Unidade 1A: História Natural da Infecção por HIV; Primo-infecção por HIV; Diagnóstico

Plano de Aula

Materiais

Slides Unidades 1A

Tempo de Duração: 60 minutos

Desenvolvimento da Aula

Conteúdo Recursos

Objectivos de Aprendizagem Slide 2

História Natural da Infecção e Riscos Slide 3

Risco de progressão para SIDA e Risco de IO Slides 4 e 5

Caso Clínico 1: Primo-infecção por HIV Testes laboratoriais

Slides 6 a 15

Risco de transmissão de HIV segundo o estadio Slide 16

Testagem como Estratégia de Prevenção Slide 17

Pontos Chave Slide 18

No fim da unidade, os participantes deverão ser capazes de:

• Descrever a história natural da infecção por HIV (sem a intervenção do TARV)

• Conhecer o quadro clínico da infecção primaria por HIV, assim como a resposta de anticorpos e antigénios/carga viral que acontece durante este período e a evolução dos resultados dos testes de HIV

• Compreender a importância da testagem para HIV como parte dos cuidados e prevenção da infecção por HIV

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Este é um esquema ou representação gráfica do que pode acontecer ao longo da evolução da infecção por HIV (história natural da infecção), de uma forma geral. Há muita variabilidade entre indivíduos quando se trata de progressão da doença. O gráfico representa: Eixo X: O tempo de evolução da doença. Observe que a primeira parte do gráfico mostra o tempo de evolução numa escala de semanas. Isto é para permitir a representação do que acontece durante a infecção primária e os primeiros momentos após a entrada do vírus. Depois o gráfico mostra o tempo numa escala de anos. Eixo Y: A esquerda a contagem de CD4 expressada em num de células por μl; a direita a carga viral expressada em número de cópias por ml. A linha azul mostra a evolução na contagem de CD4 desde a infecção primaria até as fases finais da doença. Durante a infecção primária o paciente sofre uma redução importante na contagem de CD4, que após as primeiras semanas vai recuperar parcialmente, estabilizando-se. A partir desse momento, a contagem vai se reduzindo, com uma perda anual promédio de 80 cels/mm³. A linha vermelha representa a carga viral. Durante as primeiras semanas pode-se apreciar um aumento muito marcado da carga viral, que corresponde com a infecção primária. Depois desse período, e como consequência da resposta imune do organismo, a carga viral é controlada num certo nível, conhecido como “set point” viral. A carga viral pode permanecer estável (o com ligeira tendência ao aumento) ao longo de muitos anos. Seu aumento nas fases mais avançadas, corresponde com a aparição dos sintomas constitucionais, e das infecções oportunistas. A duração do período de latência clínica pode variar. O objectivo é de fazer com que as pessoas entrem no cuidado o mais cedo possível, antes do desenvolvimento de sintomas ou complicações.

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Neste outro gráfico mostra-se um cálculo de risco de progressão da doença para SIDA. Este é um gráfico tridimensional, pelo que nele vem representados 3 eixos: Eixo Y: Mostra o risco de evolução para SIDA nos 3 anos seguintes expressado como uma percentagem Eixo X: Mostra a carga viral expressada em cópias/ml, e estratificada em 5 grupos (> 30.000 cópias; 30.000-10.000 cópias; 10.000-3.000 cópias; 3.000-500 cópias; <500 cópias) Eixo Z: Representa a contagem de CD4 expressada em células/ μl, e estratificada em 3 grupos (> 350 cels/ μl; 350-200 cels/ μl; < 200 cels/ μl) Exemplos: Os pacientes com contagem de CD4 < 200 cels/ μl e Carga viral > 30.000 cópias/ml têm um risco maior do que 85% de progredir para SIDA nos próximos 3 anos. Nos pacientes com contagens de CD4 > 350 cels/ μl e Carga Viral < 500 cópias/ml o risco de progressão para SIDA e de 1.7%. Uma possível pergunta dos participantes é relacionada com a ausência de resultados de cálculo de risco em algumas categorias. Por exemplo, o gráfico não mostra o risco de progressão para SIDA dos pacientes com Contagens de CD4 baixas e Carga Viral também baixa. A resposta para esta pergunta, e que não é muito provável a existência desse caso, em ausência de TARV. Como já vimos no gráfico da diapositiva anterior, o aumento da carga viral corresponde com o declínio na contagem de CD4.

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O gráfico nesta diapositiva mostra em que momento é esperável a aparição das diferentes doenças (oportunistas ou não) na medida em que se produz a depleção de CD4. No primeiro período (CD4 > 500 cels/μl), não e esperável a aparição de doenças ou condições relacionadas com o HIV. No período intermédio (CD4 500-200 cels/μl) começam a aparecer as chamadas manifestações muco-cutâneas menores, nomeadamente tinha, dermatite, verrugas, prurigo nodularis, herpes zóster. Também são frequentes as infecções de vias respiratórias recorrentes (sinusite, pneumonias), a candidíase oral e a Tuberculose. No período avançado (< 200 cels/μl) e quando aparecem as verdadeiras infecções e condições oportunistas, nomeadamente PCP, Meningite criptocócica, Toxoplasmose cerebral, infecção disseminada por CMV, MAC...

