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LAP ou Laudo de Avaliação Psicossocial: refletindo sobre nossas práticas

patriciamagno.com.brCEHR – Centro de Estudos do HCTP Henrique Roxo [email protected]

Patricia Magno – Defensora Pública NUSPEN; Doutoranda pela UFRJ

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Encontrando o fio condutor

2

“Estudar a crônica da execução penal é fazer a crônica da

servidão humana. Crônica que nos humilha e constrange

porque, perpassando a história da luta de classes, desvenda

segredos sociais e revela a ideologia do grupo detentor do

poder de fazer as leis. Esta evidencia que a execução penal

nada mais é senão um dos instrumentos de controle da

sociedade, com isso, tomamos consciência de quão longe

estamos, ainda, dos ideais de igualdade e liberdade.”(p. 169)

Marco Teórico:

João Marcello de Araújo

Júnior.

Execução Penal –

Ideologia e Discurso

Político – Tomada de

Consciência.

In: ROBERTO LYRA.

Criminologia, atualizado e

acrescido por João

Marcello. Rio de Janeiro:

Forense, 1995.

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Desafio da Defensoria Pública para o diálogo entre DIREITO PENAL e SAÚDE MENTAL

3

Defensor(a) = “Jurista revoltado(a)” comprometido com a “construção existencial dos DH”

Compromisso com a “reinvenção do acesso à justiça” = “justiça descolonial”

“A função da Defensoria Pública nesse processo é criar espaços para que esses

vitimizados, subintegrados ou subalternos possam falar e ser ouvidos, ainda que em

processos judiciais, com cujas linguagens, tradicionalmente, erigem-se novos

obstáculos para o acesso à justiça. Deve a Defensoria Pública criar condições para que

mulheres, crianças, índios, negros, homossexuais, encarcerados, pessoas com

deficiência, idosos e sem-direitos em geral toquem os sinos quando se deva anunciar

aos quatros cantos do mundo que a justiça esteja sendo assassinada.” (CG, p. 82)

Marco Teórico:

Caio Jesus Granduque

José

Reinventar o acesso à

justiça em tempos de

transição

paradigmática:...

online, 2015.

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4

“O “direito” dos direitos humanos é, portanto, um meio – uma técnica –, entre muitos

outros, na hora de garantir o resultado das lutas e interesses sociais.” (HF, p. 18)

“Para nós é urgente mudar de perspectiva. Os conceitos e as definições tradicionais já

não nos servem. Por isso, nosso livro se estrutura em torno da seguinte premissa teórica:

falar de direitos humanos é falar da ‘abertura de processos de luta pela dignidade

humana’”. (HF, p. 21)

Aspectos: (1) complexidade dos DH; (2) metodologia relacional (diamante ético) +

aproximação intercultural para compreender a força emancipatória do direito; (3) critério

axiológico (DH como processos de luta por dignidade)

Marco Teórico:

Joaquin Herrera Flores

A (re) invenção dos

direitos humanos.

Florianópolis: Fundação

Boiteux, 2009.

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Desafios... Vamos refletir sobre as permanências autoritárias nas práticas? E vamos

pensar nas possibilidades emancipatórias das práticas?

Como levar a LUTA ANTIMANICOMIAL PARA DENTRO DOS MANICÔMIOS

JUDICIÁRIOS e mudar as práticas manicomiais do sistema punitivo?

V. tempo de demora da inclusão do “louco infrator” na Carta do Movimento Antimanicomial: só em

2014, item 6 e item 7.

o Carta, Item 6: Afirmar o fim dos Hospitais de Custódia e exigir uma atenção integral ao “louco infrator”.

o Carta, Item 7: Aproximação com a lógica do abolicionismo penal, afirmando a necessidade de uma

responsabilização sem a necessidade de punição.

o PNAISP (2014 - Política Nacional de Atenção à Saúde da Pessoa Privada de Liberdade)

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Luta Antimanicomial e Periculosidade: Lei 10.216/01 e luta que segue.

6

Corte IDH, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil – processo internacional que durante sua tramitação

alavancou o PL da Lei 10216/01. Fato ocorrido em outubro de 1999, a sentença é de 2007.

