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LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM ENXERTOS - REVISTA DA LITERATURA

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LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM ENXERTOS -

REVISTA DA LITERATURA *

“MAXILLARY SINUS ELEVATION WITH GRAFTS –

REVIEW OF THE LITERATURE”

CÁSSIA TAKAKO OMAGARI ** CLÓVIS MARZOLA ***

JOÃO LOPES TOLEDO-FILHO **** FERNANDO MENDOZA SOLIS *****

________________________________________________ * Monografia apresentada ao Curso de especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo

Facial, promovido pela APCD Regional de Bauru, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.

** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Professora do Curso e Orientadora do trabalho.

*** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP Aposentado e da UNIP de Bauru. Co-orientador do Trabalho.

**** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e Professor do Curso. ***** Concluente do Curso e autor da Monografia.


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RESUMO A região maxilar posterior edêntula apresenta condições únicas e desafiadoras em cirurgia e implantodontia, comparadas às outras regiões dos maxilares. A atrofia óssea e a pneumatização do seio maxilar após a perda de elementos dentários, associado à baixa densidade óssea nessa região, proporciona local inadequado para a instalação de implantes dentários. Entre os procedimentos de reconstrução, o levantamento do seio maxilar com enxerto sinusal é uma das melhores opções para a obtenção de altura óssea suficiente para a instalação de implantes osseointegráveis. A técnica sofreu pequenas variações e atualmente o procedimento de elevação sinusal é amplamente realizado com diversos materiais de enxertia, incluindo osso autógeno, aloenxerto, xenoenxerto e material aloplástico, sendo considerado um procedimento com alto índice de sucesso.

ABSTRACT The posterior maxillae endentulism presents a challenging and unique condition in implantology and surgery, comparing with other region in the jaws. Bone atrophy and pneumatization of the maxillary sinus after missing teeth, associated with a bone low density, makes an improperly region to implant placement. In reconstruction procedures, grafting of the maxillary sinus is one of the best options to increase bone height for implant placement. The procedure past trough little changes, and presently with osseointegrated implants the technique is widely done with a variety of grafts materials including the autogenous bone, allografts, xenografts and alloplastics, and is considered a high rate success procedure. Unitermos: Seio maxilar; Levantamento; Técnica cirúrgica; Enxertos; Implantes

autógenos; Xenoenxertos; Materiais aloplásticos; Sucessos. Uniterms: Maxillary sinus; Elevation; Surgical technique; Grafts; autogenous grafts;

xenografts; alloplastics materials; Success.

INTRODUÇÃO A reabsorção óssea na região posterior da maxila pode limitar a colocação de implantes com comprimentos adequados para obter estabilidade sob forças de cargas mastigatórias (HALLMAN; NORDIN, 2004). Com a perda do elemento dental, os estímulos que mantêm o osso alveolar desaparecem entrando em processo degenerativo, primeiramente provocando o estreitamento de largura da crista óssea e, conseqüentemente, a diminuição do trabeculado e, em seguida, a da altura (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002). A densidade óssea da região posterior da maxila diminui rapidamente com a idade e, em média, é a menos densa dentre todas as regiões dos maxilares (MISCH, 2000). Os requisitos para o sucesso da osseointegração têm sido delineados por vários autores e incluem materiais e desenho apropriado do implante, técnica cirúrgica, local receptor e condições de carga. A maxila posterior possui uma pobre quantidade óssea e volume reduzido pela pneumatização do seio maxilar (McCARTHY; PATEL; WRAGG et al., 2004).


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Para sobrepor essa limitação anatômica, a elevação do seio maxilar tem sido um procedimento cirúrgico comum no tratamento com implantes dentários (MAZOR; PELEG; GROSS, 1999). O desfio da reabilitação protética do paciente inclui a restauração da melhor função mastigatória possível e aqui, se enquadram os enxertos, que são tecidos transplantados com finalidade de se tornar parte do indivíduo receptor (MARTINS, 2004). O procedimento de elevação do seio maxilar foi inicialmente proposto por TATUM em meados dos anos 70, sendo que foi descrito, também, um procedimento em dois tempos (BOYNE; JAMES, 1980) com uma fase de cicatrização de 4 a 6 meses para permitir integração biológica do enxerto (SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSBAU et al., 2003). Durante a última década, a hidroxihapatita bovina e várias misturas de materiais aloplásticos têm sido utilizadas como enxerto no seio maxilar, tendo sido avaliados em vários estudos clínicos (HALLMAN; NORDIN, 2004). Em casos de pouca atrofia óssea, osteótomos são também utilizados como parte da técnica menos invasiva, para obter uma pequena elevação localizada do seio maxilar pelo acesso transalveolar (TOFFLER, 2004; ENGELKE; SCHWARZWÄLLER; BEHNSEN et al., 2003). Estas técnicas freqüentemente incluem aumento do sítio receptor, utilizando uma variedade de acessos e materiais, principalmente a técnica de acesso lateral, no qual os implantes podem ser instalados em regiões consideradas inadequadas pela anatomia óssea insuficiente (AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997). Considerando a alta demanda para a reabilitação bucal da região posterior da maxila com o procedimento de levantamento de seio maxilar com enxertos e a posterior instalação de implantes osseointegráveis, este estudo teve por objetivo conhecer as tendências sobre a modalidade de técnica cirúrgica. Essas tendências poderiam ser em um ou dois estágios e, os materiais de enxerto utilizados no aumento de volume no assoalho do seio maxilar, especificamente entre os enxertos autógenos e/ou substitutos ósseos. A literatura é analisada desde suas investigações iniciais, assim como as mais recentes, contribuindo para a atualização e o desenvolvimento da Cirurgia Buco Maxilo Facial.

REVISTA DA LITERATURA

Considerações Gerais A utilização de implantes dentários na reabilitação bucal tem se tornado comum na Odontologia (WHEELER, 1997). O sucesso em longo prazo destes implantes osseointegráveis no tratamento de pacientes edentados totais ou parciais com uma quantidade e qualidade óssea suficiente, tem sido amplamente documentado na literatura (JENSEN; SINDET-PEDERSEN; OLIVER, 1994). É importante considerar as características do osso maxilar e sua pobre densidade (LEKHOLM; ZARB, 1985) (Figs. 1 e 2). A região posterior da maxila continua sendo um grande desafio, sendo muito difícil seu tratamento (WHEELER, 1997; BLOMQVIST; ALBERIUS; ISAKSSON, 1998).


