christian moura nogueira - feb.unifeb.edu.brfeb.unifeb.edu.br/dmdocuments/christian.pdf ·...

CHRISTIAN MOURA NOGUEIRA

NOVA TÉCNICA CIRÚRGICA DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR

UTILIZANDO APENAS COÁGULO SANGUÍNEO

BARRETOS

2014




Orientador: Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura

BARRETOS

2014

Dissertação apresentada ao Centro

Universitário da Fundação Educacional de

Barretos – UNIFEB – como requisito parcial

para obtenção de título de Mestre em

Ciências Odontológicas – concentração em

Implantodontia .




Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de

Pós-Graduação da UNIFEB.

COMISSÃO EXAMINADORA

____________________________________

Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura

____________________________________

Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia

____________________________________

Prof. Dr. Rafael Silveira Faeda

Barretos, 9 de outubro de 2014.

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu pai, João Carlos

Nogueira, in memorium.

AGRADECIMENTO

Agradeço a Deus e a minha família, em especial minha esposa, Michelle, e minha

filha Ana Luisa

Agradeço ao meu orientador Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura não só pela constante

orientação neste trabalho, sobretudo pela sua amizade, e ao Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia

pelos seus profundos conselhos e experiência transmitidos.

Agradeço ao Prof. Dr. Felipe e Prof. André pelo auxilio e companheirismo durante o

curso de mestrado, principalmente durante as clínicas, sem o qual as cirurgias seriam

impossíveis de serem realizadas.

A todos os funcionários da UNIFEB – sem os quais nada seria concretizado.

NOGUEIRA, Christian Moura. Nova técnica cirúrgica de levantamento de seio maxilar

utilizando apenas coágulo sanguíneo. 2014. 63 páginas. Dissertação de Mestrado.

(Mestrado em Ciências Odontológicas – concentração em Implantodontia). Centro

Universitário da Fundação Educacional de Barretos.

RESUMO

A área posterior da maxila edêntula sofre um processo de pneumatização do seio maxilar que

associado com a reabsorção da crista alveolar pós extração pode gerar redução da altura óssea

impedindo a instalação de implantes dentários. Diversas técnicas cirúrgicas são descritas na

literatura, sendo o enxerto autógeno e a utilização de biomateriais, como os mais previsíveis.

Entretanto, alguns autores tem reportado técnicas de levantamento de seio maxilar onde o

único material de preenchimento a ser utilizado é o coágulo sanguíneo. A literatura tem

demonstrado a capacidade de neoformação óssea na cavidade sinusal a partir do coágulo

formado. Menor morbidade e maior velocidade de execusão são descritos como as grandes

vantagens dessa técnica. O objetivo deste trabalho é de apresentar uma nova técnica cirúrgica

de levantamento de seio onde não se utiliza nenhum material de preenchimento além do

coágulo sanguíneo. Materiais e Métodos: Foram realizadas 12 cirurgias de levantamento de

seio maxilar (n=12) utilizando apenas coágulo sanguíneo como preenchimento e para

estabilização da membrana utilizamos parafusos para enxerto (SIN - sistema de implantes) e

membrana absorvível de origem bovina (Baumer - Genderm). Após 6 meses de realizada a

cirurgia de levantamento de seio os pacientes retornaram a clínica para realização de nova

cirurgia para instalação de implantes e coleta de osso do seio maxilar levantado. Essa coleta

de osso consiste basicamente na biópsia da área operada através de broca trefina de 2 mm de

diâmetro (3i – Biomet) próximo a região onde seriam inseridos os implantes. O material foi

acondicionado em potes contendo formol à 10% para posterior avaliação histológica.

Resultados: Em todas os casos houve neoformação óssea dentro do seio o que possibilitou

ainstalação de implantes osteointegráveis. Conclusão: A técnica de levantamento de seio

apenas com coágulo sanguíneo é uma técnica promissora que deve ser mais estudada e

aperfeiçoada pois apresenta baixa morbidade para o paciente além de reduzir o custo da

cirurgia.

Palavras-chave: Levantamento de seio maxilar. Enxerto ósseo. Implantes dentais.

NOGUEIRA, Christian Moura. New surgical technique for maxillary sinus lift. 2014. 63

pages. Dissertation. (Master's degree in Sciences - Concentration in Implant Dentistry) –

Educational Foundation of Barretos.

ABSTRACT

The edentulous maxillary posterior area suffers a process of pneumatization of maxillary

sinus associated with alveolar ridge resorption after extraction may cause a reduction in bone

height preventing the installation of dental implants. Several surgical techniques are described

in the literature, and the autogenous graft and the use of biomaterials, such as more

predictable. However, some authors have reported on techniques of lifting the maxillary sinus

that does not employ any kind of filling material, unless the blood clot. The literature has

demonstrated the ability of new bone formation in the sinus cavity from the clot. Lower

morbidity and higher executable speed rights are described as the great advantages of this

technique. The aim of this study is to present a new surgical technique which does not use any

filling material beyond the blood clot. Materials and Methods: 12 surgeries sinus lifting were

made using only blood clot such as filler and screws for grafting to stabilizing the sinus

membrane and absorbable membrane (Baumer, Genderm). Six months after surgery sinus lift,

patients returned to the clinic to perform another surgery to implant placement and collection

of bone sinus lifted which is based on the biopsy area operated by 2mm diameter trephine

drills (3i – Biomet) near or in the area where the implants would be inserted, the material was

conditioned in pots containing formol to 10% for subsequent histological evaluation. Results:

In all cases there was new bone formation inside the sinus which allowed the installation of

dental implant. Conclusion: The technique of sinus lifting only with blood clot is a promising

technique that should be further studied and improved because it has low morbidity for the

patient and reduce the cost of surgery.

Key words: Sinus lift. Bone graft. Implant.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Osteotomia da face vestibular da maxila .............................................................. 20

Figura 2 – Levantamento da membrana sinusal e instalação do implante .......................... 20

Figura 3 – Recolocação da cortical vestibular em posição ..................................................... 21

Figura 4 – Levantamento e instalação imediata dos implantes .............................................. 22

Figura 5 – Preenchimento da cavidade do seio com sangue venoso ...................................... 22

Figura 6 – Colagem da cortical vestibular em sua posição original ....................................... 23

Figura 7 – Radiografia panorâmica evidenciando maior radiopacidade no seio enxertado com

Bio-Oss ( lado direito paciente) .............................................................................................. 24

Figura 8 – Dispositivo em forma de “H” ................................................................................ 24

Figura 9 – Dispositivo em forma de “estrela” ........................................................................ 25

Figura 10 – Microscopia óptica mostrando a membrana do seio (SM) com vasos sanguíneos

em íntimo contato com o novo tecido ósseo .......................................................................... 25

Figura 11 – Microscopia óptica monstrando neoformação óssea (B) embaixo da membrana do

seio (SM) elevada pelo dispositivo (D) mantenedor de espaço, após 6 meses de cicatrização

................................................................................................................................................ 26

Figura 12 – Dispositivo de titânio .......................................................................................... 26

Figura 13 – Dispositivo de titânio fixado mantendo a membrana elevada ............................ 27

Figura 14 – Rx panorâmico inicial. ........................................................................................ 30

Figura 15 – Situação clínica inicial ........................................................................................ 30

Figura 16 – Cortical do seio maxilar direito ........................................................................... 30

Figura 17 – Cortical do seio maxilar esquerdo ....................................................................... 30

Figura 18 – Levantamento do seio direito .............................................................................. 30

Figura 19 – Levantamento do seio esquerdo .......................................................................... 31

Figura 20 – Parafusos de fixação e membrana absorvível revestindo a face interna do seio

maxilar. ................................................................................................................................... 31

Figura 21 – Parafusos de fixação e membrana absorvível revestindo a face interna do seio

maxilar. ................................................................................................................................... 31

Figura 22 – Membrana absorvível (Genderm, Baumer) ........................................................ 31

Figura 23 –Membrana absorvível (Genderm, Baumer) ......................................................... 31

Figura 24 – Sutura .................................................................................................................. 31

Figura 25 – Rx panorâmico inicial ......................................................................................... 32


Figura 27 – Incisão ................................................................................................................. 32

Figura 28 – Cortical vestibular do seio ................................................................................... 32

Figura 29 – Elevação do seio maxilar .................................................................................... 32

Figura 30 – Parafuso de fixação ............................................................................................. 32

Figura 31 – Membrana absorvível (Genderm, Baumer) ....................................................... 32

Figura 32 – Incisão ................................................................................................................ 32


Figura 34 – Descolamento da membrana do seio maxilar...................................................... 33


Figura 36 – Parafuso de fixação e membrana absorvível revestindo a face interna do seio. . 33

Figura 37 – Parafuso de fixação e membrana absorvível revestindo a face interna do seio .. 33



