NUTRIÇÃO PARENTERAL NA NUTRIÇÃO PARENTERAL NA

Pancreatite aguda Pancreatite aguda

Pancreatite agudaPancreatite aguda

• Processo inflamatório agudo do pâncreas que pode envolver o Processo inflamatório agudo do pâncreas que pode envolver o

tecido peripancreático ou órgãos remotostecido peripancreático ou órgãos remotos

Pancreatite necrotizantePancreatite necrotizante

• Doença grave caracterizada por necrose do pâncreas e uma Doença grave caracterizada por necrose do pâncreas e uma

resposta inflamatória sistêmica destrutiva. resposta inflamatória sistêmica destrutiva.

• A evolução é determinada pela presença de infecção A evolução é determinada pela presença de infecção

bacteriana secuntária na glândula necrótica. bacteriana secuntária na glândula necrótica.

• Tratamento: antibiótico empírico e posterior necrosectomia Tratamento: antibiótico empírico e posterior necrosectomia

cirúrgica.cirúrgica.

Haney & Pappas. Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management. Surg Clin North Am. 2007 Dec;87(6):1431-46, ix.

Pancreatite crônica agudizadaDiagnóstico: pela história clínica e/ou presença de

calcificação pancreática

Presença de nutrientes no trato digestórioPresença de nutrientes no trato digestório(VO ou NE) (VO ou NE)

Estímulo da secreção pancreática exócrinaEstímulo da secreção pancreática exócrina

processo autodigestivo do pâncreasprocesso autodigestivo do pâncreas

Piora evolução Piora evolução

Formas gravesFormas graves Relacionam-se à RFARelacionam-se à RFA Aumentam as necessidades metabólicasAumentam as necessidades metabólicas Podem progredir para falência de Podem progredir para falência de

múltiplos órgãosmúltiplos órgãos Tem alta mortalidadeTem alta mortalidade

Formas levesFormas leves

pouco impacto no metabolismo ou no pouco impacto no metabolismo ou no

estado nutricionalestado nutricional

GravidadeGravidade MortalidadMortalidadee

ReferênciasReferências

LeveLeve < 1%< 1% Winslet et al. Winslet et al. GutGut 1992 1992

Forma Forma necrotizantenecrotizante 20%20%

Bradley EL. Bradley EL. J PancreasJ Pancreas 2000 2000

Ashley SW, et al. Ashley SW, et al. Ann SurgAnn Surg 2001 2001

Slavin J, et al. Slavin J, et al. World J GastroenterolWorld J Gastroenterol 2001 2001

Casos gravesCasos graves 30 a 40%30 a 40% Flint R, et al. Flint R, et al. ANZ J Surg ANZ J Surg 2004 2004

Mortalidade na Pancreatite aguda, de acordo com a gravidade

Formas gravesFormas graves

gasto energético e necessidade protéicagasto energético e necessidade protéica

induz subnutrição e piora prognósticoinduz subnutrição e piora prognóstico

80% dos pacientes apresentam gasto energético e 80% dos pacientes apresentam gasto energético e

catabolismo protéico aumentado catabolismo protéico aumentado (Dickerson et al. (Dickerson et al. Crit Care MedCrit Care Med

1991)1991)

BN até -40 g/dia, podendo prejudicar o estado nutricional e a BN até -40 g/dia, podendo prejudicar o estado nutricional e a

progressão favorável da doença progressão favorável da doença (Bouffard et al. (Bouffard et al. JPENJPEN 1989) 1989)

estresse inflamatórioestresse inflamatórioestresse inflamatórioestresse inflamatório

PA levePA leveNE é desnecessária, se a VO viável após 5 a 7 diasNE é desnecessária, se a VO viável após 5 a 7 dias

PA moderada e gravePA moderada e graveNE precoce melhora a evolução, especialmente em NE precoce melhora a evolução, especialmente em

casos onde houver subnutriçãocasos onde houver subnutrição

Recomendações:Recomendações: Quando possível a NE, deve ser administrada com bomba Quando possível a NE, deve ser administrada com bomba

de infusão contínua no jejuno de infusão contínua no jejuno Dieta hidrolisada ou elementar Dieta hidrolisada ou elementar

