atividadesdecomércio,consultoria,científicas,técnicasesimilaresedaáreadaconstrução).

Oconcelhoapresentaumaboarededeestradasnacionaise,anívelurbano,arederodoviáriaéessencialmente

asseguradapelosServiçosdeTransportesUrbanosdeViseu,oquefacilitaacirculaçãoentreaslocalidades.

No âmbito da prestação de cuidados de saúde, a população do concelho é servida pelo Centro Hospitalar

Tondela-Viseu,CasadeSaúdedeSãoMateuse,aoníveldoscuidadosdesaúdeprimários,pordiversasunidades

funcionais do ACES (unidade de cuidados de saúde personalizados, unidades de saúde familiar, unidade de

cuidadosnacomunidade,unidadedesaúdepúblicaeunidadederecursosassistenciaispartilhados).




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1.2.ÁREADEINFLUÊNCIA

A USF Alves Martins propõe-se prestar os cuidados de saúde definidos na Carteira Básica, que abrange

maioritariamenteasseguintesfreguesias:Abraveses,Campo,Orgens,RiodeLoba,S.SalvadoreRepeses,União

dasFreguesiasdeViseu,S.CiprianoeVildeSouto.Ressalvam-sesituaçõesdealgunsutentesdeoutrasfreguesias,

jáanteriormenteinscritosnaUnidadedeCuidadosdeSaúdePersonalizados(UCSP)CoraçãodeViseu.

Fig.1–FreguesiasdoConcelhodeViseu




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Fig.2-DistribuiçãodosutentesdaUSFAlvesMartinsporfreguesiasdoConcelhodeViseu(MIM@UF)




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1.3.UTENTESDAUSF

NaUSFAlvesMartins,emMarçode2015,encontram-seinscritos11581utentes.

GrupoetárioSexo

TotalMasculino Feminino

0-4anos 224 217 441

5-9anos 272 243 515

10-14anos 304 278 582

15-19anos 302 310 612

20-24anos 308 319 627

25-29anos 303 350 653

30-34anos 360 430 790

35-39anos 451 483 934

40-44anos 397 437 834

45-49anos 359 418 777

50-54anos 354 406 760

55-59anos 339 401 740

60-64anos 339 409 748

65-69anos 360 394 754

70-74anos 293 329 622

75-79anos 201 330 531

80-84anos 151 212 363

85-89anos 72 146 218

90-94anos 21 48 69

95-100anos 3 8 11

Total 5413 6168 11581

Tabela1-UtentesinscritosnaUSFporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(RNU)




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Fig.3–PirâmideetáriadosutentesinscritosnaUSFAlvesMartinsa03deMarçode2015(RNU)

MédicosNºdeUtentes

Masculino Feminino Total

CarlosLobão 740 899 1639

DavidAmorim 729 860 1589

HerminioLopes 746 863 1609

JoséNéri 788 863 1651

LiaCardoso 740 899 1639

LucíliaSantos 762 861 1623

MªJoséAlmeida 713 893 1606

Total 5218 6138 11356

Tabela2-UtentesinscritosnaUSFpormédicoeporsexoa03deMarçode2015(SINUS)




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GrupoetárioSexo


0-4anos 20 24 44

5-9anos 34 35 69

10-14anos 66 47 113

15-19anos 51 47 98

20-24anos 54 49 103

25-29anos 33 49 82

30-34anos 41 58 99

35-39anos 46 72 118

40-44anos 69 75 144

45-49anos 47 71 118

50-54anos 57 75 132

55-59anos 55 54 109

60-64anos 30 50 80

65-69anos 46 49 95

70-74anos 37 35 72

≥75anos 54 109 163

Total 740 899 1639

Tabela3-UtentesinscritosnoficheirodoDr.CarlosLobão/Enf.ªTeresaCoimbraporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)




Mod9 18

GrupoetárioSexo


0-4anos 30 29 59

5-9anos 35 44 79

10-14anos 46 50 96

15-19anos 41 49 90

20-24anos 45 50 95

25-29anos 40 52 92

30-34anos 56 67 123

35-39anos 67 80 147

40-44anos 61 77 138

45-49anos 47 63 110

50-54anos 49 66 115

55-59anos 53 46 99

60-64anos 41 44 85

65-69anos 38 47 85

70-74anos 36 39 75

≥75anos 44 57 101

Total 729 860 1589

Tabela4-UtentesinscritosnoficheirodoDr.DavidAmorim/Enf.ªManuelaPereiraporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)




Mod9 19

GrupoetárioSexo


0-4anos 32 37 69

5-9anos 48 32 80

10-14anos 36 38 74

15-19anos 35 45 80

20-24anos 53 55 108

25-29anos 39 41 80

30-34anos 53 61 114

35-39anos 59 78 137

40-44anos 59 53 112

45-49anos 45 53 98

50-54anos 53 67 120

55-59anos 50 60 110

60-64anos 49 65 114

65-69anos 50 47 97

70-74anos 36 44 80

≥75anos 49 87 136

Total 746 863 1609

Tabela5-UtentesinscritosnoficheirodoDr.HerminioLopes/Enf.ªOlgaLopesporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)




Mod9 20

GrupoetárioSexo


0-4anos 24 16 40

5-9anos 38 30 68

10-14anos 29 29 58

15-19anos 33 37 70

20-24anos 40 31 71

25-29anos 32 40 72

30-34anos 40 44 84

35-39anos 53 56 109

40-44anos 55 68 123

45-49anos 56 47 103

50–54anos 46 49 95

55-59anos 46 66 112

60-64anos 48 77 125

65-69anos 73 68 141

70-74anos 75 69 144

≥75anos 100 136 236

Total 788 863 1651

Tabela6-UtentesinscritosnoficheirodoDr.JoséNéri/Enf.ªPalmiraLoioporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)




Mod9 21

GrupoetárioSexo


0-4anos 26 20 36

5-9anos 35 24 59

10-14anos 37 32 69

15-19anos 31 48 79

20-24anos 28 44 72

25-29anos 48 55 103

30-34anos 50 70 120

35-39anos 62 55 117

40-44anos 41 42 83

45-49anos 44 53 97

50-54anos 44 48 92

55-59anos 36 71 107

60-64anos 70 75 145

65-69anos 66 75 141

70-74anos 44 62 106

≥75anos 78 125 203

Total 740 899 1639

Tabela7-UtentesinscritosnoficheirodaDra.LiaCardoso/Enf.ªOlgaBonitoporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)




Mod9 22

GrupoetárioSexo


0-4anos 32 34 66

5-9anos 47 35 82

10-14anos 46 40 86

15-19anos 43 42 85

20-24anos 46 57 103

25-29anos 41 33 74

30-34anos 50 58 108

35-39anos 56 77 133

40-44anos 59 58 117

45-49anos 54 68 122

50-54anos 47 57 104

55-59anos 45 49 94

60-64anos 52 56 108

65-69anos 45 59 104

70-74anos 41 36 77

≥75anos 58 102 160

Total 762 861 1623

Tabela8-UtentesinscritosnoficheirodaDra.LucíliaSantos/Enf.ªLucindaFigueiredoporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)




Mod9 23

GrupoetárioSexo


0-4anos 22 27 49

5-9anos 34 36 70

10-14anos 48 31 79

15-19anos 41 47 88

20-24anos 39 36 75

25-29anos 36 50 86

30-34anos 35 55 90

35-39anos 59 61 120

40-44anos 49 79 128

45-49anos 45 58 103

50-54anos 50 63 113

55-59anos 46 52 98

60-64anos 49 52 101

65-69anos 51 59 110

70-74anos 44 58 102

≥75anos 65 129 194

Total 713 893 1606

Tabela9-UtentesinscritosnoficheirodaDra.MariaJoséAlmeida/Enf.ªTeresaSantosporgrupoetárioesexoa03deMarçode2015(SINUS)




Mod9 24

1.4.RECURSOSHUMANOSDAUSF

AUSFAlvesMartinséconstituídaporumaequipamultiprofissionalcom19elementos(7médicos;7enfermeiras

e5 assistentes técnicas) unidospelodesígniodeprestar cuidadosde saúdepersonalizados, coma garantiade

qualidade,acessibilidade,continuidadeeglobalidade.

1.4.1.Médicos

NOME

CÉDULA

PROFISSIONAL

CATEGORIA

PROFISSIONAL

REGIMEDETRABALHO

REGIME

CONTRATUALCarlosManuelLobãoAlvesdeFigueiredo

25487 MédicoAssistenteGraduado

42h/semanaExclusividade

NomeaçãoDefinitiva

DavidManuelGomesdeAmorim




HerminioPedroLopes

27787 MédicoAssistente



JoséNérideJesus

27646 MédicoAssistenteGraduadoSénior



LiaMartinsFerreiraCardoso




MariaJoséSaraivadeAlmeida




MariaLucíliaMarquesdosSantos


40h/semanaSem

Exclusividade


Tabela10–ElementosdaequipamédicadaUSFAlvesMartins




Mod9 25

1.4.2.Enfermeiros

NOME

CÉDULA

PROFISSIONAL

CATEGORIA

PROFISSIONAL

REGIMEDETRABALHO

REGIME

CONTRATUALManueladasDoresS.M.SilvaPereira

2-E-15534 EnfermeiraEspecialistaSaúdeInfantilePediatria

40h/semana


MariaLucindaConceiçãoL.M.Figueiredo

2-E-230326

EnfermeiraEspecialista

SaúdeComunitária

40h/semana


MariaTeresaCoimbraAlmeida

2-E-30326 EnfermeiraEspecialista

SaúdeMaternaeObstetrícia

40h/semana


OlgaMariaSanchesLopes

5-E-31300 Enfermeira 40h/semana


OlgaNairBonitoBatistaSimões

2-E-22879 EnfermeiraEspecialistaSaúdeInfantilePediatria

40h/semana


PalmiradeLurdesSampaioLoioMarques



TeresaMariaRodriguesSantos



Tabela11–ElementosdaequipadeenfermagemdaUSFAlvesMartins




Mod9 26

1.4.3.AssistentesTécnicos

NOME

CATEGORIA

PROFISSIONAL

REGIMEDETRABALHO

REGIME

CONTRATUALAnaMargaridaPereiraS.F.Duarte

Assistentetécnica

40h/semana


LuísaPalmiraVarelaFélix

Assistentetécnica

40h/semana


MariadaLuzRibeiroRodrigues

Assistentetécnica

40h/semana


MariaTeresaMartinsArnaldoSantos

Assistentetécnica

40h/semana


RosaMariaMartinsArnaldoAlbuquerque

Assistentetécnica

40h/semana


Tabela12–ElementosdaequipadeassistentestécnicosdaUSFAlvesMartins




Mod9 27




Mod9 28

2.PROGRAMASDACARTEIRABÁSICA

De acordo com o Plano Nacional de Saúde, a USF Alves Martins planeará e desenvolverá a sua intervenção

centrando-senafamíliaenociclodevida,indoaoencontrodoobjetivo“maisemelhorsaúde”.

