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GLEISE RITA PERSON

PERFURAO DA MEMBRANA DO SEIO MAXILAR: TRATAMENTOS E PROGNSTICO NA IMPLANTODONTIA

So Paulo 2009

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GLEISE RITA PERSON

Universidade So Marcos

PERFURAO DA MEMBRANA DO SEIO MAXILAR: TRATAMENTOS E PROGNSTICO NA IMPLANTODONTIA Monografia apresentada para obteno do ttulo de Especialista em Implantodontia

Orientador: Prof. Rogrio Gonalves Velasco So Paulo SP

2009

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Dedicatria

Dedico aos meus pais, Yvone e Osmar, que com toda a simplicidade e amor, fizeram com que possveis sonhos se tornassem realidade. Amo muito vocs!

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Agradecimentos

Ao Dr. Pedro Velasco Dias, pela competncia e oportunidade concedidas ao longo dos anos; ao Dr. Rogrio Gonalves Velasco, pela convivncia agradvel, simpatia, solicitude, entusiasmo e boa vontade com que sempre me atendeu; aos amigos do curso, pelos momentos de descontrao e pelo revigorante cafezinho; por fim, mas acima de tudo, Deus, que coloca os obstculos frente do nosso caminho para que possamos desenvolver a capacidade de transp-los; e a todos os que, no foram citados, mas que sempre colaboraram comigo.

Meu sincero Muito obrigada

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RESUMO

Para aumento da maxila posterior atrfica, os enxertos sseos tem sido largamente utilizados para elevao do seio maxilar. A perfurao da membrana e a complicao mais comum que pode ocorrer durante este procedimento, e pode levar a infeco do enxerto ou queda prematura do implante. Para reparar uma perfurao, vrios mtodos tem sido desenvolvidos. O tipo de tratamento para o reparo desta perfurao e escolhido de acordo com o tipo e/ ou a localizao da perfurao. Essa reviso de literatura apresentou muitas formas para reparar a perfurao da membrana sinusal.

Palavras Chave: Perfurao da membrana sinusal, levantamento de assoalho do seio maxilar, complicaes.

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ABSTRACT

To increase the atrophic posterior maxilla, the sinus lift with bon graft hs been widely used. Membrane perforation is the most common complication associated with this procedure which can lead to graft infection and early implant failure. To repair a perforation will be chose based on the size and/or site perforation. This review present several ways to repair sinus membrane perforation.

Key-words: sinus membrane perforation, maxillary sinus floor elevation, complications.

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SUMRIO

1. INTRODUO..............................................................................

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2. PROPOSIO................................................................................... 10 3. REVISO DE LITERATURA........................................................ 4. RELATO CASO CLNICO.............................................................. 5. LISTA DE FIGURAS....................................................................... 6. DISCUSSO................................................................................. 7. REFERNCIAS........................................................................... 11 28 29 34 38

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1. INTRODUO

Nos ltimos anos tm se observado uma preferncia por tratamento reabilitador oral utilizando implantes osseointegrados em contraposio as reabilitaes protticas comuns. Neste contexto, alguns aspectos precisam ser avaliados e a quantidade ssea maxilar remanescente um deles. Sendo assim, a regio posterior da maxila uma das reas da cavidade bucal que apresenta um alto grau de dificuldade para instalao e manuteno de implantes. Aps a perda dos dentes superiores posteriores, o processo alveolar sofre uma reabsoro gradativa, situao que ainda agravada pela pneumatizao do seio maxilar que, em casos extremos, pode provocar fuso do assoalho do seio maxilar com o processo alveolar (ANDRADE 2001). O levantamento do assoalho do seio maxilar atualmente um recurso muito utilizado para a reconstruo ssea de regio posterior da maxila, em pacientes que sofreram reabsoro do osso alveolar e/ou pneumatizao do seio maxilar. Assim como toda tcnica cirrgica, essa pode apresentar algumas complicaes e a mais comum delas a perfurao da membrana sinusal (VAN DEN BERGH 2000). Dado a grande procura pelos tratamentos odontolgicos por meio de implantes dentrios e a necessidade muitas vezes do levantamento de seio maxilar prvio, torna-se importante revisar os tipos de tratamentos que existem para a perfurao da membrana sinusal.

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2. PROPOSIO

Verificar, por meio de uma reviso de literatura, as formas de tratamento e prognstico das perfuraes da membrana sinusal, e a apresentao de um caso clnico ilustrativo.

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3. REVISO DE LITERATURA

WALLACE (1996) relatou que a membrana sinusal composta de mucosa ciliar que expele secrees mucosais pelo orifcio antral. A vascularizao do seio maxilar fundamentalmente fornecida por duas artrias: a artria esfenopalatina e artria alveolar superior. O suprimento sanguneo tambm vem da artria facial, artria anterior etmoidal e artria infraorbitria. A inervao sensorial origina do nervo alveolar posterior e do nervo infra-orbitrio com os seguintes ramos correspondentes: alveolar mdio, pequenos ramos anteriores diretos da membrana sinusal. Essas fibras correspondem ao plexo abaixo dos pices para inervar as razes dentais e seios maxilares propriamente dito. MOSES & ARREDONDO (1997) relataram que a membrana sinusal em pacientes usurios de esterides, anti-histamnicos e usurios contnuos de descongestionantes nasais, so mais facilmente perfuradas j que tais