Pacientes com PA grave, após 5 dias sem TNPacientes com PA grave, após 5 dias sem TN

retenção hídrica, diminuição proteína retenção hídrica, diminuição proteína

musculares e visceraismusculares e viscerais((Hill GL. Hill GL. JPENJPEN 1992 1992))

Pacientes com PA grave, após 5 dias sem TNPacientes com PA grave, após 5 dias sem TN

retenção hídrica, diminuição proteína retenção hídrica, diminuição proteína

musculares e visceraismusculares e viscerais((Hill GL. Hill GL. JPENJPEN 1992 1992))

Evitar jejum por mais que 7 diasEvitar jejum por mais que 7 dias

SubnutriçãoSubnutrição

fator de risco para complicações e afeta fator de risco para complicações e afeta

negativamente a evoluçãonegativamente a evolução(Robin AP et al. (Robin AP et al. World J SurgWorld J Surg 1990) 1990)

AVALIAR A GRAVIDADEAVALIAR A GRAVIDADE

PANCREATITE MODERADAPANCREATITE MODERADA

Critérios de Ranson Critérios de Ranson 2 2

Ausência de falência de órgãosAusência de falência de órgãos

Ausência de necrose pancreáticaAusência de necrose pancreática

PANCREATITE GRAVEPANCREATITE GRAVE

Critérios de Ranson Critérios de Ranson 3 3

Falência de grandes órgãosFalência de grandes órgãos

Necrose PancreáticaNecrose Pancreática

CUIDADOS DE SUPORTECUIDADOS DE SUPORTE

Ressuscitação hídricaRessuscitação hídrica

AnalgesiaAnalgesia

SUPORTE NUTRICIONAL SUPORTE NUTRICIONAL

AGRESSIVOAGRESSIVO

TNETNETNPTNP

RESOLUÇÃO DA PANCREATITERESOLUÇÃO DA PANCREATITE

Evoluir para VOEvoluir para VO

complicação

Intolerância

Aumento da inflamação

PANCREATITE AGUDACritérios de Ranson à admissão

Biliar Alcoólica

Idade Idade (anos)(anos) >70>70 >55>55

Leucometria Leucometria (mm(mm33)) >18.000>18.000 >16000>16000

Glicose Glicose (mg/dL)(mg/dL) >220>220 >200>200

DHL DHL (U/L)(U/L) >400>400 >350>350

TGO TGO (U/dL)(U/dL) >250>250 >250>250

Biliar Alcoólica

Hto Hto (%)(%) 10 10 1010

Uréia Uréia (mg/dL)(mg/dL) 2 2 55

Calcemia Calcemia (mg/dL)(mg/dL) < 8 < 8 < 8 < 8

PO2 PO2 (mmHg)(mmHg) - - <60 <60

BE BE (mmol/L)(mmol/L) > 5 > 5 > 4> 4

Seqüestro hídrico Seqüestro hídrico (L)(L) > 4> 4 > 6> 6

< 3 sinais: bom prognóstico

> 3 sinais: com maiores complicações e risco de morte

Critérios de Ranson Após 48 horas

Graus do Critério de BaltazarGraus do Critério de Baltazar

(índice de gravidade tomográfica) (índice de gravidade tomográfica)

Grau IGrau I: elevação das enzimas sem correspondente : elevação das enzimas sem correspondente

alteração morfológica (forma e volume) da glândula alteração morfológica (forma e volume) da glândula

Grau IIGrau II: aumento de volume (edema) mantendo -se o : aumento de volume (edema) mantendo -se o

contorno anatômico pancreático contorno anatômico pancreático

Grau IIIGrau III: edema associado à coleção peripancreática : edema associado à coleção peripancreática

(esteato necrose peripancreática) (esteato necrose peripancreática)

