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Ludmila AlemBloco II – Parasitas Teciduais II

Infecções Oportunistas

São causadas por fungos termotolerantes (que crescem a uma temperatura de37ºC), de baixa virulência e que determinam doenças em hospedeiros com graves deficiências do sistema imune ou pacientes susceptíveis por algum motivo (diabéticos, mulheres grávidas, neonatos, idosos, pacientes na UTI...)

Porta de entrada variável e podem acometer os mais variados órgãos, produzindo quadros polimórficos que se apresentam como manifestação cutânea, subcutânea ou sistêmica.

Invadem os tecidos na forma de hifa. As leveduras se aderem a superfície do tecido enquanto o tubo germinal/futuras hifas

auxilia na invasão do tecido. Infecção VS Doença: A infecção pode vir a constituir doença dependendo do balanço entre

os fatores envolvidos: patógeno, hospedeiro e ambiente. As dosagens desses fatores, suas condições podem levar ao desenvolvimento da doença

Leveduras: Candida spp Cryptococcus neoformans

Micélio: Aspergillus spp

Candidíase – Candida spp

-Levedura comensal: presente na microbiota normal do trato gastrointestinal, urinário.-Dimorfismo Reverso: Forma Levedura => Forma Filamentosa. Fator: desequilíbrio imunológico ou em laboratório: adição de soro e temperatura a 37ºC.-Nos tecidos parasitados apresenta hifas com aspecto peculiar (pseudo-hifas)1.1 Candidíase Superficial: vulvovaginite, oral (neonatos ), intertrigosa (na pele em pessoas obesas e em crianças), onicomicose (nas unhas, em pessoas obesas e pelo uso de sapatos fechados)1.2 Candidíase Disseminada: em 80% dos pacientes HIV positivos como primeira infecção oportunista. Revela um prognostico ruim, pois indica que existe uma doença de base grave/forte. Pode evoluir para Candidíase Esofagiana e Pulmonar. 1.3 Candida em Biofilmes: As leveduras têm capacidade de formar colônias (biofilmes) em aparelhos hospitalares como cateteres. Aderem-se ao substrato e secretam uma matriz extracelular para fixar a colônia no local. O fenótipo de células criadas no biofilme é muito mais resistente que as células isoladas ou planctônicas. Para células planctônicas: Administração de fluconazol, anfotericina B e caspofungina.Para Biofilmes: Forma lipídica de anfotericina B e caspofungina.

As hifas secretam enzimas hidrolíticas: proteinases SAPs que danificam o tecido e facilitam a invasão do fungo para os tecidos e vasos sanguíneos.

Candidemia – Disseminação do Fungo: uma alteração foi notada no quadro epidemiológico sendo que a C. albicans deixou de ser a única cepa de importância,

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Ludmila Alemoutras cepas mostraram ter particularidades quanto à resistência aos antifúngicos. O uso preventivo do fluconazol acabou criando uma pressão seletiva e espécies mais resistentes foram selecionadas dificultando o tratamento, além de que o espectro de ação dos antifúngicos não é extenso.

Diagnóstico Laboratorial1) Exame direto : é usado para pele, unha, tecidos obtidos por biópsia, exsudatos

espessos e outros materiais densos. Visa observar leveduras e tubos germinais/formas filamentosas (pseudo-hifas)

2) Exame de cultura : a amostra biológica, além do processamento para evidenciação pelo exame direto, deverá ser utilizada para isolamento do agente etiológico e observação da macromorfologia. Espécies do gênero Candida tendem a apresentar coloração branca ou creme, em colônias leveduriformes homogêneas de textura cremosa e superfície lisa.

3) Prova do tubo germinativo : A partir de uma colônia isolada, se faz a suspensão adicionando soro e incubando-se à 37ºC por algumas horas (2h a 3h). Uma gota dessa suspensão é observada em microscópio e se identificada a formação de tubo germinativo é confirmado diagnóstico para C. albicans.

4) Prova Bioquímica : Diversas fontes de carboidratos são colocadas em tubos respectivos, e a levedura é semeada em cada tubo. A fermentação é revelada por formação de bolhas de gás. Os resultados são comparados a tabelas existentes na bibliografia, assim diferentes espécies possuem distintos perfis de fermentação.