medicamentos causam atrofia da membrana sinusal. SULLIVAN et al. (1997) relataram que o uso do adesivo de fibrina pode apresentar uma soluo em potencial para situaes em que houve perfurao de membrana sinusal. Segundo os autores, o levantamento de seio maxilar um procedimento que vem ganhando espao, pois houve um aumento da demanda por reabilitao oral por meio de implantes. Tambm enfatiza a dificuldade de acesso e a fragilidade do tecido mole sinusal. VLASSIS & FUGAZZOTTO (1999) apresentaram um sistema de

classificao e reparo para o tratamento de perfurao da membrana sinusal,

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baseado na localizao e severidade dessa perfurao. Os casos que a perfurao ocorre adjacente ao local da osteotomia, foi classificado como classe I e, classe II quando ocorre na regio superior osteotomia estendendo-se mesio distalmente. .Em ambos os casos, a membrana por si prpria, acaba se dobrando sobre ela mesma durante o levantamento, selando assim a perfurao, sendo tambm tratada com membrana de colgeno reabsorvvel ou sutura, aps a colocao do enxerto sseo. Os casos de classe III, so os que se localizam na regio inferior da rea osteotomizada estendendo-se mesiodistalmente e, as perfuraes de classe IV, localizam-se nos 2/3 centrais, sendo a sutura o tratamento mais adequado. Por fim, as perfuraes chamadas classe V, localizam-se em reas de extensa

pneumatizao do seio ou reabsoro grave ssea do rebordo. O tratamento a osteotomia das irregularidades, sutura e colocao da membrana de colgeno. As perfuraes Classe I e Classe II so mais fceis de serem reparadas, enquanto que as de Classe IV so as mais dificieis. Quando classificada e manuseada de modo apropriado, as perfuraes de membranas sinusais no so indicaes absolutas para abortar o procedimento de elevao de seio maxilar o qual j foi iniciado. OGUNSALU et al (2000) foram os primeiros a publicarem a tcnica do sanduiche, que utiliza osso particulado liofilizado Bio Oss e membrana de colgeno reabsorvvel, na reconstruo do assoalho do seio maxilar, sem a necessidade de local doador de enxerto sseo. Em seus trabalhos, os autores sugerem outras possveis aplicaes desta tcnica que a reconstruo do assoalho orbital, vedamento de fstula oro-antral, ablao fronto-sinusal e reconstruo de fenda ssea e ablao do mastide. VAN DEN BERGH et al. (2000) contra indicam de forma relativa a cirurgia de levantamento do assoalho maxilar nos seguintes casos: irregularidades do assoalho

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do seio, presena de septos, inchao temporrio da mucosa do seio e estreitamento entre parece lateral e medial do seio. Segundo os autores, contra indicao absoluta de levantamento de seio maxilar a presena de tumores no seio e cirurgias anteriores destrutivas (Calwell Luc). ANDRADE (2001) relatou que a regio posterior superior da maxila caracteriza-se com uma das regies que mais apresenta dificuldade para colocao de implantes osseointegrados devido a sua espessura reduzida por reabsoro alveolar ou pneumatizao do seio maxilar. FREITAS et al. (2003) relataram que a comunicao buco sinusal ou oro antral um dos acidentes mais comuns aps extraes dentrias na regio maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar. O diagnstico realizado atravs de mtodos clnicos, radiogrficos e endoscpicos. O tratamento deve ser efetuado o mais precocemente possvel, evitando-se a infeco do seio e instalao de uma sinusite maxilar. Nos casos da instalao prvia de uma sinusite, deve-se proceder ao tratamento da mesma antes do fechamento cirrgico da fstula buco sinusal. Os autores descreveram trs casos clnicos de comunicao oro antral, bem como orientam o profissional quanto ao diagnstico e tratamento. Os autores concluram que a localizao mais comum para o

aparecimento de comunicaes buco sinusais a regio de 1 molar aps extraes dentrias. O profissional deve tentar fechar a comunicao buco sinusal o mais cedo possvel, pois o no fechamento de uma comunicao recente pode levar infeco do seio, instalando-se uma sinusite maxilar, a qual pode agravar o quadro clnico para uma fstula buco sinusal. A manobra de Valsalva uma

manobra do exame fsico importante no diagnstico de comunicaes buco sinusais e deve ser usada sempre que indicada pelos cirurgies-dentistas. A

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correo cirrgica da fstula buco sinusal dever esperar at que a infeco do antro seja totalmente eliminada. Todas as tcnicas cirrgicas (rotao de retalho palatino, deslizamento de retalho vestibular, enxerto livre de tecido conjuntivo, enxertos sseos, etc.) para o fechamento de comunicaes buco sinusais possuem limitaes. O cirurgio-dentista deve avaliar e decidir a melhor tcnica a ser empregada. Uma das maiores causas de fracasso de fechamento de fstulas buco sinusais se deve falha de prover uma superfcie cruenta na rea receptora do retalho. O profissional deve estar atento a este tempo operatrio. PROUSSAEFS et al. (2003) avaliaram clnica, histolgica e

histomorfologicamente os resultados do reparo das perfuraes de membrana sinusal por meio de membrana de colgeno reabsorvvel. Cinco indivduos que necessitavam de enxerto sseo bilateral de seio maxilar foram includos no estudo, onde um local foi acidentalmente perfurado durante a elevao do seio e o outro local no foi perfurado. Os locais foram reparados com membrana de colgeno reabsorvvel. Os implantes foram colocados em um segundo estgio e as bipsias foram realizadas em ambos os seios. Uma nova formao ssea foi medida em todos os locais. Os locais em que no havia perfurao demonstraram significantemente maior formao ssea (34,40%) comparado aos locais que houve perfurao (12,8%). A osseointegrao dos implantes e foi significantemente inferior nos locais perfurados (54.4%) quando comparado aos locais no perfurados. O estudo demonstrou que a perfurao e o reparo da membrana sinusal pode comprometer uma nova formao ssea e ndice de sobrevivncia do implante. SHLOMI et al. (2004), compararam dois grupos de pacientes, num total de 63, que se submeteram cirurgia de elevao de assoalho sinusal em que houve