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Fig. 1 – Classificação dos maxilares em relação à qualidade óssea (I, II, III e IV) (de MISH, 2000). Fig. 2 – Distribuição dos tipos ósseos encontrados na maxila e na mandíbula (de MISH, 2000). Como já foi escrito anteriormente TATUM (1975), introduziu a técnica que aumentava a altura do seio maxilar, colocando osso autógeno, como material de enxerto no assoalho, abaixo da membrana do seio maxilar (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002). Essa primeira publicação não foi divulgada até 1980 (VELÁSQUEZ-PLATA; HOVEY; PEACH et al., 2002). BOYNE; JAMES (1980) apresentaram a técnica na qual osso particulado e medular do ilíaco foi utilizado para enxerto do assoalho sinusal, onde a incorporação resultante do enxerto com a formação de osso sólido foi demonstrada em 14 casos. Em três pacientes, implantes laminados foram instalados e avaliados de 1 a 4 anos, sem evidências de reabsorção no seio maxilar enxertado. A técnica para elevação da membrana sinusal através de um acesso lateral e, também, pelo acesso através do sítio preparado para o implante foi relatada e, possibilitou o desenvolvimento de vários instrumentos específicos para a cirurgia (TATUM, 1986). WOOD; MOORE (1988) descreveram a técnica de enxerto na maxila em dois pacientes, realizados através da elevação do seio maxilar, utilizando osso


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autógeno coletado de regiões intrabucais e, subseqüente instalação de implantes endósseos, após o período de consolidação do enxerto de seis meses. Foram submetidos à elevação do seio maxilar 12 pacientes, dos quais oito receberam um total de 20 implantes endósseos após seis meses e, sete foram reabilitados com prótese fixa, obtendo sucesso em todos os casos que foram reabilitados. KENT; BLOCK (1989) apresentaram sua experiência de quatro anos em procedimentos de levantamento de seio maxilar, colocação simultânea de enxerto ósseo autógeno removido da crista do ilíaco e implantes osseointegrados. Cinqüenta e quatro implantes foram colocados em 18 seios enxertados em 11 pacientes acompanhados por um período de 12 meses a 4 anos com sucesso em todas as manobras. Do mesmo modo, outros autores realizaram levantamento de seio maxilar com colocação de enxerto autógeno e implantes no mesmo ato cirúrgico em 25 pacientes, dos quais 22 receberam enxerto do ilíaco e, dois da região da sínfise mentoniana e, 1 da tuberosidade da maxila e, dos 92 implantes instalados, 5 deles foram perdidos (RAGHOEBAR; BROUWER; REINTSEMA et al., 1993). Em outra pesquisa, a técnica em dois estágios foi realizada e implantes osseointegrados foram instalados no assoalho sinusal, previamente enxertado com blocos de osso ilíaco. Duzentos e dois (202) implantes foram colocados em seios maxilares enxertados. Trinta e dois (32) foram perdidos correspondendo a 15,8%. Uma relação significativa foi observada entre implantes de pequena altura com a perda dos mesmos (BLOMQVIST; ALBERIUS; ISAKSSON, 1998). O material de enxerto ideal deve ser osteogênico para estimular osteoblastos vivos a formar osso novo, osteocondutivo e, servir como arcabouço para a invasão de vasos provenientes do osso vizinho, além de ser osteoindutivo para estimular células mesenquimais pluripotenciais a se diferenciar em osteoblastos (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002). A hidroxiapatita porosa foi, também, utilizada como material de levantamento de seio maxilar através de um acesso lateral da maxila (SMILER; HOLMES, 1987). A utilização desse material simplificou o procedimento, permitindo que fosse realizado no consultório, muitas vezes somente sob anestesia local, adicionalmente diminuindo os custos, o tempo cirúrgico e, a morbidade, eliminando assim um segundo local cirúrgico (WHEELER, 1997). Os substitutos ósseos foram recomendados por vários autores, podendo ser encontrados em quantidade ilimitada e, utilizados isoladamente ou em combinação com o osso autógeno (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002).

Anatomia do seio maxilar O seio maxilar descrito pela primeira vez (HIGMORE, 1651) é o maior dos quatro seios paranasais e o primeiro a se desenvolver no feto humano. No adulto assemelha-se a uma pirâmide de quatro paredes ósseas delgadas, cuja base localiza-se na parede nasal lateral e, o ápice se estende na direção do osso zigomático (MISCH, 2000; NAVARRO, 2002) (Figs. 3 e 4). As perdas dentais progressivas podem interferir na forma e volume desses seios, cuja tendência é ocupar os espaços alveolares deixados pelos dentes. Há ainda, fatores genéticos e aqueles ligados à estrutura óssea individual predispondo a diferentes graus de resistência óssea e reabsorção (NAVARRO, 2002).


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Fig. 3 – Corte coronal da região dos molares (de MISH, 2000). Fig. 4 – Vista lateral óssea de uma maxila num crânio fresco.


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A vascularização e a inervação do seio maxilar são compartilhadas com os dentes superiores. O suprimento arterial da parede mediana origina-se na vascularização da mucosa nasal (artérias do meato médio e do etmóide) além, da parede anterior, lateral e inferior provenientes da vascularização óssea (artérias infraorbitárias, faciais e palatinas). A parede mediana sinusal é drenada através do plexo pterigomaxilar. A circulação linfática é assegurada por meio dos vasos coletores da mucosa do meato médio. A inervação é fornecida pelos nervos mucosos nasais (ramificações superiores e látero-posteriores do segundo ramo do trigêmeo) e, pelos nervos alveolares superiores e infraorbitário (MOSS-SALENTIJA, 1985). A cavidade sinusal é forrada por um mucoperiósteo que se continua com a mucosa respiratória da cavidade nasal do tipo epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002) (Fig. 5). Fig. 5 – Apresentação microscópica da membrana de revestimento do seio maxilar humano (de

MISCH, 2000).

Avaliação pré-operatória Essa avaliação realizada com a finalidade de substituir os dentes na região maxilar posterior edêntula é similar à instituída em outras áreas da boca. Um histórico médico completo e exame clínico da região bucal e seio maxilar, também, são obtidos, assim como suas dimensões, pois como já foi mencionado, pode-se ou não colocar o implante junto com o enxerto. Em casos de sinusite aguda ou crônica, doenças sinusais ou lesões invasivas, a cirurgia deve ser adiada e o paciente encaminhado para um tratamento adequado (PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; MISCH, 2000). Para tanto, deve-se fazer uma minuciosa anamnese, ter um profundo conhecimento anatômico da região, assim como estar munido de exames radiográficos específicos que auxiliam no diagnóstico (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002).