Figura 40 – Sutura .................................................................................................................. 34



Figura 43 – Cortical vestibular do seio direito ....................................................................... 35

Figura 44 – Cortical vestibular do seio esquerdo ................................................................... 35

Figura 45 – Osteotomia .......................................................................................................... 35

Figura 46 – Presença de septos longitudinais ......................................................................... 35

Figura 47 – Osteotomia já evidenciando presença de septos ósseos longitudinais ................ 35



Figura 50 – Parafuso de fixação com a membrana absorvível revestindo a cavidade interna do

seio .......................................................................................................................................... 35



Figura 53 – Sutura .................................................................................................................. 36



Figura 56 – Incisão de acesso ao seio direito ......................................................................... 36

Figura 57 – Incisão de acesso ao seio esquerdo ..................................................................... 36

Figura 58 – Elevação do seio maxilar direito ......................................................................... 37

Figura 59 – Osteotomia de acesso ao seio maxilar ................................................................. 37


Figura 61 – Elevação do seio maxilar esquerdo ..................................................................... 37

Figura 62 – Parafusos de fixação ............................................................................................ 37

Figura 63 – Parafusos de fixação ............................................................................................ 37



Figura 66 – Sutura .................................................................................................................. 38



Figura 69 – Cortical vestibular ............................................................................................... 38

Figura 70 – Elevação do seio maxilar esquerdo ..................................................................... 38





Figura 75 – Sutura .................................................................................................................. 39


Figura 77 – Incisão ................................................................................................................. 39

Figura 78 – Cortical vestibular do seio maxilar ..................................................................... 40



Figura 81 – Membrana absorvível revestindo a face interna do seio maxilar ........................ 40


Figura 83 – Sutura .................................................................................................................. 40

Figura 84 – Rx panorâmico após o levanta-mento de seio ..................................................... 42

Figura 85 – Aspecto inicial do seio maxilar direito após o levantamento .............................. 42

Figura 86 – Aspecto inicial do seio maxilar esquerdo após o levantamento .......................... 42

Figura 87 – Elevação do seio maxilar direito ......................................................................... 42

Figura 88 – Invaginação de tecido conjuntivo para dentro do seio maxilar esquerdo ........... 42

Figura 89 – Instalação dos implantes ..................................................................................... 43

Figura 90 – Elevação do seio maxilar esquerdo. .................................................................... 43


Figura 92 – Sutura .................................................................................................................. 43

Figura 93 – Rx panorâmico após levantamento do seio maxilar ............................................ 43

Figura 94 – Situação clínica após levantamento de seio maxilar. .......................................... 44

Figura 95 – Incisão ................................................................................................................. 44

Figura 96 – Rebatimento do retalho total ............................................................................... 44

Figura 97 – Realização da biópsia .......................................................................................... 44



Figura 100 – Sutura ................................................................................................................ 45

Figura 101 – Rx panorâmico após levantamento de seio maxilar .......................................... 45


Figura 103 – Rebatimento do retalho total ............................................................................. 45

Figura 104 – Broca trefina de 2mm de diâmetro, osso coletado para análise histológica. ..... 45

Figura 105 – Realização de biópsia do seio direito ................................................................ 46

Figura 106 – Realização de biópsia do seio esquerdo ............................................................ 46

Figura 107 – Sutura ................................................................................................................ 46



Figura 110 – Incisão ............................................................................................................... 46


Figura 112 – Aspecto do seio maxilar direito ........................................................................ 47

Figura 113 – Invaginação de tecido mole no seio maxilar esquerdo...................................... 47

Figura 114 – Realização da biópsia no seio direito ................................................................ 47

Figura 115 – Realização da biópsia no seio esquerdo ............................................................ 47

Figura 116 – Instalação dos implantes ................................................................................... 47

Figura 117 – Sutura ................................................................................................................ 47


Figura 119 – Aspecto clínico após levantamento de seio maxilar ......................................... 48

Figura 120 – Incisão incial ..................................................................................................... 48

Figura 121 – Incisão realizada ................................................................................................ 48

Figura 122 – Rebatimento do retalho total ............................................................................. 48


Figura 124 – Invaginação de tecido conjuntivo para dentro do seio maxilar ......................... 48

Figura 125 – Sutura ................................................................................................................ 48


Figura 127 – Aspecto clínico após o levantamento de seio maxilar ...................................... 49

Figura 128 – Incisão na crista do rebordo .............................................................................. 49

Figura 129 – Retalho total rebatido ........................................................................................ 49


Figura 131 – Sutura ................................................................................................................ 49

Figura 132 – Retalho rebatido evidenciando invaginação de tecido conjuntivo para dentro do

seio maxilar ............................................................................................................................ 50

Figura 133 – Realização da biópsia ........................................................................................ 50


Figura 135 – Sutura ................................................................................................................ 50

Figura 136 – Fotografias evidenciando a neoformação óssea ................................................ 51

Figura 137 – Fotografias evidenciando a invaginação de tecido conjuntivo ......................... 52

Figura138 – Aspecto radiográfico e histológico do sítio cirúrgico. A-B: radiografias

mostrando o aspecto da base do seio maxilar no pré-operatório (A) e aos 6 meses pós-

operatório (B). C-E: Fotomicrografias evidenciando as caraterísticas histológicas

apresentadas pela amostra de tecido removida do sítio cirúrgico. Notar as espessas trabéculas

ósseas delimitando amplos espaços medulares preenchidos por medula óssea amarela (C-D).

As linhas incrementais de aposição óssea (setas pretas) e a disposição regular dos osteoplastos

denotam o elevado grau de maturação tecidual (E). Abreviações e símbolos: tc, tecido

conjuntivo; to, tecido ósseo; asteriscos, microfragmentos ósseos amorfos provenientes da

manobra de remoção cirúrgica da amostra. Coloração: Hematoxilina e Eosina (H&E). Barras

de escala: C, 1mm; D, 250 μm; E, 120 μm............................................................................. 53

Figura 139 – Aspecto radiográfico e histológico do sítio cirúrgico. A-B: radiografias



apresentadas pela amostra de tecido removida do sítio cirúrgico. Notar a presença de delgadas

trabéculas ósseas, a alta densidade da área trabecular, e espaços medulares preenchidos por

tecido conjuntivo e medula óssea hematógena (C-D). Os osteoplastos no tecido ósseo se

apresentavam dispostos de maneira irregular e o tecido conjuntivo apresentava uma elevada

quantidade de vasos sanguíneos (E). Abreviações e símbolos: tc, tecido conjuntivo; to, tecido

ósseo; vs, vasos sanguíneos; asteriscos microfragmentos ósseos amorfos provenientes da

manobra de remoção cirúrgica da amostra. Coloração: Hematoxilina e Eosina (H&E). Barras

de escala: C, 1mm; D, 250 μm; E, 120 μm............................................................................. 54

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BMP - Proteína óssea morfogenética

BVS – Biblioteca virtual de saúde

IBECS – Índice bibliográfico espanhol de ciências da saúde

LILACS - Literatura latino-americana e do caribe em ciências da saúde

MEDLINE – Literatura internacional em ciências da saúde

mm – Milímetro

mg - Miligrama

PRP - Plasma rico em plaquetas

SciELO – Scientific eletronic library online

SM – Seio maxilar

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 15

2 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................... 17

3 MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................................. 28

4 RESULTADOS ................................................................................................................... 51

5 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 56

6 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 59

REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 60

15

1 INTRODUÇÃO

A região posterior da maxila edêntula apresenta condições desafiadoras para a

implantodontia. A densidade óssea é reduzida após a extração do elemento dentário mais

do que em qualquer outra região dos maxilares. A altura óssea da maxila é reduzida como

consequência da reabsorção da margem do rebordo e da pneumatização do seio após a

perda de dentes5,24

.

Pneumatização é um processo fisiológico que ocorre em todos os seios paranasais

causando um aumento de seu volume. Histologicamente a pneumatização ocorre devido a

reabsorção osteoclástica das paredes laterais e assoalho do seio. Poucos estudos

experimentais descrevem a retomada da pneumatização do seio maxilar em adultos. A

causa desse fenômeno tem sido explicada como um tipo de desuso. A diminuição das

forças funcionais transferidas para o osso após a extração dentária provoca uma mudança

no processo de remodelação para a reabsorção óssea24

.

O objetivo da cirurgia de levantamento de seio consiste na criação de um espaço

entre a membrana sinusal e o assoalho do seio maxilar que possibilite o preenchimento com

material de enxerto capaz de permitir a neoformação óssea e a osseointegração de um

implante3 instalado imediata ou tardiamente

9.

É muito difícil determinar com clareza quando indicar a instalação ou não do

implante simultaneamente ao levantamento de seio. Há um concenso entre a maioria dos

autores de que em geral os implantes só não devem ser instalados quando existe osso

residual menor que 4 mm e nos casos em que há baixa densidade óssea, o que

impossibilitaria a estabilidade primária destes implantes6.