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perfurao da membrana sinusal em um dos grupos. Das 63 cirurgias realizadas, 28% (20 delas) apresentaram perfurao da membrana sinusal > que 5 mm. O material de enxertia compreendeu 50% de Bio-Oss com 50% de osso autgeno (regio de snfise) para 53 pacientes e em outros 10 a crista ilaca foi a rea doadora. As perfuraes foram seladas sendo feito um acompanhamento radiogrfico panormico imediatamente aps a cirurgia, outro aps 6 meses e, o ltimo aps 24 meses, onde foram realizados as avaliaes da distncia entre borda oclusal do implante e assoalho do seio pr-operatrio; distncia entre borda oclusal do implante e assoalho sinusal ps-operatrio e, a distncia entre borda oclusal do implante e crista alveolar. Os resultados encontrados no mostraram diferenas significativas entre os dois grupos, no havendo nenhum tipo de complicao no grupo em que houve perfurao da membrana sinusal, assim como nenhuma das cirurgias foi abortada. A taxa de sobrevivncia dos implantes foi similar nos dois grupos. Os autores concluram que o descolamento da membrana deve ser feito de forma cuidadosa para evitar sua perfurao, porm, na sua ocorrncia o procedimento pode ser concludo com segurana aps o seu reparo. As pequenas perfuraes usualmente no necessitam de tratamento, visto que elas dobram sobre si mesmas. PROUSSAEFS et al. (2004) avaliaram os resultados do reparo de perfurao de membrana sinusal com membrana de colgeno reabsorvvel. Doze indivduos que necessitavam de enxerto sseo bilateral de seio foram includos no estudo. Um dos lados foi acidentalmente perfurado durante o aumento e outro lado estava intacto. Os locais perfurados foram reparados com membrana de colgeno reabsorvvel. Os implantes dentrios foram instalados durante a segunda cirurgia e as amostras de bipsia foram retiradas de ambos os seios durante a instalao.

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Uma nova formao ssea foi medida em todos os locais. A sobrevivncia dos implantes foi registrada no segundo estgio da cirurgia. Radiografias panormicas foram feitas antes e aps o enxerto sseo e depois da instalao do implante. Os resultados mostraram que locais no perfurados tiveram maior formao ssea (33.58% +/- 7.45%) comparados com locais perfurados (14.17% +/- 7.06%). Os locais perfurados demonstraram maior formao de tecido mole (63.58% +/12.96%) em relao aos locais no perfurados (48.5% +/- 12.57%). Em locais no perfurados, as partculas residuais do enxerto tiveram sua superfcie em maior contato com osso (40.17% +/- 14.92%) comparado com os locais no perfurados (14.5% +/- 12.03%). O ndice de sobrevivncia dos implantes no segundo estgio da cirurgia foi superior aos locais no perfurados em comparao com os locais perfurados. Segundo os autores, esse estudo sugere que o reparo dos locais perfurados da membrana sinusal com membrana de colgeno reabsorvvel pode resultar em formao ssea reduzida e menor ndice de sobrevivncia do implante. Uma tcnica diferente e/ou materiais alm daqueles utilizados no presente estudo oferece melhores resultados para o reparo da perfurao da membrana do seio. Os autores concluram que esse estudo demonstrou que a perfurao e o reparo da membrana sinusal podem comprometer a nova formao ssea e a sobrevivncia do implante. SCHWARTZ-ARAD et al. (2004) avaliaram a prevalncia de complicaes cirrgicas provenientes dos procedimentos de enxerto sseo no seio maxilar e seu impacto na sobrevivncia dos implantes. No estudo foram includos 70 pacientes que realizaram 81 procedimentos de enxerto no seio maxilar no perodo entre 1995 e 2000. Um total de 212 implantes parafusados foram instalados no enxerto do seio. A mdia de acompanhamento desses implantes foi de 43.6 meses. As complicaes