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EXAMES RADIOGRÁFICOS Os exames mais utilizados para o levantamento de seio maxilar são o periapical, panorâmico, PA. de Water´s, telerradiografia e tomografias computadorizadas (VASCONCELOS; FRANCISCHONE; KUABARA et al., 2002). A técnica de Water´s denominada de radiografia P-A para seio maxilar, permite uma imagem do seio maxilar para serem notadas patologias ou ainda estruturas anatômicas importantes (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002) (Fig. 6). A tomografia computadorizada para a cirurgia de elevação do seio maxilar, fornece informação detalhada das estruturas anatômicas e, alguns autores utilizam-na em todos os casos (AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; MAZOR; PELEG; GROSS; 1999; PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., 2002; REINERT; KÖNIG; BREMERICH, 2003; McCARTHY; PATEL; WRAGG et al., 2003) (Fig. 7). A obtenção das imagens por tomografia computadorizada não é obrigatória antes do enxerto sinusal. No entanto, pode ser necessária se o histórico do paciente, o exame físico ou avaliação radiográfica rotineira não fornecerem informações suficientes (MISCH, 2000). Fig. 6 – Radiografia pelo método de Water´s, notando-se os seios maxilares em primeiro plano.


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Fig. 7 – Uma tomografia computadorizada exibindo esses detalhes.

Indicações e contra-indicações As indicações para a técnica de levantamento de seio maxilar podem basear-se nas seguintes situações: 1. Edentulismo total com pneumatização uni ou bilateral do seio maxilar. 2. Edentulismo parcial de pré-molares e/ou molares, com pequena altura do processo alveolar remanescente e distância interoclusal preservada. 3. Inserção de implantes unitários com dentes adjacentes hígidos (SENDYK; SENDYK, 2002). 4. Pacientes com altura óssea de 5 mm ou inferior medido desde o rebordo alveolar ao assoalho do seio maxilar (WANG; KLEIN; KAUFMAN, 2002; HALLMAN; NORDIN, 2004). As contra-indicações para esse procedimento podem ser: 1. Pacientes com distância inter-arco excessiva. 2. Pacientes com patologia sinusal. 3. Presença de raiz residual no seio maxilar. 4. Fumantes excessivos. 5. Pacientes com comprometimento sistêmico como diabetes, hipertensão, doenças ósseas e alterações ósseas por medicamentos, radiação na área de cabeça e pescoço e, pacientes em tratamento de quimioterapia. 6. Problemas periodontais não controlados. 7. Pacientes com problemas psicológicos impossibilitando um tratamento em longo prazo (NEVINS; FIORELLINI, 1998; WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., 2000; CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002; HALLMAN; NORDIN, 2004).


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Técnica Cirúrgica

Considerações Gerais A técnica de levantamento do seio maxilar foi desenvolvida em meados dos anos 70 por TATUM (BLOCK; KENT, 1997; ENGELKE; SCHWARZWÄLLER; BEHNSEN et al., 2002; ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., 2002; SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2003). Foi apresentado um caso clínico com uma paciente do gênero feminino de 55 anos de idade, com ausência de elementos dentários na região posterior maxilar esquerda, com altura óssea insuficiente para a instalação de implantes laminados. Um enxerto de osso medular e cortical foi colocado através de um acesso lateral do seio maxilar. Com 10 semanas após a enxertia, radiograficamente observava-se um padrão trabecular normal e excelente altura óssea. Um implante laminado foi inserido 12 semanas após o enxerto e, uma prótese fixa instalada durante a décima quinta semana. O caso foi acompanhado por um ano sem sinais clínicos nem radiográficos de reabsorção óssea (BOYNE; JAMES, 1980). O procedimento de elevação do seio maxilar é realizado por meio de um retalho mucoperiostal para ser exposta sua parede lateral. Utilizando instrumentos rotatórios e manuais, janela é aberta em dobradiça, deslocando-a para medial, suspensa pela osteotomia parcial superior. A membrana sinusal é elevada cuidadosamente do assoalho do seio e, o material de enxerto é inserido no seio, sendo o retalho posteriormente suturado (WOOD; MOORE, 1988). A incisão primeiramente descrita (BOYNE; JAMES, 1980), era feita horizontal na mucosa, estendendo-se em direção posterior, do centro da fossa canina à porção média do pilar zigomático, numa altura aproximada de 6 mm superior à linha da mucosa inserida. KENT; BLOCK (1989) relatam que o desenho da incisão depende da espessura da gengiva inserida. Se for espessa, uma incisão curva é realizada no vestíbulo, estendendo-se em direção à junção muco gengival. Uma incisão na crista é feita para a colocação do implante, preservando uma faixa de gengiva inserida. Se a gengiva for delgada, a incisão curva é realizada estendida até a crista alveolar, ou ainda até a região palatina, para a colocação do enxerto e do implante. Com uma broca esférica número 6 ou 8 em baixa velocidade (100 rpm a 2000 rpm), é realizada a osteotomia em forma de “U” ou quadrangular, na parede lateral da maxila (KENT; BLOCK, 1989; MISCH, 2000) (Figs. 8 e 9). A osteotomia inferior é realizada aproximadamente 2 mm superior ao assoalho do seio maxilar (AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; NEVINS; FIORELLINI, 1998; KHOURY, 1999), enquanto as osteotomias laterais devem ser realizadas paralelas e, com bordas arredondadas, sendo a osteotomia superior parcial. Com um instrumento rombo fratura-se para dentro do seio essa janela óssea, ocorrendo uma fratura em galho verde na borda superior, criando uma via de acesso com a dobradiça correspondente ao bordo superior (Figs. 10, 11 e 12).


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Fig. 8 – Marcação da janela óssea para o acesso lateral do seio maxilar. Fig. 9 – Vista de um corte coronal durante a osteotomia na parede lateral da maxila (de MISCH,

2000).


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Fig. 10 – Fratura da janela óssea para dentro do seio maxilar em dobradiça (de WOOD; MOORE,

1988). Fig. 11 – Instrumento em posição para o levantamento do seio maxilar.