2001 – Lei Antimanicomial (Lei n. 10.216 de 06.04.01) dispõe sobre a proteção e os direitos das

pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.

2011 – Audiência Pública de apresentação do Parecer do MPF no INQUÉRITO CIVIL PÚBLICO n.

1.00.000.004683/2011-80, junho de 2011.

2014 – Portaria Interministerial MJ e MS n. 01 de 2014 institui o PNAISP!!!!o Art. 2º É considerada beneficiária do serviço consignado nesta norma a pessoa que, presumidamente ou comprovadamente,

apresente transtorno mental e que esteja em conflito com a Lei, sob as seguintes condições: com inquérito policial em curso, sob

custódia da justiça criminal ou em liberdade; ou, com processo criminal, e em cumprimento de pena privativa de liberdade ou prisão

provisória ou respondendo em liberdade, e que tenha o incidente de insanidade mental instaurado; ou em cumprimento de

medida de segurança; ou sob liberação condicional da medida de segurança; ou, com medida de segurança extinta e

necessidade expressa pela justiça criminal ou pelo SUS de garantia de sustentabilidade do projeto terapêutico singular.

Marco Teórico:

MPF. Procuradoria

Federal dos Direitos dos

Cidadãos.

Parecer sobre Medidas

de Segurança e HCTPs

sob a perspectiva da Lei

n. 10.216/2001.

Brasília – DF, 2011.

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Medidas de Segurança (MS).

7

Marco Teórico:

Rui Carlos Machado Alvim

Uma Pequena História

das Medidas de

Segurança.

Publicação do IBCCrim,

1997.

“Prevenção social, periculosidade e medidas de segurança: eis o tripé formativo

da emergente tese. A prevenção social marcava-lhe o fundamento; a periculosidade

representava a causa a ser neutralizada e finalmente as medidas de segurança

projetavam-se como o instrumento adequado a atuar estrutura substitutiva e paralela”. (p. 21)

“Abrira-se uma porta ao aparato repressor e fechava-se uma porta aos intratáveis”.

o Quem eram os intratáveis?

Vadios, prostitutas, homossexuais, mendigos, alcóolatras, drogados.

Vide o REVOGADO art. 78 do Código Penal + PERMANÊNCIAS AUTORITÁRIAS nas

práticas psiquiátricas

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patriciamagno.com.br8

“O cenário encontrado pela equipe do CREMESP configura uma condição

desumana que contribui para maior degradação física e mental. Como se

verá, as unidades carecem de mão de obra e as instalações estão

deterioradas. Faltam de psiquiatras a pessoal de limpeza, as ligações

elétricas estão expostas, o refeitório cheira mal, as enfermarias têm os vidros

das janelas quebrados. O ar fétido se mistura com a fumaça dos cigarros

acesos o tempo todo. Se para o preso comum, a cadeia é muitas vezes

“uma escola para o crime”, para o doente mental infrator o hospital de

custódia é um “estágio a mais na escala da loucura”.”

+ ausência de acesso a medicamentos + suicídio + ...

Tratamento ou punição? Finalidade da MS.

Marco Teórico:

João Ladislau.

Hospital de Custódia:

fiscalização das

instituições de custódia

e tratamento

psiquiátrico do Estado

de São Paulo.

CREMESP, 2014.).

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LEP, art. 1º:

• “A execução penal tem por objetivo efetivar as disposições de sentença ou decisão criminal e

proporcionar condições para a harmônica integração social do condenado e do internado.”

CP, 97, §4º: “fins curativos”

Lei 10.216/01: princípio da igualdade como não discriminação entre louco e louco infrator.

CNJ, Res. 113, art. 17:

• “O juiz competente para a execução da medida de segurança, sempre que possível buscará

implementar políticas antimanicomiais, conforme sistemática da Lei nº 10.216, de 2001.”

CNPCP, Res. 05/04, item 01:

• “O tratamento aos portadores de transtornos mentais considerados inimputáveis “visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio” (art. 4º, § 1° da Lei nº

10.216/01), tendo como princípios norteadores o respeito aos direitos humanos, a desospitalização

e a superação do modelo tutelar”.

