pancreatite aguda prof. fernando ramos gonçalves - msc
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PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA
Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc
CONCEITOCONCEITO
PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Histopatológico– Edematosa– necrotizante
Gravidade (ATLANTA 1992)
– Leve– Grave (+ de 3 critérios de Ranson ou + de
8 de APACHE II)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
CASCATACASCATA Ativação do tripsinogênio
Tripsina
Lesão acinar
Liberação de mediadores químicos
Migração células inflamatórias
Inflamação localEdema
Extravasamento
Hemorragia
necrose
Resposta inflamatória sistêmicaFalência de múltiplos órgãos
Translocção bacteriana infecção
ETIOLOGIAETIOLOGIALitíase biliar e alcoolismo 65% a 90%
– Alcoólica: geralmente agudização da PC
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%
Pós-operatóriaVírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,
citomegalovírus e outros)
Medicamentos (estrógenos, furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros)
Hiperlipidemias
CPER Colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada
1 a 10% das colangiografias
50% aumento da amilasemia
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Tumores de pâncreas ou papila
Fibrose cística do pâncreas
Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma
múltiplo)
Gravidez
Outras e idiopáticas
ETIOLOGIAETIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO QUADRO CLÍNICO anamneseanamnese DOR
– é o sintoma cardinal, raramente ausente.
– apresentação polimórfica:
– intensa, continua, súbita.
– Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio esquerdo e ou ombro.
– assume a posição de prece maometana
NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes parada de eliminação de gases e fezes: 60% dispnéia
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO abdome abdome Palpação:
– geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não existindo correlação com o estado geral grave.
– pode ocorrer defesa e rigidez da parede– freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa
no epigástrio Inspeção:
– distensão abdominal Ausculta:
– ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes
cianótico
FORMAS GRAVES sinais de choque:
– taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque sinais tardios:
– manchas esverdeadas ou púrpuras na: Região lombar (Sinal de Grey-Turner) Periumbelical (Sinal de Cullen).
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO fácies de sofrimento, sudorético ictérico
COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES abdominaisabdominais
coleções líquidas peripancreáticas
pseudo-cistos
COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES abdominaisabdominais coleções líquidas peripancreáticas
pseudo-cistos
necrose infectada - septicemia
abscesso pancreático
abscesso de pseudo cisto
ascite pancreática sangramentos/perfurações
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%)
– HIPOXEMIA 20% ventilação assistida – Derrames pleurais, atelectasias laminares– redução da complacência,aumento da resistência
pulmonar. Diminuição da capacidade de difusão pulmonar. CIRCULATÓRIAS
– Choque RENAIS (40% das PAN)
– alterações importantes HEPÁTICAS
– Hiperbilirrubinemia necrose hepática CIVD INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
EXAMES: EXAMES: diagnósticodiagnóstico lipase sérica:
– mantém-se elevada por mais tempo– mais específica – não existem isolipases – menos sensível– também está elevada
câncer do pâncreas, obstrução intestinal perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPER
amilase e lipase urinárias diminuição do cálcio sérico hiperglicemia bilirrubinas
– levemente aumentadas em 50%– aumentos importantes: coledocolitíase
EXAMES EXAMES geraisgerais
ECG
– alterações isquêmicas: inversäo da onda t e infradesnivelamento de st (fugazes)
Creatinina, Na, K e Mg
Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e APACHE II
– Hemograma
– Glicemia
– LDH, AST (TGO)
– Uréia
– Gasometria arterial
EXAMES: EXAMES: imagemimagem
RX de tórax:
– derrames pleurais (+ a esq.)
– atelectasias laminares
– imobilização e elevação da cúpula diafragmática
esq.
RX simples de abdome alça sentinela
– dilataçäo do cólon transverso
– concreçöes radiopacas no territorio da vesicula
biliar
– Calcificações na projeção do pâncreas
ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA
Tomografia abdominalTomografia abdominal
“A tomografia computadorizada com injeção de contraste
em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o melhor exame
na avaliação da severidade da pancreatite aguda”
A tomografia deve ser solicitada:
– Na dúvida do diagnóstico
– Na ausência de melhora clínica
TC dinâmico - TC dinâmico - anatomiaanatomia
TC dinâmicoTC dinâmico
Pancreatite aguda
PA focal na cabeça
PA com coleção
PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Marcadores individuais:
– Cálcio sérico < 7 gravidade
– Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)
Sistemas de escores (marcadores múltiplos)– Ranson (74)– Ranson Modificado (82)– Imrie (78)– Osborne (81)– Blamey (84)– Apache II (85)
Escore de Ranson Escore de Ranson Modificado(1982).Modificado(1982).