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trans e ps-operatrias foram documentadas por meio de sinais clnicos, tempo de ocorrncia e regime de tratamento. A perfurao da membrana sinusal foi a maior complicao trans-operatria, observada em 36 dos 81 seios (44%). Dos 70 pacientes, sete (10%) sofreram complicaes ps-operatrias, especificamente relacionadas aos procedimentos de enxerto em seio, o qual inclui formao cstica incomum e uma infeco. As perfuraes de membrana so fortemente associadas com aparentes complicaes ps-operatrias (especfica ou no especfica ao procedimento). Entretanto, nenhuma associao foi encontrada entre perfuraes de membrana ou complicaes ps-operatrias e sobrevivncia do implante. Os autores concluram que as complicaes trans-operatrias podem levar a complicaes ps-operatrias. As complicaes no influenciam significantemente na sobrevivncia do implante. SHLOMI et al. (2004), compararam dois grupos de pacientes, num total de 63, que se submeteram cirurgia de elevao de assoalho sinusal em que houve perfurao da membrana sinusal em um dos grupos. Das 63 cirurgias realizadas, 28% (20 delas) apresentaram perfurao da membrana sinusal > que 5 mm. O material de enxertia compreendeu 50% de Bio-Oss com 50% de osso autgeno (regio de snfise) para 53 pacientes e em outros 10 a crista ilaca foi a rea doadora. As perfuraes foram seladas sendo feito um acompanhamento radiogrfico panormico imediatamente aps a cirurgia, outro aps 6 meses e, o ltimo aps 24 meses, onde foram realizados as avaliaes da distncia entre borda oclusal do implante e assoalho do seio pr-operatrio; distncia entre borda oclusal do implante e assoalho sinusal ps-operatrio e, a distncia entre borda oclusal do implante e crista alveolar. Os resultados encontrados no mostraram diferenas significativas entre os dois grupos, no havendo nenhum tipo de complicao no grupo em que houve perfurao da membrana sinusal, assim como nenhuma das

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cirurgias foi abortada. A taxa de sobrevivncia dos implantes foi similar nos dois grupos. Os autores concluram que o descolamento da membrana deve ser feito de forma cuidadosa para evitar sua perfurao, porm, na sua ocorrncia o procedimento pode ser concludo com segurana aps o seu reparo. As pequenas perfuraes usualmente no necessitam de tratamento, visto que elas dobram sobre si mesmas. OGUNSALU (2005) descreveu uma tcnica de reparo de fistula oro-antral, no qual inclui tanto o tecido sseo como o tecido mole. A freqncia deste tipo de complicao aps exodonia varia entre 0,31% e 3,8%. A tcnica utiliza enxerto sseo (Bio-oss) e membrana de colgeno reabsorvvel (Biogide). A membrana tem funo de barreira, selecionando as clulas que iro promover a formao ssea, e, sua reabsoro ocorre em 24 semanas. O resultado obtido mostrou regenerao de tecido sseo suficiente para permitir a instalao de implantes sseos, sem necessidade de local cirrgico doador. SHIN & SOHN (2005) relataram um caso onde foi utilizado o sistema de piezo-cirurgia durante a osteotomia para reduzir as chances de perfurao da membrana. Mesmo assim, devido presena de um septo sseo a membrana foi perfurada, aps a remoo de uma leso de mucocele. O enxerto, para elevao do seio maxilar e colocao de implantes, consistiu de osso alogrfico esponjoso (TutoGen), osso alognico esponjoso irradiado e medular (ICB; Rocky Mountain Tissue Bank, Aurora, CO), osso autgeno e hidroxiapatita (Bio-oss). O reparo da membrana foi feito atravs do uso de membrana de colgeno reabsorvvel (Tutoplast) e adesivo de fibrina (Greenplast). O resultado histolgico, mostrou nova formao ssea e sucesso na osseintegrao dos implantes.

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SIMUNEK et al. (2005) apresentaram um mtodo de cobrir perfuraes com celulose oxidada regenerada (Surgicel). Uma ou duas camadas de material foi colocado depois de saturado com sangue, se transformando em massa de gelatina formando um selante mecanicamente resistente e firme. Esse mtodo simples foi testado com sucesso em 223 perfuraes da membrana sinusal que ocorreu por um perodo de 58 meses. ARDEKIAN et al. (2006), avaliaram a importncia da perfurao de membrana sinusal durante elevao do seio maxilar. Foram avaliados a incidncia, complicaes e ndice de sucesso desse procedimento. Foram includos nesse estudo pacientes que tiveram seus seios maxilares elevados simultaneamente instalao de implantes. O subgrupo I era composto de pacientes que tinham suas membranas sinusais perfuradas e reparadas durante o procedimento com membrana reabsorvvel. O subgrupo II consistiu de pacientes com membrana sinusal no foi perfurada durante o procedimento. Os pacientes foram

acompanhadas entre 1 a 4 anos aps o levantamento de seio. Os resultados mostraram que todas as perfuraes foram classificadas como Classe II ou III. O ndice de sucesso dos implantes no grupo que tinha perfurao foi de 94.4% e aqueles que no sofreram perfurao foi de 93.9%. A diferena entre os 2 grupos de estudo no foram estatisticamente significante. Uma correlao maior foi encontrada entre a altura da crista alveolar residual e a perfurao da membrana. Os autores concluram que devido s dificuldades tcnicas, a perfurao da membrana sinusal ocorre mais freqentemente com uma pequena altura de osso alveolar residual. Neste estudo, nenhuma diferena estatisticamente significante foi observada entre o ndice de sucesso dos implantes imediatos instalados com enxerto sseo no seio

