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PERCEPÇÃO DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA QUANTO A INTERFERÊNCIA DA FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM SEU

COTIDIANO

PERCEPTION OF PATIENTS WITH CRONIC RENAL FAILURE ON THE INTERFERENCE OF ARTERIOVENOUS FISTULA IN YOUR DAILY

Thaise Dias Spinola Enfermeira. Graduada pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste. thaisespinola@hotmail.com

Virginia Maria da Silva Gonçalves Enfermeira. Graduada pela PUC-MG. Especialista em administração hospitalar pela Universidade São Camilo. Mestre em Saúde, Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentável pela UNEC. Docente de Enfermagem do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste. vmsgoncalves@terra.com.br

RESUMO A fístula arteriovenosa é o acesso venoso que melhor atende os requisitos para realização da hemodiálise, porém requer muitos cuidados, limitando a capacidade para desenvolver atividades que antes eram corriqueiras ao paciente. Por isso o cotidiano dos pacientes com esse tipo de acesso e suas limitações despertou para o desenvolvimento dessa pesquisa cujos objetivos foram conhecer a percepção dos pacientes com insuficiência renal crônica sobre a interferência da fístula arteriovenosa em seu cotidiano, bem como a maneira que essa interferência se apresenta. Trata-se de uma pesquisa qualitativa descritiva, com pacientes em uso de fístula arteriovenosa que fazem hemodiálise. Foi utilizado como instrumento de coleta de dados um roteiro de entrevista. As entrevistas foram gravadas em junho de 2011 e posteriormente transcritas para a análise. A população alvo foram os pacientes em tratamento dialítico na Clínica Santa Cruz em Eunápolis, Bahia. Na análise surgiram três categorias: representatividade da fístula arteriovenosa; limitações cotidianas e auto-imagem. Verificou-se que a fístula arteriovenosa é vista como limitante no cotidiano, porém necessária para a sobrevivência do paciente com insuficiência renal crônica. A pesquisa demonstrou a necessidade da assistência de enfermagem na manutenção do funcionamento da fístula arteriovenosa, e, na orientação para o autocuidado desenvolvido pelo paciente. PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência Renal Crônica. Fístula Arteriovenosa. Enfermagem.

ABSTRACT The arteriovenous fistula is the venous access that best meets the requirements for completion of hemodialysis, but requires a lot of care limited to carrying out activities that were commonplace before the patients. The daily life of patients with arteriovenous fistula and their limitations awakened to the development of this research whose objectives were to know the perceptions of patients with chronic renal failure on the interference of arteriovenous fistula in their daily life, as well as the way of this interference. It is a descriptive qualitative research. It was used as a data collection instrument an interview script. The interviews were recorded in June 2011 and later transcribed for analysis. The target population was patients in dialysis treatment in the Clinic Santa Cruz in Eunápolis, Bahia. From the analysis emerged three categories: Representativeness of arteriovenous fistula, Daily limitations and Self image. It was found that the arteriovenous fistula is seen as daily limiting, but necessary for the survival of the

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patient with chronic renal failure. Research has demonstrated the need for nursing assistance in the maintenance of arteriovenous fistula and self-care orientation by the patient. KEY WORDS: Renal Insufficiency, Chronic. Arteriovenous Fistula. Nursing.

INTRODUÇÃO

Segundo Gauyton e Hall (2008), insuficiência renal crônica (IRC) é a perda lenta, progressiva e irreversível do número de néfrons funcionais, resultando na incapacidade dos rins em exercer sua função homeostática. A diminuição dos néfrons pode decorrer de distúrbios dos vasos sanguíneos renais, glomérulos, túbulos, interstício renal e do trato urinário como bexiga e ureteres. Os sinais clínicos da doença só são percebidos depois da perda de 70% dos néfrons.

O tratamento da insuficiência renal crônica compreende em transplante renal e diálise, que por sua vez, é dividida em diálise peritoneal e hemodiálise (PACHALY, 2009). A ligação entre o paciente e a máquina de hemodiálise é realizada por um acesso venoso, esse pode ser uma fístula arteriovenosa (FAV), cateter ou prótese (RIELLA, 2010).