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CNPCP, Res. 04/2010: extinção gradativa dos manicômios (cfe. PNDH 2, 369 e PNDH 3).

• “Art. 1º. (...) § 1º Devem ser observados na execução da medida de segurança os princípios

estabelecidos pela Lei 10.216/2001, que dispõe sobre a proteção dos direitos das pessoas portadoras

de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial de tratamento e cuidado em saúde mental

que deve acontecer de modo antimanicomial, em serviços substitutivos em meio aberto”

“A liberdade é sempre terapêutica”. (Massimo Pavarini)

• LIMITE TEMPORAL PARA A EXTINÇÃO DOS HCTP!!! 2020!!!!!!

“Art. 6º O Poder Executivo, em parceria com o Poder Judiciário, irá implantar e concluir, no prazo de 10

anos, a substituição do modelo manicomial de cumprimento de medida de segurança para o modelo

antimanicomial, valendo-se do programa específico de atenção ao paciente judiciário.”

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Conceito:

• “O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas

terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão

coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessário.

Geralmente é dedicado a situações mais complexas. É uma variação da discussão de

“caso clínico”. Foi bastante desenvolvido em espaços de atenção à saúde mental

como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros

aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos

usuários”. (p. 27.)

• É um eterno construir.

Explicitar método de atendimento da Defensoria aos internados nos

manicômios no RJ.

Projeto Terapêutico Singular. PNAISP, Portaria 94 do MS e Resolução CNJ n. 113.

Marco Teórico:

Brasil. Ministério da

Saúde. Secretaria de

Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção

Básica.

Diretrizes do NASF:

Núcleo de Apoio a

Saúde da Família

Ministério da Saúde,

Secretaria de Atenção à

Saúde, Departamento de

Atenção Básica. – Brasília

: Ministério da Saúde,

2010.

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LEP, Art. 175. “A cessação da periculosidade será averiguada no fim do prazo mínimo de duração da

medida de segurança, pelo exame das condições pessoais do agente, observando-se o seguinte:”

Prazo Mínimo. c/c art. 176 e Lei 10.216/01 (desconsiderar o prazo mínimo) (“Art. 176. Em qualquer

tempo, ainda no decorrer do prazo mínimo de duração da medida de segurança, poderá o Juiz da

execução, diante de requerimento fundamentado do Ministério Público ou do interessado, seu procurador

ou defensor, ordenar o exame para que se verifique a cessação da periculosidade, procedendo-se nos

termos do artigo anterior.”)

Conceito. É uma perícia médica que responde à quesitação implícita: “Queira o Sr. Perito informar se

cessou a periculosidade do periciando?”

Importante: a noção de periculosidade é manicomial. É permanência autoritária que precisa ser

enfrentada no redirecionamento do modelo de atenção psicossocial.

Perícia Médica. Cessação de Periculosidade ou LAP? Recomendação 35 do CNJ.

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Exame de Avaliação Psicossocial

• “A execução da MS, consistente que é em tratamento compulsório, tem como objetivo

permante a reinserção do paciente em seu meio (Lei 10,216/2001, art. 4º, § 1º). Não se fala

mais em periculosidade, conceito superado com o advento da Lei Antimanicomial, devendo-se

averiguar periodicamente, todavia, o processo de reintegração social do sujeito.

De tal sorte, desnecessária a ultrapassada perícia de cessação de periculosidade, impõe-se

agora outro tipo de análise no sentido de verificar se aquele novo objetivo – reinserção social do

paciente – está sendo alcançado. Trata-se, portanto, de avaliação psicossocial e não mais

puramente psiquiátrica e que será materializada mediante relatório da própria equipe técnica

do PAILI.” (p. 26)

Perícia Médica. Avaliação Psicossocial.

Marco Teórico:

Haroldo Caetano (org.)

Cartilha PAILI. Programa

de Atenção Integral ao

Louco Infrator.

Goiás. Ministério Público

Estadual, 2013.

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Laudo de Avaliação Psicossocial - LAP

• Ratio: DESCONSTRUÇÃO DA NOÇÃO DE PERICULOSIDADE.

• Do otimismo da Prática: nova praxis, com produção de incômodos e tensionamento por nova

burocracia.