A técnica de levantamento de seio maxilar pelo acesso lateral com utilização de

enxerto para preenchimento do seio, sem a instalação concomitante de implantes, é

indicada onde há um remanescente alveolar menor que 3mm. Essa técnica necessita de um

tempo adicional para o reparo do material utilizado para preencher a cavidade criada e um

segundo estágio cirúrgico no qual será instalado os implantes18

.

A integridade da membrana sinusal tem relação direta na escolha da técnica e no

prognóstico do enxerto. O suporte sanguíneo proveniente da membrana contribui no

processo de reparo do enxerto ósseo autógeno, além de facilitar a acomodação do osso

particulado no leito. No entanto, quando há a perfuração, deve-se optar por uma alternativa

que possibilite a resolução do caso, como a utilização de membrana não absorvível sobre a

16

perfuração, sutura da membrana sinusal, fixação de bloco ósseo autógeno ou em casos

extremos, abortar a cirurgia. São fatores que podem levar a uma perfuração da membrana19

:

. alterações na sua morfologia devido a condições patológicas prévias ou

tabagismo;

. acidentes durante a realização da técnica. Os maiores índices de perfurações se

dão durante o descolamento com as curetas, e em segundo lugar, por excesso de

pressão da broca durante a osteotomia. A mobilização da janela medialmente

também pode perfurar a membrana, caso os ângulos da osteotomia forem

agudos;

. presença de septos sinusais e raízes dentárias, que dificultam o descolamento

correto da membrana;

. excesso de material de preenchimento, que leva à isquemia da membrana e

posterior perfuração por necrose;

. falta de cuidados pós operatórios do paciente, que aumentam a pressão negativa

dentro do seio maxilar.

Osso autógeno por muito tempo tem sido considerado padrão “ouro” para material

de enxertia. Sítios intra-orais (sínfise mentoniana e ramo mandibular) são muito

convenientes porém limitados em respeito a volume, podendo ser misturados a

biomateriais. Sítios extra-orais (crista ilíaca, tibia, ulna, costela e calota craniana)

aumentam a complexidade da cirurgia e são associados a um aumento significante da

morbidade da cirurgia, obrigando os cirurgiões a buscarem alternativas nos substitutos

ósseos6,9

.

O levantamento de seio com instalação simultânea de implantes sem utilização de

material de preenchimento é uma técnica previsível, com altos índices de sucesso e com

boa qualidade de osso neoformado, contudo substitutos ósseos ou mantenedores de espaço

devem ser utilizados quando não for possível a instalação imediata do implante26

.

17

2 REVISÃO DA LITERATURA

Para realização da busca bibliográfica dos artigos para a referência neste trabalho

foram utilizados os termos ”blood clot sinus lift” no campo de pesquisa da biblioteca

virtual de saúde (BVS) que possui os seguintes bancos de dados: LILACS, IBECS,

MEDLINE, Biblioteca Cochrane, SciELO que retornou 7 artigos (15/03/2014) os quais

foram avaliados e retirados de suas referências outros artigos que fossem relevantes ao

assunto abordado.

Em 1976, na conferência de implantodontia do Alabama em Birmingham,

Tatum2,28

apresentou uma técnica cirúrgica de levantamento de seio para instalação de

implantes osseointegráveis tentando solucionar a pneumatização da região posterior da

maxila. Porém foram Boyne & James3 que em 1980 publicaram a primeira técnica cirúrgica

de levantamento de seio maxilar com preenchimento de osso autógeno com acesso através

de uma abertura lateral, chamada acesso de Caldwell-Luc, técnica a qual se tornaria

referência para reconstrução prévia a instalação de implantes em situações onde a crista

alveolar residual se apresenta insuficiente para a reabilitação com implantes dentários.

O uso de osso autógeno tem sido o padrão ouro de preenchimento para o

levantamento de seio maxilar4,6,14

. Porém, o uso desse tipo de enxerto está associado à um

segundo sítio cirúrgico e maior morbidade para o paciente, além da disponibilidade

limitada do material. Isso motiva a busca por técnicas alternativas que possam se sobrepor

as limitações geradas pelo uso do enxerto autógeno.

Além do osso autógeno diversos são os materiais utilizados nos dias de hoje para a

cirurgia de levantamento de seio maxilar. Dentre eles temos os enxertos alógenos que

consistem em tecidos de espécies iguais, onde são utilizados ossos de cadáveres humanos

obtidos por diferentes médotos (frescos congelados, liofilizados) sempre buscando a

redução da antigenicidade. Esses tecidos são esterilizados e processados em bancos

especiais de tecidos humanos9. Enxertos xenógenos que são aqueles obtidos a partir de

tecidos de espécies diferentes do receptor, fazendo parte dessa classe de enxertos os obtidos

predominantemente de bovinos e equinos. Estes podem ser de componentes inorgânicos,

orgânicos ou os dois (mistos). Enxertos com materiais aloplásticos que são substitutos

ósseos sintéticos e possuem muitas classificações em porosidade e densidade. A diferença

entre as estruturas de um material aloplástico para outro influenciam sua performance. São

exemplos destes materiais o fosfato beta tri-cálcio, vidro bioativo e sulfato de cálcio9,10

.

18

Moléculas biologicamente ativas, tais como proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs),

fatores de crescimento, plasma rico em plaquetas (PRP) e outras moléculas são associadas

ou não ao osso autógeno ou biomaterial no intuito de auxiliar e promover a neoformação

óssea dentro do seio maxilar9.

O grande desafio está na escolha de um material ou técnica que substitua o osso

autógeno com a mesma competência, principalmente em resolução de grandes seios30

.

Stavropoulos et al.27

analisaram, em 2007 os resultados de sua pesquisa onde

pacientes eram operados utilizando a sínfise mentoniana como área doadora em

levantamento de seio e observaram que de 26 pacientes, 15,4% dos pacientes tiveram

parestesia de tecido mole na área doadora, 7,7% (dois pacientes) relataram que o incisivo

inferior não é mais o mesmo depois da cirurgia e 26,9% dos pacientes relataram algo

estranho embaixo do lábio ou próximo ao queixo. Ainda em seu estudo a média da taxa de

sucesso de implantes instalados foi de 82,9% em sítios levantados pela técnica de Summers

com biomaterial e sítios levantados e enxertados com osso autógeno proveniente do mento.

Os seios maxilares enxertados podem sofrer uma repneumatização, em particular

no segundo ao terceiro ano depois do procedimento cirúrgico. O uso de substitutos ósseos

não absorvíveis ou com absorção lenta podem prevenir esse fenômeno. Assim quando osso

autógeno particulado for utilizado pode-se misturar biomaterial para reduzir o risco de

reabsorção óssea e repneumatização sinusal6.

Contudo, a cirurgia de levantamento de seio maxilar é uma cirurgia altamente

previsível e com altos índices de sucessos independente do material de preenchimento

utilizado21,4

.

Em 2003, Lundgren et al.15

, foram os primeiros a apresentarem uma nova técnica

cirúrgica onde são instalados implantes simultaneamente ao levantamento de seio maxilar

pelo acesso lateral, sem nenhum tipo de preenchimento ósseo ou biomaterial, evidenciando

o grande potencial de neoformação óssea de acordo com os princípios de regeneração óssea

guiada. Os autores observaram a formação óssea espontânea após três meses da remoção de

um cisto no interior do seio maxilar de uma paciente de 65 anos de idade que necessitava

de um levantamento de seio para futura instalação de implantes. A princípio os autores não

souberam explicar se era concidência ou não essa neoformação óssea a partir do coágulo

formado e realizaram outra cirurgia piloto para que fosse esclarecido algumas questões. A

cirurgia piloto foi realizada em uma paciente jovem de 25 anos com crista alveolar residual

de 7 mm, onde foi realizado o acesso lateral de Cadwell-Luc, levantamento da membrana

sinusal e instalação imediata de um implante standart padrão Branemark de 13 mm de

19

comprimento sem qualquer tipo de preenchimento do seio maxilar. Após a instalação a

cortical vestibular foi recolocada em sua posição e a cirurgia finalizada com sutura. Após 8

meses foram realizadas tomadas radiográficas evidenciando claramente a neoformação

óssea no espaço criado entre a membrana e o implante.

