pancreatite aguda
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Definição
• DefiniçãoCondição inflamatória aguda do pâncreas, com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância, cuja gênese depende da autodigestão tecidual.
Etiologia
Cálculo Álcool
Idiopática Outros
Etiologia
• Biliar• Alcoólica• Hipertrigliceridemia• Pós-operatório• Induzida por fármacos• Trauma abdominal• Pancreatite Hereditária• Fibrose cística• CPRE• Outras causas: viroses, bacterianas, infest. Parasitárias,
obstrução ductal crônica, vasculites... Aguda idiopática
Fisiopatologia
• Pancreatite Biliar
• Ampola de Vater• Obstrução transitória • Hipertensão intraductal• Refluxo biliar
Fisiopatologia
• Pancreatite Alcoólica– Visão anatômica/fisiológica
• Libação alcoólica;• Estímulo direto/enzimas• Contração transitória do esfíncter de Oddi
Fisiopatologia
• Reação inflamatória aguda difusa do pâncreas associada a áreas de necrose gordurosa
• Alterações microcirculatórias –microtrombose, vasoconstrição, estase capilar e isquemia progressivas
• Traslocação bacteriana – hipovolomeia e shunts arteriovenosos
Quadro Clínico
• Apresentação clássica • Exame físico --gravidade --achados sistêmicos --dispneia --abdome --icterícia• Achados cutâneos -Sinal de Grey-Turner -Sinal de Cullen -Paniculite -Sinal de Fox• Insuficiência renal
Laboratório inespecífico
• Leucocitose- 20.000/mm3
• Hiperglicemia• Hipocalcemia• Provas hepáticas. ALT> 150 U/L
Diagnóstico
• É clínico-laboratorial• Dor epigástrica ou em barra com irradiação
para o dorso• náuseas e vômitos• Amilase > 160U/L (sem valor prognóstico)• Lipase >140U/L• Amilase + lipase >3x o normal = 95% sens. e
esp.
Diagnóstico
TC com contraste• Indicações para o uso de TC na pancreatite aguda:
– Pacientes cujo diagnóstico é duvidoso;– Pacientes com hiperamilasemia e critérios clínicos de
gravidade como distensão e dor abdominal, hipertermia (39ºC) e leucocitose;
– Pacientes com Ranson >3 ou APACHE II > 8– Pacientes apresentando deterioração clínica a despeito
do tratamento conservador inicial por 72 horas;– Deterioração clínica aguda após melhora clínica inicial.
Classificação de Gravidade
• Pancreatite aguda leve:• Pancreatite aguda grave:– Manifestações clínicas; – 3 ou mais critérios de Ranson, ou 8 ou mais
pontos na escala de APACHE-II,– Falência orgânica ou complicações locais como
necrose, abcesso ou pseudocistos.
Classificação de Gravidade
Prognóstico:• Critérios clínico-laboratoriais:– Critérios de Ransom;– Critérios de Glasgow simplificados;– Escore de APACHE -II
Classificação de GravidadeCritérios de Ranson:Na admissão:• Idade>55 anos;• Leucócitos
>16.000 cel/mL • Glicose
>200mg/dL • HDL >350U/L • TgO (AST) >250
U/L
Durante as 48hrs iniciais:• Redução do Hematócrito
em mais de 10%• Aumento da ureia
>10mg/dL• Cálcio < 8mg/dL• PaO2 < 60mmHg• Base excess mais negativo
que -4,0• Estimativa de perda líquida
> 6 litros
Classificação de Gravidade
• Critérios de Glasgow simplificados• Idade > 55 anos.• Leucócitos > 15.000/mm3• LDH > 600 UI/L• Glicose > 180 mg/dL• Albumina < 3,2 mg/dL• Cálcio < 8 mg/dL• PO2 arterial < 60mmHg• Uréia > 90 mg/dL
Classificação de Gravidade
Pancreatitis Outcome Prediction Score (POP Score), descrito em 2007.
Classificação de Gravidade
Pancreatite Grave:pancreatite associada à falência orgânica e/ou a complicações locais:a)coleções líquidas peripancreáticas; b)pseudocistos – tecido de granulação sem epitélio de revestimento e cujas paredes são os próprios órgãos adjacentes;c)necrose – resultante da auto-digestão do parênquima pancreático e da gordura adjacente.
Diagnóstico diferencial
• Doença péptica/úlcera perfurada;• Colelitíase, coledocolitíase, colecistite aguda• Isquemia mesentérica;• Obstrução intestinal aguda.• IAM inferior/dissecção aórtica abdominal;• Gravidez ectópica.
Tratamento
Abordagem inicial:• Reposição volêmica, analgesia e dieta enteral zero;• Definir se é forma leve ou grave após 48hrs• Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo
resultado da TC contrastada;• Observar o surgimento de complicações tardias;• Recomeçar a dieta enteral no momento adequado.
Tratamento
Tratamento da forma leve• Não necessita UTI;• Analgesia;• Hidratação venosa;• Controle hidro-eletrolítico e ácido-base.
Tratamento
Critérios para reiniciar dieta via oral:
• Melhora da dor abdominal;• Retorno da peristalse;• Ausência de vômitos;• Desejo de alimentar-se.
Tratamento
• Tratamento clínico da forma grave:
• Analgesia• Hidratação venosa• Suporte nutricional [Nutrição enteral-jejunostomal ou
NPT];• Antibioticoterapia profilática em caso de necrose
pancreática;• Tratamento das possíveis complicações orgânicas sistêmicas
como choque misto, IRA, queda do sensório, ICC, e SDRA.
Tratamento
Necrose pancreática infectada
• Pancreatite com mais de 30% de necrose na TC contratada tem chance de 40% de infecção.
Uso de inibidores da cascata inflamatória:
InfliximabReveratrol
Abordagens Cirúrgicas:Drenagem percutânea;Abordagem endoscópica transgástrica ou transduodenal;Desbridamento laparoscópico;Abordagem retroperitoneal.
Pseudocisto de pâncreas
• Complicações do pseudocisto de pâncreas– Obstrução gastroduodenal;– obstrução biliar;– Hemorragia e pseudo-aneurisma.– Rotura aguda para a cavidade peritoneal.
Pseudocisto de pâncreas
• Conduta:– Se assintomático:• esperar 6 semanas de evolução e aguardar regressão
espontânea;
– Se sintomático (dor, vômitos) ou expansão do pseudocisto ou Pseudocisto complicado:• Intervenção para drenagem:
– Cirúrgica– Punção guiada por TC ou US– Descompressão endoscópica ou por CPRE
Obrigado