DISCIPLINA 2019

PARASITOLOGIA

GIARDÍASE E CRIPTOSPORIDIOSE

Docente:

Profa. Dra. Juliana Q. Reimão

21 de fevereiro

• VÍDEO

• Surto de diarreia deixa 95 mortos em Pernambuco

• https://www.youtube.com/watch?v=6hZym-EJ5SA

• MATERIAL DE APOIO

• www.estudeparasitologia.wordpress.com

• PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS

• Mais comuns em imunocompetentes

• Entamoeba histolytica e Giardia duodenalis

• Emergentes e Oportunistas

• Causam doença principalmente em imunocomprometidos

• Foram recentemente caracterizados como patógenos humanos

• Cryptosporidium parvum e C. hominis

GIARDÍASE

Giardíase

• Generalidades • Infecção causada por parasitas flagelados que se prendem à parede do

intestino delgado provocando diarreia e desconforto abdominal.

• Agente etiológico • Giardia duodenalis

• (= Giardia lamblia e Giardia intestinalis)

• Parasita monoxênico eurixeno • Exige apenas um hospedeiro

• Variedade de hospedeiros vertebrados

• Homem e alguns animais

• Mamíferos, aves e répteis

• Formas de vida • Trofozoíto e cisto

Epidemiologia

• 200 milhões de indivíduos sintomáticos

• 500 mil casos/ano

• Distribuição mundial

• Parasita intestinal mais comum em países desenvolvidos

Ekdal, Andersson, Am J Trop Med Hyg, 2005.

Global Parasita intestinal mais comum em países desenvolvidos Ásia, África e América Latina Maior incidência em regiões de clima temperado do que em climas tropicais

Precárias

condições de higiene, educação

sanitária e alimentação

Morfologia

• Trofozoíto

• Corpo piriforme

• Simetria bilateral

• 2 núcleos

• 4 pares flagelo

• 1 disco suctorial

• Corpo basal = aparelho de Golgi

• Axóstilo = feixe de microtúbulos

Núcleo

Flagelo

Corpo basal

Flagelo

Flagelo

Flagelo Disco suctorial

Morfologia

• Trofozoíto • Achatamento dorsoventral

• Disco suctorial

• Adesão ao epitélio intestinal

http://www2.nau.edu/ Vista dorsal Vista lateral

• Cisto • Oval

• Núcleo e corpo basais duplicados

• Cada cisto produz 2 trofozoítos

• Forma de resistência • Viáveis na água por até 3 meses

• Resistentes ao processo de cloração da água

• São eliminados nas fezes milhões/dia

Morfologia • Ao encistar-se, torna-se globoso, desaparece o disco adesivo e os flagelos se tornam intracitoplasmáticos. Os núcleos e os corpos basais sofrem divisão.

• Formas de resistência • Viáveis na água por até 3 meses

Núcleos

Parede cística

Corpo basal

Ciclo de vida 1. Ingestão de cistos

• Água ou alimentos contaminados

• Via fecal-oral

2. Excistamento (intestino delgado)

• Liberação de trofozoítos

3. Trofozoítos se multiplicam

• Divisão binária

4. Encistamento (cólon)

5. Eliminados nas fezes

• Cistos e trofozoítos

Cistos

Trofozoítos

Ciclo de vida

• Cães e gatos podem ser fontes de infecção eliminam cistos! • Sua importância como reservatórios não é clara

Aspectos clínicos

• Em imunocompetentes • Em geral é assintomático

• Diarreia • Manifestação mais comum (90% casos)

• 2 a 4 semanas

• Raramente contém sangue

• Esteatorreia • Presença de gordura nas fezes

• Desconforto abdominal/cólicas

• Náuseas e vômitos

• Perda de peso

• Autolimitada ou recorrente

• Em imunodeprimidos • A infecção pode ser grave, com longa duração (> 7 semanas)

Patogenia

• Efeito citotóxico • Células epiteliais

• Destruição das vilosidades

• Contato com a margem dos discos suctoriais

Patogenia

Mucosa normal Mucosa alterada

Atrofia de vilos e hiperplasia das criptas

Vilos

Criptas

vilos

enterócito cripta

microvilosidades

Mucosa normal

Mucosa alterada

Patogenia

• Consequências do parasitismo • Redução da produção de enzimas (ex. lactase)

• Redução da absorção de carboidratos, gorduras e vitaminas

• Inflamação da mucosa e apoptose dos enterócitos

• Aumento da secreção de cloretos acúmulo de líquidos no lúmen intestinal

Disco suctorial

Disco suctorial Vilosidades

Patogenia

Infecção assintomática

ou

Síndrome da má absorção

• Fatores que contribuem para esta variabilidade:

• Virulência das cepas

• Número de cistos ingeridos

• Idade

• Estado imune do hospedeiro

• Exposição prévia ao parasito

Infecção assintomática

Síndrome da má absorção

Virulência das cepas Número de cistos ingeridos

Idade Estado imune do hospedeiro Exposição prévia ao parasito

Diagnóstico

• Parasitológico • Exame de fezes (EPF)

• Sensibilidade

• 1 amostra: 60 a 80%

• 3 amostras: 90%

• Menos usados

• Aspiração intestinal

• Biópsia duodenal

• Sorológico • ELISA, RIFI, hemaglutinação indireta

• Molecular

• PCR cisto trofozoíto

Teste imunoenzimático (ELISA) Reação de imunofluorescência

indireta (RIFI)

Teste de aglutinação

PCR

Tratamento

• Nitroimidazóis Nitroimidazóis: Mais recomendados Metronidazol: usado tb para amebíase, tricomíase e bactérias anaeróbicas

http://www.drugbank.ca/

Metronidazol

• Controle de cura: • 3 exame de fezes (1 por semana)

Medicamento Adulto Criança

Secnidazol 2g, VO, dose única 30 mg/kg, dose única

Tinidazol 2 g, VO, dose única -

Metronidazol 250 mg, VO, 2 vezes

ao dia por 5 dias

15 mg/kg/dia (máximo de 250 mg), VO,

dividida em 2 tomadas, por 5 dias

secnidazol tinidazol metronidazol

Prevenção e controle

• Principais veículos

• Água e alimentos crus

• Pessoas infectadas

• Vetores mecânicos

• Moscas e baratas

• Profilaxia • Fervura da água

• Saneamento básico

• Educação sanitária

• Tratamento

• Manipuladores de alimentos

• Creches e asilos

http://www.wikihow.com/

O cloro nas concentrações usadas habitualmente para o tratamento da água, não é suficiente para destruição dos cistos

CRIPTOSPORIDIOSE

• VÍDEO

• Criptosporidíase: parasita ameaça gravidez de oito meses

• https://www.youtube.com/watch?v=7Rfu235rT6A

Coccídios intestinais

• Generalidades • Parasitas intracelulares obrigatórios

• Possuem semelhanças com os apicomplexos

• Parasitas monoxênicos • Exigem apenas um hospedeiro

• Criptosporidiose • Cryptosporidium hominis

• Cryptosporidium parvum

• Ciclosporíase • Cyclospora cayetanensis

• Cistoisosporíase • Cystoisospora belli

Importância

• Emergentes • Recentemente descritos como

patogênicos

• Avanço nas técnicas diagnósticas

• Globalização

• Alteração

• Do meio ambiente

• Dos hábitos alimentares

• Oportunistas • Indivíduos imunossuprimidos

• Aumento crescente de incidência Cyclospora

cayetanensis Cryptosporidium

parvum Cystoisospora

belli

Pre

valê

nci

a (

%) HIV positivo

HIV negativo

Criptosporidiose

• Importância • Segunda causa de morte por diarreia em crianças no mundo

• 30 a 50% das mortes até 5 anos de idade

• Consequências letais em imunodeprimidos

0

2

4

6

8

Rotavírus Cryptosporidiumsp.

E. colienterotoxogênica

Sigella sp.

Inci

dên

cia/

100

cria

nça

s

Causa de morte por diarreia em crianças

Epidemiologia

• Cosmopolita • Mais frequente em países

em desenvolvimento

• Prevalência de 0,5 a 10% subestimada

• Crianças 1 a 5 anos

• Em Fortaleza: uma pesquisa mostrou que todas as crianças avaliadas apresentavam anticorpos contra C. parvum exposição prévia ao parasito

• AIDS

• Prevalência de até 50%

• Surtos de transmissão hídrica

• Ex.: Milwaukee (EUA): 400 infectados e 100 mortes

Aspectos biológicos

• Parasito intracelular • Apresenta fusão com a membrana

do enterócito

• Forma um vacúolo parasitóforo

• Extracitoplasmático • Se localiza fora do citoplasma da célula hospedeira

• Localização epicelular

• Sobrevive em biofilmes

• Ambiente aquático

• Habitat • Intestino delgado

- Localização epicelular - Intestino

- Localização extracelular

- Biofilme - Ambiente aquático

Ciclo de vida

Liberação de oocistos nas fezes

Ingestão ou inalação de oocistos

RESERVATÓRIOS

Cryptosporidium parvum

Cryptosporidium hominis

Cryptosporidium (seta) no jejuno de porco.