Após esse estudo, Lundgren et al.16

, em 2004, descreveram uma nova técnica de

levantamento de seio e instalação imediata de implante sem nenhum tipo de enxertia. Os

autores utilizaram como critério de seleção pacientes com um residual ósseo menor ou

igual a 7 mm, sendo o mínimo de 4 mm para que houvesse condições de estabilização

primária do implante instalado. Ao todo foram instalados 19 implantes. A técnica cirúrgica

consiste em anestesia local da área a ser operada, incisão horizontal na crista do rebordo

seguida de incisão vertical relaxante. É realizada uma osteotomia com serra reciprocicante

com o intuito de preservar o máximo a cortical óssea vestibular (Figura 1), levantamento da

membrana sinusal, instalação de implantes de 3,75 mm de diâmetro, plataforma 4.1 mm

com comprimentos variados de 10 a 15 mm (Figura 2), recolocação da cortical vestibular

em sua posição de origem (Figura 3) e sutura. Foi observado neoformação óssea em todos

os casos. Cortes tomográficos mostraram formação de coágulo sanguíneo ao redor dos

implantes instalados e em grande parte do seio maxilar. Controles de 6 a 12 meses

relataram contração e ossificação do coágulo, formando um novo assoalho do seio maxilar.

Figura 1. Osteotomia da face vestibular

da maxila.

(Retirada de Lundgren et al., em 2004).

20

Figura 2. Levantamento da membrana sinusal e instalação do implante.

(Retirada de Lundgren et al., em 2004)

Figura 3. Recolocação da cortical vestibular em posição.

(Retirada de Lundgren et al., em 2004)

Palma et al.19

avaliaram em 2006 o que ocorria histologicamente em primatas na

cirurgia de levantamento de seio e instalação imediata de implantes. Foram estudados 4

primatas, estes recebiam 2 cirurgias, a primeira para remover os primeiros, segundos e

terceiros pré-molares e primeiro molar superior, bilateralmente. A segunda cirurgia era

realizada após 4 meses de cicatrização onde realizava-se cirurgia de levantamento de seio e

instalação de implantes com e sem tratamento de superfície, o lado direito foi usado como

21

grupo teste e o lado esquerdo como grupo controle com elevação do seio maxilar e

preenchimento com osso autógeno obtido através de raspador ósseo. Após 6 meses os

animais eram sacrificados e analisados clinica e histologicamente. Chegou-se a conclusão

que somente a elevação da membrana do seio e instalação simultânea dos implantes

resultavam em nova formação óssea e osseointegração dentro do seio maxilar. O volume do

tecido ósseo não difere quando comparado o levantamento da membrana sinusal com ou

sem enxerto ósseo. Histologicamente o novo osso formado estava frequentemente

depositado em contato com a membrana sinusal em áreas não enxertadas, confirmando o

potencial osseoindutivo da membrana. E por fim os implantes com tratamento de superfície

mostraram resposta óssea mais forte nos procedimentos de levantamento de seio maxilar.

Hatano et al.13

, 2007, descreveram uma técnica de levantamento de seio onde 6

pacientes da pesquisa eram submetidos a cirurgia de levantamento de seio com instalação

imediata de implantes (Figura 4) e a cavidade era preenchida com sangue venoso colhido

do próprio paciente (Figura 5) e depois a cortical vestibular era reposicionada com cola

cirúrgica (Figura 6). Foram instalados 14 implantes e um falhou no momento da colocação

do componente protético. Com esse estudo eles obtiveram uma taxa de sucesso de 92.8%

após um mínimo de 6 meses após a reabilitação protética e um índice de aumento ósseo que

variou de 2 a 10 mm com nenhuma complicação séria (infecções agudas dos seios

maxilares) observada durante um período de 12 a 34 meses desde que o seio foi elevado.

Figura 4 – Levantamento e instalação imediata dos implantes.

(Retirada de Hatano et al., 2007)

22

Figura 5 – Preenchimento da cavidade do seio com sangue venoso.


Figura 6 – Colagem da cortical vestibular em sua posição original.


Gabbert et al.12

, 2009, estudaram o sucesso a curto prazo da técnica de

levantamento de seio e instalação imediata de implantes pela técnica de Summers com

coágulo, sem introdução de biomaterial. No grupo teste foram instalados 92 implantes em

36 pacientes (técnica de Summers) e 44 pacientes com 77 implantes instalados em osso

maxilar posterior nativo. O tempo de observação mínimo foi de 9 meses. Seis implantes

falharam, 4 no grupo teste e 2 no grupo controle. Totas as falhas ocorreram no prazo de 6

meses. Rx foram tomados na momento da instalação e 6 meses após, avaliando a presença

de ganho de osso na porção apical, quando da instalação. A probabilidade de sobrevivência

era de 94% em ambos os grupos. 29 dos 92 implantes instalados evidenciaram ganho de

osso em suas porções apicais.

Em 2009 foram comparadas 2 técnicas de levantamento de seio maxilar sem

instalação imediata de implantes, uma usando biomaterial de preenchimento (Bio-Oss) e

23

outra onde se utiliza uma membrana rígida sintética reabsorvível que é introduzida no seio

com o intuito de manter o espaço para o preenchimento por coágulo sanguíneo. Não houve

diferença estatisticamente relevante no tempo operatório das duas técnicas em questão.

Após 6 meses de cicatrização exames radiográficos mostraram maior radiopacidade nos

seios onde foram enxertados com Bio-Oss (Figura 7) e quantidades significantes de

neoformação óssea foram identificados em ambos os grupos, com cerca de 14 mm de

ganho em altura óssea11

.

Figura 7 – Radiografia panorâmica evidenciando maior radiopacidadeno seio enxertado

com Bio-Oss ( lado direito paciente).(Retirada de Felice et al., 2009)

Cricchio et al.7, 2011, avaliaram histologicamente um novo mantenedor de espaço

para levantamento de seio maxilar em macacos. Seis animais receberam oito dispositivos

polylactide 70/30, Radi Medical System AB, Uppsala, Sweden) em forma de “H” (Figura

8) ou em forma de “estrela” (Figura 9), num total de 12 seios operados.

Figura 8 – Dispositivo em forma de “H”.

(Retirada de Cricchio et al., 2011)

24

Figura 9 – Dispositivo em forma de “estrela.

(Retirada de Cricchio et al., 2011)

Após 6 meses de pós-operatório os animais foram sacrificados e os seios maxilares

analisados revelando que ocorreram 5 perfurações em 12 seios operados e os dispositivos

não estavam na sua posição de origem. Os exames histológicos mostraram membrana

sinusal em íntimo contato com tecido mineralizado (Figura 10), neoformação óssea foi um

achado comum em todos os seios analisados independente do tipo de dispositivo usado. O

osso trabecular se mostrou originando da periferia do seio e projetando-se para o centro da

cavidade (Figura 11).

Figura 10 – Microscopia óptica mostrando a membrana do seio (SM) com vasos sanguíneos

em íntimo contato com o novo tecido ósseo. (Retirada de Cricchio et al., 2011)

25

Figura 11 – Microscopia óptica monstrando neoformação óssea (B) embaixo da membrana

do seio (Sm) elevada pelo dispositivo (D) mantenedor de espaço, após 6 meses de

cicatrização. (Retirada de Cricchio et al., 2011)

Schweikert et al.23

, 2012, analisaram um dispositivo de titânio (Figura 12)

utilizado para manter a cortical vestibular da maxila de modo a segurar a membrana sinusal

elevada em macacos (Figura 13). Seu estudo revelou que o dispositivo induziu

parcialmente a neoformação óssea, após 3 a 6 meses de pós operatório, 56% e 40,5%

respectivamente do seio havia repneumatizado. Em quase todas as amostras o dispositivo

havia perfurado a membrana.

Figura 12 – Dispositivo de titânio. (Retirada de Schweikert et al., 2012 )

26

Figura 13 – Dispositivo de titânio fixado mantendo a membrana elevada.

(Retirada de Schweikert et al., 2012)

Portanto, o objetivo deste trabalho é de apresentar uma nova técnica cirúrgica onde

não se utiliza nenhum material de preenchimento além do coágulo sanguíneo.

27

3 MATERIAIS E MÉTODOS

Amostra

Para realização da pesquisa foram selecionados pacientes que procuraram o

serviço de odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos -

UNIFEB, na clínica de mestrado em implantodontia. Os pacientes selecionados para a

pesquisa necessitavam de cirurgia de levantamento de seio maxilar previamente a

instalação de implantes ósseo-integrados. Foi utilizado como critério de inclusão, seios

maxilares amplamente pneumatizados com cortical alveolar residual menor que 4mm, e

para exclusão pacientes fumantes e com patologias sistêmicas descompensadas (como

diabetes e cardiopatas).