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Fig. 12 – Levantamento da membrana do seio maxilar (de MISCH, 2000). CARDOSO; CAPELLA; DI SORA (2002) relatam outras duas variantes nas osteotomias: 1. osteotomia por elevação, na qual ao invés de fazer perfurações pontuais na porção súpero-horizontal, são feitas como nas outras áreas, não havendo necessidade de se realizar a fratura em galho verde. O osso é assim, empurrado para dentro do seio maxilar. 2. osteotomia completa, com a remoção ou desgaste completo do quadrilátero ósseo. Nesta fase, o procedimento é realizado com muito cuidado para evitar trauma ou perfuração da membrana do seio (WOOD; MOORE, 1988; KENT; BLOCK, 1989; CHIAPASCO; RONCHI, 1994; AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; LUNDGREN; NYSTRÖM; NILSON et al., 1997; KHOURY, 1999; ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., 2002; McCARTHY; PATTEL; WRAGG et al., 2003). Depois de completada a osteotomia e o descolamento da membrana sinusal, nota-se que quando não há perfuração na membrana, é observada sua movimentação conforme a respiração do paciente, fato não ocorrido quando há seu rompimento (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002) (Figs. 13 e 14).


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Fig. 13 – Cavidade preparada para receber o enxerto ósseo (de MISCH, 2000). Fig. 14 – Movimentação da membrana durante a inspiração (de CARDOSO; CAPELLA; DI SORA,

2002).


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NEVINS; FIORELLINI (1998) relataram que se existe uma perfuração de grande tamanho na membrana que não possa ser reparada ou ocluida, a cirurgia deve ser abortada e, realizada no futuro, em um período entre 40 a 60 dias. Uma perfuração pequena na membrana pode ser manejada, utilizando um material reabsorvível como barreira, fibrina adesiva, ou sutura com Vicryl 5.0 (KHOURY, 1999). A elevação da membrana sinusal é realizada com instrumental especialmente desenhado para a anatomia do antro maxilar, sendo elevada para uma posição mais orbital (SENDYK; SENDYK, 2002), determinando uma cavidade que será preenchida pelo enxerto ósseo (Figs. 15 e 16). Fig. 15 – Membrana intacta durante a expiração (de CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002). Fig. 16 – Curetas utilizadas para o levantamento da mucosa do seio maxilar.


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Caso haja quantidade e qualidade de osso remanescente suficiente para estabilizar o implante, pode-se instalá-lo na mesma fase, de forma a colocar o enxerto mais posteriormente à cavidade e, ao final realizando o preenchimento anterior com osso triturado na técnica do “sandwich” (Figs. 17, 18 e 19). Fig. 17 – Enxerto em posição e sutura realizada na região palatina (de NEVINS, FIORELLINI,

1998). Fig. 18 – Levantamento sinusal e instalação do implante.


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Fig. 19 – Preenchimento da cavidade sinusal com enxerto ósseo autógeno. A síntese é realizada com fios absorvíveis ou não 4.0 ou 3.0 (VASCONCELOS; FRANCISCHONE; KUABARA et al., 2002). A medicação pós-operatória é feita com antibiótico, analgésico, antiinflamatório, colutórios e descongestionantes nasais por 7 a 14 dias (WOOD; MOORE, 1988; KENT; BLOCK, 1989; AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; NEVINS; FIORELLINI, 1998; MISCH, 2000).

Opções para o tratamento O levantamento do seio maxilar tem se tornado uma alternativa para pacientes com moderada a severa reabsorção alveolar e peneumatização do seio maxilar (WOOD; MOORE, 1988; CHIAPASCO; RONCHI, 1994; JENSEN; SINDET-PEDERSEN; OLIVER, 1994; AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; BLOCK; KENT, 1997; WHEELER, 1997; MAZOR; PELEG; GROSS, 1999; VASCONCELOS; FRANCISCHONE; KUABARA et al., 2002; WANG; KLEIN; KAUFMAN, 2002; TOFFLER, 2004). Para tratamento desses pacientes, duas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas. No procedimento simultâneo ou em um estágio, os implantes são colocados na mesma seção do levantamento sinusal com enxertos e, no procedimento em dois estágios o enxerto é colocado primeiro e, após a fase de maturação do mesmo, os implantes são instalados (NEVINS; FIORELLINI, 1998; WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., 2000).


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Dependendo da quantidade de osso alveolar remanescente, os implantes podem ou não ser colocados simultaneamente ao enxerto ósseo (SENDYK; SENDIK, 2002; VASCONCELOS; FRANCISCHONE; KUABARA et al., 2002; WANG; KLEIN; KAUFMAN, 2002; McCARTHY; PATTEL; WRAGG et al., 2004). As vantagens do procedimento em um estágio com a colocação do implante no mesmo ato cirúrgico da elevação do seio maxilar podem ser+ a diminuição do tempo de cicatrização e, o menor risco de reabsorção do osso enxertado (CHIAPASCO; RONCHI, 1994). MISCH (2000) afirma que com 5 a 8 mm de altura óssea pode-se estabilizar um implante num mesmo procedimento de elevação sinusal. No entanto, existem várias vantagens na decisão de adiar a inserção do implante durante aproximadamente quatro meses, tais como: 1. O índice individual de cicatrização do enxerto pode ser avaliado, enquanto a osteotomia do implante está sendo preparada. 2. Os relatos da literatura indicam um índice de insucesso maior do implante inserido simultaneamente comparado com a abordagem adiada. 3. O osso requer que os vasos sangüíneos se formam e depois se remodelem. Um implante no meio do enxerto sinusal poderia tornar o suprimento vascular problemático. 4. O aumento da largura óssea pode ser indicado junto com o enxerto sinusal para restaurar as relações maxilo-mandibulares e a espessura óssea para a futura instalação de implantes. 5. O osso do enxerto sinusal é mais denso com a inserção adiada do implante e, como tal, a angulação e o posicionamento do implante poderão ser melhoradas. CHIAPASCO; RONCHI (1994) obtiveram melhores resultados com a técnica em um estágio, sendo a porcentagem de êxito de 97,6% (40/41 implantes), contra 91,6% (76/83 implantes) dos implantes colocados num segundo ato cirúrgico. WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., (2000) afirmaram que o risco individual do procedimento em um estágio é aproximadamente o dobro do risco nos pacientes realizados em dois estágios cirúrgicos. Nesse estudo foram instalados 76 implantes em procedimentos em um estágio e, 74 no procedimento em dois estágios. Após um ano um total de 20 implantes foram perdidos no procedimento único e 11 implantes perdidos no procedimento em dois estágios.