Os programas a definir e a desenvolver abrangem as áreas de vigilância, promoção da saúde e prevenção da

doençanasváriasfasesdavida;cuidadosemsituaçãodedoençaaguda;acompanhamentodedoençascrónicas;

cuidadosdesaúdenodomicílioeinterligaçãocomoutrosserviços.

Aequipamultiprofissionaldesenvolveráasuaatividade,nasvertentescurativaepreventiva,deacordocomas

necessidades individuais/familiares dos utentes e em conformidade com as orientações do Plano Nacional de

Saúde.

As situações com necessidade de resposta imediata serão atendidas nas Consultas de Agudos e de

Intersubstituição.

As intervenções destinadas à proteção e promoção da saúde, nas diversas fases da vida, desenvolver-se-ão

essencialmenteemConsultasProgramadas.

OsobjetivosestratégicosdestePlanoassentamnamelhoriadaacessibilidadeaoscuidadosdesaúde,oferecendo,

nosdiasúteis,consultasdas8às20horaseaoSábadodas9às13horas(alargamentodehorárioprevisto);no

incrementodaqualidadedoscuidadosenavalorizaçãodosrecursoshumanos.

2.1PROGRAMAGERAL

2.1.1.Acessibilidade

A acessibilidade aos cuidados de saúde é um fator de primordial importância para alcançar os objetivos que

definimos.Atodososutentesserádadaumarespostadeacordocomasituaçãoapresentada,preferencialmente

pelomédicoe/ouenfermeirodefamília,noesforçocontinuodepromoverarelaçãoutente-equipadesaúde.

PopulaçãoAlvoUtentesinscritosnaUSFAlvesMartinseoutrosdecaráctertemporário,deacordocomaLegislação.




Mod9 29

ObjetivosGerais

AumentarataxadeutilizaçãoglobaldeconsultasdaUSF;

Promover o atendimento do utente preferencialmente pelo médico e enfermeiro de família, nas

diferentessituações;

MelhoraraqualidadenaprestaçãodeCuidados.

ObjetivosEspecíficos

Conseguirqueaté2017:

75%dosutentesinscritosnaunidadetenhamumaconsultamédicanosúltimos12meses;

90%dosutentesinscritosnaunidadetenhamumaconsultamedicanosúltimostrêsanos;

75%dosutentesinscritosnaunidadetenhamumaconsultadeenfermagemnosúltimostrêsanos;

96%dosutentesutilizadoressejamatendidospeloseumédicodefamília;

87%dosutentesutilizadoressejamatendidospeloseuenfermeirodefamília.

Indicadores

ID IndicadoresHistórico Metas

2014 2015 2016 2017

002 Taxa de utilização global de consultasmédicas 66,16% 75% 75% 75%

006 Taxadeutilizaçãodeconsultasmédicas-3anos 75,74% 90% 90% 90%

099 Taxa de utilização de consultas deenfermagem-3anos 69,98% 70% 72% 75%

001 Proporçãodeconsultas realizadaspelomédicodefamília 95,73 96% 96% 96%

005 Proporçãodeconsultas realizadaspeloenfermeirodefamília 83,59 85% 86% 87%




Mod9 30

Estratégias

Utilizaçãodoscontactosdoutenteoufamiliarcomosserviçosparaproporconsultadevigilânciaaos

nãoutilizadoresdaUSF;

Informação aos utentes sobre os vários tipos de consultas disponíveis e horário realizado pelo

médico/enfermeirodefamília;

Existência de consulta de agudos diária para atendimento de utentes que, em situação de doença

aguda,solicitamconsultanoprópriodia;

Monitorização e estudo do ficheiro dos utentes não utilizadores, convocando-os para exame

periódicodesaúde;

Monitorizaçãosemestraldosindicadores,introduzindo,senecessário,asmedidascorretoras.

Atividades

Asconstantesdacarteirabásicadeserviços(portaria1368/2007de18/10).

Cargahoraria

Ocálculodacargahoráriaparaestaatividadeéefetuadopelosomatóriodoshoráriosdecadaprofissional.

ServiçosMínimos

Contraceçãodeemergênciaerespetivoensino;

Encaminhamento de utentes cujas Citologias ou Mamografias tenham resultados suspeitos de

malignidade;

ConsultasdeSaúdeMaternano1ºtrimestre,apósas36semanaseemcasodeintercorrências;

OrientaçãoparaIVG;

ConsultadeRevisãoPuerperal;

Realizaçãodediagnósticoprecoceaté6ºdiadevida;




Mod9 31

VisitaDomiciliáriadeRNatéaos15diasdevida;

Realizaçãoda1ªconsultaaoRNnaprimeirasemanadevida;

Atendimentodedoençasagudas;

AdministraçãodeVacinasnassituaçõesqueojustifiquem;

Renovaçãodereceituáriocrónicoseausênciadomédicodefamíliasuperiora2diasúteis;

Renovação de Certificados de Incapacidade Temporária no período legalmente previsto de 5 dias

úteis;

RealizaçãodocontrolodacoagulaçãonaavaliaçãodoINR.

2.1.2.Eficiência

Acapacidadedeprestarosmelhorescuidadosdesaúdeaomenorcustoseráumdosindicadoresdedesempenho

daatividademédica.Deveráserumapreocupaçãodaequipamédicaprescreverdeformaracional,sempreque

possívelbaseadaemprotocolosdeatuação,visandootimizarosobjetivosterapêuticoseminimizandooscustos.

PopulaçãoAlvo

UtentesinscritosnaUSFAlvesMartins eoutrosdecaráctertemporário.

ObjetivosGerais

Otimizaroscuidadosdesaúde,minimizandooscustos.



Adespesacommedicamentosprescritos(PVP)sejade135€porutilizador;

AdespesacomMCDTsprescritossejade41,9€porutilizador.




Mod9 32

Indicadores

ID

IndicadoresHistórico Metas

2014 2015 2016 2017

070 Despesacommedicamentosprescritos,porutilizador(PVP) 156,76€ 135€ 135€ 135€

071 DespesacomMCDTs.,porutilizador(p.conv.) 40,17€ 41,9€ 41,9€ 41,9€

Estratégias

Distribuição,aosmédicos,doseuperfildeprescriçãodemedicamentoseMCDT’s;

AnáliseediscussãoperiódicadoperfildeprescriçãodaUSF,emmedicamentoseMCDT’s.

Atividades

Divulgar orientações técnicas sobre prescrição de medicamentos e MCDT’s, incluindo relação

custo/benefício;

DivulgareimplementarorientaçõestécnicasparapedidodeMCDTsemgruposespecíficos.

2.2.PROGRAMASDECICLODEVIDA/GRUPOSVULNERÁVEIS

A saúde das pessoas não é constante. Resulta da interação de fatores de ordem genética com os percursos

individuais,desdeagestaçãoatéámorte.

Existemnecessidadesespecíficasnasváriasidadeseemmomentosparticularmenteimportantesque,pelaforma

comodecorrem,influenciamasfasesseguintesdavida.

A vigilância da saúde ao longo do ciclo de vida evidencia a importância da intervenção tão precoce quanto

possível nos fatores de risco, essencial para a prevenção de doenças transmissíveis evitáveis ou de doenças

crónicasesuascomplicações.




Mod9 33

2.2.1.Vacinação

“Asvacinaspermitemsalvarmaisvidaseprevenirmaiscasosdedoençadoquequalquer tratamentomédico”

(DGS,2006).

OPlanoNacionaldeVacinação,implementadodesde1965,temvindoaseralvodesucessivasatualizações,para

melhor adaptação às necessidades da população, mantendo contudo a sua gratuitidade, universalidade e

consequenteacessibilidade.

O Programa de Vacinação é um programa transversal a todos os programas de saúde propostos pela USF e

obedeceaonovoProgramaNacionaldeVacinação(PNV), recomendadopelaDGS,aprovadopeloDespachon.º

17067/2011eatualizadoa1/6/2015,deacordocomaNormadaDGSnº008/2015de1/06/2015.

Populaçãoalvo

UtentesinscritosnaUSFAlvesMartins.

Objetivosgerais

FomentarocumprimentodoPNVatodososutentesinscritosnaUSF;

Contribuir para diminuir a morbilidade e mortalidade por doenças infeciosas, evitáveis pela

imunização.

ObjetivosEspecíficosConseguirqueaté2017:

94%dascriançasinscritascom2anosdeidadetenhamoPNVatualizado;

98%dascriançasinscritascom7anosdeidadetenhamoPNVatualizado;

95%dosjovensinscritoscom14anosdeidadetenhamoPNVatualizado;

85%dosinscritoscom25anosoumaistenhamavacinaantitetânicaatualizada.




Mod9 34

Indicadores


2014 2015 2016 2017

027 Proporção crianças 2 anos, com PNVcumpridoaté2anos 88,24% 90% 92% 94%

028 Proporção crianças 7 anos, com PNVcumpridoaté7anos 89,13% 98% 98% 98%

029 Proporção jovens 14 anos, com PNVcumpridoaté14anos 92,16% 93% 94% 95%

098 Proporção utentes ≥ 25 anos, comvacinatétano 82,74% 83% 84% 85%

Estratégias

Administraçãodevacinasemtodososcontextosdaprestaçãodecuidadosdeenfermagem;

AvaliaçãodoPNVdapopulaçãoalvo,articulandocomosrestantesprogramas;

Vacinaçãosistemáticadapopulaçãovigiadaemprogramasespecíficos;

ConvocaçãodosutentesemincumprimentodoPNV;

Visitação domiciliária a crianças e jovens até aos 18 anos (após duas convocatórias falhadas) e a

adultosdependentes;

PromoçãodaadesãoaoPNVatravésdeatividadesdeeducaçãoparaasaúde;

RealizaçãodetodososregistosnossuportesinformáticoseBoletimdeVacinas;

Monitorização e avaliação semestral dos indicadores, divulgação pela equipa, e implementação de

medidascorretoras;

Garantiadarededefrio.




Mod9 35

Atividades

Quem AssistentesTécnicos,EnfermeiroseMédicos

Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutenteVacinaçãooportunista

Onde Consultóriodeenfermagem

Quando NoperíododefuncionamentodaUnidade

Avaliação Efetuadasemestralmenteebaseadanosindicadorespropostos

Duração 3minutosparaAssistentestécnicos30minutosparaconsultadeenfermagem

Utilização ConsultadeenfermagemdeacordocomasnormasdaDGS

Cargahorária

Onúmerodehorasdestinadasàvacinação seráestabelecidodeacordocomasnecessidadesdecada ficheiro,

identificadaspelorespetivoenfermeiro.

Serviçosmínimos

Administraçãodevacinasnassituaçõesqueojustifiquem(deacordocomoRegulamentoInterno).