Assim foram incluídos na pesquisa 7 pacientes, sendo 5 pacientes triados para

levantamentos bilaterais de seio maxilar e 2 pacientes com levantamento unilateral. No

total foram realizadas 12 cirurgias de levantamento de seio maxilar (n=7) utilizando apenas

coágulo sanguíneo como preenchimento do seio maxilar e para estabilização da membrana

foram utilizados parafusos para enxerto de 1,4 mm de diâmetro com comprimentos

variados de 8mm a 14mm dependendo de cada caso (SIN - sistema de implantes) e

membrana absorvível de origem bovina (Genderm). Todas as cirurgias foram realizadas por

um único operador já especialista em Implantodontia (C.M.N.). Após 6 meses da cirurgia

de levantamento de seio maxilar os pacientes retornaram a clínica para realização de nova

cirurgia para instalação de implantes e coleta de osso do seio maxilar levantado, que

consistia basicamente em biópsia da área operada através de brocas trefinas de 2mm de

diâmetro (3i – Biomet) próximo a região onde seriam instalados os implantes para posterior

reabilitação protética, seguindo o sentido da instalação do implante, isto é, sentido ocluso -

apical.

Técnica Cirúrgica

Após criteriosa anamnese, avaliação de exames laboratoriais, risco cirúrgico e

discussão das opções de tratamento para cada paciente, a primeira cirurgia foi marcada.

Todos os pacientes foram orientados a receber 1g de Amoxicilina e 2 mg de

betametasona como medicações pré-operatórias e 500 mg de Amoxicilina de oito (8) em

28

oito (8) horas por sete (7) dias e Nimesulida 100mg de doze (12) em doze (12) horas por

três (3) dias como medicações pós-operatórias.

Para realização da técnica cirúrgica, os pacientes realizaram bochechos com

clorexidina 0,2% como antissepsia intra-oral e esfregaço com clorexidina 2% para

antissepsia extra-oral. Após os cuidados de assepsia, a área a ser operada correspondente ao

seio maxilar recebeu anestesia infiltrativa de Cloridrato de Articaína 4% - 1:100.000

(Articaine – DFL).

As figuras 14, 15, 25, 26, 33, 41, 42, 54, 55, 67, 68 e 76 mostram a situação

inicial de cada paciente. A incisão é realizada sobre a crista do rebordo com lâmina 15c

(Swam-Morton) levemente deslocada para face palatina com uma ou duas incisões verticais

relaxantes (figuras 27, 56, 57 e 77) a fim de permitir uma boa exposição do campo

operatório, procedendo o descolamento de retalho total com curetas de molt 2/4, dissector

ou curetas de free para exposição da face vestibular da maxila na região do seio maxilar na

área de interesse (figuras 16, 17, 28, 43, 44, 69, 78). Após a elevação do retalho é realizado

osteotomia da face vestibular em forma retangular com broca tronco-cônica n.701 (Komet)

montada em peça reta cirúrgica multiplicadora 1:2 (Kavo-Concept) acoplada em motor

cirúrgico elétrico (Driller BLM 600) com velocidade de 60.000 rpm, com o objetivo de

preservar o máximo a parede vestibular da maxila (figuras 45, 47 e 59). Depois é realizado

cuidadosamente o descolamento da membrana sinusal com curetas para elevação de seio

maxilar (Maxximus) (figura 34) sem que ocorra seu rompimento e de modo que a cortical

vestibular ainda fique aderida à membrana (figuras 18, 19, 29, 35, 58, 61, 70 e 79). Em

seguida são transfixados parafusos de enxerto de 1,4 mm de diâmetro e comprimentos

variados de 8 a 14 mm (SIN – sistemas de implantes) através da crista óssea alveolar de

modo que estabilize a face vestibular da maxila formando um novo assoalho do seio

(figuras 20, 21, 30, 36, 37, 48, 50, 51, 60, 62, 63, 71, 72, 80 e 81). A instalação dos

parafusos de enxerto foi realizada com a ajuda da chave conexão philips (cod. 105.063 –

Neodent) montada em contra-ângulo redutor 20:1 (W&H). Depois é colocada uma

membrana absorvível (Gen Derm – Baumer) revestindo a face interna do seio (figuras 20,

21, 36, 37, 50, 51, 81) e outra na face externa vestibular (figuras 22, 23, 31, 38, 39, 52, 64,

65, 73, 74 e 82), onde foi aberta a janela afim de impedir a invaginação de células do

tecido conjuntivo para dentro da cavidade do seio maxilar, e permitir a formação e

estabilização do coágulo sanguíneo. Estas membranas foram modeladas com tesoura

cirúrgica (íris curva) para se adaptarem melhor ao leito. A cirurgia é finalizada com suturas

( figuras 24, 32, 53, 66, 75 e 83) do tipo colchoeiro e pontos simples e/ou contínuo

29

festonado (figura 40) com fios de nylon 5-0 e 4-0 (Ethicon). Após a cirurgia os pacientes

recebem instruções pós-operatórias e de higiene oral. Os pontos são removidos após 7 dias.

Paciente: M.R.P. – 08/08/12 (Levantamento Bilateral).

Fig.14 – Rx panorâmico inicial. Fig.15 – Situação clínica inicial.

Seio Maxilar Direito

Seio Maxilar Esquerdo

Fig.16 – Cortical do seio maxilar direito. Fig.17 – Cortical do seio maxilar

esquerdo.

Fig.18 – Levantamento do seio direito. Fig.19 – Levantamento do seio esquerdo.

30

Fig.20 – Parafusos de fixação e

membrana absorvível revestindo a face

interna do seio maxilar.

Fig.21 - Parafusos de fixação e

membrana absorvível revestindo a face

interna do seio maxilar.

Fig.22– Membrana absorvível

(Gen Derm, Baumer).


(Gen Derm, Baumer).

Fig.24- Sutura.

31

Paciente: A.M.P. – 24/10/12 (Levantamento seio maxilar esquerdo)

Fig.25 - Rx panorâmico inicial. Fig.26 – Situação clínica inicial.

Fig.27 – Incisão. Fig.28 – Cortical vestibular do seio.

Fig.29 – Elevação do seio maxilar. Fig.30 – Parafuso de fixação.


(Gen Derm, Baumer).

Fig.32- Sutura.

32

Paciente: D.T.P. 16/11/2012 (Levantamento Bilateral)

Fig.33- Rx panorâmico inicial.

Seio Maxilar Direito Seio Maxilar Esquerdo

Fig.34 – Descolamento da membrana do

seio maxilar.

Fig.35 – Elevação do seio maxilar.

Fig.36 – Parafuso de fixação e membrana

absorvível revestindo a face interna do

seio.

Fig.37 – Parafuso de fixação e membrana

absorvível revestindo a face interna do

seio.

33

Fig.38 – Membrana absorvível

(Gen Derm, Baumer).


(Gen Derm, Baumer).

Fig.40 – Sutura.

Paciente: M.J.L. – 14/11/2012

Fig.41- Rx panorâmico inicial. Fig.42 – Situação clínica inicial.

34


Fig.43– Cortical vestibular do seio direito. Fig.44–Cortical vestibular do seio

esquerdo.

Fig.45 – Osteotomia. Fig.46 – Presença de septos longitudinais.

Fig.47 - Osteotomia, já evidenciando

presença de septos ósseos longitudinais.

Fig.48 – Parafuso de fixação.

Fig.49 - Elevação do seio maxilar. Fig.50 – Parafuso de fixação com a

membrana absorvível revestindo a cavidade

interna do seio.

35

Fig.51 – Parafuso de fixação. Fig.52 – Membrana absorvível

(Gen Derm, Baumer).

Fig. 53 – Sutura.

Paciente: J.R. – 04/12/2012 (Levantamento Bilateral)



36

Fig.56 – Incisão de acesso ao seio direito. Fig.57 – Incisão de acesso ao seio

esquerdo.

Fig.58 – Elevação do seio maxilar direito. Fig.59 – Osteotomia de acesso ao seio

maxilar.

Fig.60 – Parafuso de fixação. Fig.61 – Elevação do seio maxilar

esquerdo.

Fig.62 – Parafusos de fixação. Fig.63 – Parafusos de fixação.

37


(Gen Derm, Baumer).


(Gen Derm, Baumer).

Fig. 66 – Sutura.

Paciente: J.B.N. – 05/12/2012 (Levantamento Bilateral)



38

Fig.69 – Cortical vestibular. Fig.70 – Elevação do seio maxilar

esquerdo.

Fig.71 – Parafuso de fixação. Fig.72 – Parafuso de fixação.


(Gen Derm, Baumer).


(Gen Derm, Baumer).

Fig.75 – Sutura.

39

Paciente: V.N.S. - 06/02/2013 – Levantamento Seio Maxilar Esquerdo

Fig.76 – Situação clínica inicial. Fig.77- Incisão.

Fig.78-Cortical vestibular do seio maxilar. Fig.79- Elevação do seio maxilar.

Fig.80- Parafuso de fixação. Fig.81- Membrana absorvível revestindo

a face interna do seio maxilar.

Fig.82- Membrana absorvível

(Gen Derm, Baumer).

Fig.83 – Sutura.

40

Após seis meses da cirurgia de levantamento do seio maxilar realizada os

pacientes foram orientados a realizarem uma radiografia panorâmica para planejamento da

cirurgia de instalação de implantes e observação de neoformação óssea (figuras 84, 93, 101,

108, 118 e 126).