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nos quais a membrana foi perfurada com aqueles pacientes nos quais a membrana foi mantida intacta. BARONE et al. (2006) avaliaram os ndices de complicaes no procedimento de enxertia do seio maxilar e seu impacto no tratamento subsequente atravs de implantes em 70 pacientes, com reabsores graves na regio maxilar posterior, sendo que todos os pacientes apresentavam rebordo residual menor que 3 mm e, 21 eram fumantes (menos que 10 cigarros por dia). Ao todo, 124 cirurgias foram realizadas com enxerto bilateral (54 pacientes) e unilateral (16 pacientes). Em 93 procedimentos utilizou-se somente osso autgeno em bloco (crista ilaca ou snfise mandibular), ao passo que em 31 cirurgias foi utilizada a proporo de 1:1 de osso particulado, cortical autgeno e osso esponjoso de porco. Em 26 cirurgias, o enxerto em bloco foi usado como procedimento simultneo ao enxerto inlay. A complicao mais comum foi a perfurao da membrana sinusal (25%) em 7 pacientes, (5,6%) exibiram supurao, sendo 5 fumantes e a prevalncia de infeco foi significativamente maior em fumantes (14.2%) do que em no fumantes (2.2%). A infeco aguda foi relatada em 15,3% dos casos tratados com enxerto em bloco, comparado aos 3% de incidncia em casos em que no se realizou o enxerto em bloco. A realizao simultnea de enxerto em bloco com aumento sinusal em pacientes fumantes aumenta significativamente a possibilidade da ocorrncia de complicaes ps operatrias (50%) comparada com pacientes no fumantes e que no receberam enxerto em bloco (2.5%). As perfuraes da membrana sinusal no influenciaram as taxas de complicaes dos implantes. Os autores concluram que a perfurao da membrana sinusal no mostra ser um fator significante no ndice de complicaes dos implantes. Entretanto, a combinao de tabaco e enxerto sseo

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onlay pode ter aumentado significantemente o ndice de infeces ps-operatrias que segue o enxerto sseo. CHOI et al (2006)1 pesquisaram a eficcia do adesivo de cianocrilato no manejo de grandes perfuraes da membrana sinusal durante o levantamento de seio. Os autores contra indicam. de forma absoluta, a continuidade do procedimento cirrgico caso haja perfurao do seio maxilar, especialmente se o tipo de enxerto utilizado for granuloso. Seis coelhos foram usados no estudo. As perfuraes de membrana sinusal (de aproximadamente 1.5 cm de extenso) foram reparadas com adesivo de cianocrilato de um lado e do lado contrrio, uma lacerao idntica no sofreu qualquer tipo de reparo. A avaliao histolgica foi realizada 2 semanas aps a cirurgia. As feridas que foram reparadas com adesivo de cianocrilato mostrou formao epitelial atravs da perfurao e no lado contrrio houve sinusite. Os resultados indicam o uso clnico de adesivo de cianocrilato para reparo de perfuraes de membrana. CHOI et al., em outro trabalho em 20062, pesquisaram a eficcia da cola autloga de fibrina no manejo de grandes perfuraes da membrana sinusal maxilar que podem ocorrer durante levantamento de seio. Aps a elevao da membrana do seio maxilar bilateral de 6 ces mongrel adultos, uma perfurao de

aproximadamente 2 cm de extenso foi realizada na membrana e, reparado com cola de fibrina autloga ou coberta com membrana de colgeno reabsorvvel como controle. As reas foram biopsiadas 2 semanas aps a cirurgia. Os resultados mostraram que aquelas perfuraes reparadas com cola de fibrina autloga tiveram formao contnua de epitlio no local da perfurao. Entretanto, fibrose extensa, infiltrado inflamatrio e ausncia de epitlio foram observados em perfuraes tratadas com membrana de colgeno. Os autores indicaram, por meio dos

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resultados obtidos, o uso clnico de cola de fibrina autloga para reparo de perfuraes de membrana sinusal. FERRIGNO et al. (2006) avaliaram o sucesso clnico da instalao de implantes na regio posterior da maxila usando a tcnica de osteotomia. Todos os implantes foram instalados no protocolo de apenas um estgio (elevao do seio maxilar e instalao de implante ao mesmo tempo). Quinhentos e oitenta e oito implantes foram instalados em 323 pacientes com altura vertical residual de osso sob o seio variando de 6 a 9 mm. O perodo mdio de observao foi de 59.7meses (variando entre 12 e 144 meses). Esse estudo prospectivo no s calculou o ndice de sobrevivncia e sucesso dos 588 implantes como tambm o ndice de sucesso em subgrupos de implantes divididos em comprimento por implante e percentagem de perfurao de membrana sinusal. Os resultados mostram um ndice de sobrevivncia e sucesso de 94.8% e 90.8% respectivamente. A anlise de subgrupo mostrou o ndice de sucesso mais favorvel ao implantes de 12mm (93.4%) comparado com implantes de 10 e 8mm (90.5% e 88.9%), respectivamente. Durante o perodo de estudo, somente 13 perfuraes das membranas de foram detectadas com ndice de perfurao de 2.2% (13 perfuraes dos 601 locais tratados). Os autores concluram que dentro dos limites desse estudo, os implantes instalados em conjunto com osteotomia da elevao do seio maxilar representa uma modalidade segura de tratar a maxila posterior em reas com altura reduzida de osso subjacente ao seio com ndice de sobrevivncia e sucesso mantido abaixo de 90% para uma mdia de observao de 60 meses. Implantes mais curtos (8mm) no mostraram insucesso na osseointegrao significantemente comparados aos implantes longos (10 e 12mm): a diferena foi pequena comparado ao nmero de eventos; portanto, nenhuma concluso estatstica pode ser concluda, mas do ponto de vista clnico, o