Elevação atraumática do seio maxilar Técnica desenvolvida por TATUM em meados dos anos 70 (MISCH, 2000), porém quem a publicou e a popularizou foi SUMMERS (1994). O procedimento é menos invasivo e, na pesquisa apresentada foram selecionados pacientes com altura óssea residual de no mínimo 5 a 6 mm entre a crista do rebordo e o assoalho do seio maxilar (TOFFLER, 2004). Osteótomos foram utilizados através do acesso para a colocação dos implantes, gradualmente expandindo a osteotomia, deslocando apicalmente o osso no seio maxilar e, assim, obtendo uma elevação localizada de 2 a 7 mm (TOFFLER, 2004). ENGELKE; SCHWARZWÄLLER; BEHNSEN et al., (2003) apresentaram seus 5 anos de estudo clínico com a técnica realizada via endoscópica,


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através de uma pequena osteotomia na região da parede antero-inferior do seio maxilar. O procedimento exige treinamento especial, assim como materiais específicos. Os autores relataram várias vantagens entre elas o acesso minimamente invasivo, conservação de osso vital e suprimento sangüíneo, visualização, além de um ótimo controle endoscópico.

Presença de septos ósseos BOYNE; JAMES (1980) no primeiro trabalho publicado sobre levantamento do seio maxilar, já advertiam sobre a possível presença de septos ósseos e, aconselhavam osteotomizar o septo e remove-lo com uma pinça hemostática para que o enxerto ósseo pudesse ser colocado no assoalho sinusal sem interrupções. Foi apresentada uma modificação na técnica de levantamento do seio maxilar com a presença dos septos existentes no seu interior, na qual, após identificar essas estruturas por meio radiográfico ou por transiluminação, duas janelas ósseas quadrangulares são feitas, uma em cada lado do septo, sendo o mesmo mantido intacto (BETTS; MILORO) (Figs. 20 e 21). Numa análise dos septos do seio maxilar realizadas com tomografia computadorizada em três dimensões, foram encontrados 75 septos em 312 seios maxilares (24%), correspondentes a 32,7% dos pacientes (51/156) (VELÁSQUEZ-PLATA; HOVEY; PEACH et al., 2002). Os autores aconselham realizar um bom diagnóstico das estruturas anatômicas para evitar complicações durante a manobra cirúrgica. Fig. 20 – Visão radiográfica do septo ósseo (de CARDOSO; CAPELLA; DISORA, 2002).


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Fig. 21 – Visão clínic0-anatômica do septo ósseo (de CARDOSO; CAPELLA; DISORA, 2002).

Materiais para enxerto no levantamento de seio maxilar O material de enxertia é de fundamental importância para o prognóstico do sucesso do enxerto utilizado (SENDYK; SENDYK, 2002). Os materiais de aumento do volume ósseo podem ser classificados de acordo com o seu modo de ação em: 1. Osteocondutores, que caracterizam o crescimento ósseo por meio de aposição do osso circunjacente. Portanto, este processo deve ocorrer na presença de osso ou de células mesenquimatosas diferenciadas. Os materiais osteocondutores mais comuns são os aloplásticos e os xenoenxertos. 2. Osteoindutores, que envolvem a formação de osso novo a partir das células osteoprogenitoras, derivadas das células mesenquimatosas primitivas, sob a influência de um ou mais agentes indutores que emanam da matriz óssea. O aloenxerto e o autoenxerto ósseo têm as propriedades de osteoindução. 3. Osteogênicos, que são aqueles que se referem ao crescimento ósseo derivado das células viáveis, transferidas dentro do enxerto. O osso autógeno é o único material de enxerto disponível com propriedades osteogênicas (MISCH, 2000). BLOCK; KENT (1997) revisaram a literatura voltada para o aumento do seio maxilar com o uso de osso autógeno para a colocação de implantes, descrevendo os critérios para o enxerto ideal: 1. Capacidade de produzir osso, pela proliferação celular de osteoblastos viáveis transplantados, ou ainda pela osteocondução de células ao longo da superfície do implante. 2. Capacidade de produzir osso pela osteoindução de células recrutadas do mesênquima.


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3. Remodelamento de osso inicialmente formado em osso lamelar maduro. 4. Manutenção de osso imaturo com o passar do tempo, sem perda durante a função. 5. Capacidade de estabilizar os implantes, quando colocados simultaneamente ao enxerto. 6. Baixo risco de infecção. 7. Fácil disponibilidade. 8. Baixa antigenicidade. 9. Alto nível de segurança. Apesar de o enxerto autógeno ser considerado ideal, desafortunadamente o enxerto de ilíaco pode aumentar o custo e, a morbidade operatória (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002; SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2003). Aproximadamente 8% dos enxertos de ilíaco acabam tendo complicações como infecção, hemorragia, hematoma, injuria nervosa, dor a curto e a longo prazo e, déficit funcional (NEVINS; KIRKER-HEAD; NEVINS et al., 1996). O enxerto autógeno obtido do mento é ideal uma vez que permite fácil acessibilidade, podendo ser realizado no próprio consultório com baixa morbidez e, com os benefícios de se obter osso intramembranoso (FALEIROS, 1998). Vários autores advogam por enxertos intra-bucais, porém sua quantidade é muito limitada (WHEELER, 1997) e existe, também, a possibilidade de injúria às raízes dos dentes ou mesmo ao nervo mentoniano, assim como a ptose do mento por falha na síntese (MENEGUINI, 1998). Entretanto, para minimizar a demanda feita pelos pacientes, evitando-se uma cirurgia adicional, os substitutos ósseos estão sendo cada vez mais considerados (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002). Estão disponíveis em quantidade ilimitada, podendo ser usados isolado, ou ainda em combinação com o osso autógeno. A utilização de plasma rico em plaquetas tem sido relatada para a utilização no levantamento de seio maxilar com enxertos. Esse material foi utilizado em um caso clínico em combinação com enxerto autógeno removido do túber da maxila e, com osso bovino desproteinizado (PACIFICI; CASELLA; RIPARI, 2003). Os autores afirmam que a utilização de plasma rico em plaquetas, osso autógeno e, a combinação ou não com osso bovino desproteinizado, pode vir a aumentar o volume do material e, ser utilizado em grandes aumentos de seio maxilar, favorecendo a cicatrização. Obtem-se, dessa maneira, uma perfeita cicatrização para a posterior fixação de implantes osseointegráveis. A esponja de colágeno reabsorvível e proteína morfogenética, também, foram utilizadas em seis cabras albinas para aumentar o volume do seio maxilar. Concluíram os autores que o material pode ser utilizado com sucesso para induzir a formação de osso no assoalho do seio maxilar sem evidencias de resposta clínica adversa (NEVINS; KIRKER-HEAD; NEVINS et al., 1996).

