PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

Suzanne Carri Farias

R4 UTI PED-HBDF

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

Brasília, 4 de dezembro de 2012

www.paulomargotto.com.br

DEFINIÇÃO/PREVALÊNCIA

- 25% dos RNPT com PN entre 1-1,5Kg apresentarão PCA com 72horas de vida e 70% destes requerem tratamento.

- 65% dos RNPT com PN < 1kg apresentam PCA com 72 horas de vida e 85% necessitam de tratamento

HPPN

FISIOPATOLOGIA

- O CA permanece patente graças aos elevados níveis de prostaglandinas circulantes, principalmente PGE2.

- Problemas associados com prematuridade em RN que se recuperam da doença da Membrana Hialina com oxigenioterapia

QUADRO CLÍNICO

- RNPT que evolui bem da MH com difícil desmame de O2 e da VM (4-7º ddv)

- Crises de apnéia e bradicardia episódica em RNPT fora da VM

- Sinais clássicos: taquicardia, sopro contínuo em BEE ou SS em ápice, pulsos amplos, precórdio hiperdinâmico, hipotensão no PMT, hepatomegalia

HEMODINÂMICA DO PCA E SUAS COMPLICAÇÕES

- O PCA pode desviar até 30% do fluxo sistêmico para o pulmão.

- Solicitar ecocardiograma em todos os RN com IG < 30sem nas primeiras 72horas de vida

EXAMES

- ECG

- Rx tórax

- Ecocardiograma

TRATAMENTO

- Canal sem sintomas: seguir clinicamente por 6 meses (fechamento espontâneo)

- Canal sintomático:

• Tto. Clínico/ farmacológico: manter Hto> 35%; evitar sobrecarga de volume e acidose metabólica. Fechamento farmacológico com indometacina/ ibuprofeno oral

INDOMETACINA

• Peso de Nascimento > 1250 g: 3 doses de 0,2 mg/kg; administrar a segunda dose 12 horas após a primeira e a terceira dose 24 horas após a segunda.

• Peso de Nascimento entre 1000 e 1250 g: primeira dose de 0,2 mg/kg; administrar 0,1 mg/kg após 12 h e a terceira dose 0,1 mg/kg 24 horas após a segunda.

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INDOMETACINA

Causa redução do ritmo de FG (27%)

Redução da excreção de sódio (26 – 80 %)

Aumento na creatinina sérica (8%)

Diminuição da depuração da água (33 a 65%)

Diminuição progressiva do fluxo sangüíneo cerebral.

INDOMETACINA

Contra-indicações: Sangramento ativo: GI ou outro (Hemorragia Intraventricular não é uma contra-indicação)/ Cr ≥ 2 mg/dL/ DU < 1 mL/kg/h/ Plaquetas < 50.000/ Cardiopatia congênita/ Malformação intestinal ou renal

IBUPROFENO

Dose: 10mg/kg/dose VO.

Em seguida, 5mg/kg/dose com 24 e 48h.

Metanálise de Cochrane evidenciou maior risco de dependência de O2 aos 28ddv no grupo do ibuprofeno, porém sem diferenças significativas quanto à dependência de O2 com 36sem de IGPC.

IBUPROFENO Em abril de 2002, o grupo indiano de

Hariprasad e cl avaliou a resposta ao ibuprofeno oral em 13 RN pré-termos com persistência do canal arterial (10mg/Kg-dose de ataque e 5mg/Kg- 2 doses com intervalo de 12 horas); 11 crianças mostraram fechamento do canal arterial nos ecocardiogramas após o tratamento, não sendo observados efeitos colaterais significativos como oligúria ou sangramentos

IBUPROFENO

Estudo Heyman e cl, de 2003, utilizando 10mg/kg, seguido de 2 doses de 5mg/kg de ibuprofeno oral para o fechamento do CA, evidenciou que 95% dos RN com PN 979g e IG média de 27semanas, responderam à terapêutica (mais da metade responderam com 1 dose da medicação).

IBUPROFENO Em 2007,Cherif et al utilizaram o iburofeno oral

em 40 recém nascidos muito prematuros (idade gestacional: 29,4 +/- 1 a 2 semanas [intervalo: 26 a 31,5 semanas]; peso:1237,2 +/- 198 g [intervalo: 650-1770 g]) com canal arterial e doença respiratória. Os RN receberam, entre 48 e 96 horas de idade, o ibuprofeno via oral numa dose de 10 mg/kg seguida, se necessário, após 24 horas de intervalo, de uma ou duas doses adicionais de 5 mg/kg cada.

IBUPROFENO

Nos resultados iniciais não há nenhum caso de insuficiência renal, não há diferenças significativas nos níveis de creatinina sérica. No presente estudo, o ibuprofeno oral foi eficaz e bem tolerado para o tratamento do fechamento do canal arterial em pacientes muito prematuros.

IBUPROFENO• Estudo realizado na Unidade de Neonatologia

do HRAS por Oliveira FM, em 2008, incluindo 16 RN com PCA diagnosticado por ecocardiograma, que receberam ibuprofeno oral, 14 (80%) fecharam o canal arterial 4 (20%) não fecharam o canal. Dos 16 bebês que fecharam o canal, 12 deles (75%) receberam somente um ciclo de ibuprofeno, 2 bebês (12,5%) receberam dois ciclos e outros 2 (12,5%) houve necessidade do 3º ciclo

IBUPROFENOTodos os bebês que iniciaram o tratamento

com menos de 10 dias de vida fecharam o canal arterial e necessitaram apenas de 1 ciclo. Aqueles menores de 30 semanas de idade gestacional necessitaram somente de um ciclo para fechamento do canal, enquanto que alguns recém-nascidos maiores de 30 semanas de idade gestacional tiveram que repetir os ciclos.