2.2.2.Saúdedamulher

EsteprogramaenglobaaSaúdeReprodutivaeosRastreiosdosCancrosdoColoUterinoedaMama.

Populaçãoalvo

Utentescomidadecompreendidaentreos15eos69anos,inscritosnaUSFAlvesMartins.




Mod9 36

2.2.2.1SaúdereprodutivaOconceitodeSaúdeReprodutivapressupõeodireitodecadaindivíduoaserinformadoeateracessoamétodos

deplaneamentofamiliardasuaescolha,quesejamseguros,eficazeseaceitáveise,ainda,aserviçosdesaúde

adequados,quepermitamàsmulheresterumagravidezeumpartoemsegurançaeofereçamaoscasaisas

melhoresoportunidadesdetercriançassaudáveis(DGS,2008).

ASaúdeReprodutivaenglobaoscuidadospré-concecionais,oplaneamentofamiliareasatividadesderastreiodo

CancrodaMamaedoColodoÚtero.

A-Cuidadospré-concecionais

OsCuidadospré-concecionaisconsistemnavigilânciaeaconselhamentodocasalnoperíodoqueantecedea

gestação.Permitemquefatoresquecondicionamnegativamenteagravidezsejamdetetados,eliminadosou

modificadosantesdamesma.Permitemtambémidentificar,apoiarereferenciar,aoscuidadosespecializados,as

situaçõesdeinfertilidadeafimdelhesfavorecerotratamento.

B-Planeamentofamiliar

Esteprogramatemumaimportânciacapitalnoscuidadosqueprestaàmulheremidadefértiletambémaocasal

comoumtodo.Permite informareapoiarocasalnoqueconcerneàcontraceção,reprodução,saúdematerno-

infantileinfertilidade.

Promoveumasexualidadesaudáveleoplaneamentoadequadodafamília,deacordocomaspossibilidadeseo

desejodocasal.

Noâmbitodoplaneamentofamiliarsãotambémrealizadosaprevençãoetratamentodedoençassexualmente

transmissíveis(DST).

PopulaçãoAlvo

Utentesemidadefértil(mulheresatéaos54anosehomenssemlimitedeidade)inscritosnaUSFAlvesMartins.




Mod9 37

ObjetivosGerais

Promoveravivênciadasexualidadedeformasaudávelesegura;

Regularafecundidadesegundoodesejodocasal;

Prepararparaumamaternidadeepaternidaderesponsáveis;

Promoverasaúdeereduziramorbilidadedamulher;

ReduziraincidênciadeDSTeassuasconsequências; Melhorarasaúdeeobem-estardafamília.

Objetivosespecíficos


OíndicedeacompanhamentoadequadoemPF,nasMIFseja0,75;

Ataxadeutilizaçãodeconsultasdeenfermagemdeplaneamentofamiliarsejade42%;

Ataxadeutilizaçãodeconsultasmédicasdeplaneamentofamiliarsejade35%.

Indicadores


2014 2015 2016 2017

267 Índice de acompanhamento adequadoemPF,nasMIF 0,75 0,75 0,75

009 Taxa de utilização de consultas de PF(enf.) 40,20% 41% 42% 42%

010 Taxa de utilização de consultas de PF(méd.) 33,17% 34% 35% 35%




Mod9 38

Estratégias

DivulgaçãodaconsultadePlaneamentoFamiliarnasconsultasdeMedicinaGeraleFamiliar, Saúde

Materna(SM),SaúdeInfantileemtodasasatividadesdaUSFesemprequeoportuno;

Identificação das mulheres em idade fértil sem consulta de PF há menos de 36 meses e sua

convocação;

Convocaçãosistemáticadasutentesfaltosas;

Realizaçãodetodososregistosnossuportes informáticoseBSR(boletimdesaúdereprodutiva)das

mulheresvigiadasnaUSF;

Informaçãocompleta,isentaecomfundamentocientificosobre:métodoscontracetivos,anatomiae

fisiologiadareprodução,espaçamentoadequadodagravidez,regulaçãodafecundidadeemfunçãoda

idadeeconsequênciasdagravideznãodesejada;

Realização anual de consulta de enfermagem para fornecimento gratuito dos contracetivos

disponíveis;

Aplicação de DIU ou de Implante e acompanhamento clínico, qualquer que seja o método

contracetivoescolhido;

Avaliaçãomensaldoconsumodecontracetivosparaumaeficientegestãodestocks;

Identificaçãoeorientaçãodecasaiscomproblemasdeinfertilidade;

Prevenção,diagnósticoetratamentodasdoençassexualmentetransmissíveis;

UtilizaçãodaconsultadeS.Juvenil(15-18anos)pararealizaçãodeconsultadeP.F.;

Registo sistemático do método de contraceção utilizado ou da não utilização do método - sua

validação;

AvaliaçãoeregistodaPressãoArterialemcadaconsulta;

ArticulaçãocomosCuidadosDiferenciados;

Monitorização semestral dos indicadores, divulgação pela equipa e implementação de medidas

corretoras.




Mod9 39

Atividades


Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodoutente

Onde Consultóriodeenfermagememédico

Quando

Preferencialmentenohoráriodec.dePFRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaUnidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família


Duração5minutosparaAssistentestécnicos20minutosparaconsultadeenfermagem20minutosparaconsultamédica

Utilização ConsultadeenfermagememédicadeacordocomasnormasdaDGS

Cargahorária

NºUtentesNºConsultasprevistas/

ano

Taxacobertura

NºMinutos/consulta

Totalhoras/semana/profissional

Médicos 3084 3084 32,91% 2048h/ano

69min/semanaa)

Enfermeiros 3084 3084 40,20% 2059h/ano

84min/semanaa)

AssistentesTécnicos 3084 3084 40,20% 5

21h/ano

30min/semanaa)

a) Consideradas42semanas,7MédicoseEnfermeirose5AssistentesTécnicos




Mod9 40

ServiçosMínimos

Referenciação de utentes cujas Citologias ou Mamografias tenham resultados suspeitos de

malignidade;

Consultaparacontraceçãodeemergência.

C-Atividadesderastreio

Navigilânciadasaúdedamulheréfundamentaldesenvolveratividadesderastreioedeteçãoprecocedecancro

damamaedocolodoútero,aolongodasdiferentesfasesdoseuciclodevida,emarticulaçãocomoprograma

de prevenção e deteção precoce das doenças oncológicas, contribuindo, deste modo, para a melhoria dos

resultadosnalutacontraocancro.

RastreiodoCancrodoColodoÚtero

PopulaçãoAlvo

Utentesdosexofeminino,com≥25e≤64anos,inscritasnaUSFAlvesMartins,excluindoasqueforamtratadas

por cancro do colo do útero; realizaram histerectomia; não iniciaram a atividade sexual ou com incapacidade

físicaquedetodoimpossibilitearealizaçãodoexameginecológico.

RastreiodoCancrodaMama

PopulaçãoAlvo

Utentesdosexofeminino,com≥45e≤69anos,excluindoasquerealizarammastectomiaporcancrodamama

ouqueestãoincluídasemprogramasespecíficosdevigilância.

ObjetivosGerais

Diminuiramorbilidadeemortalidadepordoençaoncológica;

Diagnosticarprecocementeadoençaoncológicadeformaamelhoraroprognósticoeaqualidadede

vidadasdoentes.




Mod9 41



78% das mulheres entre os 50 e os 69 anos, tenham pelo menos umamamografia registada nos

últimos2anos;

52%dasmulheresentreos25eos59anos,tenhamcolpocitologiaatualizada.

Indicadores


2014 2015 2016 2017

044Proporção de mulheres entre [50;70[anos, com mamografia registada nosúltimos2anos

74,98% 78% 78% 78%

045 Proporção de mulheres entre [25;60[anos,comcolpocitologiaactualizada 48,86% 50% 51% 52%

Estratégias

Sensibilizaçãodapopulaçãoparaaimportânciadaparticipaçãonosprogramasderastreiodedoença

oncológica;

Convocaçãodasutentescomcritériospararastreio;

Convocaçãodasutentesfaltosas;

Registodosresultadosdosexamesderastreio,mesmoquenãotenhamsidorealizadosnaUSF;

Articulaçãointerinstitucionalereferenciaçãorápidadesituaçõessuspeitasoudedoençaoncológica

confirmada;

Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãodosresultadospelaequipaeimplementaçãode

medidascorretoras.




Mod9 42

Atividades




Quando

Preferencialmentenohoráriodec.dePFRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaUnidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família




CargaHorária


ano

Taxacobertura

NºMinutos/consulta


Médicos 3334 1112a) 48,71 2026h/ano

37min/semanab)

Enfermeiros 3334 1112a) 48,71 2026h/ano

37min/semanab)

AssistentesTécnicos 3334 1112a) 48,71 5

9h/ano13min/semana

b)a) Calculopara3334mulheres(25/64anos),para1consultade3-3anosb) Consideradas42semanas,7MédicoseEnfermeirose5AssistentesTécnicos




Mod9 43

ServiçosMínimos

Referenciação, aos Cuidados de Saúde Secundários, de utentes cujas Citologias ou Mamografias

tenhamresultadossuspeitosdemalignidade.

2.2.3Saúdematerna

AvigilânciadesaúdedagrávidaéumadasatividadesemCuidadosdeSaúdePrimários.Aequipadesaúdecentra

a sua ação no bem-estar físico, psíquico e social da grávida / casal, mas também na avaliação das suas

capacidades, conhecimentos, experiência de vida e patologias associadas. Durante a gravidez surgem

oportunidadesdeintervençãonafamília,particularmentenoincentivodaadoçãodehábitosecomportamentos

saudáveis. É também uma fase privilegiada para reforçar a relação entre a equipa de saúde e o casal, com o

envolvimento do pai em toda a gravidez e na preparação para o parto, no nascimento da criança e no

acompanhamentoaolongodavida.

A consulta de revisão de puerpério, que é a etapa final da vigilância da mulher no pós-parto, traduz o

encerramentodoprogramadeS.Maternaea(re)entradanoprogramadePlaneamentoFamiliar.

Populaçãoalvo

UtentesgrávidasinscritasevigiadasnaUSFatéaotermodagravidezepuérperas.

ObjetivosGerais

Proporcionaraocasalumagravidezsaudável,dandocumprimentoaoprogramadaDGS;

Contribuirparaareduçãodataxademortalidadeemorbilidadematerna,perinataleinfantil.




Mod9 44



Oíndicedeacompanhamentoadequadoemsaúdematernaseja0,75;

96%dasgrávidastenhamumaconsultamédicadevigilânciano1ºtrimestre;

72%dasgrávidastenham6oumaisconsultasdevigilânciadeenfermagem;

86%daspuérperastenhamumaconsultadomiciliáriadeenfermagem.