• O laudo de avaliação psicossocial substitui a desnecessária e ultrapassada perícia de cessação de

periculosidade, pois a Lei 10.216/01 e a Recomendação CNJ n. 35 impõem análise no sentido de

verificar se o objetivo da reinserção social do paciente está sendo alcançado.

• Quesitos do LAP:

• a. Há quanto tempo o paciente é acompanhado pela equipe técnica?

• b. Existe necessidade médica de internação nos moldes do art. 4º e 6º da Lei 10.216/01?

• c. Quais serviços da rede de atenção psicossocial (RAPS) vêm sendo utilizados pelo paciente?

• d. Como foi a adesão do paciente ao tratamento?

Perícia Médica. Avaliação Psicossocial.

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• Quesitos do LAP (cont.):

• e. Onde reside o paciente? Mora só ou com familiares? Tem companheira? Tem filhos? Favor descrever os laços

sociais e comunitários.

• f. O paciente faz uso de medicamentos? Quais?

• g. O paciente exerce atividade laborativa? Qual?

• h. O paciente possui seus documentos de identificação regularizados (ex.: certidão de nascimento, RG, CPF)?

• i. O paciente recebe algum benefício previdenciário ou assistencial? Qual (ou quais)?

• j. Houve algum evento, durante o acompanhamento do paciente, que demonstrasse falha no tratamento a ele

dispensado?

• k. A rede de atenção em saúde mental do município está articulada e ciente do acompanhamento do paciente em

seu território?

• m. Há outras informações que sejam relevantes para a análise da situação psicossocial do paciente? Favor

indicar quais.

Perícia Médica. Cessação de Periculosidade. Recomendação CNJ n. 35.

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Total de pessoas em HCTP no RJ: 233

o 20 mulheres

o 213 homens

Total de pessoas cumprindo MS de internação no RJ: 136

o 08 mulheres

o 128 homens

Período Analisado: LAPs solicitados por of. DP ou por cota nos autos no período de 28/09/2016 a

31/03/2017 = amostragem de 34 casos, que significam 25% das MS em execução.

o 02 mulheres

o 32 homens

LAP e Estado da Arte. Análise dos discursos dos atores do sistema de justiça do RJ.

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Análise por HCTP

o RM: 06

o HR: 28

O critério para seleção dos casos a serem analisados parte dos pedidos de LAP, de modo que os

casos aqui tratados NÃO esgotam o trabalho das equipes e não significa que estes sejam os únicos casos

com indicação de desinternação!!! Isso não é um ranking de produtividade!!! É uma reflexão sobre

nossas práticas.

Por Equipe (proporção de casos de LAP – a amostragem se mostra na mesma curva)

o RM: 06/27 = 22,22% (mulheres – 02 casos em 08 = 25% + homens – 04 casos em 19 = 21,05%)

o HR prata: 09/40 = 22,5%

o HR rosa: 08/41 = 19,5%

o HR azul: 11/28 = 39,28%

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18

Análise do Discurso

o “Em toda sociedade a produção do discurso é ao mesmo tempo controlada,

selecionada, organizada e redistribuída por certo número de procedimentos que

têm por função conjurar seus poderes e perigos, dominar seu acontecimento

aleatório, esquivar sua pesada e temível materialidade” (p. 8-9)

o “O discurso não é simplesmente aquilo que traduz as lutas ou os sistemas de

dominação, mas aquilo por que, pelo que se luta, o poder do qual nos

queremos apoderar” (p. 10)

o “A análise do discuros, assim entendida, não desvenda a universalidade de um

sentido; ela mostra à luz do dia o jogo da rarefação imposta, com um poder

fundamental da afirmação” (p. 70)

Marco Teórico:

Michael Foucault.

A Ordem do Discurso.

(Aula Inaugural no

Collège de France,

02 dez.1970)

São Paulo: Edições

Loyola, 1999.

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Análise do discurso do Ministério Público

o “autor do discurso” (p. 26): princípio de agrupamento do discurso; autor como “unidade e origem de

suas significações, como foco de sua coerência”. Não é o indivíduo falante.