Nesta segunda etapa, novamente todos os pacientes receberam prescrição de 1

grama de Amoxicilina e 2 mg de Betametasona 1 hora antes do procedimento cirúrgico e

500 mg de Amoxicilina de oito em oito (8/8) horas durante 7 dias e Nimesulida 100 mg de

doze em doze (12/12) horas durante 3 dias.

Novamente os pacientes receberam cuidados de antissepsia intra e extra-

oral precedendo a anestesia infiltrativa (figuras 85, 86, 94, 102, 109, 119 e 127) com

Cloridrato de Articaína 4% - 1:100.000 (Articaine – DFL). As incisões nesta segunda etapa

do tratamento respeitaram as necessidades de cada caso, na grande maioria foram incisões

sobre a crista do rebordo com incisões verticais relaxantes (figuras 95, 110, 120, 121 e 128)

pois dos 7 pacientes, 6 necessitavam de próteses do tipo protocolo superior. Após incisão

um retalho de espessura total foi novamente rebatido com ajuda de descoladores e dissector

para esta finalidade (figuras 96, 103, 111, 122, 129 e 132). Assim, após o descolamento

total do retalho, foi realizada a monobra para remoção dos parafusos de enxerto que

sustentavam a cortical, essa remoção foi realizada com chave conexão philips para contra-

ângulo redutor 20:1 ativando a função reverso do motor cirúrgico elétrico em baixa rotação

(24 rmp), como em todos os casos houve invaginação de tecido conjuntivo, foram

realizadas elevação/descolamento desses tecidos invaginados para dentro do seio para que

fosse possível a delimitação dos bordos dos seios e avaliação da técnica de instalação de

implantes que seria realizada. Depois do rebatimento desse tecido o material foi coletado

para exame histológico através de broca do tipo trefina de 2mm de diâmetro (3i – Biomet)

na região ou lateralmente aos parafusos de fixação para enxerto utilizados para sustentar a

membrana sinusal seguindo o sentido da instalação dos implantes, isto é, sentido cervico-

apical (figuras 97, 104, 105, 106, 114, 115 e 133). O material foi guardado imerso sob

solução de formol a 10%, e em um dos casos também foi realizada biópsia do tecido

gengival invaginado para dentro do seio maxilar para análise histológica. A análise

histológica foi feita avaliando-se os seguintes parâmetros: presença e grau de inflamação,

natureza do infiltrado inflamatório, presença e extensão de necrose tecidual, estado da

vasculatura, padrão de celularidade e de estruturação da matriz extracelular dos tecidos

conjuntivo, ósseo e hematopoético.

41

Foram instalados 34 implantes (figuras 89, 91, 98, 99, 105, 106, 116, 123, 130 e

134) no total de 7 pacientes, uma média de 4,8 implantes por pacientes. Após a instalação

os pacientes receberam suturas contínuas com pontos tipo colchoeiro e/ou pontos simples

com fios 4.0 ou 5.0 nylon (figuras 92, 100, 107, 117, 125, 131 e 135). Foram planejadas

próteses fixas do tipo protocolo para seis (6) pacientes, sendo duas (2) sobre quatro (4)

implantes, uma (1) sobre cinco (5) implantes e as outras três (3) sobre seis (6) implantes. A

reabilitação será realizada após um mínimo de seis meses da data da instalação dos

implantes. Os pontos também foram removidos após 7 dias e não houve intercorrências

pós-cirúrgicas.

Paciente: M.R.P. – 06/02/2013 - Instalação 4 implantes

Fig.84 - Rx panorâmico após o levantamento de seio.

Lado Direito Lado Esquerdo

Fig.85 – Aspecto inicial do seio maxilar

direito após o levantamento.

Fig.86 – Aspecto inicial do seio maxilar

esquerdo após o levantamento.

42

Fig.87 – Elevação do seio maxilar direito. Fig.88– Invaginação de tecido conjuntivo

para dentro do seio maxilar esquerdo.

Fig.89 – Instalação dos implantes. Fig.90 – Elevação do seio maxilar

esquerdo.

Fig.91 – Instalação dos implantes. Fig.92 – Sutura.

43

Paciente: A.M.P. – 9/04/2013 – Instalação 3 implantes

Fig.93 – Rx panorâmico após levantamento do seio maxilar.

Fig.94 – Situação clínica após

levantamento de seio maxilar.

Fig.95 – Incisão.

Fig.96 – Rebatimento do retalho total. Fig.97 – Realização da biópsia.

44

Fig.98 – Instalação dos implantes. Fig.99 – Túber ósseo preenchendo

cavidade do seio maxilar.

Fig. 100 – Sutura.

Paciente: D.T.P. – 07/05/2013 – Instalação 6 implantes

Fig.101 –d Rx panorâmico após


Fig.102 – Aspecto clínico após o


45

Fig.103 – Rebatimento do retalho total. Fig.104 – Broca trefina de 2 mm de

diâmetro, osso coletado para análise

histológica.

Fig.105 – Realização de biópsia do seio

direito.

Fig.106 – Realização de biópsia do seio

esquerdo.

Fig.107 – Sutura.

46

Paciente: M.J.L. 08/05/2013 – Instalação 6 implantes

Fig.108 –d Rx panorâmico após


Fig.109 – Aspecto clínico após


Fig.110 – Incisão. Fig.111 – Rebatimento do retalho total.

Fig.112 – Aspecto do seio maxilar direito. Fig.113 – Invaginação de tecido mole no

seio maxilar esquerdo.

Fig.114 – Realização da biópsia no seio

direito.

Fig.115 – Realização da biópsia no seio

esquerdo.

47


Paciente: J.R. – 03/06/2013 – d Instalação 4 implantes

Fig.118- Rx panorâmico após levantamento

de seio maxilar.

Fig.119 – Aspecto clínico após


Fig.120 – Incisão inicial. Fig.121 – Incisão realizada.

48

Fig.122 – Rebatimento do retalho total. Fig.123 – Instalação dos implantes.

Fig.124 – Invaginação de tecido conjuntivo

para dentro do seio maxilar.

Fig.125 – Sutura.

Paciente: J.B.N. – 04/06/2013 – Instalação 6 implantes

Fig.126 – Rx panorâmico após


Fig.127 – Aspecto clínico após o


49

Fig.128 – Incisão na crista do rebordo.

Fig.129 – Retalho total rebatido.


Paciente: V.N.S. – 06/08/2013 – Instalação 5 implantes

Fig.132 – Retalho rebatido evidenciando

invaginação de tecido conjuntivo para

dentro do seio maxilar.

Fig.133 – Realização da biópsia.

50

Fig.134 – Implantes instalados. Fig.135 – Sutura.

Resultados

Não houve intercorrências no pós-operatório, tal qual deiscências de suturas,

sinusites, dores persistentes ou exsudato. No transoperatório, porém o acidente mais

comum foi o rompimento da membrana sinusal que ocorreu em 4 seios (33,33% dos seios

operados) de 2 pacientes (33,33% dos pacientes operados). Isso ocorreu devido a dois

problemas concomitantes: septos longitudinais que dificultaram o descolamento da

membrana (figuras 46 e 47) e a membrana desses seios eram mais delgada do que a dos

demais pacientes.

Análise Clínica

Clinicamente observou-se invaginação de tecido mole para dentro de todos os

seios maxilares e neoformação óssea discreta nos pacientes que possuíam seios amplos,

porém em seios com volumes menores foi observado uma neoformação óssea considerável

como mostra a figura 136:

51

Fig. 136: Fotografias evidenciando a neoformação óssea.

Nos casos em que os seios maxilares possuíam amplos volumes o que foi

observado é que houve invaginação de tecido mole para dentro do seio e discreta

neoformação óssea aparente clinicamente (Fig. 137). Contudo houve aumento da cortical

alveolar residual em todos os casos, reduzindo o seio maxilar em volume, sendo possível a

instalação de implantes.

Fig. 137: Fotografias evidenciando a invaginação de tecido conjuntivo.

Análise Radiográfica

Radiograficamente foi observado uma área radiopaca evidenciando neoformação

óssea dentro dos seios maxilares, porém de forma discreta, em média 2 mm.

Aspecto radiográfico antes da cirurgia de levantamento de seio maxilar (Fig.

138Ae 139A) e radiografia após 6 meses de pós operatório (Fig. 138B e 139B).

52

Análise Histológica

A análise histológica foi efetuada avaliando-se os seguintes parâmetros: presença e

grau de inflamação, natureza do infiltrado inflamatório, presença e extensão de necrose

tecidual, estado da vasculatura, padrão de celularidade e de estruturação da matriz

extracelular dos tecidos conjuntivo, ósseo e hematopoético.