IBUPROFENO

• Não houve nenhum caso de enterocolite necrosante ou perfuração intestinal e apenas um paciente apresentou sangramento gastrointestinal após o uso da medicação. Também não houve caso de hipertensão pulmonar e a incidência de displasia broncopulmonar foi maior naqueles que não tiveram sucesso com o tratamento

IBUPROFENO

Apesar do número pequeno de pacientes envolvidos nesta série, os resultados obtidos são semelhantes aos dados descritos na literatura, sugerindo que o Ibuprofeno oral possa ser uma alternativa terapêutica na Persistência do Canal Arterial em recém-nascidos prematuros.

IBUPROFENO Uma revisão do Cochrane publicada em Abril

de 2010 que tem como objetivo determinar a efetividade e segurança do Ibuprofeno venoso comparado com placebo ou conduta espectante no fechamento de PCA em prematuros e neonatos de muito baixo peso , conclui que Ibuprofeno é tão efetivo quanto ao Indometacina como tratamento clínico do canal arterial , porém diminui o risco de enterocolite e insuficiência renal

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Indicado em casos de:

• Falência do tratamento medicamentoso

• Repercussão hemodinâmica com contra-indicação ao uso de indometacina

• Presença de PCA e Enterocolite

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Estudo francês retrospectivo envolvendo RN < 28 semanas conduzido por Jaillard et al, evidenciou que naqueles submetidos à intervenção cirúrgica precoce, ou seja, com menos de 21 dias de vida, tiveram menor retardo na instituição de dieta oral plena (p<0,01) e maior ganho ponderal com IGPC de 36 semanas (p<0,05) em comparação aos que tiveram fechamento tardio (> 21 dias).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os critérios para indicação de correção cirúrgica foram: falha de tratamento medicamentoso, repercussão hemodinâmica e PCA > 3 mm, não houve diferença significativa quanto à incidência de displasia broncopulmonar

Consultem também:

• Segundo Benitz, embora os dados não provem que o tratamento do canal arterial prévio nunca seja necessário, mas, no entanto indica que muitos RN com persistente canal arterial pérvio, particularmente aqueles com peso acima de 1000g podem ter um conduta expectante, porque evoluem bem, sem tratamento especificamente intencionado para o fechamento do canal arterial. Muitas das complicações relacionadas ao canal arterial pérvio podem ser devidas à prematuridade por si só ou devido a antecedentes, como infecção intra-uterina e nestes, o fechamento do canal arterial poderá ser esperado alterar o resultado. Nemerofsky et al têm sugerido uma excelente estratégia inicial: frear o tratamento completo nos RN com peso ao nascer> 1000 g e adiar o tratamento até pelo menos a segunda semana após o nascimento para os bebês menores. Os dados disponíveis indicam que isso vai reduzir substancialmente o número de crianças submetidas a potenciais efeitos adversos do tratamento, sem incorrer em um maior risco de resultados adversos a longo prazo. Segundo Benitz, seria irrealista pensar que uma prática tão profundamente enraizada na cultura da medicina neonatal será imediata ou rapidamente abandonada. O pragmatismo dita aumento de movimento naquela direção.

• Segundo Kaempf et al, a terapia agressiva de fechamento do PCA é em grande parte desconhecido sem claros benefícios para o bebê prematuro. O uso de indometacina e a ligadura cirúrgica podem ser reduzidos, sem aumento significativo da mortalidade ou morbidades individuais.

Persistência do Canal arterialAutor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto

    

• Resumindo, o tratamento específico para crianças com alto risco de PCA persistente há evidências para se fazer isto, pois evita a hemorragia intraventricular, a baixa pressão arterial, hemorragia pulmonar.

• Como especificar o tratamento: idade gestacional <25 semanas, falta de uso de corticóide antenatal, necessidade de ventilação mecânica (25-28 semanas com doença da membrana hialina), uso de critérios ecocardiográficos (tamanho do canal maior que 1,5mmm em 24 hs), os padrões de fluxo pelo canal arterial. Na nossa Unidade, na Austrália, recomendamos (indometacina): primeiros 7 dias de vida: 0,2, 0,1 e 0,1 mg/kg a cada 12 hs. Após 7 dias e >1500g: 0,2 e 0.2 (duas doses cada 12 hs). Uso profilático: 0,1mg/kg a cada 24 hs por 3 dias.

• Gostaria de concluir dizendo a todos que seria uma abordagem simplista demais dizer que devemos tratar todos os PCA ou nenhum. Precisamos entender os efeitos fisiológicos da PCA em cada criança. Temos que nos adaptar aos bebês e não tratá-los como se todos fossem iguais. Para este objetivo, temos que ser capazes de classificar os efeitos que irão permitir a identificar os canais arteriais pérvios através da ecocardiografia ou desenvolver tratamentos específicos que nos proporcionem os melhores benefícios sem causar dano às crianças. Este é mais um motivo para aprender a usar o US: para que possamos avaliar a relevância da PCA para tomarmos uma decisão mais bem informada se devemos tratar ou não os nossos pacientes. Mais estudos são necessários, principalmente na área farmacocinética e farmacodinâmica dos tratamentos que hoje dispomos.Concluindo, o raciocínio lógico para nós seria primeiramente identificar um grupo de crianças que tem PCA grande que mais se beneficiarão com o tratamento. Então parece ser a direção a ser seguida: tentativa de identificar este grupo de bebês que terão benefícios e não expor este outro grupo a efeitos colaterais

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Canal arterial patente:da fisiologia ao tratamentoAutor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

    

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