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uso previsvel de implantes curtos em conjunto com elevao do seio maxilar por osteotomia podem reduzir a indicao para procedimentos complexos invasivos como elevao de seio e enxerto sseo. KARABUDA et al. (2006) avaliaram o sucesso dos implantes com relao aos efeitos causados pelas perfuraes de membrana sinusal que ocorreram durante a cirurgia de levantamento sinusal. O grupo de estudo foi constitudo por 74 pacientes sendo 20 mulheres e 54 homens com maxila posterior edntula. A combinao de colocao de implante com levantamento sinusal foi realizada e 259 implantes foram inseridos. Perfuraes de membrana sinusal foi detectada em 12 locais. Aps o tratamento prprio das perfuraes, 26 implantes foram instalados nas reas sinusais perfuradas. Radiografias panormicas foram feitas antes do incio do tratamento prottico. As radiografias foram comparadas a fim de pesquisar o ndice reabsoro periimplantar para implantes instalados em reas com perfurao e reas sem perfurao. O ndice de sangramento gengival e ndice de placa foram usados para pesquisar condies de tecido mole. Os resultados mostraram que 11 implantes foram perdidos durante o seguimento ps-operatrio, resultado em um ndice de sobrevivncia de 95.9%. Dois implantes, onde havia perfurao de seio, no osseointegraram. No houve nenhuma diferena estatisticamente significante com relao reabsoro ssea periimplantar e as condies de tecido mole para implantes instalados em reas de perfurao sinusal e reas de aumento de seio. Os autores concluram, dentro dos limites do estudo, que a perfurao da membrana sinusal no compromete, em larga escala, o processo de osseointegrao ou o sucesso dos implantes dentrios colocados no aumento de seio maxilar.

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WALLACE et al. (2007) apresentaram uma srie de 100 casos consecutivos usando a tcnica piezo-eltrica que, segundo os autores, tem reduzido as perfuraes de membrana de 30% com instrumento rotatrio para 7%. Alm disso, todas as perfuraes com a tcnica piezo-eltrica ocorreram durante a fase de instrumentao manual e no durante a osteotomia com o aparelho em si. A

elevao do seio maxilar tem se tornado uma rotina e tem sido obtido sucesso no aumento da altura ssea para colocao de implantes. Por isso, tem sido proposta inmeras tcnicas cirrgicas para acessar o seio maxilar atravs da parede lateral. Neste contexto, a mais comum complicao ps-operatria a perfurao da membrana sinusal, com ndice de perfurao de 14 a 56% relatado na literatura. Em muitos casos, a perfurao ocorre durante o uso de instrumentos rotatrios para abrir a janela ssea ou quando o uso de instrumentos manuais para obter o acesso inicial na elevao da membrana de paredes sinusais YAMADA & PARK (2007) descreveram a tcnica, minimamente invasiva para elevao do seio maxilar chamada de manipulao interna do seio a qual foi desenvolvida para facilitar a elevao do seio maxilar, por acesso transalveolar, reduzindo a morbidade e possibilitando o acesso ttil direto membrana sinusal. A manipulao interna do seio pode ser usada como modalidade de tratamento alternativa quando comparado tcnica que utiliza janela externa lateral. Alm disso, a tcnica interna reduz a morbidade ps-operatrio para pacientes que necessitam de implantes nas reas posteriores da maxila. O acesso membrana sinusal alcanado por meio de uma osteotomia isolada ou combinada com tcnicas de osteotomias, seguida pelo procedimento de enxerto sseo lateralmente e verticalmente por meio de osteotomia local, sendo colocado um implante conforme o planejado. Os autores concluram que a manipulao interna do seio pode ser

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usada como alternativa de modalidade de tratamento para elevao do seio quando comparada a tcnica de janela externa lateral reduzindo a morbidade ps-operatria para os pacientes que necessitam tratamento por implante em reas superiores posteriores. BECKER et al. (2008) acompanharam 41 perfuraes trans-operatrias da membrana sinusal durante levantamento de assoalho de seio, e identificaram as diferenas provenientes de pacientes sem perfuraes. Duzentos e uma elevaes de seio maxilar foram realizadas no departamento de cirurgia oral e maxilofacial da Universidade Hospital de Schleswig-Holstein nos anos de 2005 e 2006. Quarenta e uma perfuraes trans-operatria (20.4%) foram documentadas e tratadas de acordo com o seguinte esquema: defeitos pequenos (5mm) foram adicionados

procedimento de sutura. Partculas sseas misturadas com substituto sseo e osso ilaco particulado da crista ssea (25 casos), e BioOss (6 casos) serviram como material de enxerto no grupo com perfurao. Em 12 casos, os implantes foram instalados no momento do enxerto no seio maxilar e em 27 casos, uma segunda cirurgia foi realizada. Os resultados mostraram que quatro procedimentos de levantamento de seio tinham sido interrompidos no trans-operatrio. Em uma mdia de intervalo de 162 dias, um implante dos 93 inseridos tinha sido reposto no grupo em que houve perfurao. Aps um ano, o ndice de sobrevivncia dos implantes foi de 14/14 no grupo da perfurao versus 81/92 no grupo controle. Os autores concluram que com tratamento apropriado, as perfuraes da membrana sinusal no representam um risco elevado de perda de implante, complicaes infecciosas ou deslocamento do material enxertado na populao investigada.

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HERNNDEZ-ALFARO

et

al.