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Instruções para o facilitadorPergunte aos participantes o que pode ser este caso clínico. A seguir apresenta as informações relativas à primo-infecção por HIVNOTA: Procurar uma foto melhor sobre infecção aguda por HIV

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O quadro clínico da infecção aguda por HIV foi bem caracterizado pela primeira vez em 1985, por um grupo de investigadores australianos. Esta equipa levava a cabo um estudo prospectivo com uma série de homens seronegativos homossexuais que eram considerados de alto risco para adquirir a infecção por HIV. Um total de 12 homens desta serie, fez sero-conversão (adquiriu HIV e o seu teste serológico virou positivo). Dos 12, 11 tiveram um quadro clínico de duração limitada, muito semelhante a uma Mononucleose Infecciosa ou uma gripe, prévio à seroconversão. O quadro clínico foi descrito como um quadro agudo com febre, suores, cefaleia, mal-estar, artromialgias, linfadenopatia generalizada e erupção cutânea maculo-papular ao nível do tronco.

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Outros estudos posteriores multicêntricos e com amostras de pacientes maiores têm permitido descrever com detalhe os sinais e sintomas característicos da infecção aguda por HIV e sua frequência de aparição. Esta diapositiva descreve os sintomas presentes na maior parte dos pacientes.

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Esta diapositiva mostra uma lista de sinais e sintomas que não são tão comuns como os anteriores, mas cuja aparição deve fazer suspeitar da primo-infecção por HIV, por serem mais específicos. E o caso das úlceras orais ou genitais. Não devemos esquecer que o vírus do HIV é um vírus com elevada afinidade pelo Sistema Nervoso Central, pelo que os episódios de meningite asséptica, especialmente quando associados a outros sinais como a erupção cutânea ou as úlceras orais ou genitais, devem nos fazer suspeitar de infecção aguda pelo HIV.

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Paciente de raça negra com suspeita de primo-infecção por HIV e erupção maculo-papular no tronco.

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Paciente de raça branca, com discreta erupção macular, no contexto duma primo-infecção por HIV.

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Paciente com ulceras orais discretas, no contexto duma primo-infecção por HIV.

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Instruções para o facilitador:Faça a pergunta que aparece na diapositiva. Recolha as respostas. A seguir apresente as informações na diapositiva a seguir

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Este gráfico mostra a evolução da carga viral, dos anticorpos contra o HIV e do antígeno P24 durante as primeiras semanas após a entrada do vírus no corpo. O gráfico também mostra o intervalo em que os sintomas de primo-infecção estão presentes. Como já vimos no gráfico que mostra a história natural da infecção por HIV, após a entrada do vírus no corpo, acontece um pico de viremia máximo, que depois vai ser controlado pelo organismo. Este pico de viremia coincide com a aparição dos sinais/sintomas de doença aguda (quando estão presentes). Quase em paralelo, o antigénio viral P24, uma proteína que forma parte da cápside do vírus, pode ser detectado no sangue do paciente infectado. Este antigénio ira desaparecer após as primeiras semanas. Os anticorpos contra o vírus do HIV, começam a aparecer neste período. Inicialmente sua quantidade não e importante, e os testes serológicos convencionais não são capazes de medir a presença destes anticorpos. Depois de um período variável (semanas) chamado período janela, as serologias para HIV viram positivas.

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Pilcher C et al, J Clin Investigation 2004;113:937 Instruções para o facilitador: Uma vez que os participantes compreendem a diapositiva anterior, podemos mostrar a mesma informação nesta outra gráfica. Faça as seguintes perguntas aos participantes: Qual e o primeiro teste que nos vai permitir fazer o diagnóstico de infecção por HIV? Qual e o teste que só é positivo nos primeiros momentos da infecção por HIV? Qual e o ultimo dos testes a tornar-se positivo? Respostas: A carga viral (quantitativo) ou também o teste de PCR (qualitativo) O antígeno P24 O ultimo dos testes a tornar-se positivo e a serologia do HIV. O tempo desde que a infecção esta presente ate que os testes serológicos são capazes de demonstrar a presença do vírus, chama-se período janela.

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Cohen & Pilcher. J Infect Dis 2005; 191(9): 1391-3 Este gráfico corresponde a um estudo destes autores. O estudo mostra um cálculo de riscos (ou de probabilidades) de transmissão do HIV nas diferentes fases ou estadios da infecção. Podemos observar que o risco mais elevado de transmitir a infecção se apresenta durante a fase aguda (primo-infecção). Nesta etapa o paciente fonte, é capaz de infectar a outra pessoa com uma probabilidade de 1/50-1/250 (por cada 50 a 250 actos sexuais, um novo parceiro resultará infectado). Esta probabilidade e muito menor na fase posterior, em que a carga viral e menor, e volta a aumentar a medida que a infecção por HIV progride e a carga viral volta a ser mais elevada. Em resumo, devemos pensar na fase aguda ou primo-infecção como numa fase de elevado risco de transmissão. Infelizmente na maioria das ocasiões não temos oportunidade de fazer o diagnóstico precoce, e como resultado disso perdem-se muitas oportunidades para a prevenção.

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Uma vez compreendido o conteúdo da anterior diapositiva, é mais fácil entender a importância de identificar as pessoas infectadas o mais cedo possível, já que são geralmente aqueles que desconhecem o seu seroestado, os responsáveis por uma grande proporção da novas infecções. Nos EUA, estima-se que aproximadamente o 75% das pessoas infectadas por HIV, conhecem seu seroestado. Isto quer dizer que 25% desconhecem que são seropostivas. Alguns estudos atribuem a responsabilidade da metade das novas infecções ao 25% dos pacientes que não sabem que estão infectados. O conhecimento deste dado tem servido como argumento para mudar as estratégias de testagem para o HIV, e fazer com que o teste se torne parte dos cuidados de saúde de rotina.

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