Indicadores


2014 2015 2016 2017

270 Índice de acompanhamento adequadoemsaúdematerna 0,75 0,75 0,75

011 Proporção de grávidas com consultamédicadevigilânciano1ºtrimestre 96,72% 96% 96% 96%

012 Proporção de grávidas com 6 ou maisconsultasdevigilânciadeenfermagem 67,92% 70% 71% 72%

013 Proporçãodepuérperas comdomicíliodeenfermagem 83,05% 84% 85% 86%

Estratégias

RealizaçãodeconsultaàsgrávidasvigiadasnaUSF,deacordocomasOrientaçõesTécnicasdaDGS;

RegistodetodososdadosemsuporteinformáticoeBSG(boletimdesaúdedagrávida);

Convocaçãodasgrávidasfaltosas;

RealizaçãodeVDàsgrávidasfaltosas,quandonãoforpossívelcontactotelefónico;

Referenciação para as consultas de Unidade deMedicina Fetal e Pré-Parto do CHTV, de todas as

grávidasvigiadasnaUSF;




Mod9 45

Promoçãodasaúdeoraldagrávidaeentregadochequedentista,seoportuno;

ProfilaxiasistemáticadaIso-imunizaçãoRhàs28semanasdegestação,comImunoglobulinaanti-D,às

grávidascomFatorRheTestedeCoombsnegativoserespetivoregistonoBSG;

ReferenciaçãodasgrávidasderiscoaosCuidadosdeSaúdeSecundários;

Realizaçãodevisitadomiciliáriadeenfermagemàsgrávidasderisco;

Marcação de consulta de Revisão do Puerpério e referenciação para a consulta de Planeamento

Familiar;

Visitaçãodomiciliáriadeenfermagemapuérperas,atéao15ºdiaapósoparto;

Monitorização semestral dos indicadores, divulgação à equipa e implementação de medidas

corretoras,senecessário.

Atividades

Quem Assistentestécnicos,EnfermeiroseMédicos

Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidodautente

Onde Consultóriodeenfermagememédico/domicíliodautente

Quando

Preferencialmentenohoráriodec.deS.MaternaRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaunidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodautente/família







Mod9 46

Cargahorária


ano

Taxacobertura

NºMinutos/consulta


Médicos 65a) 520b) 75% 2019h/ano

27min/semanab)

Enfermeiros 65a) 520b) 75% 2019h/ano

27min/semanab)

AssistentesTécnicos 65a) 520b) 75% 5

7h/ano9min/semana

b)a) Calculadocombasenonúmerodegravidezesde2014(53)b) Consideradas8consultasporgrávida,42semanas,7MédicoseEnfermeirose5AssistentesTécnicos

ServiçosMínimos

ConsultasdeSaúdeMaternano1ºtrimestre,apósas36semanaseemcasodeintercorrências;

OrientaçãoparaIVG;

ConsultadeRevisãoPuerperal,seatingidoperíodolimite(42ºdiadepuerpério).

2.2.4.Saúdeinfantilejuvenil

AconsultadevigilânciadaSaúdeInfantileJuvenilobedeceàslinhasorientadorasdoProgramatipodeatuaçãode

Saúde Infantil e Juvenil da DGS e visa, essencialmente, avaliar o desenvolvimento da criança e detetar

precocementequalquerperturbaçãodomesmo.

Em Portugal são os Cuidados de Saúde Primários que assumem, numa primeira linha, a responsabilidade pela

saúdedascriançasejovens,existindoarticulaçãoentrediferentesprofissionaisdesaúdeetambémcomospaise

educadores.

Um dos principais objetivos deste programa é contribuir para que as crianças e jovens sejam um dia adultos

saudáveis, assertivos, responsáveis e intervenientes. Para cumprir esse desiderato, são propostos cuidados




Mod9 47

preventivos e curativos e desenvolvidas ações educativas que permitam um crescimento e desenvolvimento

harmoniosodascriançasejovens.

PopulaçãoAlvo

Todasascriançasejovens,comidadecompreendidaentreoszeroeos18anosdeidade,inscritosnaUSFAlves

Martins.

ObjetivosGerais

Contribuirparaocrescimentoedesenvolvimentosaudáveldetodasascriançasejovensinscritosna

USF;

IncentivaroAleitamentoMaterno;

Detetarprecocementeereferenciarsituaçõesderisco;

Contribuirparaareduçãodaincidênciadeacidentesnapopulaçãoalvo;

Apoiarafunçãoparental.



Oíndicedeacompanhamentoadequadoemsaúdeinfantilno1ºanodevidaseja0,85;

AproporçãodeRNcomdiagnósticoprecocerealizadoatéao6ºdiadevidasejade96%;

AproporçãodeRNcomconsultamédicadevigilânciaatéaos28diasdevidasejade82%;

AproporçãodeRNcomvisitadomiciliáriadeenfermagematéao15ºdiadevidasejade90%;

Aproporçãodecrianças,quecompletam6meses,comaleitamentomaternoexclusivoatéaostrês

mesessejade55%;

Aproporçãodecriançascom2anoscomacompanhamentoadequadosejade75%;




Mod9 48

Aproporçãodecriançascom7anoscomavaliaçãodepesoealturano intervaloentreos5eos7

anossejade82%;

Aproporçãodecriançascom14anoscomavaliaçãodepesoealturanointervaloentreao11eos14

anossejade75%.

Indicadores


2014 2015 2016 2017

268 Índice de acompanhamento adequadoemsaúdeinfantil1ºano 0,85 0,85 0,85

057 Proporção de RN com TSHPKUrealizadoatéao6ºdiadevida 95,38% 96% 96% 96%

014 ProporçãoRNcomconsultamédicadevigilânciaate28diasdevida 76,92% 79% 80% 82%

015 Proporção de RN com domicílio deenfermagematéao15ºdiadevida 88,71% 90% 90% 90%

062Proporção de crianças 6 meses, comaleitamento materno exclusivo <3meses

50% 55% 55%

060 Proporçãodecriançascom2anos,comacompanhamentoadequado 68,42% 70% 72% 75%

031 Proporção de crianças 7 anos, compesoealtura[5;7[anos 79,35% 80% 81% 82%

032 Proporçãodejovens14anos,compesoealtura[11;14[anos 72,55% 73% 75% 75%




Mod9 49

Estratégias

CalendarizaçãodasconsultasdeSaúdeInfantil,deacordocomoprogramadeSaúdeInfantileJuvenil

daDGS;

Realizaçãodaconsultaemequipa,MédicoeEnfermeirodeFamília;

Marcaçãoda1ªconsultadeSaúdeInfantildoRNnaprimeirasemanadevida,quandododiagnóstico

precoce;

Identificação do RN, através da notícia de nascimento, em articulação com o programa de SM e

preparaçãoparaopartoerealizaçãodeVD(VisitaDomiciliária)deenfermagemnosprimeiros15dias

devida;

Promoção do aleitamentomaterno com ações de educação para a saúde na SM e na consulta de

aleitamentomaternoe/ouemSOS,atéàamamentaçãoestabilizada;

Deteçãoprecoceereferenciaçãodasituaçãoderiscobiológico,ambientalousocialearticulaçãocom

os vários intervenientes nos cuidados, designadamente, Equipa de Intervenção Precoce e Cuidados

DiferenciadoseEspecializados;

Apoioeestímulodafunçãoparental;

PromoçãodocumprimentodoPNVecuidadosantecipatórios;

Vigilânciaecuidadosintegradosaosadolescentesejovens;

RealizaçãodeVDàscriançasderisco;

Identificação, acompanhamentoe sinalizaçãode situaçõesdenegligênciaoumaus-tratos infantis e

juvenis;

RevisãoeestudosistemáticodoficheiropelaequipaMédico/Enfermeiro;

Monitorização semestral dos indicadores, divulgação à equipa e implementação de medidas

corretoras.




Mod9 50

Atividades



Onde Consultóriodeenfermagememédico/Domicíliodoutente

Quando

Preferencialmentenohoráriodec.deSIRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaunidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família




Cargahoraria


ano

Taxacobertura

NºMinutos/consulta


Médicos 1582 1897a) 76,4% 2068h/ano

97min/semanab)

Enfermeiros 1582 2083a) 76,4% 2076h/ano

108min/semanab)

AssistentesTécnicos 1582 2083a) 76,4% 5

27h/ano38min/semana

b)a) NºdeconsultasprevistasparaasdiversasidadesdeacordocomaDGSb) Consideradas42semanas,7MédicoseEnfermeirase5AssistentesTécnicos




Mod9 51

ServiçosMínimos

Realizaçãododiagnósticoprecoceaté6ºdiadevida;

VisitaçãoDomiciliáriadoRNatéaos15diasdevida;

Realizaçãoda1ªconsultadevigilânciaatéaos7diasdevida.

2.3.PROGRAMASDASDOENÇASCRÓNICAS/GRUPOSDERISCO

2.3.1.Diabetes

Oaumentodaesperançadevidadeuorigemaumamaiorprevalênciadedoençascrónicas.ADiabeteséuma

destas doenças, sem cura conhecida, e uma das causasmais importantes demorbilidade emortalidade, com

complicaçõesgravesqueincluemproblemascardiovasculares,HTA,insuficiênciarenal,cegueiraeamputação.

OaumentodramáticodaincidênciaeprevalênciadadiabetestipoIIafetatodososgruposetáriosetemlevadoa

umaumentomarcadodestasituaçãoemcriançaseadultosjovens.Mesmoassim,adiabetescontinuaaseruma

doençadeindivíduosmaisvelhos;aprevalênciadediabetespassade12,7%naspessoasentreos40eos59anos

para27%apartirdos60anosatéaos79.Aprevalênciageraléde12,9%,com5,6%nãodiagnosticados(dados

publicadosem2013ereferentesa2012).

Perante esta evidência e com o envelhecimento da população, o peso dos cuidados com a diabetes irá, sem

dúvida,aumentar,tornando-seessencialaosprestadoresdoscuidadosdesaúdeumapreparaçãoadequadapara

responderàsnecessidadesespecíficas.

PopulaçãoAlvoUtentesdiabéticosinscritosnaU.S.F.AlvesMartins.

ObjetivosGerais

Identificarosutentesdiabéticos;

Detetarprecocementeereferenciarsituaçõesderisco;




Mod9 52

Melhoraraqualidadedevidadosdiabéticos;

Promoveroenvolvimentododiabéticoedafamílianocontrolodadoença;

Incentivaroautocontroloeaautovigilância;

Contribuirparaareduçãodaincidênciadascomplicaçõescausadorasdemorbilidadeemortalidadena

populaçãoalvo;

Apoiarodiabéticoeafamília.



Oíndicedediabéticoscomacompanhamentoadequadoseja0,8;

A proporção de utentes com novo diagnóstico diabetes tipo 2 que iniciam terapêutica com

metforminaemmonoterapiasejade80%;

Aproporçãodeutentes comdiabetes, compelomenosduasavaliaçõesdeHgbA1cnoúltimoano,

desdequeabranjamos2semestres,sejade90%;

AproporçãodeutentescomdiabetescomoultimoregistodeHgbA1cinferiorouiguala8,0%sejade

75%;

Aproporçãodeutentescomdiabetes,compelomenosumexamedospésregistadonoúltimoano

sejade82%.