Para Smeltzer e Bare (2008), hemodiálise é um processo de remoção de toxinas e água do sangue através de um complexo sistema de difusão, osmose e ultrafiltração, realizados por uma membrana semipermeável ou rim artificial (dialisador) e uma solução de eletrólitos (dialisato), realizados com o auxílio de uma máquina, que bombeia o sangue do paciente para o dialisador e depois devolvendo ao corpo do mesmo.

O censo de nefrologia realizado no Brasil em 2009 refere que existem 77.589 pacientes em tratamento dialítico no país. Desse total 89,6% fazem hemodiálise e o restante diálise peritoneal, sendo 5,8% diálise peritoneal ambulatorial (DPA), 4,5% diálise peritoneal ambulatorial continua (CAPD), e 0,2% diálise peritoneal intermitente (DPI). Com relação à fonte pagadora do tratamento, 86,7% dos casos são custeados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (SESSO et al., 2010).

A FAV é confeccionada por meio de um ato cirúrgico, no qual se faz uma anastomose (união) de uma artéria com uma veia que, após algumas semanas, estará pronta para a punção. Esse tempo é necessário para que ocorra a cicatrização venosa e a dilatação da mesma, a fim de acomodar as agulhas no ato da punção (SMELTZER; BARE, 2008).

Recomenda-se um exame físico minucioso e detalhado antes da confecção da FAV, evitando complicações, pois a mesma em boas condições contribui para uma diálise satisfatória e aumenta a sobrevida do paciente. São consideradas complicações de uma FAV: mau funcionamento; estenose; trombose; aneurisma; pseudo-aneurisma e infecção (RIELLA, 2010).

De acordo com Koepe e Araújo (2008), a percepção do paciente com insuficiência renal crônica, em relação a sua FAV é de comprometimento da autoimagem, porém vista como necessária a sua sobrevivência.

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O pacientes percebem essa interferência através dos sentidos de visão e audição, isso devido ao sentimento do paciente se reafirmar através de olhares e comentários das pessoas que os cercam (KOEPE; ARAÚJO, 2008).

Segundo Trentini et al. (2004), os pacientes caracterizam a indisposição física, a perda da autonomia sobre sua própria vida e os cuidados com a FAV como principais motivos para perda da qualidade de vida.

Segundo Ribeiro et al. (2009), existe uma necessidade do Enfermeiro se aperfeiçoar-se quanto aos cuidados com o paciente com FAV, desde princípios básicos de punção, hemóstase e um correto diagnóstico de enfermagem.

Esta pesquisa poderá servir de referência para os profissionais de enfermagem, pois eles têm a necessidade de conhecer os anseios e as preocupações de pacientes para que se possa formar uma relação de confiança e respeito que ambos precisam, e também por que eles precisam ter uma visão holística e humanista do paciente, para uma melhor assistência de enfermagem.

Espera-se que essa pesquisa contribua para a sociedade, ao fornecer informações para uma melhor compreensão da importância da FAV, tanto no tratamento quanto na vida do paciente com IRC.

O objetivo dessa pesquisa foi conhecer a percepção de pacientes com IRC sobre a interferência da FAV em seu cotidiano e de que maneira essa interferência apresenta-se.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa descritiva qualitativa, realizada com pacientes da Clínica Santa Cruz, instituição conveniada ao SUS, que funciona desde setembro de 2001, no município de Eunápolis no extremo sul da Bahia, sendo única unidade de referência do tratamento dialítico na região.

A população da pesquisa englobou todos os 200 pacientes cadastrados para o tratamento de hemodiálise na referida clínica. A amostra constituiu-se de 19 pacientes em tratamento dialítico há mais de dois anos, que possuíam a FAV há mais de um ano e concordaram em participar da pesquisa.

O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um Roteiro de Entrevista semi estruturado, que foi elaborado e aplicado pela própria pesquisadora.

As entrevistas foram realizadas nos dias 23 e 24 de junho de 2011 em uma sala reservada pela instituição, com duração média de 15 minutos. As mesmas foram gravadas com um aparelho de smartphone modelo blackberry 9300.