NA ADMISSÄO:– idade (anos) > 70– leucócitos/ml >
18.000– Glicemia > 220– LDH (ui/l) > 400– AST (TGO) > 250 DURANTE AS 1ª 48
HS:– aumento da uréia >
4– cálcio sérico < 8– déficit de base > 5– seqüestro de fluidos
(l) > 4
RELAÇÃO DOS ESCORE DE RELAÇÃO DOS ESCORE DE RANSON COM A MORTALIDADERANSON COM A MORTALIDADE
0 2 4 6 8
1%
4%
40%
100%MORTALIDADE
Nº de RANSON
casos leves recuperação em 5 a 7 dias. taxa de mortalidade de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.
Leve/Grave
3
PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA
O TRATAMENTO DA PA EM
PRICÍPIOS É CONSERVADOR
PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO:CLÍNICO (CONSERVADOR)
CIRÚRGICO
ENDOSCÓPICO
PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO
CLÍNICO
TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO
LEVE– DOR:
analgésicos narcóticos (meperidina) evitar morfina secreção pancreática
espasmo do esfíncter de Oddi
GRAVE
TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO
GRAVE– CTI– Dor– Choque– Prevenir hemorragia digestiva– Jejum/sonda nasogástrica– Correção dos distúrbios metabólicos– Antibioticoterapia
PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO:CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO
TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO
ABORDAGEM DA CAUSA
ABORDAGEM DOS EFEITOS
MICROCOLELITÍASE
COLEDOCOLITÍASE
COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE
TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA
“DEVE SER PRECOCE”
1ª ESCOLHA
VIA ENDOSCÓPICA
2ª ESCOLHA
VIA ABDOMINAL
COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIARETIRADA DOS CÁLCULOS DRENO DE KER
COLEDOCOLITÍASE COLEDOCOLITÍASE Via abdominal (laparoscópica ou Via abdominal (laparoscópica ou
aberta)aberta)
ABORDAGEM DOS EFEITOSABORDAGEM DOS EFEITOS
O TRATAMENTO
CIRÚRGICO É CONDUTA
DE EXCESSÃO
INDICAÇÕES CIRÚRGICASINDICAÇÕES CIRÚRGICAS
NECROSE INFECTADA
ABSCESSO PANCREÁTICO
PSEUDOCISTO INFECTADO
HEMORRAGIAS
PERITONITE
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS RELATIVASRELATIVAS
NECROSE NÃO INFECTADA
PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS
ASCITE PANCREÁTICA
DIAGNÓSTICO DAS DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?
NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO– TOMOGRAFIA
INFECÇÃO – PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM)
– ESTADO TOXÊMICO GRAVE
DIAGNÓSTICO DAS DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?
HEMORRAGIAS
CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO
ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA,
ENTERORRAGIA
PERITONITE
EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X
QUAL O MELHOR MOMENTO?QUAL O MELHOR MOMENTO?
MAIS TARDIOMAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO
NECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS,
ABSCESSOS.
MAIS PRECOCEMENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO
TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS
NECROSE NÃO DEFINIDA
DRENAGEM AMPLAS LAPAROSTOMIAS
LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS
CIRURGIA PRECOCE ?CIRURGIA PRECOCE ?
NECROSE DEFINIDA
NECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIASDRENAGENS AMPLAS
CIRURGIA TARDIACIRURGIA TARDIA
Considerações da EnfermagemConsiderações da Enfermagem
1.Característica do paciente:
Dor Abdominal;
Vômitos;
Alterações de Sinais Vitais;
Alterações Metabólicas.
2. Tratamento.
SNG;
SVD ( Débito urinário);
NPT;
Considerar Síndrome da Abstinência Alcoólica;
Hidratação;
Balanço Hídrico rigoroso;
Prevenção de Infecção;
Baixa auto-estima.
Humanizar.