Mod9 53

Indicadores


2014 2015 2016 2017

271 Índice de acompanhamento adequadoemutentescomDM 0,8 0,8 0,8

275 Proporção novos DM2 em terapêuticacommetforminaemmonoterapia 58,06% 80% 80% 80%

038 Proporção DM com 1 HgbA1c porsemestre 69,76% 90% 90% 90%

039 Proporção DM com ultima HgbA1c ≤8,0% 68,17% 75% 75% 75%

035 Proporção DM com exame pés ultimoano 75,53% 77% 80% 82%

Estratégias

CalendarizaçãodasconsultasdediabetesdeacordocomoProgramaNacionaldePrevençãoeControlo

daDiabetesdaDGS;

Realizaçãodaconsultaemequipa-médico/enfermeirodeFamília;

PrescriçãodoGuiadoDiabético;

Realizaçãodeeducaçãoparaasaúdeaodiabéticoeàfamília;

Implementaçãodeobjetivos individuaisde tratamento:alimentação,exercício físico,autovigilânciae

autocontrolo;

DeteçãoprecoceereferenciaçãodasituaçãoderiscoaosCuidadosDiferenciadoseEspecializados;

Distribuição a todos os diabéticos de dispositivos de medição de glicemia capilar (se previamente

fornecidosàunidade);




Mod9 54

Observação dos pés do diabético e registo de risco de úlcera do pé diabético, de acordo com as

orientaçõesdaDGS;

RevisãoeestudosistemáticodoficheiropelaequipaMédico/Enfermeiro;

Realizaçãoderegistosinformáticos;

Convocaçãodosdiabéticosfaltosos;

Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãoàequipaeimplementaçãodemedidascorretoras.

Atividades




Quando

Preferencialmentenohoráriodec.deDiabetesRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaUnidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família







Mod9 55

Cargahoraria


ano

Taxacobertura

NºMinutos/consulta


Médicos 842 2526a) 81,5 2098h/ano

140min/semanaa)

Enfermeiros 842 2526a) 81,5 2098h/ano

140min/semanaa)

AssistentesTécnicos 842 2526a) 81,5 5

34h/ano49min/semana

a)a)Consideradas3consultasporanoe42semanas,7MédicoseEnfermeirase5AssistentesTécnicos

ServiçosMínimos

Intercorrênciascomequipamentosdeautocontrolo;

EnsinodaInsulinoterapia.

2.3.2Prevençãoecontroledasafeçõescérebro-cardiovascularesehipertensivas

EsteprogramatemporbaseoProgramaNacionalparaasDoençasCérebro-Cardiovasculares(PNDCCV)daDGS.

AdeteçãoeocontroleprecocedaHTA,bemcomoocontroledosfatoresderiscoassociados,nomeadamente,o

consumoexcessivodesal;ostress;otabagismo;oalcoolismo;osedentarismoeaobesidadesãoaprioridadedos

cuidados de saúde primários, de forma a conseguir reduzir a incidência de doença e morte cérebro-

cardiovascular.

PopulaçãoAlvo

UtenteshipertensosinscritosnaU.S.F.AlvesMartins.




Mod9 56

ObjetivosGerais

IdentificarosdoentescomcritériosdeHTA;

Controlarosfatoresderiscoassociados;

Reduziramorbilidadeemortalidadeassociadas;

Melhoraroconhecimentododoentehipertenso,dando-lheainformaçãonecessáriadeformaapoder

gerirmelhoroseuprocessodedoença.



Aproporçãodeutentescomhipertensãoarterial,comidadeinferiora65anos,compressãoarterial<

150/90mmHgsejade71%;

A proporção de utentes com hipertensão arterial (sem doença cardiovascular nem diabetes), com

determinaçãoderiscocardiovascularnosúltimos3anos,sejade68%;

Aproporçãodeutentescomhipertensãoarterialcomregistodepressãoarterialemcadasemestreseja

de85%;

Oíndicedeacompanhamentoadequadodeutentescomhipertensãoarterialseja0,75.




Mod9 57

Indicadores


2014 2015 2016 2017

020 Proporção hipertensos <65 anos, comPA<150/90mmHg 58,82% 71% 71% 71%

023 ProporçãohipertensoscomriscoCV (3anos) 54,68% 68% 68% 68%

019 Proporção de hipertensos com PA emcadasemestre 76,16% 85% 85% 85%

272 Índice de acompanhamento adequadodehipertensos 0,75 0,75 0,75

Estratégias

DeteçãoprecocedeHTAefatoresderiscoassociados;

Realizaçãodeconsultaemequipa,deacordocomasorientaçõesdaDGS;

Promoçãodaautovigilânciadatensãoarterialedocumprimentorigorosodemedicaçãoanti-

hipertensiva;

EnsinoaoutenteefamíliasobrecontrolodeHTAefatoresderiscoassociados;

Registodetodasoscuidadosemsuporteinformático;

Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãoàequipaeimplementaçãodemedidascorretoras.




Mod9 58

Atividades




Quando

Preferencialmentenohoráriodac.deHTARespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaunidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família




CargaHorária


ano

Taxacobertura

NºMinutos/consulta


Médicos 1974 3948a) 82% 20154h/ano

220min/semanaa)

Enfermeiros 1974 3948a) 82% 20154h/ano

220min/semanaa)

AssistentesTécnicos 1974 3948a) 82% 5

54h/ano77min/semana

a)a)Consideradas2consultasporano,7MédicoseEnfermeirase5AssistentesTécnicos

ServiçosMínimos

Renovaçãodemedicaçãoprolongada.




Mod9 59

2.3.3.Vigilânciadaterapêuticaanticoagulanteoral

A terapêutica anticoagulante oral (TAO) é de primordial importância na prevenção de acidentes trombo-

embólicos em doentes com complicações como arritmia por fibrilação auricular - causa importante de AVC

isquémico - portadoresde válvulas cardíacas artificiais, trombo-emboliapulmonar, trombose venosaprofunda,

entreoutras.

Paraotimizaroníveldeanticoagulaçãoestesdoentesnecessitamdedosesvariáveisdemedicação,tornando-se

necessário um controlo contínuo, com periodicidade mensal ou mais frequente em casos de interações

medicamentosasououtrasquenecessitemajustesmaispróximos.

A avaliação frequente do INR tornou-semais fácil e rápida, a nível dos cuidados de saúde primários, com os

coagulómetros.

PopulaçãoAlvo

UtenteshipocoaguladoscomnecessidadedecontrolodoINR.

ObjetivosGerais

IdentificarosdoentescomcritériosdeinclusãonaTAO;

DiminuiramorbimortalidadeporAVCeoutraspatologiascomnecessidadedeTAO.



45%dosdoenteshipocoaguladossejamvigiadosnaUnidade.




Mod9 60

Indicadores


2014 2015 2016 2017

092 Proporção hipocoagulados controladosnaunidade 32,22% 35% 40% 45%

Estratégias

AvaliaçãodoINR;

ImplementaçãoemprotocoloinformáticoTAO;

Educaçãoparaasaúde;

Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãoáequipaeimplementaçãodemedidascorretoras.

Atividades




Quando

Preferencialmentenohoráriodac.dehipertensãoRespeitarosserviçosmínimosNoperíododefuncionamentodaunidadeAdequarpontualmenteàdisponibilidadedehoráriodoutente/família







Mod9 61

Cargahorária

AenglobarnaconsultadeHTA.

ServiçosMínimos

AvaliaçãodeINRemSOSeajusteterapêutico.

2.3.4Vigilânciadeutentesdependentes/cuidadosdesaúdenodomicílio

Avigilânciaautentesdependentesrealiza-seatravésdavisitadomiciliária.

Avisitadomiciliáriadefine-secomoaprestaçãodecuidadosdesaúdenolocaldehabitaçãodoutente/família,ou

seja,noseuambientedevida.Nestesentido,constituiomelhormeioparaconhecera famílianoseucontexto

habitacional; relacional; estrutural e redes de apoio, permitindo, para além da recuperação e reabilitação do

doente,aprevençãodadoençaeapromoçãodasaúdeatodaafamília.

OscuidadosdesaúdenodomicílioserãoefetuadosnaáreadeinfluênciadaUSFAlvesMartinsedeverãoincluir

umconjuntodeatividadesdesenvolvidasporumaequipadesaúde,destinadasaosutentesque,pelasuasituação

clínicapermanenteoutransitória,nãopossamdeslocar-seàUSF.

A decisão de prestar cuidados de saúde no domicílio é inteiramente da responsabilidade da equipa de saúde,

tendo em conta a autonomia técnico-científica dos seus elementos. Assim, as visitas domiciliárias deverão ser

realizadasdeacordocomaprogramaçãoestabelecidapelosprofissionaisdesaúde.

Em caso de agudização ou intercorrência não prevista nos doentes dependentes, a solicitação da visita

domiciliáriapoderáserfeitapelodoenteoupelocuidador.

O cumprimento destes serviços e de outros inerentes a este programa dependerá dosmeios de transporte a

disponibilizarpeloACES.




Mod9 62

PopulaçãoAlvoTodososutentesinscritosnaUSFAlvesMartins,comresidência(habitaçãopermanentedoutente)noconcelho

deViseu,emsituaçãodedependênciafísicaefuncionalqueosimpossibilitedesedeslocaremàUSF,bemcomo

osutentesesporádicos.

Critériosdeprioridade

Doentesemfaseterminal;

Pessoascomdoençascrónicasevolutivase/oudependênciafuncionalgrave,pordoençafísicaou

psíquica,progressivaoupermanente.

ObjetivosGerais

Identificar todos os doentes dependentes e prestar-lhes os cuidados médicos e de enfermagem no

domicílio;

Melhoraraqualidadedoscuidadosdesaúdeaodoentedependente;

Apoiareensinaroscuidadores/famíliasnaprestaçãodecuidadosaodoentedependente;

ArticularcomoutrosserviçosdoACESecomosparceirossociaisparaobterrespostasintegradas.


Conseguirqueem2017:

Ataxadeconsultasmédicasnodomicíliosejade30por1000inscritos;

Ataxadeconsultasdeenfermagemnodomicíliosejade140por1000inscritos.