Para operacionalização da pesquisa, previamente foi obtida autorização da Clínica Santa Cruz.

A pesquisa foi desenvolvida de acordo com a Resolução 196, de 10 de outubro de 1996, que descreve os padrões éticos e morais de pesquisa envolvendo seres humanos, garantindo os direitos dos sujeitos da pesquisa e deveres da comunidade científica (BRASIL, 1996).

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Todos os participantes foram informados dos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), para análise dos dados, as entrevistas foram gravadas, transcritas, agrupadas e posteriormente analisadas e organizadas por categorias que surgiram das próprias narrativas dos participantes. De acordo com a percepção dos entrevistados quanto à interferência da FAV em seu cotidiano, surgiram três categorias: representatividade da fístula arteriovenosa; limitações cotidianas e autoimagem. Os entrevistados foram identificados pela letra E de entrevistados, seguidos por números em ordem da entrevista.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foi realizada uma breve caracterização dos participantes da pesquisa quanto ao sexo, tempo de tratamento dialítico e quanto ao número de FAV que foram submetidos. Foram 19 participantes, sendo 11 do sexo masculino e oito do sexo feminino. Quanto ao tempo de tratamento, 10 estão na faixa de dois a cinco anos e nove com seis anos ou mais. Em relação ao número de FAV, seis estão na primeira, 12 já tiveram de duas a quatro e um teve mais de cinco.

Para análise dos dados foram criadas categorias para facilitar a compreensão dos dados, e recortadas as falas significativas dos entrevistados, a partir de aspectos que relacionaram entre si e caracterizaram as categorias.

Representatividade da FAV Essa categoria, busca compreender o que o paciente com IRC tem como concepção do que representa a FAV em sua vida, ou mesmo o significado dela para ele.

Verificou-se que a FAV representa uma maneira de realizar o tratamento, logo uma oportunidade de sobrevivência, como pode-se observar nos relatos:

E6: Representa a minha vida, porque eu preciso dela para fazer a hemodiálise. E8: Se eu não fizer o tratamento eu morro. Então, minha vida é ela.

A FAV é uma forma de acesso venoso para o tratamento da IRC, mas para alguns pacientes ela representa bem mais que isso. Representa a sobrevivência, uma oportunidade de prolongar a vida, essa importância dada pelos pacientes a ela pode ser justificada pela vivencia de cada um e pode estar relacionada as orientações fornecidas pelos profissionais de saúde que os assistem ao se referirem à mesma como a melhor opção de acesso venoso para o tratamento, pois proporcionam baixos índices de complicações, um bom fluxo sanguíneo, além de uma meia vida longa comparada ao cateter.

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Segundo Koepe e Araújo (2008), os sentimentos muitas vezes demonstrados pelos pacientes com IRC como amor, esperança e necessidade da FAV, são devido à consciência de que eles têm da importância da mesma, como acesso ao tratamento que prolonga suas vidas.

Destaca-se como principal fator da adesão ao tratamento dialítico o sentimento de medo de morrer devido ao conhecimento de que a hemodiálise é essencial a manutenção da vida de pacientes com IRC (MEDEIRO et al., 2010). Os entrevistados mostram-se conscientes de que para a realização da hemodiálise, a FAV é a melhor opção de acesso venoso, como pode-se constatar nos relatos:

E4: Faz parte da minha vida, da sobrevivência, no caso se ela parar, não tem como eu sobreviver, porque não tem como dialisar, porque com o cateter tem mais riscos. E6: É através dela que agente faz o tratamento e sem ela é mais difícil, tem que usar o cateter, que para mim representa um problema maior.

Esse conhecimento não é só devido às informações dadas pelos

profissionais de saúde da instituição, mas principalmente devido o que cada um vivenciou como pode-se observar no relato de E6.