(2008)

avaliaram

a

prevalncia

de

complicaes cirrgicas de procedimentos de enxerto sseo e desenvolveram um protocolo para reparar as perfuraes intra-operatrias de membrana sinusal usando uma variedade de tcnicas e materiais. De janeiro a maio de 2005, 338 pacientes foram estudados nos quais 474 levantamentos do seio maxilar foram realizados e um total de 1166 de implantes dentrios foram colocados simultaneamente. Um total de 104 perfuraes da membrana do seio foram observados (19 eram bilaterais). No grupo nmero 1, as perfuraes da membrana sinusal < 5 mm foram observadas em 56 procedimentos de elevao de seio (53.85%), 44 foram tratados usando membrana de colgeno reabsorvvel e 12 foram suturados com material reabsorvvel. No grupo 2, 28 membranas sinusais tinham o tamanho da perfurao entre 5 e 10 mm (26.92%) e tinham sido tratado com osso lamelar combinado com membrana reabsorvvel. O grupo nmero 3 consistiu de 20 perfuraes de membranas sinusal > 10 mm (19.23%), 10 com cobertura ssea lamelar combinada com retalho vestibular, seis tratados com enxerto sseo em bloco e quatro perfuraes tratadas com osso lamelar de ovelha. Duzentos e setenta e oito implantes foram instalados na membrana perfurada reparada e 247 implantes osseointegraram. Os 25 implantes que no osseointegraram, haviam sido instalados no local onde ocorreu perfurao e cobertos com membrana reabsorvvel durante o procedimento de levantamento de seio. Baseado nesses resultados, verificou-se a reduo do ndice de sucesso de implantes instalados sob membranas perfuradas. ZIJDERVELD et al. (2008) investigaram as complicaes anatmicas e cirrgicas relacionadas elevao do seio maxilar e descreveram as implicaes clnicas. Cem pacientes consecutivos foram includos para realizao de

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levantamento de seio maxilar. Desses 100 pacientes, 36 eram homens (36%) e 64 eram mulheres (64%), com idade mdia de 50 anos (variando entre 17 e 73 anos). Em 18 pacientes, o procedimento foi realizado bilateralmente. Os pacientes foram tratados atravs da tcnica da janela lateral ou da tcnica de Tatum. Os resultados mostraram que em muitos casos, achados anatmicos e cirrgicos exigiram um desvio do procedimento padro de Tatum. Com relao s complicaes, a mais comum foi a perfurao da membrana sinusal, que ocorreu em 11% dos pacientes. A presena de septos sseos podem ocasionar perfurao da membrana durante o levantamento do seio. Em 3%, a visualizao do preparo da janela foi comprometida por causa da hemorragia. O desenho inicial da inciso, por exemplo, ligeiramente palatal, foi responsvel por uma deiscncia local em 3%. O tratamento das perfuraes foram feitos atravs do uso de membrana de colgeno, aps a colocao do enxerto sseo autgeno em bloco ou algeno. Os autores concluram que para evitar complicaes cirrgicas desnecessrias, preciso o conhecimento detalhado e identificao de estruturas anatmicas do seio maxilar.

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4. RELATO DE CASO CLNICO

Paciente do sexo masculino, foi submetido a uma avaliao radiolgica, atravs de tomografia computadorizada cone beam, e diagnosticado pedao de fragmento dental na regio interna do seio maxilar. O planejamento cirrgico, incluiu o descolamento da membrana sinusal para o levantamento do seio maxilar, e, uma perfurao pequena de 2mm na regio da membrana sinusal para a remoo do fragmento , seguida de sutura com vycril de 3.O. Na regio do elemento 24 foi instalado um implante dentrio juntamente com enxerto sseo e recobrimento com membrana reabsorvvel de colgeno.

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FIGURAS

1.Acesso lateral e descolamento da membrana sinusal.

2.Perfuraao da membrana sinusal e remoo do fragmento dental do interior do seio maxilar

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3. Sutura da membrana com vycril 3.0

4 . Finalizao da sutura

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5.Colocao de implante e enxerto sseo particulado bovino

6.Recobrimento com membrana reabsorvvel de colgeno

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7. Instalao da prtese

8. Vista Oclusal

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9. RX final

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5. DISCUSSO

A membrana sinusal recobre o seio maxilar, e semelhante s demais membranas dos seios paranasais, porm tem menos vasos sanguneos

apresentando colorao mais plida. O seu recobrimento um tipo muco-peristeo composta de trs camadas. A parte peristica desta membrana contm poucas fibras elsticas, o que facilita sua separao do osso sendo sua espessura oscilante entre 0,3 a 0,8 mm. Alguns fatores podem deixar essa membrana mais frivel, e, portanto, mais sujeita perfurao durante o procedimento de elevao do seio maxilar. Sendo assim, pacientes usurios de esterides, anti-histamnicos e usurios contnuos de descongestionantes nasais apresentam atrofia dessa membrana sinusal (MOSES & ARREDONDO 1997). Os pacientes fumantes tambm podem apresentar uma membrana com espessura mais fina, aumentando inclusive o risco de infeco ps-operatria (BARONE et al 2006). VAN DER BERGH et al. (2000) contra-indicam, relativamente, a cirurgia, nos seguintes casos: irregularidades do assoalho do seio, presena de septos e estreitamento entre parede lateral e medial do seio. Segundo esses mesmos autores, contra-indicao absoluta de levantamento de seio maxilar, a presena de tumores no seio e cirurgias anteriores destrutivas. Caso venha a ocorrer perfurao da membrana sinusal, h inmeras alternativas apresentadas na literatura para reparo, e a indicao de cada uma ir depender principalmente da localizao e tamanho da perfurao. Alguns autores propuseram classificaes para que fosse institudo um tratamento correto,