Mod9 63

Indicadores


2014 2015 2016 2017

003 Taxa de domicílios médicos por 1.000inscritos 16,31% 30% 30% 30%

004 Taxadedomicíliosdeenfermagempor1.000inscritos 97,96% 140% 140% 140%

Estratégias

Promoção de consultas domiciliárias médicas e de enfermagem de cariz preventivo/curativo e

atendimentoàssolicitaçõesdeconsultasdomiciliáriaspelosutentesouporterceiros;

RegistoemsuporteinformáticoeBoletimdeCuidadosdeSaúde,nodomicílio,doscuidadosprestados;

ArticulaçãocomosparceirossociaiseoutrosserviçosdoACES;

ArticulaçãocomosCuidadosdiferenciados,nomeadamentenoqueconcerneaoplaneamentodasaltas;

ReferenciaçãodeutentesàRNCCIemonitorizaçãodonºdeutentesreferenciadosportipologia;

Envolvimentodosfamiliaresououtroscuidadores,noacompanhamentoetratamentododoente;

Promoçãoeeducaçãoparaasaúdedosutentesecuidadores;

Promoçãodoauto-cuidado,deexecuçãodetécnicasedaadesãoaoregimeterapêutico;

Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãoàequipa,avaliaçãoeimplementaçãodemedidas

corretoras.




Mod9 64

Atividades


Como Marcaçãopró-ativapelaequipaouapedidododoenteoufamiliar

Onde Domicíliododoente

Quando Noperíododefuncionamentodaunidade,respeitandoosserviçosmínimos



Utilização Consultadeenfermagememédicadeacordocomasituaçãoclinica

Avisitadomiciliáriamédicadeverealizar-seaté3diasúteis,apóssolicitação.Nassituaçõesagudas,a

respostaserádadanas48horasseguintes,emdiasúteis.

Avisitadomiciliáriadeenfermagemrealizar-se-áaté3diasúteis,apóssolicitação.Emsituaçõesde

agudizaçãodedoençacrónica,avisitaserárealizadanoprazode48horasúteis.

Cargahoraria

NºConsultasprevistas/

ano

NºMinutos/consulta


Médicos 347 6050h/ano

71min/semanaa)

Enfermeiros 1621 60232h/ano

331min/semanaa)

AssistentesTécnicos 1968 5

33h/ano47min/semana

a)

a)Consideradas42semanas,7MédicoseEnfermeirose5AssistentesTécnicos




Mod9 65

ServiçosMínimos

Agravamentodasituaçãoclínicapré-existenteouaparecimentodenovaspatologiasdecarácteragudo;

SituaçõesclínicasqueexijamaVDpelomédicoeouenfermeiro.

2.3.5.Prevençãooncológica

Asdoençasoncológicasrepresentamumaimportantecausademorbilidadeemortalidade,sendoconsideradasa

segunda causa de morte em Portugal. Cabe ao Médico/Enfermeiro de Família, numa atitude preventiva,

aconselhar estilos de vida saudáveis e corrigir eventuais fatores de risco.No âmbitodaprevenção secundária,

deveinformarepromoveraparticipaçãodosseusutentesnosprogramasderastreiooncológico,permitindoum

diagnósticoprecocedadoençae,porconseguinte,umamaiortaxadesucessoterapêuticoemelhorqualidadede

vidadodoente.

CombasenoPlanoOncológicoNacionaledeacordocomarelaçãocusto/eficáciadosprogramasderastreio,as

neoplasiasarastrearsãoocancrodamama,ocancrodocolodoúteroeocancrocolo-rectal.

PopulaçãoAlvo

Rastreiodocancrodamama:mulheresinscritasevigiadasnaUSFcom≥45e≤69anos,excluindoas

que realizarammastectomia por cancro damama ou que estão incluídas em programas específicos e

vigilância.

Rastreio do cancro do colo do útero: mulheres inscritas e vigiadas na USF com ≥ 25 e ≤ 64 anos,

excluindoasqueforamtratadasporcancrodocolodoútero,realizaramhisterectomia,não iniciarama

atividadesexualoucomincapacidadefísicaquedetodoimpossibilitearealizaçãodoexameginecológico.

Rastreio do cancro colo-rectal:utentes inscritos e vigiados naUSF com ≥ 50 e ≤ 74 anos, excluindo

aquelesque foramtratadosporcancrocolo-rectalouqueestão incluídosemprogramasespecíficosde

vigilância.

ObjetivosGerais




Mod9 66

Diminuiramorbilidadeemortalidadepordoençaoncológica;

Diagnosticarprecocementeadoençaoncológicadeformaamelhoraroprognósticodosdoentes;

Apoiaremelhoraraqualidadedevidadodoenteoncológiconasvárias fasesdadoença (diagnóstico,

tratamento,reabilitação,curaoufaseterminal).


Conseguirqueem2017:

Aproporçãodemulheresentre[50;70[anoscommamografiaregistadanosúltimosdoisanossejade

78%;

Aproporçãodemulheresentre[25;60[anoscomcolpocitologiarealizadanosúltimostrêsanossejade

52%;

Aproporçãodeutentescomidadeentre[50;75[anoscomrastreiodocancrodocoloneretoefetuado

sejade28%.

Indicadores


2014 2015 2016 2017

044 Proporçãomulheres[50;70[anos,commamografia(2anos) 74,98% 78% 78% 78%

045 Proporçãomulheres [25;60[ anos, comcolpocitologia(3anos) 48,86% 50% 51% 52%

046 Proporção utentes [50;75[ anos, comrastreioCR 24,12% 26% 27% 28%

Estratégias




Mod9 67

Divulgação a todos os profissionais de saúde das orientações definidas pelo Plano Oncológico

Nacional;

Sensibilizaçãodapopulaçãoparaa importânciadeparticiparnosprogramasde rastreiodedoença

oncológica;

Convocaçãodosutentescomcritériosderastreio;

Convocaçãodosutentesfaltosos;

Registodosresultadosdosexamesderastreioefetuados;

Articulação interinstitucionale referenciação rápidadesituações suspeitaoudedoençaoncológica

confirmada;

Monitorizaçãosemestraldosindicadores,divulgaçãodosresultadospelaequipaeimplementaçãode

medidascorretoras.

Atividades




Quando Noperíododefuncionamentodaunidade




O rastreio será efetuado no horário de consulta específica, em conjunto com a enfermagem. Serão

considerados,paraesterastreio,osvaloresobtidosatravésdePSOFenascolonoscopiasefetuadaspelos

utentes,noâmbitoderastreioouforadele.




Mod9 68

ServiçosMínimosReferenciaçãodosutentescomresultadoalterado.

2.4.SITUAÇÕESAGUDAS

Oacolhimentodassituaçõesagudasseráasseguradopelaequipadurantetodooperíododefuncionamentoda

USF,apesardeprivilegiar-seaprogramaçãodasatividades.

SeráprivilegiadooatendimentopeloMédicoouEnfermeirodefamíliadoutentee,naimpossibilidadedestes,por

outroselementosdaequipa,previamentedefinidos.

Para estas situações são disponibilizados dois tipos de consulta médica e de enfermagem, tendo em conta a

disponibilidadedaequipa:aConsultaAberta/AgudoseadeIntersubstituição.

Todososmédicoseenfermeirosdisponibilizarãoperíodosdiários,distribuídosaolongododia,paraatendimento

desituaçõesdecarácteragudodasualistadeutentes,designadosporConsultaAberta/Agudos.

AUSFdisponibilizaperíodosparaatendimentodas situaçõesagudasdeutentescujomédicoouenfermeirode

famíliaseencontreausenteounocasodeexcessodeutentesdeummédico/enfermeiropresente,designados

porConsultadeIntersubstituição.

Atodososutentesserádadaumaresposta,noprópriodia,deacordocomasituaçãoclínica.

ParaaumentaraacessibilidadedosutentesinscritosnaUSFcomdificuldadesemacederàprestaçãodosserviços

no horário normal de funcionamento, existe o prolongamento do horário – Sábado, das 9 às 13 horas. Estes

períodosdestinam-seàrealizaçãodetodootipodeatividadesmédicasedeenfermagemexcetoVD,prevendo-se

cercade50%dasconsultasparaAtividadesProgramadas.

2.5.INTERVENÇÕESTÉCNICASDEENFERMAGEM

Considerandoacomplexidadedassituaçõesdesaúdeeasrespostasnecessáriasàpessoaesuafamília,a“Salade

Tratamento”(oumedidasterapêuticas)éumespaçoqueserevestedeimportânciapelofactodoutentesedirigir

aelanumasituaçãodedependência.Competeaoenfermeiromobilizar conhecimentosehabilidadesmúltiplas

pararesponderemtempoútiledeformaholística.




Mod9 69

Estescuidadosdeenfermagemexigemobservação,identificaçãoecolheitacontínua;sistémicaesistematizadade

dados, com os objetivos de conhecer a situação global da pessoa alvo de cuidados; de prever e detetar

precocementeascomplicaçõesedeassegurarumaintervençãoconcretaeeficiente.

Oenfermeirodesenvolveumimportantetrabalhonaeducaçãoenapromoçãodasaúdeaoutenteefamília,no

tratamento de feridas; administração de medicação e outras medidas terapêuticas/intervenções técnicas de

enfermagem,sendootratamentodeferidasumtrabalhodeextremarelevânciapelo impactoquetemaonível

pessoal,familiar,institucionalenoscustosdoSNS.

ObjetivosGerais

Identificarosutentesquenecessitamdeintervençãotécnicadeenfermagem;

Assegurarcuidadoscurativosedereabilitação,permitindoaoutenteretomarassuasatividadesdevida

diáriaomaisprecocementepossível;

Detetarsituaçõesderiscoerespetivareferenciação;

Incentivaroautocuidado;

Ensinarutenteefamíliasobremedidasdeprevençãodecomplicações;

Apoiaroutenteefamília;

MelhoraroacessodoutenteàUnidade.


Conseguiraté2017:

Diminuirem0,5%asintervençõesdeenfermagemdotipoexecutar;

Aumentarem5%asintervençõesdeenfermagemdotipoinformar;

Aumentarem5%asintervençõesdeenfermagemdotipoobservar(vigiar/monitorizar).




Mod9 70

Indicadores

IndicadoresHistórico Metas

2014 2015 2016 2017

Percentagemdeintervençõesdeenfermagemrealizadasdotipo“executar” 4,9% 4,4% 4,4% 4,4%

Percentagemdeintervençõesdeenfermagemrealizadasdotipo“informar” 42,7% 47,7% 47,7% 47,7%

Percentagemdeintervençõesdeenfermagemrealizadasdotipo“observar” 40,9% 45,9% 45,9% 45,9%

Estratégias

Identificaçãodasnecessidadesdeintervençãotécnicadeenfermagemesuaexecução;

Registo,emsuporteinformático,dasintervençõestécnicasrealizadasaoutente;

Marcaçãodeconsultacomagendamentoprévio;

Utilizaçãodetécnicascorretasemateriaisadequados;

Educaçãoparaasaúdeaoutenteefamília;

VerificaçãodoPNVesuaatualização;

Monitorização semestraldos indicadores,divulgaçãodos resultadospelaequipae implementaçãode

medidascorretoras.