5) Sistemas manuais e automatizados : baseiam-se, essencialmente, em provas de assimilação de carboidratos, porém os fabricantes, em geral, recomendam a realização de provas adicionais, como análise macro e micromorfológica.

Parasitologia/2015Figura 1: Candida albicansObservar: Leveduras.Figura 2: Candida albicansObservar: Pseudo-Hifa e Leveduras

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Ludmila Alem

Criptococose – Cryptococcus neoformans

-Classifica-se como uma micose sistêmica, subaguda a crônica.-Adquirida pela inalação dos esporos produzidos pelo Cryptococcus neoformans, freqüentemente encontrado na natureza onde são encontrados legumes em decomposição; no chão, em fezes de pássaros e de morcegos, tanto em áreas urbanas como em rurais no Brasil- A principal fonte ambiental: relacionada a excrementos de pássaros, em frutas, vegetais e madeira.

-Cryptococcus neoformans: afeta individíduos imunodeprimidos-Mais associado a indivíduos imunodeprimidos portadores do vírus HIV.-Capacidade de crescer e sobreviver intracelular: sobrevivência dentro de

macrófagos.-Sobrevive a fagocitose-Não é susceptível a enzimas lisossomais-Pode sobreviver no macrófago e sair do mesmo sem matar a célula e desencadear

uma resposta imune.

-Cryptococcus gatti: afeta indivíduos imunocompetentes e também imunodeprimidos.

-Levedura capsulada: importante fator de virulência, onde seus componentes capsulares são associados à diminuição da migração de leucócitos aos sítios da lesão contribuindo para a disseminação hematogênica.-Pode manifestar-se de forma epidêmica com manifestações pulmonares e do SNC.

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Ludmila Alem

Quadro clínico

- A evolução da infecção dá-se através do acometimento das meninges, pele, rins, e outros órgãos. Tendo como manifestação freqüente febre, e após o acometimento (SNC), a cefaléia, vômitos e diminuição da consciência relatada em 50% dos casos.-Resposta tecidual varia, mas quase 50% dos casos de AIDS: a disseminação do C.

neoformans é hematogênica apresentando lesões na pele, caracterizadas por pápulas, pústulas, abscessos e ulcerações

Diagnóstico Laboratorial Material: Líquor, urina, lavado broncoalveolar, raspados de lesões cutâneas e

fragmentos de tecidos.

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Ludmila Alem1) Exame direto : uso de tinta nanquim que demonstra leveduras capsuladas,

arredondadas ou ovais, com tamanho e espessura de cápsulas variáveis. As amostras de escarro e outras purulentas podem ser tratadas com KOH a 10% a fim de eliminar a maioria das células do hospedeiro e outros artefatos que poderiam ser confundidos com C. neoformans.

2) Exame de cultura: as amostras são semeadas em ágar Sabouraud e em outros meios diferencias. Nestes meios, a enzima fenoloxidase produzida pelo microrganismo age sobre os substratos do meio produzindo melanina, através de uma reação de oxidação, resultando numa coloração amarronzada ou preta das colônias.

As colônias de leveduras produtoras de melanina, uréase positivas e capsuladas levam à suspeita de C. neoformans, sendo que a identificação definitiva é feita a partir do perfil fisiológico do fungo: assimila inositol, não assimila lactose e cresce a 37ºC.

A morfologia microscópica revela leveduras arredondadas ou ovais, isoladas ou aos pares, de paredes finas e de tamanhos variados, não ocorrendo pseudo-hifas e hifas verdadeiras. As células são, usualmente, envoltas por cápsulas, que variam em espessura.

3) Teste sorológico : é sensível, específico, e permite um diagnóstico rápido e seguro. Durante a infecção, antígenos capsulares polissacarídicos solúveis são encontrados em fluidos corporais, e podem ser detectados e quantificados com anti-soro específico.

Diferenciação das leveduras Candida e Cryptococcus .-Teste de Urease: Cryptococcus degrada urease mudando o pH e assim se um corante sensível estiver presente, a cor da solução muda. Candida não degrada.-Crescimento do tubo germinativo: Cryptococcus não produz e Candida sim.