Aos 6 meses pós-operatórios o sítio cirúrgico se mostrou ocupado por substância

óssea trabecular. As trabéculas ósseas se apresentavam bastante espessas na maioria dos

espécimes e envolvendo amplos espaços medulares (Fig. 138C-D). Em tais trabéculas

ósseas foi possível observar nitidamente linhas incrementais de deposição óssea (Fig.

138E), osteoblastos regularmente dispostos (Fig. 138E), algumas lamelas constituindo

pequenos ósteons, e superfície recoberta predominantemente por células de revestimento

ósseo (Fig. 138E). Características que evidenciam o avançado nível de maturação deste

tecido. Em uma minoria de espécimes, as trabéculas ósseas se mostravam mais delgadas,

no entanto, se observou uma alta densidade da área trabecular (Fig. 139C-D). Em tais

trabéculas ósseas a superfície se mostrava ocupada por osteoblastos que estavam dispostos

de maneira irregular (Fig. 139E) e alguns osteoclastos estavam presentes. A medula óssea

se mostrou constituída predominantemente por medula óssea hematógena e tecido

conjuntivo propriamente dito (Fig. 138C-E), com maior quantidade de medula óssea

amarela (Fig. 138C-E). Em todos os espécimes houve isenção total de infiltrado

inflamatório nos tecidos ósseo, conjuntivo e hematopoético. Alguns espécimes

apresentavam microfragmentos ósseos amorfos provenientes da manobra de remoção

cirúrgica da amostra (Fig. 138C-D e 139C-D).

53

Figura 138: Aspecto radiográfico e histológico do sítio cirúrgico. A-B: radiografias



apresentadas pela amostra de tecido removida do sítio cirúrgico. Notar as espessas

trabéculas ósseas delimitando amplos espaços medulares preenchidos por medula óssea

amarela (C-D). As linhas incrementais de aposição óssea (setas pretas) e a disposição

regular dos osteoplastos denotam o elevado grau de maturação tecidual (E). Abreviações e

símbolos: tc, tecido conjuntivo; to, tecido ósseo; asteriscos, microfragmentos ósseos

amorfos provenientes da manobra de remoção cirúrgica da amostra. Coloração:

Hematoxilina e Eosina (H&E). Barras de escala: C, 1mm; D, 250 μm; E, 120 μm.

54

Figura 139: Aspecto radiográfico e histológico do sítio cirúrgico. A-B: radiografias



apresentadas pela amostra de tecido removida do sítio cirúrgico. Notar a presença de

delgadas trabéculas ósseas, a alta densidade da área trabecular, e espaços medulares

preenchidos por tecido conjuntivo e medula óssea hematógena (C-D). Os osteoplastos no

tecido ósseo se apresentavam dispostos de maneira irregular e o tecido conjuntivo

apresentava uma elevada quantidade de vasos sanguíneos (E). Abreviações e símbolos: tc,

tecido conjuntivo; to, tecido ósseo; vs, vasos sanguíneos; asteriscos microfragmentos

ósseos amorfos provenientes da manobra de remoção cirúrgica da amostra. Coloração:

Hematoxilina e Eosina (H&E). Barras de escala: C, 1mm; D, 250 μm; E, 120 μm.

55

5 Discussão

O levantamento de seio maxilar com acesso lateral é a técnica mais utilizada

quando é necessário aumentar a altura óssea para a instalação de implantes dentais25,9

.

Além disso, o levantamento de seio maxilar é uma cirurgia previsível e com altas taxas de

sucesso9,10

. Apesar da neoformação óssea utilizando-se biomateriais variáveis ser bem

sucedida, tem sido relatado em estudos recentes neoformação óssea apenas com o

preenchimento de coágulo sanguíneo1,11,15-17,25,29

.

A indicação de um ou outro material irá depender de cada caso, como a extensão

do seio, preferência do cirurgião dentista que deverá avaliar as vantagens e desvantagens de

cada material de enxertia21,22

. Sabe-se, desde 2006, que não há diferença clínica sobre a

utilização de osso autógeno, osso alógeno ou outro tipo de biomaterial no levantamento de

seio maxilar, todos esses materiais de enxerto podem ser utilizados com segurança e

previsibilidade quando se quer sucesso na cirurgia de levantamento de seio21,22

.

A técnica cirúrgica de levantamento de seio com coágulo é rápida, segura, com

menor morbidade e de menor custo, pois não utiliza osso autógeno ou outro biomaterial

como preenchimento20

.

Na técnica de levantamento de seio com coágulo, é realizado a osteotomia na

parede vestibular da maxila e o descolamento da membrana sinusal que pode ser

estabilizada pelo próprio implante1,15-17,19,25,29

, parafusos de enxerto26

, miniplacas de titânio

fixadas com parafusos23

, membranas rígidas reabsorvíveis11

, dispositivos de polylactide em

forma de “H” ou “estrela”8 ou até mesmo uma sutura segurando a membrana sinusal

suspensa16

, deixando um espaço a ser preenchido por coágulo sanguíneo que após

encolhimento e ossificação se tornará osso neoformado. Na maioria das técnicas de

levantamento com coágulo a cortical vestibular é reposicionada no seu lugar de

origem7,8,11,15-17,19,20,23, 25

. A diferença da técnica proposta para as demais descritas na

literatura está na presença do parafuso de enxerto ser posicionado pelo osso alveolar, no

sentido cervico-apical, semelhante a instalação do implante e na manutenção da janela

lateral aderida a membrana sinusal que sustentado ao parafuso, formaria um novo

assoalhado do seio maxilar.

O reposicionamento da cortical vestibular pode ser responsável por acelerar a

neoformação óssea do coágulo formado, além de auxiliar na sua estabilização16,26

, porém

Betoni e colaboradores1, em 2012, mostraram sucesso em 2 casos com 3 implantes

56

instalados onde não houve recolocação da cortical vestibular, em um caso o retalho foi

apenas reposicionado e suturado e no outro caso foi colocado uma membrana de colágeno e

o retalho reposicionado e suturado. Não houve falhas na osseointegração nos dois casos.

A técnica pela qual se estabiliza a membrana com o implante na mesma sessão é a

técnica mais previsível delas, pelo fato do titânio tratado auxiliar como substrato para a

fixação do coágulo e proliferação das células progenitoras do fenômeno da osteogênese

ocorrendo a osseointegração. Porém nem todos os casos há possibilidade de instalação

imediata do implante devido às grandes reabsorções já ocorridas19

. A elevação da

membrana sinusal e a instalação de implantes sem a colocação de material de enxertia

resulta em neoformação óssea segundo achados clínicos, radiográficos e histológicos. Em

avaliações em curto prazo os resultados clínicos são promissores, porém estudos a longo

prazo ainda são necessários para que se avaliem a estabilidade dos implantes12,25

.

O conceito de neoformação óssea a partir de uma técnica com mantenedor de

espaço no seio maxilar para segurar a membrana sinusal elevada pode ser explicada pelos

princípios de regeneração óssea guiada, contudo mais estudos são necessários para

estabelecer qual mantenedor de espaço usar e como conseguir estabilizá-lo dentro do seio

maxilar7. Na maioria dos estudos as reabertura foram após 6 meses, assim esse também foi

o período adotado.

O exato mecanismo por trás da formação óssea no seio maxilar ainda não é

totalmente compreendido25

, porém o potencial osteogênico inato da membrana sinusal pode

ser a principal razão para o sucesso da formação óssea com essa técnica cirúrgica20

.

Histologicamente, a membrana sinusal foi encontrada em íntimo contato com

tecido mineralizado, novo osso formado foi um achado comum em todos os levantamentos

apenas com coágulo. Em regra geral, osso trabecular originando-se da periferia do seio é

projetado para o centro na maioria dos casos. O trabeculado apresenta diferentes estágios

de deposição óssea, tipicamente um matriz madura envolto por novo osso formado ou novo

osso formado cercado por células de gordura. Mesmo em regiões onde há predominância

de tecido mole, ilhas mineralizadas podem ser observadas indicando um processo contínuo

e difuso de formação óssea dentro do seio8, o que foi observado também em nossos estudos

e achados histológicos.

Observa-se que há mais osso neoformado nos seios onde não há nenhum

preenchimento do que nos seios preenchidos com Bio-Oss e membrana de colágeno da

primeira a oitava semana de cicatrização segundo análises imunohistoquímicas. Em

levantamento de seio maxilar em coelhos foi demonstrado que a neoformação óssea

57

acontece mais rapidamente quando o seio é deixado vazio apenas com coágulo sanguíneo,

do que quando preenchido com osso autógeno e membrana de colágeno26

.