Um bom acesso venoso para a hemodiálise deve oferecer um fluxo sanguíneo adequado, ter meia vida longa e apresentar baixo índice de complicações sendo que a FAV é o acesso que melhor preenche esses requisitos (RIELLA, 2010). Segundo Neves et al. (2011), o cateter é amplamente utilizado no tratamento da IRC, porém como acesso venoso temporário, devido aos altos índices de hospitalização e mortalidade pela facilidade de infecção e ao alto custo, chegando a custar 19.000 dólares a mais comparado a um paciente com FAV . Contudo, a FAV também é susceptível a complicações como: baixo fluxo, trombose, aneurisma, pseudo-aneurisma, infecção, isquemia de mão, edema de mão e sobrecarga cardíaca (FURTADO; LIMA, 2006; RIELLA, 2010). Os melhores locais para a anastomose são artéria radial com a veia cefálica, artéria braquial com as veias cefálica ou basílica pelos baixos índices de complicações e preferencialmente no membro não dominante e na região distal, para que em caso de falência possa ser usada a região proximal (RIELLA, 2010). Limitações cotidianas Esta categoria demonstrou as limitações impostas pela FAV no cotidiano dos pacientes e como eles lidam com essas limitações.

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A limitação para o trabalho depende da atividade realizada pelo paciente, e que em alguns casos eles não conseguem mais realizar suas atividades laborais e isso causa incomodo como pode-se observar nos relatos:

E4: Não posso trabalhar, aí fica interferindo na vida da gente. E7: Não posso trabalhar, não posso ajudar os outros, alias eu é que preciso de ajuda às vezes, isso me incomoda.

O tratamento da IRC pode causar limitações pela dependência do paciente em realizá-lo quatro horas por dia, três vezes por semana. Alguns pacientes param de trabalhar devido à dependência do tratamento, para manutenção das suas vidas, ocasionando certo incômodo social e financeiro, pois eles passam a receber auxilio doença e posteriormente a aposentadoria que acaba repercutindo na redução da renda familiar.

Segundo Marx (2000), o trabalho é parte da essência humana e é através do produto de seu trabalho que ele planeja e projeta o futuro. Assim o sentimento de impotência dos entrevistados em não trabalhar devido aos cuidados com a FAV e a realização da hemodiálise, pode estar relacionado a esse fato. Os cuidados necessários para a manutenção da FAV, incomoda devido às restrições impostas no cotidiano de cada um, como pode-se observar nos relatos:

E9: Não posso pegar peso e nem fazer algumas coisas em casa, e isso me incomoda. E19: Assim em partes incomoda, porque foi no braço direito e eu não posso fazer minhas atividades, porque eu tenho medo de perdê-la.

Algumas atividades não são recomendadas, como excesso de peso

aplicado no braço da FAV, dormir sobre o braço porque pode interromper o fluxo sanguíneo ocasionando trombose.

O Enfermeiro tem papel fundamental na orientação para o autocuidado e é muito importante, não só orientando, mas verificando se ele segue as recomendações e mostrando os benefícios de uma FAV bem cuidada. Também contribui com sugestões de adaptação lembrando que a família é parte fundamental nesse processo.

O Enfermeiro também tem a responsabilidade por cuidados específicos com o braço da FAV para manutenção do bom funcionamento da mesma como: não aferir pressão, evitar punções venosas para administração de medicamentos, não garrotear, fazer rodízio do local da punção para hemodiálise, distanciar as punções da anastomose, bem como a hemóstase e o curativo de forma adequada (RIELLA, 2010).

Ações com o garrotear, dormir sobre o braço, aferir pressão no membro da FAV, e curativos compressivos podem causar interrupção do fluxo, consequentemente trombose e baixo fluxo. Outras ações como punções

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venosas para administração de medicamentos podem causar hematomas (FURTADO; LIMA, 2006; MANIVA; FREITAS, 2010). Assim, a equipe de enfermagem tem o dever e a responsabilidade de aprimorar os conhecimentos e competências técnica a favor do benefício da pessoa, no desenvolvimento de sua profissão, como regulamenta a Lei do exercício profissional da enfermagem n. 7498 de 25 de junho de 1986 (BRASIL, 1986).