Materiais para enxerto e as zonas doadoras Osso humano: Autógeno:


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Intra-bucal: Região retro molar (Fig. 22). Região mentoniana (Fig. 23). Região da tuberosidade (Fig. 24). Fig. 22 – Região doadora posterior na mandíbula. Fig. 23 – Região doadora anterior na mandíbula.


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Fig. 24 – Sítio de região doadora posterior na maxila. Extra-bucal: Região do platô tibial (Fig. 25). Região do ilíaco (Fig. 26). Região da calvária (Fig. 27). Arcos costais. Fig. 25 – Zona doadora extra-bucal (Tíbia).


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Fig. 26 – Zona doadora extra-bucal (Crista do ilíaco). Fig. LXVII. 27 – Zona doadora extra-bucal (Calvária). Substitutos ósseos: Xenoenxertos: Hidroxiapatita de origem bovina. Carbonato de cálcio (corais). Aloplásticos: Polímeros. Biocerâmica: Fosfato de tricálcio. Hidroxiapatita:


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Densa. Não absorvível. Porosa. Não absorvível (xenógrafo). Absorvível: derivada à baixa temperatura. Vidro bioativo (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002).

Combinação de ambos os tipos (SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2002).

O osso autógeno é o único capaz de ser osteogenético, osteocondutivo e, osteoindutivo (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002). Uma grande variedade de materiais foi utilizada para promover osso no seio maxilar, incluindo osso autógeno em bloco e particulado, osso desmineralizado seco por congelamento, osso congelado seco, xenoenxertos e, aloenxertos absorvíveis ou não (WHEELER, 1997). Estes materiais podem ser usados isolados ou combinados (COSSO; MANDIA; LENHARO, 2000). WHEELER (1997) cita o trabalho em que foi utilizada a hidroxiapatita porosa como material de enxerto para seio maxilar (SMILER; HOLMES, 1987). Esse biomaterial simplifica e, permite que o procedimento seja realizado no consultório, muitas vezes somente com anestesia local, economizando custos adicionais, tempo cirúrgico e, a morbidade, eliminando um segundo local cirúrgico. CHIAPASCO; RONCHI (1994) realizaram 43 procedimentos de elevação do seio maxilar, enxertos e instalação de implantes. Nos casos de instalação imediata do implante, o enxerto era composto de osso autógeno removido do mento associado à hidroxiapatita densa não absorvível de 400 a 700 µm, em uma proporção de 2/1 respectivamente. Em outro grupo onde os implantes eram instalados após seis meses, o enxerto era composto de osso autógeno da crista ilíaca com hidroxiapatita (2/1). O sucesso total dos implantes foi de 93,5% instalados com enxertos ósseos. No primeiro grupo só 2,44% falharam, enquanto no segundo grupo 8,4% dos implantes fracassaram. Na avaliação microscópica de um procedimento de levantamento do seio maxilar utilizando um xenoenxerto (80%) associado com enxerto autógeno (20%), concluiu-se que o osso humano não vital, demorava aproximadamente dois anos para se reorganizar e, sendo necessários mais estudos com um método controlado para uma avaliação da vitalidade óssea (WALLACE; FROUM; TARNOW, 1996). Foi realizado um estudo sobre a formação ósseo no seio maxilar de cabras, utilizando esponja de colágeno absorvível, combinada com proteína morfogenética-2 humana. Foi demonstrada a habilidade do material, na indução da formação de novo osso, sem seqüelas adversas e, afirmam os autores que pode representar uma alternativa como enxerto em humanos no levantamento de seio maxilar (NEVINS; KIRKER-HEAD; NEVINS et al., 1996). A hidroxiapatita, também, tem sido utilizada em combinação com outros materiais (AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; MARZOLA; TOLEDO-FILHO, 2004). No trabalho de observação clínica e microscópica de


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membranas absorvíveis usadas em levantamento de seio maxilar, o material de enxerto consistiu em 50% de hidroxiapatita porosa absorvível (Bio-Oss, Osteohealth, Shirley, NY) e 50% de osso desmineralizado seco por congelamento (Banco de tecidos de Michigan, 300 a 500 µm). Nenhum dos pacientes teve deiscência ou supuração no período cicatricial e, o índice de sucesso dos implantes foi de 90,0%. FALEIROS (1998) no trabalho sobre enxertos ósseos para elevação dos seios maxilares concluiu que a hidroxiapatita absorvível encontra-se entre os três materiais mais utilizados. Num estudo clínico em que foram avaliadas elevações do seio maxilar com enxertos, para recompor um elemento dentário perdido em 10 pacientes, sendo que todos os implantes tiveram êxito (MAZOR; PELEG; GROSS, 1999). Posteriormente utilizando 50% de osso membranoso e, 50% de osso desmineralizado seco congelado (partículas de 500 a 1000 µm) como material de enxerto, não obtiveram perdas de implantes (PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999). Antes de expor os implantes, cortes de tomografia computadorizada foram realizados para avaliar o novo osso formado, a interface com os implantes, a condição da membrana do seio maxilar e, a presença de patologia sinusal, observando formação óssea completa envolvendo os implantes. KHOURY (1999) apresentou 216 procedimentos de levantamento do seio maxilar, onde 467 implantes osseointegrados foram instalados em enxertos autógenos provenientes da mandíbula, especificamente da área retromolar e da sínfise. Os espaços deixados pelo enxerto foram em alguns casos preenchidos por vários materiais, entre eles blocos de colágeno, osso medular da maxila ou mandíbula, mistura de osso autógeno da mandíbula com hidroxiapatita (Algipore) com ou sem fibrina adesiva. Vinte e oito implantes falharam e clínica e radiograficamente a melhor regeneração óssea foi notada nos pacientes onde os espaços foram preenchidos com osso autógeno, incluindo um alto percentual de osso cortical. A associação de enxerto ósseo autógeno da mandíbula com biohapatita, matriz óssea bovina liofilizada e membrana cortical de osso bovino apresentaram bons resultados nas cirurgias corretivas da maxila, sendo que os materiais demonstraram ser biocompatíveis (MARZOLA; SANCHEZ; TOLEDO-FILHO, 2002). Foi apresentada, também, a utilização de um aloenxerto em sua forma pura após o levantamento da membrana sinusal, o vidro bioativo (Biogran) (COSSO; MANDIA; LENHARO, 2000). Esse material foi colocado na cavidade após prévia hidratação com soro fisiológico ou sangue do paciente e, posteriormente os implantes foram instalados, obtendo-se amostras de osso com uma trefina. Segundo os autores, os cortes microscópicos sugerem neoformação óssea entre as partículas do material e, em alguns casos, internamente a elas, conferindo um alto poder osteocondutivo. Em estudo comparando hidroxiapatita porosa com osso autógeno como material de enxerto sinusal em carneiros, não foi encontrada nenhuma diferença significativa entre os dois grupos. Ambos obtiveram um ganho significativo de contato osso/implante, quando comparado ao grupo controle, porém referem que a utilização da hidroxiapatita pura em enxertos sinusais deve ser realizada com discrição nos procedimentos de elevação do seio maxilar (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002).