Grau IVGrau IV: edema, contorno glandular irregular em : edema, contorno glandular irregular em

algumas áreas e mais de uma coleção peri- algumas áreas e mais de uma coleção peri-

pancreática pancreática

Grau VGrau V: pâncreas com contornos imprecisos, : pâncreas com contornos imprecisos,

destruição de parênquima, coleção peri-pancreática destruição de parênquima, coleção peri-pancreática

difusa (P.A. necro-hemorrágica)difusa (P.A. necro-hemorrágica)

Pancreatite aguda Pancreatite aguda

A NE é a via de escolha para o tratamento A NE é a via de escolha para o tratamento

nutricional na maioria dos casosnutricional na maioria dos casos

Sax HC et al. Am J Surg 1987McClave AS et al. JPEN 1997

Kotani J et al. Arch Surg 1999Hallay J et al. Hepato-Gastroenterology 2001

A TNE deve ser iniciada após:

Adequada analgesia

Correção das anormalidades hídricas e eletrolíticas

Na pancreatite aguda, as evidências Na pancreatite aguda, as evidências

recentes recomendam a NE,recentes recomendam a NE, sempre sempre

que possívelque possível

Clinical Nutrition (2006), 25, 275–Clinical Nutrition (2006), 25, 275–

284284

ESPEN Guidelines on Enteral ESPEN Guidelines on Enteral

Nutrition: PancreasNutrition: Pancreas

R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A

Papd, N Milinice, J MacFief, German Society Papd, N Milinice, J MacFief, German Society

for Nutritional Medicine, C Löser, V Keimfor Nutritional Medicine, C Löser, V Keim

Dificuldade de inserção da SNE: 5 a 15% das SNE Dificuldade de inserção da SNE: 5 a 15% das SNE

migram espontâneamente para o jejuno; há migram espontâneamente para o jejuno; há

necessidade de endoscopia ou fluoroscopia, que necessidade de endoscopia ou fluoroscopia, que

são caros e nem sempre possíveis (ex: pacientes são caros e nem sempre possíveis (ex: pacientes

instáveis)instáveis)

Presença de dor após VO ou TNEPresença de dor após VO ou TNE

Distensão abdominal persistenteDistensão abdominal persistente

Obstrução gástrica por pseudocisto pancreáticoObstrução gástrica por pseudocisto pancreático

Limitações do emprego da TNE na Pancreatite aguda grave

Se existir intolerância à TNE devido à dor ou Se existir intolerância à TNE devido à dor ou

distensão abdominal ou se houver contra-indicação distensão abdominal ou se houver contra-indicação

da TNE (íleo ou obstrução de intestino delgado)da TNE (íleo ou obstrução de intestino delgado)

Suspensão da TNE e iniciar a TNPSuspensão da TNE e iniciar a TNP

Em situações onde houver dificuldade da evolução da TNE para o volume mínimo necessário

iniciar a TNP periférica e manter TNE iniciar a TNP periférica e manter TNE (pequenos (pequenos

volumes,volumes, evoluindo de acordo com as possibilidadesevoluindo de acordo com as possibilidades))

AVALIAR A GRAVIDADEAVALIAR A GRAVIDADE

PANCREATITE MODERADAPANCREATITE MODERADA

Critérios de Ranson Critérios de Ranson 2 2

Ausência de falência de órgãosAusência de falência de órgãos

Ausência de necrose pancreáticaAusência de necrose pancreática

PANCREATITE GRAVEPANCREATITE GRAVE

Critérios de Ranson Critérios de Ranson 3 3

Falência de grandes órgãosFalência de grandes órgãos

Necrose PancreáticaNecrose Pancreática

CUIDADOS DE SUPORTECUIDADOS DE SUPORTE

Ressuscitação hídricaRessuscitação hídrica

AnalgesiaAnalgesia

SUPORTE NUTRICIONAL SUPORTE NUTRICIONAL

AGRESSIVOAGRESSIVO

TNETNETNPTNP

RESOLUÇÃO DA PANCREATITERESOLUÇÃO DA PANCREATITE

Evoluir para VOEvoluir para VO

complicação

Intolerância

Aumento da inflamação

Hiperglicemia e distúrbios eletrolíticos são Hiperglicemia e distúrbios eletrolíticos são comuns antes de iniciar a TNPcomuns antes de iniciar a TNP