-Análise da Capacidade de Fermentação de Açúcares: Cryptococcus não tem capacidade fermentativa.

Terapia Antifúngica1) Fluconazol: Único que atravessa

a barreira hemato-encefálica.2) Anfotericina B: intravenoso.

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Ludmila Alem

Aspergilose – Aspergillus spp

- Fungo de distribuição universal na natureza; (Não presente no corpo naturalmente)-Fonte de contágio mais comum é a via aérea (inalação de conídios do ambiente ou ingestão), e que emergiu como causa de infecção grave com risco de vida em pacientes imunodeprimidos.

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Figura 3: Cryptococcus neoformansObservar levedura com cápsula

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Ludmila Alem-A inalação de esporos de fungos pode causar doenças pulmonares que vão desde a inflamação local das vias aéreas para infecções graves e com risco de vida do pulmão, tais como aspergilose broncopulmonar alérgica, aspergilose invasiva.

- Os esporos inalados entram e germinam, originando hifas nos pulmões e que tendem a invadir também outros tecidos ou órgãos

Agentes etiológicos: A. fumigatus é o agente mais comum das várias formas de manifestação da aspergilose. Porém, atualmente observa-se um aumento progressivo da doença causada por outras espécies, como A. flavus, A. niger e A. terreus, sendo esse último resistente à anfotericina

Manifestações clínicas: Em indivíduos imunocompetentes, como lesões localizadas em unhas, pés, canal auditivo, olhos e forma bronco-pulmonar alérgica. Em pacientes imunocomprometidos, tende à forma disseminada ou cerebral, de alta letalidade, geralmente, associada a neutropenia ou à doenças debilitantes

Morfologia Microscópica: Talo filamentoso constituído por hifas septadas, das hifas saem estruturas denominadas conidióforo e situada acima desses encontram-se as vesículas (de forma variável – esférica, alongada, elíptica) que é uma das características de identificação de espécie. Da vesícula saem células condiogêneas (fiálides) e a partir dessas, cadeias de conídeos.Esse conjunto fiálides + cadeia de conídeos = cabeça aspergilar.

Diagnóstico Laboratorial: O diagnóstico preciso da aspergilose invasiva é complicado e pode ser difícil de obter, uma vez que os sintomas clínicos são semelhantes aos de outras infecções. O aparecimento de febre persistente, único sinal de infecção, e a existência de sintomas inespecíficos ou atenuados com uso de medicação à base de corticosteróides, dificultam o diagnóstico.

Amostra : secreção do trato respiratório, material de biópsia e lavado brônquico.-Exame microscópico revela hifas septadas e hialinas.resfcc-Cultura: colônias de Aspergillus fumigatus, a espécie mais associada à doença em humanos, podem ser facilmente isoladas com desenvolvimento, na superfície do meio, de filamentos brancos-hifas - que se tornam verde a verde-acinzentado, com a formação de esporos.

Tratamento: -Itraconazol. (boa resposta e acessível)-Voriconazol. (Melhor resposta terapêutica, melhor sobrevida e segurança – medicamento de alto custo)-Anfotericina B lipossomal. (Pode ser considerada primeira escolha em alguns casos)

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Figura 4: Aspergillus flavus

Observar vesícula, fiálide, conídio.

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Figura 6: Aspergillus ochraceus

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Figura 5: AspergillusObservar conidióforo, vesícula, fiálides + conídeos (cabeça aspergilar)

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DADOS APENAS NA AULA PRÁTICA Histoplasma capsulatum

Micose oportunista sistêmica causada por fungo dimórfico. Afeta os órgãos internos e é uma zoonose, transmitida por aves e morcegos. Vida Saprofítica: Hifas septadas, macroconídeos arredondados com paredes

rugosas. Vida parasitária: Leveduras ovóides agrupadas.

Paracoccidioides brasiliensis Micose sistema causada por fungo dimórfico Vida saprofítica: hifas septadas e conídeos ovóides Vida parasitária: leveduras com múltiplos brotos (RODA DE LEME)

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Figura 7: Histoplasma capsulatum

Observar hifa septada e macroconídeo arredondado com parede rugosa.

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Ludmila Alem

Figura 8: P. brasiliensis - forma parasitária de Levedura com múltiplos brotos – RODA DE LEME

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