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SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al. (2003) Concluíram após estudos em cachorros que o substituto ósseo Bio-Oss, poderia ser usado, quando não fosse preciso inteira regeneração óssea da área de aumento, devido às propriedades do material. Os materiais aloplásticos podem produzir entre 16 e 31% de novo osso e, os xenoenxertos entre 15 e 51% (REINERT; KÖNIG; BREMERICH et al., 2003). HALLMAN; NORDIN (2004) realizaram um estudo com 50 pacientes submetidos a levantamento de seio maxilar e, a utilização de hidroxiapatita bovina, com cola de fibrina como material de enxerto. Em 71 procedimentos de levantamento, dois seguiram com infecção no pós-operatório, tratada com antibióticos e, obtiveram um sucesso de 94,5% com os implantes.

Complicações A complicação mais comum durante a cirurgia para o enxerto sinusal é a perfuração da membrana sinusal (MISCH, 2000; SENDYK; SENDYK, 2002), ocorrendo em cerca de 10 a 40% dos casos (ROGHOEBAR; BROUWER; REINTSEMA et al., 1993; MAZOR; PELEG; GROSS, 1999; KHOURY, 1999; MISCH, 2000; HALLMAN; NORDIN, 2004). Outras complicações que podem ocorrer podem ser a infecção do seio maxilar, com ou sem perda do implante, formação de fístula buco-sinusal ou ainda uma comunicação, sangramento, abertura da linha de incisão e ainda, sinusite crônica no pós-operatório (BLOCK; KENT, 1997; MISCH, 2000; VELASQUEZ-PLATA; HOVEY; PEACH et al., 2002; HAAS; WATZAK; BARON et al., 2003).

DISCUSSÃO A instalação de implantes osseointegrados em pacientes com atrofia maxilar severa na região posterior e pneumatização exagerada do seio maxilar, pode muitas vezes ser impossível pela inadequada altura do osso alveolar (WOOD; MOORE, 1988; KENT; BLOCK, 1989; RAGHOEBAR; BROUWER; REINTSEMA et al., 1993; NEVINS; KIRKER; NEVINS et al., 1996; WHEELER, 1997; AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., 2000; REINERT; KÖNIG; BREMERICH et al., 2003; TOFFLER, 2004). Por estas razões a técnica de levantamento do seio maxilar com enxertos, foi desenvolvida e aperfeiçoada para a instalação dos implantes e posterior reabilitação protética (BOYNE; JAMES, 1980; TATUM, 1986; WOOD; MOORE, 1988). BOYNE; JAMES (1980) publicaram o primeiro trabalho sobre levantamento do seio maxilar, utilizando osso autógeno medular e cortical do ilíaco, no assoalho do seio maxilar. Dos 14 pacientes, três casos foram tratados com o uso de implantes laminados e acompanhados por um ano sem sinais de reabsorção óssea. Simplificando a técnica original, foi também, demonstrada a possibilidade de utilização de enxertos removidos de regiões intrabucais para o levantamento do seio maxilar, além de apresentar dois casos clínicos com enxertos realizados em dois estágios (WOOD; MOORE, 1988). O enxerto da primeira paciente foi removido do ramo ascendente da mandíbula. Da segunda paciente, do


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processo coronóide da mandíbula e, ambos particulados e colocados no seio maxilar. Com uma espera de seis meses foram instalados os implantes osseointegrados. Os dois casos obtiveram sucesso demonstrando a possibilidade de realizar o procedimento sob anestesia local. Posteriormente, outros autores utilizaram enxertos intrabucais combinados com substitutos ósseos, com bons resultados (WALLACE; FROUM; TARNOW; 1996; PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; MAZOR; PELEG; GROSS, 1999). Essa manobra pode, também, ser realizada sob anestesia local, em nível ambulatorial, baixa morbidez e, os benefícios de se obter osso intramembranoso ao invés de osso endocondral (FALEIROS, 1998), porém pela quantidade limitada de osso intrabucal, outros autores ainda preferem a utilização de osso do ilíaco (WHEELER, 1997; WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., 2000). A perfuração da membrana sinusal pode ocorrer durante a osteotomia ou principalmente durante a elevação da mesma, sendo que uma pequena perfuração não causa maiores problemas (KENT; BLOCK, 1989; RAGHOEBAR; BROUWER; REINTSEMA et al., 1993). Entretanto, outros autores preferem utilizar algum tipo de barreira para vedar essa perfuração, com uma membrana de colágeno ou vicryl (MAZOR; PELEG; GROSS, 1999; KHOURY, 1999; ENGELKE; SCHWARZWÄLLER; BEHNSEN et al., 2002). Somos da idéia de que a perfuração sendo pequena ou grande o problema causado é o mesmo, não importando o tamanho e deve ser cuidada como tal. Achamos mesmo um absurdo destacar que quando uma perfuração é pequena, maiores problemas não são causados. Outra complicação no pós-operatório é a abertura da linha de incisão (MISCH, 2000). Uma incisão foi preconizada para o acesso ao seio maxilar partindo seis milímetros acima da linha da mucosa inserida, desde a região posterior da maxila até a fossa canina (BOYNE; JAMES, 1980). Posteriormente TATUM (1986) relatou sua preferência na realização da incisão na crista alveolar, na maioria dos pacientes. Entretanto, KENT; BLOCK (1989) preconizavam a incisão dependendo da espessura da gengiva e, se espessa uma incisão curva seria feita na junção mucogengival. Caso contrário, a incisão deve ser estendida até a crista alveolar ou na região palatina e, com esta técnica, alguns autores obtiveram bons resultados (PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; MAZOR; PELEG; GROSS, 1999), sendo que nos colocamos totalmente favoráveis a esse tipo de procedimento, pois o achamos mais técnico e científico. A cirurgia de levantamento do seio maxilar com a colocação simultânea do implante e do enxerto pode ser realizada com alto índice de sucesso (KENT; BLOCK, 1989; PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; MAZOR; PELEG; GROSS, 1999; KHOURY, 1999). E, para que ocorra um sucesso, é necessário que haja um mínimo de cinco a seis milímetros de altura óssea entre o assoalho do seio maxilar e a crista óssea, para permitir a estabilidade inicial do implante (KENT; BLOCK, 1989; RAGHOEBAR; BROUWER; REINTSEMA et al., 1993; NEVINS; FIORELLINI, 1998). Somos de opinião que maiores pesquisas clínicas devem ser desenvolvidas nesse sentido para se mostrar categoricamente quais seriam aquelas manobras que melhores resultados mostram, pois o que se sente é que isso tudo vai mais da preferência dos profissionais e, não baseados em conceitos e técnicas cirúrgicas devidamente estabelecidas.