1/3 dos pacientes de subnutrição prévia: risco de 1/3 dos pacientes de subnutrição prévia: risco de síndrome de realimentaçãosíndrome de realimentação

Iniciar com ½ das necessidades energéticas totais

Monitorização cuidadosa do estado de hidratação e eletrolítico

Prevenção da hiperglicemia (adição de insulina nos primeiros frascos e manter glicemia < 150 mg/dl), especialmente se houver hiperglicemia prévia

Cuidados com a TNP na Pancreatite Cuidados com a TNP na Pancreatite aguda graveaguda grave

Tenner S. Am J. Gastroenterol 2004; 99:2489-94

Robin et al. World J Surgery 1990; 14:572-9

Monitorizar níveis de triglicérides séricosMonitorizar níveis de triglicérides séricos

Se triglicérides Se triglicérides 400 mg/dL, suspender a 400 mg/dL, suspender a

oferta de lipídeosoferta de lipídeos

Reintroduzir lipídeos após triglicérides < Reintroduzir lipídeos após triglicérides <

400 mg/dl400 mg/dl

Cuidados com a TNP na Pancreatite Cuidados com a TNP na Pancreatite aguda graveaguda grave

Ruptura do ducto pancreático principal deve-se a:

Pseudocisto pancreático: coleção Pseudocisto pancreático: coleção

encapsuladaencapsulada

Fístula pancreática-cutânea: raraFístula pancreática-cutânea: rara

Fístula profunda para órgãos: cólons, Fístula profunda para órgãos: cólons,

intestino delgado, estômago, ducto biliarintestino delgado, estômago, ducto biliar

Manifestação:Manifestação: Ascite ou derrame pleural Ascite ou derrame pleural pancreáticopancreáticoManifestação:Manifestação: Ascite ou derrame pleural Ascite ou derrame pleural pancreáticopancreático

Recomendações: Recomendações: NE administrada com bomba de infusão NE administrada com bomba de infusão

contínua no jejunocontínua no jejuno

Mudanças da conduta de acordo com a evolução diária: Mudanças da conduta de acordo com a evolução diária: Se houver piora da dor abdominal e diarréia persistente, Se houver piora da dor abdominal e diarréia persistente,

dificultando a progressão da TNEdificultando a progressão da TNE Se não for possível atingir as necessidades nutricionaisSe não for possível atingir as necessidades nutricionais Se houver contra-indicaçõesSe houver contra-indicações

Recomendações: Recomendações: associar com NPassociar com NP

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. R Meiera, J Ockengab, M R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A Papd, N Milinice, J MacFief, German Society for Nutritional Medicine, C Pertkiewiczc, A Papd, N Milinice, J MacFief, German Society for Nutritional Medicine, C

Löser, V Keim. Löser, V Keim. Clinical Nutrition, 2006: 25, 275–284

A NE é possível na presença de ascite e A NE é possível na presença de ascite e fístulas pancreáticas fístulas pancreáticas

Central Periférico

Vias de administração da TNP

Acesso superior a 7 dias Acesso inferior a 7 dias

Nutrição parenteral periféricaNutrição parenteral periférica

Considerar os fatores:

necessidades nutricionais

duração da terapia parenteral

osmolaridade da solução

Vias de administração

CENTRAL PERIFÉRICA

Acesso Central Periférico

Período Superior a 7-10 d Até 7-10 d

Osmolaridade > 900mOsm/l < 900mOsm/l

Necessidades Nutricionais

Atingidas Não atingidas

Complicações

do acesso

Pneumotórax, Hemotórax,

Punção Arterial

Flebite