Ciclo: semelhante ao de Isospora. Os oocistos já são infectantes quando eliminados nas fezes Pode haver transmissão direta, autoinfecção fecal oral e por inalação Foto: Se multiplica na ponta do enterócito

Representação esquemática do Cryptosporidium parvumciclo da vida. Após o excysting dos oocistos no lúmen do intestino (a), os esporozoítos (b) penetram nas células hospedeiras e se transformam em trofozoítos (c) dentro de vacúolos parasitóforos confinados à região microvilosa do epitélio da mucosa. Os trofozoítas passam por divisão assexuada (merogonia) (d e e) para formar merozoítos. Depois de serem liberados do tipo I meronts, os merozoitos invasivos entram células hospedeiras adjacentes para formar meronts adicionais de tipo I ou para formar meronts tipo II (f). Os meronts de Tipo II não reciclam, mas entram nas células hospedeiras para formar os estágios sexuais, microgamonts (g) e macrogamonts (h). A maioria dos zigotos (i) formados após a fertilização do microgamont pelos microgametes (liberados do microgamont) se desenvolvem em oocistos de paredes grossas resistentes ao meio ambiente (j) que são submetidos a esporogonia para formar oocistos esporulados (k) contendo quatro esporozoítos. Os oocistos esporádicos liberados nas fezes são formas de ciclo de vida ambientalmente resistentes que transmitem a infecção de um hospedeiro para outro. Uma porcentagem menor de zigotos (aproximadamente 20%) não forma uma parede espessa e de duas camadas; eles têm apenas uma unidade de membrana em torno dos quatro esporozoítos. Estes oocistos de paredes finas (l) representam formas de ciclo de vida auto-infecciosas que podem manter o parasita no hospedeiro sem exposição oral repetida aos oocistos de paredes grossas presentes no ambiente.

Ciclo de vida

Oocisto esporulado

Auto-infecção

Macrogameta

Microgameta

Meronte tipo I Esporozoíto

Zigoto

Merozoítos

Trofozoíto

Meio exterior

Ingestão ou inalação

Merozoíto

Meronte tipo II

Merogonia

Gametogonia Esporogonia

parede fina

Oocisto esporulado parede espessa

Patogenia

• Alterações histológicas • Invadem as células epiteliais do intestino

• Não atingem as camadas mais profundas da mucosa

• Causam atrofia das vilosidades e inflamação

• Redução da absorção

• Redução da produção de enzimas

• Diarreia

Oocistos de Cryptosporidium sp. na mucosa intestinal

Aspectos clínicos

• Em imunocompetentes • Sintomas ausentes ou autolimitados

• Diarreia aquosa

• Vômitos

• Dores abdominais

• Perda de peso

• Em imunocoprometidos • Diarreia grave, com várias evacuações/dia

• Evolução crônica ou fulminante

• Perda diária de mais de 20 litros de líquido

Esfregaço de escarro de paciente com AIDS

Infecção pulmonar Inalação de oocistos durante o vômito ou Disseminação hematogênica

Diagnóstico laboratorial

• Exame parasitológico de fezes (EPF) • Encontro de oocistos

• Visualização microscópica a fresco

• Coloração de Ziehl-Neelsen

• Maior sensibilidade

• Outros exames • Pesquisa de antígenos nas fezes

• PCR de fezes

• Biópsia ou aspiradao intestinal

Irene Soares, FCF/USP

Características dos oocistos Tamanho: 4 µM Contém 4 esporozoítos nus

EPF, coloração de Ziehl-Neelsen

Biópsia intestinal

Cryptosporidium sp.

Tratamento

• Nitaxozanida • Bem tolerado, com poucos efeitos colaterais

• Ação contra outros patógenos intestinais

• Pouco efetivo em imunocomprometidos

• Cuidados gerais • Hidratação

• Tratamento sintomático

• Tratamento antiviral em pacientes HIV+

• Restauração da imunidade

Prevenção

• Medidas de prevenção • Saneamento básico

• Educação sanitária

• Filtração ou fervura da água

• Controle de contaminação ambiental com fezes

• Evitar contato direto com animais infectados

• Evitar o consumo de moluscos bivalves crus (ex. ostras)

Os oocistos • São resistentes ao cloro e à maioria

dos desinfetantes

• Viáveis por vários meses no ambiente

• São sensíveis:

• À altas temperaturas (60 °C)

• Ao congelamento e à dessecação

• Ao H2O2

Curiosidades

• Se uma pessoa com criptosporidiose defeca na piscina:

• 50 milhões de oocistos por mL de fezes x 150 mL fezes = 7.5 bilhões de oocistos na piscina

• Em uma piscina padrão de 25 x 12 m (450 m3) teria uma média de 20.000 oocistos por litro = 20 oocistos/mL

• Uma criança de 6-18 anos em

média ingere 37 mL da água da

piscina = 740 oocistos

• Alto risco:

• Áreas recreacionais com contami-

nação por esgoto humano ou

animal

• Água de irrigação

Dúvidas? docentesparasitofmj@gmail.com

Discussão de caso clínico Paciente com diarreia crônica