Atividades

Quem AssistentestécnicoseEnfermeiros

Como Marcaçãopró-ativapeloenfermeiroouapedidodoutente

Onde Consultóriodeenfermagemesalasdetratamento

QuandoPreferencialmentenohorárioestipuladoadequandopontualmenteàdisponibilidadedohoráriodoutente/famíliaNoperíododefuncionamentodaunidade




Mod9 71


Duração Variáveldeacordocomasituação

Utilização ConsultadeenfermagemdeacordocomasnormasdaDGS

CargaHorária

Estabelecidadeacordocomasnecessidadesdecadaficheiro,identificadaspelorespetivoenfermeiro,tendoem

contaanormaparaoCálculodeDotaçõesSegurasdosCuidadosdeEnfermagem,quedetermina15e30minutos,

respetivamente, para o Ato e para a Consulta de Enfermagem (Regulamento Nº 533/2014, Ordem dos

Enfermeiros).

ServiçosMínimos

Atendimentodesituaçõesagudaseinadiáveis;

AdministraçãodeVacinasnassituaçõesqueojustifiquem.




Mod9 72




Mod9 73

3.DESENVOLVIMENTODAQUALIDADE

A qualidade representa o produto final de uma rede de trabalho, onde participam diversos prestadores, com

diversosníveisdeformação,masemquetodoselescontribuemparaoresultadofinal.

AequipamultiprofissionaldaUSFAlvesMartinspropõe-sedesenvolvera suaatividadenosentidodamelhoria

contínuadaqualidade,visandoaexcelênciadoscuidadosdesaúdeprestados.

3.1PLANODEACOMPANHAMENTOINTERNO

LinhasdeOrientaçãoComuns

O plano escolhido para 2015 desenvolver-se-á no âmbito da Hipertensão Arterial, com o objetivo de obter

excelêncianoatendimentodosutentescomhipertensão,comvistaàmelhoriadasuasaúdeglobal,prevençãoda

doençacardiovascularenocumprimentodosindicadorespropostos.

Os profissionais da USF, nos diversos níveis de funções, comprometem-se a seguir as Orientações Técnicas e

outrasdaDireçãoGeraldeSaúde,respeitantesaosCuidadosdeSaúdePrimários.

Para satisfação desse compromisso, existirão estratégias de acompanhamento, monitorização, discussão e

correção,nomeadamenteemReuniãoGeralMultidisciplinar.

3.2AVALIAÇÃODASATISFAÇÃO

A criação das USF tem como objetivo a melhoria da prestação de cuidados de saúde, designadamente, na

acessibilidade,naorganizaçãoenaqualidadedoscuidadosprestados.

Pretende-sequeasnecessidadesdosutilizadoresdaUSFAlvesMartinssejamsatisfeitasdeformacélere,eficaze

eficiente,melhorando a organização dos serviços e aumentando a autonomia e consequente responsabilidade

dosprofissionaisqueaconstituem.

Paraidentificarograudesatisfaçãodosutentesedosprofissionaisserãoaplicadosquestionárioselaboradoscom

essafinalidade.

PopulaçãoAlvo




Mod9 74

UtilizadoreseprofissionaisdaUSF.

ObjetivosGerais

Aumentarograudesatisfaçãodosutilizadorescomoscuidadosprestados;

Aumentarograudesatisfaçãodosprofissionaiscomoseudesempenho.



70%dosutilizadoresestejamsatisfeitosoumuitosatisfeitos;

80%dosprofissionaisestejamsatisfeitosoumuitosatisfeitos.

Indicadores


2014 2015 2016 2017

072 Percentagemdeutilizadores satisfeitosoumuitosatisfeitos 70,3% 70% 70% 70%

Percentagem de profissionaissatisfeitosoumuitosatisfeitos

70% 75% 80%

Estratégias

SolicitaçãoeavaliaçãodassugestõeseopiniõesdosutilizadoresedosprofissionaisdaUSF; Avaliação do grau de satisfação dos utilizadores e dos profissionais, através da aplicação dequestionáriosvalidadosparaoefeito;

Tratamento, análise e discussãodos resultados, comelaboraçãodos respetivos relatórios, incluindo

medidascorretoras;




Mod9 75

ArticulaçãocomoGabinetedoutente sobreprocedimentosaadotar relativamenteàs reclamações,

sugestõeseelogiosapresentados;

Monitorizaçãodosindicadoresdeacessibilidade;

Monitorizaçãodostemposmédiosdeesperaporconsulta;

Monitorizaçãodotempomédiodeesperaparaconsultaprogramada.

Atividades

Quem ConselhoTécnico

Como Aplicaçãodequestionárioseapresentaçãodosresultados

Onde USF

Quando Aplicaçãodequestionários-1ºeúltimotrimestredoanoApresentaçãodosresultados-finaldoano

Avaliação Efetuadaanualmente




Mod9 76




Mod9 77

4.PLANODEDESENVOLVIMENTOPROFISSIONALEFORMAÇÃOCONTÍNUA

Aformaçãoprofissionalcontínuatraduz-senodesenvolvimentodecompetênciasepotencialidades

indispensáveisaobomdesempenhoprofissional.

Oprogramadeformaçãodizrespeitoàsnecessidadesdeatualizaçãodeconhecimentos,aníveltécnico-científico,

identificadas pelos profissionais e implica a definição de prioridades e adoção de estratégias que permitam

responderàsnecessidadesindividuaiseaosobjetivoscoletivos.

Considerandoasfinalidadesdoprogramaanualdeformação,estedevefomentarainteraçãoentreos

profissionaiseentreosserviços,comvistaàmelhoriadaqualidadedoscuidadosdesaúdeprestados.

Populaçãoalvo

TodososprofissionaisdaUSFAlvesMartins.

LinhasdeOrientaçãoTemporárias

São escolhidas as Normas e Orientações da DGS para monitorização e acompanhamento da qualidade de

execução:

DiabetesMellitus

SaúdeMaterna

HTA

PlaneamentoFamiliar

S.Infantil

Outros

NecessidadesFormativas

Globais

Gestãodeconflitos




Mod9 78

Trabalhoemequipa

Informáticavsregistos

AssistentesTécnicos

Formaçãoemnovosinstrumentosdegestão:estatísticaecontrolodedados

GestãodeRecursos

AtualizaçãodeCódigoseNormasAdministrativasesuaaplicação

Enfermeiros

TratamentodaDor

Insulinoterapia

PrevençãodaInfeção

CuidadosPaliativos

Médicos

CuidadosPaliativos

DermatologiaemClínicaGeral

RiscoCardiovascular

Depressãoversusnovosantidepressivoseseuusoisoladoouassociado

Novasterapêuticas

Abordagemenovostratamentosnasalteraçõesdiagnosticadasapartirdorastreiodocancrodocolodo

útero.




Mod9 79

Objetivos

Conseguirqueem2017:

20%dasreuniõessemanaistenhamdiscussãodecasosclínicos;

25%dasreuniõessemanaistenhamaçõesdeformaçãointerna;

80%dasaçõesdeformaçãoexternasejampartilhadas.

Indicadores

IndicadoresMetas

2015 2016 2017

Percentagem de reuniões semanais comdiscussãodecasosclínicos 20% 20% 20%

Percentagem de reuniões semanais comaçõesdeformaçãointerna 25% 25% 25%

Percentagemdeaçõesde formaçãoexternaspartilhadas 80% 80% 80%

Estratégias

Calendarizaçãodasreuniõescomtemposdestinadosaosváriostemas:formação,assuntosinternos.




Mod9 80

Actividades


Como Apresentaçãodecasoclinico/formaçãooral,resumoououtra

Onde USF

Quando Todooano,excetonosperíodoslongosdeférias(Julho,AgostoeSetembro),duranteareuniãomensal

Avaliação Anual

Duração 15a30minutos




Mod9 81

5.COLABORAÇÃOEMPROJETOSDEINVESTIGAÇÃOCIENTÍFICA

ParticipaçãonoProjetoPhenRisk-Fenomaseminflamaçãocrónica-umaabordagemintegrativa,emcolaboração

comoInstitutodeCiênciasdaSaúdedaUniversidadeCatólica.

OPhenRiskpropõecomoobjetivofinalaplicaroconhecimentogeradonodesenvolvimentodeumaferramenta

para avaliação de risco em CI, o InflamRisk, que possa ser usada por investigadores e clínicos para gerar

informação de suporte a políticas de saúde. O grupo liderado pela PI desenvolve estratégias in silico e

experimentaisparaesclarecimentodaCI.

Participam no PhenRisk a U.Coimbra e o Biocant, utentes da Clinica Dentária-UCP, ACES Viseu e Porto e um

hospital(Porto).

Com este projeto, será realizada, pela primeira vez, uma avaliação integral de múltiplas componentes de 3

doençasdaCI,constituindoumaoportunidadedeformaçãodejovensmestresedoutoresemáreasdevanguarda

dabioinformáticaedavalidaçãoexperimentaldemarcadores.

Constituiparaosclínicosumaoportunidadedecolaborare/ourealizarinvestigação.




Mod9 82




Mod9 83

6.PROGRAMASDACARTEIRAADICIONALEALARGAMENTODEHORÁRIO

Atravésdacarteiraadicionalealargamentodehorário,aUSFpretendepromoveraglobalidadeeacessibilidade

doscuidados.

6.1.ALARGAMENTODEHORÁRIO

Paraaumentaraacessibilidadeaosutenteseevitarorecursoaoutrasinstituiçõesdesaúde,designadamente,ao

serviçodeurgênciahospitalar,propõe-seoalargamentodohorárioaosSábados,das09hàs13h.

Desta forma será dada resposta aos utentes com horários laborais pouco compatíveis com a oferta normal,

possibilitando-lhe o acesso a consulta programada do própriomédico e enfermeiro de família. Dar-se-á ainda

respostaasituaçõesagudasquevenhamasurgirnaqueleperíodo.

Populaçãoalvo

UtentesInscritosnaUSFAlvesMartins.

Objetivos


50%dasconsultasefetuadasemhorárioalargadosejamprogramadaspelaequipa.

Indicadores

IndicadoresMetas

2015 2016 2017

Nºdeconsultascontratualizadas/mês 54 54 54

Percentagemdeconsultasprogramadasemhorárioalargado 50% 50% 50%




Mod9 84

Atividades




Quando Durantetodooano


Duração5minutosparaAssistentestécnicos15ou20minutosparaconsultaprogramadadeenfermagem15ou20minutosparaconsultamédica,consoanteotipodeconsulta

Utilização Consultadeenfermagememédicadeacordocomasituaçãoclinica,excetuandodomicílios

6.2.PREPARAÇÃOPARAOPARTO

Afamíliaconstituiabasedetodaasociedade.Por isso,apromoçãodascompetênciasadequadasdeveserum

dosobjetivosdosprofissionaisdesaúde,emtodooseuciclodevida.

Agravidezeopartodespertamnafamíliasentimentosambivalentes,porumladofelicidade,pelachegadadeum

novomembro,mas por outro,medo. Este advém, da insegurança no desempenhodo novo papel, da falta de

informação sobre anatomia e da fisiologia da gravidez e do parto, da experiência negativa vivenciada

anteriormenteourelatadanaterceirapessoa,entreoutros.