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WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al. (2000) afirmam num estudo sobre cirurgias em um ou dois estágios que, quando realizado no mesmo ato cirúrgico a colocação do enxerto e do implante, o tempo cirúrgico é estendido, aumentando a exigência do processo de cicatrização e, freqüentemente devendo-se usar componentes protéticos angulados. Relatam ainda a preferência pela técnica em dois estágios, assim como outros autores (BLOMQVIST; ALBERIUS; ISAKSSON, 1998; McCARTHY; PATEL; WRAGG et al., 2004), vindo perfeitamente de encontro ao nosso ponto de vista. Para CHIAPASCO; RONCHI (1994) que obtiveram melhores resultados com a técnica simultânea, ainda existem muitas controvérsias sobre o procedimento em um ou dois estágios para enxertos ósseos e colocação de implantes. Recentemente a técnica em dois estágios tem ganhado muita popularidade, porém não há evidências claras de superioridade. Os resultados são difíceis de serem comparados pela falta de um critério de inclusão padrão e, um critério específico de sucesso (WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., 2000), estando assim em perfeita concordância, também, com nosso pensamento. A técnica atraumática é menos invasiva sendo realizado pelo mesmo acesso para a colocação do implante (SUMMERS, 1994) e, o ganho de altura é de aproximadamente dois a sete milímetros (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002; TOFFLER, 2004). Ainda pode valer aqui nosso ponto de vista de que faltam trabalhos abalizados para ser reafirmado tudo isso, principalmente com relação à técnica cirúrgica utilizada. O osso autógeno é descrito por ter os “padrões de ouro”, ou seja, ser considerado como o material ideal para o enxerto (WALLACE; FROUM; TARNOW, 1996; HAAS; BARON; DONATH et al., 2002; SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2003) devido a suas propriedades altamente osteogênicas, osteocondutiva e osteoindutiva, resultando em tecido neo-formado de ótima qualidade (COSSO; MANDIA; LENHARO, 2000). Isso está em perfeita concordância com o que pensamos e mais ainda com um excelente material de associação com os biomateriais. Apesar de ser considerado ideal para obter o osso autógeno é necessário aumentar o tempo cirúrgico e a morbidade pós-operatória (WHEELER, 1997; MARZOLA; SANCHEZ; TOLEDO-FILHO, 2002). Por essas razões os cirurgiões principalmente procuram materiais substitutos (ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., 2002; SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2003). FALEIROS (1988) concluiu que a hidroxiapatita é um dos materiais substitutos mais utilizados no levantamento de seio maxilar, obtendo os autores que a utilizaram bons resultados (SMILER, 1987; HAAS; BARON; DONATH et al., 2002; HALLMAN; NORDIN, 2004; MARZOLA; TOLEDO-FILHO, 2004). ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., (2002) utilizaram uma mistura de osso autógeno com osso bovino inorgânico para levantamento do seio maxilar. Concluíram que o composto utilizado confere uma possibilidade de tratamento para criar adequado volume ósseo antes da colocação dos implantes. Entretanto, depois de um ano nos estudos sobre a utilização de osso autógeno versus um substituto ósseo bovino, concluíram que ele não pode ser usado em alguns casos, especialmente aqueles que necessitam de regeneração completa da área a ser aumentada pela propriedade do material (SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2003).


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WHEELER (1997) já afirmava que os enxertos aloplásticos só formavam um arcabouço onde o osso se formaria, reduzindo a capacidade de estimulação para a formação desse osso, deixando cirurgiões e pesquisadores duvidosos sobre sua eficácia. Ao contrário de outros autores que relataram a cirurgia de levantamento do seio maxilar em dois tempos, utilizando o vidro bioativo como enxerto sinusal (COSSO; MANDIA; LENHARO, 2000). Esses autores concluíram que esse biomaterial tem um alto poder osteocondutivo e poderia ser utilizado só ou em combinação com o osso autógeno. Da mesma forma outros ainda concluíram que substitutos ósseos devem ser considerados como opção de tratamento e, como alternativa aos enxertos autógenos para posterior fixação de implantes (MARZOLA; SANCHEZ; TOLEDO-FILHO, 2002; SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2003; HALLMAN; NORDIN, 2004). Os transportadores de substâncias bioativas como as proteínas morfogenéticas e o plasma rico em plaquetas têm sido utilizados com resultados positivos, sendo considerados de grande potencial para o futuro, mas que ainda necessitam de estudos em longo prazo comprovando a sua eficiência (NEVINS; KIRKER-HEAD; NEVINS et al., 1996; PACIFICI; CASELLA; RIPARI, 2003).

CONCLUSÕES Baseados na revisão da literatura e, após a confrontação dos dados, chegou-se às seguintes conclusões: 1. Ainda existem sérias controvérsias sobre o procedimento em um ou dois estágios cirúrgicos, com enxertos e instalação de implantes, sendo que ambas as técnicas mostram bons resultados. 2. Existe atualmente uma grande variedade de materiais utilizados para o aumento de volume ósseo no seio maxilar, mas apesar dos avanços tecnológicos, o osso autógeno é ainda considerado o material de escolha como enxerto sinusal, ou ainda combinado com outro material, principalmente pela sua propriedade osteogênica. 3. Em segundo lugar a preferência é atribuída às combinações entre o osso autógeno e outros materiais como o aloenxerto, o xenoenxerto e o aloplástico. Estes materiais estão sendo utilizados com bons resultados em pequenos aumentos no seio maxilar, porém ainda necessitam de estudos em longo prazo para sua utilização de forma independente. 4. O procedimento de levantamento do seio maxilar com enxertos ósseos através do acesso lateral tem se tornado uma ótima alternativa de tratamento, para a região posterior da maxila, desde que sejam respeitadas as estruturas anatômicas, os princípios fisiológicos de cicatrização dos tecidos e, seu manejo atraumático.

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levantamento de seio maxilar maxilar/sinus lift...* monografia apresentada ao curso de...

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