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conforme o diagnstico da perfurao. Para tanto, dividiram os tipos de perfuraes em Classe I, II, III, IV e V de acordo com sua localizao. As perfuraes mais fceis de serem corrigidas so as de Classe I e Classe II, e as mais difceis de serem recuperadas com sucesso, a de Classe IV. Quanto ao tamanho, considerada como pequena a perfurao at 5 mm (BECKER et al. 2008 e HERNNDEZ-ALFARO et al. 2008), de mdio porte, aquelas entre 5 e 10mm e de grande porte aquelas maiores que 10 mm (HERNNDEZ-ALFARO et al. 2008). Outros autores consideram como perfurao extensa aquelas de 1,5 cm (CHOI et al. 2006) e 2 cm (CHOI et al. 2006). A maioria dos estudos correlacionam o tamanho da perfurao com a conduta a ser adotada. A conduta para a perfurao parece variar de acordo com o tamanho da perfurao. Alguns autores concordam que pequenas perfuraes no necessitam de tratamento de reparao (SHLOMI et al. 2004). Segundo inmeros estudos, uma vez j iniciado o procedimento de levantamento do seio maxilar, e se constatar que houve perfurao concomitante do seio, no h necessidade de abortar o procedimento (VLASSIS & FUGAZZOTTO 1999, SHLOMI et al. 2006). No entanto, essa perfurao dever ser considerada. A literatura prope inmeros tratamentos para a perfurao da membrana sinusal. Os meios fsicos so principalmente o retalho vestibular de Rehrmann (rotao do retalho mucoso), nos casos de perfuraes buco sinusais (FREITAS et al. 2003). Com relao a meios qumicos utilizados para tal finalidade, algumas substncias so descritas na literatura como a membrana de colgeno reabsorvvel (PROUSSAEFS et al. 2003, PROUSSAEFS et al. 2004, SHIN & SOHN 2005, ARDEKIAN et al. 2006, HERNNDEZ-ALFARO et al. 2008; o derivado do cianocrilato (CHOI et al. 2006); o adesivo de fibrina tecidual (SULLIVAN et al. 1997, SHIN & SOHN 2005); a cola autloga de fibrina (CHOI et al. 2006). O enxerto sseo

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colocado diretamente na perfurao tambm indicado (HERNNDEZ-ALFARO et al. 2008). No entanto, essa tcnica foi utilizada em perfuraes de membrana sinusal ligada a exodontia de dentes adjacentes e, portanto, podem representar situaes diferentes, sendo necessrios estudos nessa rea. O material mais citado no reparo das perfuraes das membranas , sem dvida, a membrana de colgeno reabsorvvel, com prognstico bastante favorvel (HERNNDEZ-ALFARO et al. 2008) principalmente nas perfuraes de pequeno e mdio porte (BECKER et al. 2008). Por precauo, alguns autores associam a sutura membrana de colgeno para grandes perfuraes (BECKER et al. 2008). Tambm para grandes perfuraes, est indicado adesivo de cianocrilato (CHOI et al 2006), com ndices considerveis de sucesso. O cianocrilato parece estabilizar as superfcies teciduais por meio de hemostasia, selamento de feridas e fixao tecidual em reas inacessveis sutura, como o caso, muitas vezes, da perfurao sinusal, apresentando excelentes propriedades adesivas, entretanto pode haver reaes alrgicas desse material. O adesivo de fibrina parece ser outro material com excelentes propriedades no tratamento da membrana sinusal, (SULLIVAN et al. 1997) em que a fora adesiva, dependendo da concentrao de fibrinognio do preparo, utilizado para estabilizar a membrana de colgeno instalada previamente no local (SHIN & SOHN 2005). Alguns autores relatam que a perfurao e o reparo da membrana sinusal podem comprometer a nova formao ssea, e a sobrevivncia do implante (FREITAS et al. 2003, PROUSSAEFS et al. 2004), inclusive esse ndice de sobrevivncia dos implantes instalados sob membranas reconstrudas, parece correlacionar inversamente com o tamanho da perfurao (HERNNDEZ-ALFARO et al. 2008). No entanto, a maioria dos autores referem que, a perfurao sinusal

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no tem influncia estatisticamente significante no ndice de sobrevivncia de implantes (SCHWARTZ-ARAD et al. 2004, ARDEKIAN et al. 2006, BECKER et al. 2008), podendo-se obter a osseointegrao necessria ao sucesso do implante, desde que, o tabaco no esteja aliado ao procedimento, podendo nesses casos haver maior risco de infeco (BARONE et al. 2006). A perfurao da membrana sinusal pode ser prevenida utilizando algumas tcnicas, como a piezo-eltrica, que acessa o seio maxilar atravs da parede lateral (WALLACE et al. 2007), outros acessos laterais (YAMADA & PARK 2007) e o uso de endoscpio (SCHLEIER et al. 2008). O endoscpio guia visualmente a cirurgia ajudando a prevenir, diagnosticar e manusear complicaes como a perfurao da membrana sinusal (SCHLEIER et al. 2008). O conhecimento detalhado das estruturas anatmicas do seio maxilar tambm pode ajudar a prevenir tal complicao (ZIJDERVELD et al. 2008). Aps a reviso da literatura a respeito da perfurao da membrana sinusal, concluise que para o tratamento, deve ser considerado o tamanho e a localizao da perfurao. Vrios materiais podem ser utilizados, assim como, a membrana de colgeno reabsorvvel, adesivo de cianocrilato, sutura, adesivo de fibrina tecidual, cola autloga de fibrina, celulose oxidada regenerada, enxerto sseo e a associao de tcnicas.

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