Na preparação para o parto, pelo método psicoprofilático, os profissionais de Enfermagem ajudam a mulher

grávidaeoseucompanheiroaparticiparemativamentenonascimentodacriança,condicionandopositivamente

ofortalecerdeumaligaçãoafetivacomoseufilho.

Este método fornece informação/formação sobre o desenvolvimento da gravidez, sobre os mecanismos de

trabalhodeparto,sobreosmétodosdeadaptaçãoecontrolenasvárias fasesdetrabalhodeparto,esobreos

cuidadosaorecém-nascido.

Osbenefíciossãoinúmerosemuitoimportantes,taiscomo:aumentaaautoconfiançadamulher/casal;diminuio

usodeanalgesiaedeanestesia;permiteumamelhoroxigenaçãodofeto;diminuioriscodedepressãopós-parto;




Mod9 85

diminui o risco de parto por cesariana e diminui a necessidade de reanimação do recém-nascido. Por isso, a

preparaçãoparaopartofoiconsagradanaleicomoumdireitodamulhergrávida/casal(Leinº142/99de31de

Agosto,Artigo7º,alínead-4ªalteraçãoàLeinº4/84,de5deabril).

Os indicadores de saúde revelam que há necessidade de canalizar esforços, demodo amelhorar os cuidados

prestados,principalmentenaáreadasaúdeMaterno-Infantil.Umdessesindicadoreséabaixataxadeincidência

dealeitamentomaternoatéaostrêsmesesdevida,eaaltataxadepartosporcesariana.

PopulaçãoAlvo

Grávidas/Casalcom28semanasdegestação,inscritasnaUSF,edeoutrasunidadesdoACESD.Lafões.

ObjetivosGerais

Contribuirparaadiminuiçãodepartosporcesariana;

Aumentaraincidênciaeduraçãodoaleitamentomaterno;

Contribuirparaqueocasalexperiencieaparentalidadedeummodogratificante.


Contribuirparaquehajaumarespiraçãoadequadaduranteacontraçãouterina;

Incentivaragrávidaaaumentarotónusdealgunsmúsculosespecíficos;

Justificarasvantagensdoaleitamentomaternoparaamãeeparaorecém-nascido;

Aumentarosconhecimentosteórico-práticossobrealeitamentomaterno;

Aumentaraconfiançadocasal,nassuascompetências;

Estimularoesclarecimentodedúvidas;

Incentivaracomunicaçãointra-uterina;

Aumentaraacessibilidadeaoscuidadosdesaúde.




Mod9 86

Indicadores

IndicadoresMetas

2015 2016 2017

Tempo médio de espera para umaconsulta <7dias <7dias <7dias

Taxa de grávidas referenciadas para aconsultapelaUSF 91% 91% 91%

Taxadesatisfaçãodosutilizadores 80% 80% 80%

Estratégias

InformaçãosobrecuidadosaoRN;

Informaçãoeexecuçãodetiposderespiração;

Informaçãoeexecuçãodeexercíciosfísicos;

Informaçãosobresinaisdealerta;

Informaçãosobreamamentação;

Informaçãoeexecuçãodeexercíciosdeconcentraçãoerelaxamento.




Mod9 87

Atividades

Quem EnfermeiraTeresaCoimbra,especialistaemS.MaternaeObstetrícia

Como Marcaçãoapedidodautente/casal

Onde Salapartilhadadepreparaçãoparaoparto-4ºpiso-edifícioSMAS

Quando Duassessõesporsemana,durantetodooano

Avaliação Anual

Duração Duashorasporsessão

Utilização Sessãodeensino

Cargahoraria

4h/semana,comremuneraçãocorrespondente.




Mod9 88




Mod9 89

7.EDUCAÇÃOPARAASAUDE

AeducaçãoparaaSaúdepermitecapacitaroutenteefamíliaparamelhorarasuasaúdeeaumentarocontrolo

sobreamesmaesobreosfatoresqueadeterminam,nomeadamentecomportamentais,promovendoaadoção

deestilosdevidasaudáveis.

7.1.TABAGISMO

O consumo do tabaco representa um fator relevante para a diminuição da esperança de vida e aumento da

mortalidade.

Tomaradecisãoparadeixardefumaré,porvezes,difícileopapeldaequipadesaúdepodeseressencial.Esta

devesabercomomotivarofumadoretentarperceberqualaabordagemideal.Apersonalizaçãoéessencialeos

argumentosdevemseralterados,consoanteosexo,aidadeeaexistênciaounãodepatologias.

Conhecendo-se atualmente toda a problemática do fumo do tabaco no que diz respeito à prevalência de um

grandenúmerodedoenças, torna-sequaseobrigatório identificaronúmerode fumadoresnumadeterminada

população,comafinalidadededesencadearprogramasespecíficosdeeducaçãoparaasaúde.

PopulaçãoAlvo

Utentescomhistóriapessoaldetabagismo,inscritosnaUSFAlvesMartins.

ObjetivosGerais

Monitorizaroprogramadesaúdejuveniledeadultos-Parâmetro“Registodehábitostabágicos”;

Contribuirparaareduçãodoconsumotabágico;

Preveniroaparecimentodascomplicaçõesdaintoxicaçãotabágica.




Mod9 90

Objetivosespecíficos


Aproporçãodeutentes,comidadeigualousuperiora14anos,comquantificaçãodoshábitos

tabágicosnosúltimos3anossejade70%.

Indicadores


2014 2015 2016 2017

047 Proporção inscritos ≥ 14 anos, comregistohábitostabágicos 62,66% 70% 70% 70%

Estratégias

Identificaçãodosutentescomhistóriadetabagismocrónicoativoesuacodificação;

Informaçãodoutentefumadorsobremalefíciosdoconsumotabágico.

Cargahorária

Aenglobaremconsultaprogramada.

7.2.MEDICAÇÃOCRÓNICACOMBENZODIAZEPINASNOSIDOSOS

EstudosrecentesdãocontadaassociaçãodousodasBenzodiazepinascomadiminuiçãodaperceção,sedação

diurna, quedas, fraturas do colo, ataxia e outras perturbaçõesmotoras. As semi-vidas das BZD aumentam 50-

150%apartirdos60-70anoseháaumentodasensibilidade tecidularaestascoma idade.Devemsersempre

usadasporperíodoscurtosecommetadedadosedoadultomaisjovemeahipotensãoortostáticaedepressão

doSNCpodemsercontraindicaçõesaoseuuso.




Mod9 91

Torna-seassimimportanteacautelaroseuuso,umavezqueéreconhecidooabusodousoeatéadependência

destesfármacos,pelosidosos.

ObjetivosGerais

Monitorizaroprogramadesaúdemental-“Prescriçãodeansiolíticos,sedativosehipnóticosem

idosos“;

Promovereacionarmecanismosquepermitamacorreçãodecasosemquepossaexistirdependência

ouhabituaçãodestaclassedefármacos.


Conseguiraté2017:

Queaproporçãodeutentescomidadesuperiorouiguala65anos,semprescriçãoansiolíticos,

sedativosehipnóticos,notriénioemcurso,sejade68%.

Indicadores


2014 2015 2016 2017

056 Proporção idosos, sem ansiolíticos /sedativos/hipnóticos 66,11% 68% 68% 68%

Estratégias

Distribuição,aosmédicos,doseuperfildeprescriçãodeansiolíticos,sedativosehipnóticos;

AnaliseediscussãoperiódicadoperfildeprescriçãodaUSFdeansiolíticos,sedativosehipnóticose

adoçãodemedidascorretoras.




Mod9 92

Cargahorária

Aenglobaremconsultaprogramada.




Mod9 93

8.SISTEMADEQUALIDADEEMONITORIZAÇÃO

O Manual de Procedimentos da USF Alves Martins define os padrões de qualidade do atendimento e da

prestaçãodecuidadoseasregrasdasuamonitorização,demodoaotimizarosserviçosdesaúdeesatisfazeras

expectativasdecadautilizador.

O Manual da Qualidade é um instrumento de trabalho, destinado a todos os profissionais da USF que

estabelecem contacto com o utente, onde estão descritos procedimentos e normas de boas práticas,

proporcionandomaiorequidadenoacessoaoserviço, informaçãouniforme,clara,corretaetransparente.Tem

como objetivo descrever as tarefas que os profissionais da USF têm de executar no acolhimento e

encaminhamento do utente/doente, bem como uniformizar os procedimentos destes profissionais, sabendo

exatamenteoquefazer,comofazerecomquemeios.

OManualdeQualidade,elaboradoportodaaequipa,éaprovadoeassumidocomoumimportantedocumento

detrabalho.

A avaliação interna da satisfação dos profissionais e das áreas de disponibilidade, acessibilidade, qualidade,

eficiência e efetividade dos cuidados prestados será feita pelo coordenador e conselho técnico.No entanto, a

efetivaçãodestaserádependentedeterexistidoumaavaliaçãoexternaounão.

A avaliação externa competirá à entidade superiormente definida e em condições semelhantes às aplicadas a

outrasUnidadesdoSNS.

NaautoavaliaçãodaUSFseráutilizada,comoinstrumentodetrabalho,aGrelhadeAcompanhamentodoModelo

A.




Mod9 94




Mod9 95

9.RELAÇÃOCOMOSSERVIÇOSEATIVIDADESDOACESDÃO-LAFÕES

A USF presta cuidados de saúde a uma determinada população, é dotada de autonomia de gestão técnica,

assistencialefuncional.

A articulação com as unidades funcionais doACES e outras instituições é imprescindível e devidamente definida em

manualdearticulaçãocomoACES.Esteestabeleceasregrasderelacionamentomútuoetemcomoobjetivodefinir

omodocomoosserviçosdependentesdoACEScomplementamaaçãodaUSF.

AColaboraçãodeprofissionaisdaUSFematividadesnoutrosServiçosnãodeveinterferircomasnecessidadesdaUSF,

sendoretribuídadeacordocomastabelasdetrabalhoextraordinário.

OACESdeveprovidenciarosserviçosdesegurançaevigilância,motoristaeviatura,esterilização,aprovisionamento,

telefonista, limpeza e recolha de lixo, de forma adequada, tendo em conta o horário de funcionamento e espaço

ocupadopelaUSF.

O apoio à consulta e ao funcionamento daUSF será prestado pelos assistentes operacionais, pertencentes ao

ACES,destacadosparaaUSFdemaneiraaqueaUnidadedisponhasempre,duranteoseufuncionamento,deum

elemento. Terá como funções proceder à preparação domaterial para lavagemou esterilização, reposição do

material,eventualmanutençãodahigienedasinstalaçõeseauxilionoatendimentotelefónico.

Aenergia,águaeapoioinformáticoserãodaresponsabilidadedoACES.




Mod9 96

plano de aÇÃo 2015-2017files.usf-alves-martins1.webnode.pt/200000080-68836697e1/pa 201… ·...

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