Segundo Furtado e Lima (2006), é indicado evitar a realização de punções muito próximas ou no mesmo local para não causar hematomas e aneurisma. Em caso de hematomas é indicado a realização de compressas frias no momento seguidas de compressas mornas no dia seguinte para que haja a absorção do hematoma e a redução do extravasamento sanguíneo. A dor também é um fator descrito pelos entrevistados com limitante das atividades cotidianas:

E2: Quando ela estava boa não atrapalhava não, agora ela está fraca e atrapalha um pouco porque dói. E4: Interfere sim, porque você está dormindo ai sente dor. E13: Eu faço tudo... Às vezes quando que exagero, eu sinto dor, mas só um pouco.

Pelos relatos pode-se perceber que quando a FAV está em boas condições não causa dor, mas quando ela não está funcionando bem, pode doer regularmente e se o autocuidado com a mesma for realizado de forma inapropriada também pode causar dor.

Ações como dormir sobre o braço da FAV, esforço físico, pegar peso com o braço da mesma, aferir pressão, não compreendem o cuidado correto, podendo implicar em dor ou até mesmo na perda da mesma (FURTADO, 2006; RIELLA, 2010). Uma correta avaliação das veias e artérias antes da confecção da FAV, bem como cuidados corretos pós-cirúrgico, pode prolongar à meia-vida útil da FAV e diminuir os riscos de complicações como dor (FURTADO; LIMA, 2006; NEVES et al., 2010). Autoimagem

Quando questionados sobre a imagem da FAV despertar curiosidade nas pessoas, muitos dos entrevistados tiveram a autoimagem prejudicada, conforme os relatos:

E7: Incomoda, não é vergonha mais incomoda um pouco porque o braço fica deformado. E11: Às vezes sim porque as pessoas me olham e ficam perguntando. O braço fica feio, por isso eu gosto de vestir blusa de manga.

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E15: Incomoda por causa dos caroços, um braço fica diferente do outro e ainda tem esse barulho, que me incomoda. E19: Em partes porque eu não posso usar roupa decotada... Risos... Tem que tampar a FAV e nesse calor incomoda.

Observa-se a imagem corporal prejudicada por parte dos entrevistados,

ao relatarem que o membro da FAV é feio ou deformado e confirmado pela opção de esconder a FAV, ao invés de se aceitar. A imagem corporal apresenta-se como uma perturbação da pessoa no modo de perceber a sua imagem corporal, caracterizado por sentimentos negativos sobre partes do corpo, ou por escondê-las. Esse comportamento está relacionado a fatores fisiopatológicos neste caso a insuficiência renal crônica e as mudanças geradas por ela, que no caso é a presença da FAV no corpo (CARPENITO, 2003). O paciente com IRC, devido a sua doença já apresenta risco para autoestima prejudicada, imagem corporal prejudicada, enfrentamento ineficaz, padrão de sexualidade ineficaz, medo, entre outros diagnósticos de enfermagem, isso devido à doença ser crônica e a dependência do tratamento altamente desgastante para sua sobrevivência (CARPENITO, 2003). CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa permitiu conhecer a percepção do paciente com IRC, a respeito da interferência da FAV em seu cotidiano, bem como a maneira que essa interferência se apresenta.

A FAV é vista como fator limitante no cotidiano dos pacientes com IRC, pois dificulta a relação com o trabalho, além de o autocuidado impor algumas limitações, bem como prejudica a autoimagem, mas apesar dos fatos limitantes ela também é vista como necessário à sobrevivência, por ser o acesso venoso mais indicado para a realização da hemodiálise.

O papel do Enfermeiro é muito importante na manutenção do bom funcionamento da FAV, pois além de realizar cuidados específicos de manutenção da mesma, ele pode também realizar ações educativas para os pacientes favorecendo o entendimento e proporcionando conhecimento sobre o autocuidado com a FAV além de ações multiprofissionais para ouvir, orientar e esclarecer dúvidas com relação à adaptação às limitações impostas pela FAV.