Gabbert e colaboradores12

, em 2009, estudaram o sucesso a curto prazo de

implantes instalados simultaneamente ao levantamento de seio atraumático sem inserção de

material. Foram instalados um total de 92 implantes na região posterior de maxila e

obtiveram resultados que confirmaram a hipótese de que a sobrevida dos implantes

instalados em maxilas atróficas levantados somente com coágulo é igual a sobrevida dos

implantes instalados em osso nativo. Porém os autores advertem que mais estudos a longo

prazo e as remodelações ósseas no seio precisam ser mais estudadas.

Os índices de sucesso são promissores, Thor e colaboradores29

em 2007 relataram

taxa de sucesso de 97,7% em acompanhamentos de 14 a 45 meses para técnica de

implantes instalados simultaneamente ao levantamento de seio sem preenchimento de

material com reposicionamento da cortical vestibular. Já Hatano e colaboradores13

relataram taxa de sucesso de 92,8% a curto prazo (doze meses) na técnica de instalação de

implantes e preenchimento da cavidade com sangue venoso. Na técnica atraumática com

coágulo e instalação de implantes (técnica de summers), Gabbart et al.12

relataram índice de

sucesso de 94%.

Infelizmente não há ainda na literatura relatos de taxas de sucesso a longo prazo

da técnica de levantamento de seio com coágulo e sem instalação de implantes.

A utilização da engenharia tecidual óssea deve ser indicada com cautela em

grandes pneumatizações de seio maxilar, pois quanto maior o volume do seio maior risco

de infecção e reabsorção do material utilizado30

.

6 CONCLUSÃO

A técnica proposta de levantamento de seio maxilar apenas com coágulo

sanguíneo é uma técnica que mostrou-se efetiva e pode-se observar um aumento da cortical

do rebordo alveolar residual, porém menos efetiva em seios com grandes pneumatizações,

apresenta baixa morbidade para o paciente além de reduzir o custo da cirurgia.

58

Referências Bibliográficas

1 Betoni W-Jr, Esteves JC, Queiroz TP. Levantamento de Seio Maxilar com Enxerto de

Coágulo Sanguíneo. Implantnews 2012; 9(2) 249-54.

2 Bergh van den JPA, Bruggenkate ten CM, Disch FJM, Tuinzing DB. Anatomical aspects

of sinus floor elevations.Clin Oral Impl Res 2000: II: 256-265. © Munksgaard 2000.

3 Boyne P.J., James R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and

bone. J Oral Surgery.1980; 38(8)613-6.

4 Browaeys H, Bouvry P, Bruyn H. A Literature Review on Biomaterials in Sinus

Augmentation Procedures. Clinical Implant Dentistry and Related Research.2007; 9(3);

166-177.

5 Cawood JL, Howell RA. A classification of the edentulous jaws . Int. J. Oral Maxillofac.

Surg. 1988; 17:232-236.

6 Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone Augmentation Procedures in Implant

Dentistry. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2009; 24 supl.; 237-

259.

7 Cricchio G, Palma VC, Faria PE, de Oliveira JA, Lundgren S, Sennerby L, Salata LA.

Histological Findings Following the Use of a Space-Making Device for Bone Reformation

and Implant Integration in the Maxillary Sinus of Primates. Clin Implant Dent Relat Res;

11 Suppl 1.Outubro 2009; e14-22.

8 Cricchio G, Palma VC, Faria PPE, de Oliveira JA, Lundgren S, Sennerby L, Salata LA.

Histological Outcomes on the Development of New Space-making Devices for Maxillary

Sinus Floor Augmentation. Clin Implant Dent Relat Res; 2011; 13(3); 224-230.

59

9 Esposito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington H,

Coulthard P. Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a

Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2010; 3(1):7–26.

10 Esposito M, Piattelli M, Pistilli R, Pellegrino G, Felice P.Sinus lift with guided bone

regeneration or anorganic bovine bone: 1-year post-loading results of a pilot randomised

clinical trial. Eur J Oral Implantol 2010;3(4):297–305.

11 Felice P, Scarano A, Pistilli R, Checchi L, Piattelli M, Pellegrino G, Esposito M. A

comparison of two techniques to augment maxillary sinuses using the lateral window

approach: rigid synthetic resorbable barriers versus anorganic bovine bone. Five-month

post-loading clinical and histological results of a pilot randomised controlled clinical trial.

Eur J Oral Implantol 2009;2(4)293–306.

12 Gabbert O, Koob A, Schmitter M, Rammelsberg P. Implants placed in combination with

internal sinus lift without graft material: an analysis of short-term failure. J Clin

Periodontol 2009; 36: 177–183.

13 Hatano N, Sennerby L, Lundgren S. Maxillary Sinus Augmentation Using Sinus

Membrane Elevation and Peripheral Venous Blood for Implant-Supported Rehabilitation of

the Atrophic Posterior Maxilla: Case Series. Clinical Implant Dentistry and Related

Research. 2007; 9(3); 150-155.

14 Jensen T, Schou S, Stavropoulos A, Terheyden H, Holmstrup P. Maxillary sinus floor

augmentation with Bio-Oss or Bio-Oss mixed with autogenous bone as graft: a systematic

review. Clin. Oral Impl. Res. 2012; 23: 263–273.

15 Lundgren S, Andersson S, Sennerby L. Spontaneous Bone Formation in the Maxillary

Sinus after Removal of a Cyst: Coincidence or Consequence? Clinical Implant Dentistry

and Related Research. 2003;5(2); 78-81.

16 Lundgren S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Bone Reformation with Sinus

Membrane Elevation: A New Surgical Technique for Maxillary Sinus Floor Augmentation.

Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2004; 6(3): 165-173.

60

17 Lundgren S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Bone reformation with sinus

membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation.

Periodontology 2000. Singapore. 2008; 47: 193-205.

18 Mazzonetto R, Levantamento do Seio Maxilar em: R. Reconstruções em Implantodontia

– Protocolos clínicos para o sucesso e previsibilidade. 1.Ed. Napoleão. Cap 9. 2009; 215-

247.

19 Palma VC, Magro OF, Oliveira JA, Lundgren S, Salata LA, Sennerby L. Bone

Reformation and Implant Integration following Maxillary Sinus Membrane Elevation: An

Experimental Study in Primates. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume

8, Number 1, 2006; 11-24.

20 Riben C, Thor A. The Maxillary Sinus Membrane Elevation Procedure: Augmentation

of Bone around Dental Implants without Grafts—A Review of a Surgical Technique. Int J

Dent. 2012;1-9.

21 Scarano A, Degidi M, Iezzi G, Pecora G, Piattelli M, Orsini G, Caputi S, Perrotti V,

Mangano C, Piattelli A. Maxillary Sinus Augmentation With Different Biomaterials: A

Comparative Histologic and Histomorphometric Study in Man. Implant Dentistry. 2006;

15(2); 197-207.

22 Schaaf H, Streckbein P, Lendeckel S, Heidinger KS, Rehmann P, Boedeker RH,

Howaldt HP. Oral and Maxillofacial Implants. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral

Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2008; 106(5); 673-678.

23 Schweikert M, Botticelli D, Oliveira JA, Scala A, Salata LA, Lang NP. Use of a

titanium device in lateral sinus floor elevation: an experimental study in monkeys. Clin.

Oral Impl. Res. 2012; (23) 100-105.

24 Sharan A, Madjar D. Maxillary Sinus Pneumatization Following Extractions: A

Radiographic Study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2008;

23(1); 48-56.

61

25 Sohn DS, Lee JS, Ahn MR, Shin HI. New bone formation in the maxillary sinus without

bone grafts. Implant Dent 2008;17:321-331.

26 Sohn DS, Moon JW, Lee WH, Kim SS, Kim CW, Kim KT, Moon YS. Comparison of

New Bone Formation in the Maxillary Sinus With and Without Bone Grafts:

Immunochemical Rabbit Study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants

2011;26: 1033-1042.

27 Stavropoulos A, Karring T, Kostopoulos L. Fully vs. partially rough implants in

maxillary sinus floor augmentation: a randomized-controlled clinical trial. Clin. Oral Impl.

Res.2007; 18: 95–102.

28 Tatum, O.H. (1986) Maxillary and sinus implant reconstruction. Dental Clinics of North

America. 1986; 30: 207-229

29 Thor A, Sennerby L, Hirsch JM, Rasmusson L. Bone formation at the maxillary sinus

floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation

without graft material: An evaluation of 20 patients treated with 44 Astra Tech implants. J

Oral Maxillofac Surg 2007; 64-72.

30 Voss P, Sauerbier S, Ahmad MWAl-, Zizelmann C, Stricker A, Schmelzeiser R,

Gutwald R. Bone regeneration in sinus lifts: comparing tissue-engineered bone and iliac

bone. British Journal of Oral and Maxillofacial Sugery 48, 2010; 121-26.

christian moura nogueira - feb.unifeb.edu.brfeb.unifeb.edu.br/dmdocuments/christian.pdf ·...

Documents