Destaque para a inadequação do termo periculosidade.

o “Requer o MP encaminhamento do paciente para exame, a fim de que seja elaborado laudo pelo

Instituto de Perícias Heitor Carrilho, de forma a verificar-se a presença das condições necessárias

para a desinternação. / O requerimento acima não discorda da Defesa em relação à inadequação do

termo “cessação de periculosidade”, que está ultrapassado, não afastando, contudo, tal fato a

necessidade de exame por Peritos habilitados, a fim de verificar-se a presença das condições

necessárias para o bem estar do paciente em sociedade e também desta última, no convívio com o

paciente.”

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20

Cont. Análise do discurso do Ministério Público

o “A falta do exame nos termos aqui citados gera insegurança e temeridade com relação ao fato do

paciente efetivamente ter condições de reintegrar o convívio social, razão pela qual entende o

MP que o LAP, apresentado pela DP, não é suficiente a instruir o juízo na decisão de eventual

desinternação do paciente”

o “O LAP pode substituir o laudo que a Equipe dos pacientes sempre elaborou, de forma

excepcional e que sempre contribuiu com os Peritos na elaboração dos laudos e no conhecimento,

pelo Juízo, da situação do paciente”.

o “O LAP, que vem sendo pleiteado com insistência pela DP, é absolutamente desnecessário, já que os

pareceres das equipes já cumpriam o seu papel com excelência, correndo-se o risco de atarefar as

Equipes com a realização de um laudo que não é suficiente para a desinternação do paciente.”

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21

Cont. Análise do discurso do Ministério Público

o “Assim, requer o MP, determine o juízo às equipes do HHR e do HRM que não mais elaborem o LAP

solicitado pela Defesa, mantendo seus esforços nos laudos elaborados nos antigos moldes e no

atendimento aos pacientes, ressaltando-se aqui o excelente trabalho que sempre foi desenvolvido

pelas Equipes de ambos os Hospitais”.

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22

Análise do discurso do Judiciário

o Na lógica do princípio do agrupamento discursivo, as decisões do Judiciário oscilam entre:

- manter o discurso da periculosidade seja determinando a “vinda de laudo de cessação de

periculosidade”; seja “encaminhando o paciente para verificação da cessação de periculosidade”.

- afastar a referência a periculosidade, indicando que é a necessária releitura sobre o instituto das

Medidas de Segurança após o advento da Lei 10.216/01, mas não compreende o que seja o

LAP, de modo que o indefere, por desnecessário. (maior incidência)

o O apego à forma burocrática anterior é defendido pelo serventuário do TJ que atua no SVMS, donde

se destaca certidão (repetida) que, suscitando dúvidas, redirecionou decisões judiciais para os

“trâmites de sempre”.

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“A medida de segurança é cumprida em hospital por ausência de rede extra-hospitalar e de

programas específicos para o seu cumprimento, de acordo com a Lei nº l0.216/2016 e

Recomendação nº 35/11 do Conselho Nacional de Justiça, como o Programa de Atenção

Integral ao Paciente Judiciário -PAl-PJ, de Minas Gerais, e o Programa de Atenção Integral ao

Louco Infrator -PAILI, de Goiás. Diversos relatórios e o próprio parecer elaborado pela PFDC

(2011) apontam que Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, notória e

reiteradamente, descumprem o dever de garantir tratamento multiprofissional e voltado

para a reinserção psicossocial como determina a Lei nº l0.216/2001. No momento em que

estes dispositivos forem cumpridos, as altas serão mais frequentes e não haverá déficit de

vagas.

Portanto, é a rede extra-hospitalar que precisa ser ampliada, e não as vagas em Hospitais

de Custódia e Tratamento Psiquiátrico.”

Tomada de Posição.

Marco Teórico:

Ministério Público Federal.

Procuradoria Geral dos

Direitos do Cidadão.

Grupo de Trabalho de

Saúde Mental.

Nota Técnica nº 05/2017-

PFDCI, de 3 de maio de

2017.

Tema Rede de Atenção

Psicossocial destinada

às pessoas com

transtorno mental

Online, maio. 2017.

patricia magno defensora pública nuspen; doutoranda pela … · “a função da defensoria...

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