Esta pesquisa poderá contribuir para a sociedade, fornecendo informações para uma melhor compreensão da importância da FAV, tanto no tratamento quanto na vida do paciente com IRC, abrindo espaço a novos trabalhos na área, pois expõe a falta de literatura que discuta a percepção do paciente com IRC quanto à interferência da FAV em seu cotidiano. REFERÊNCIAS

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BRASIL. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil], Brasília, seção 1, p. 9.273 a 9.275. 25 junho 1986.Disponível em:< http://portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4161> Acesso em: 29 nov. 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196 de 10 de outubro de 1996. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário oficial da união. Brasília, 16 out. 1996. CARPENITO, Lynda Juall. Manual de Diagnostico de Enfermagem. 9. ed. Porto Alegre: Artemd, 2003. FURTADO, Angelina Monteiro; LIMA Francisca Elisângela Teixeira. Autocuidado dos pacientes portadores de insuficiência renal crônica com a fístula arteriovenosa. Rev. Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v.27, n 4, p. 538-532, dez. 2006. Disponível em: < http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4638/2554> Acesso em: 25 jun. 2011. GUYTON, Arthur; HALL, Jonh E. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. KOEPE, Giselle Barcellos Oliveira; ARAÚJO, Sílvia Teresa Carvalho. A percepção do cliente em hemodiálise frente à fístula arteriovenosa em seu corpo. Rev. Acta paul. enferm., São Paulo, v.21, n especial, p.147-151, 2008. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/ape/v21nspe/a02v21ns.pdf >. Acesso em: 08 set. 2010. MANIVA, Samia Jardelle Costa de Freitas; FREITAS, Consuelo Helena Aires. O paciente em hemodiálise: autocuidado com a fístula arteriovenosa. Rev. Rene, Fortaleza, v. 11, n 1, p. 160-152, jan./mar. 2010. Disponível em: < http://www.revistarene.ufc.br/vol11n1_html_site/a16v11n1.htm >. Acesso em: 25 jun. 2011. MARX, Kall. O Capital: Crítica da Economia Política. 8. ed. Rio de Janeiro: Civilização brasileira, 2000. MEDEIRO, Antonio Cláudio et al. Adesão de portadores de insuficiência renal crônica ao tratamento de hemodiálise. Rev. Acta Paul Enfem. São Paulo, v. 23, n 4, p. 551-546, abr. 2010. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/ape/v23n4/16.pdf>. Acesso em: 25 jun. 2011.

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Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste, V.5 - N.2 - Nov./Dez. 2012.

PACHALY, Maria, Aparecida.Nefrologia. In: MOZACHI, Nelson; SOUZA, Virginia Helena Soares. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 3. ed. Curitiba: Manual Real, 2009. p. 317-322. NEVES, Milton Alves Junior et al. Avaliação da perviedade precoce das fístulas arteriovenosas para hemodiálise. Jornal Vascular Brasileiro, Porto Alegre, v.10, n. 2, p. 109-105, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S1677-54492011000200003&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt > Acesso em: 25 jun. 2011. RIBEIRO, Rita de Cássia Helú Mendonça et al. Necessidades de aprendizagem de profissionais de enfermagem na assistência aos pacientes com fístula arteriovenosa. Rev. Acta paul. Enferm. São Paulo, v.22, n Esp. Nefro .518-515, 2009. Disponível em:< http://www.scielo.br/pdf/ape/v22nspe1/12.pdf>. Acesso em: 08 set. 2010. RIELLA, Miguel Carlos. Princípios de Nefrologia e Distúrbios hidroeletrolítico. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. SESSO, Ricardo de Castro Cintra et al. Censo Brasileiro de Nefrologia, 2009. Jornal Brasileiro de nefrologia. São Paulo, v.32, n.4, p. 384-380, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jbn/v32n4/v32n4a07.pdf >. Acesso em: 20 fev. 2011. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. TRENTINE, Mercedes et al. Qualidade de vida de pessoas dependentes de hemodiálise considerando alguns aspectos físicos, sociais e emocionais. Rev. Texto Contexto Enfermagem. Florianópolis, v.13, n 1, p. 82-74, jan./mar. 2004. Disponível em:< http://redalyc.uaemex.mx/pdf/714/71413111.pdf >. Acesso em: 25 jun. 2011.