os algoritmos terapêuticos de disrritmias supraventriculares em...
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Os Algoritmos terapêuticos de
disrritmias supraventriculares em
doentes com pacing permanente
são afinal úteis ?
Ericeira
8 de Fevereiro de 2014
Vitor Paulo Martins
Mesa Redonda: O que há de novo nos dispositivos implantáveis ?
Novas Fronteiras em Cardiologia
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Pacing e Fibrilhação auricular Problema em cascata
Maior % de pacing ventricular direito
Fibrilhação
auricular Disfunção ventricular
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Pacing e Fibrilhação auricular Importância do Holter intracavitário no portador de pacemaker
Annotations
Onset
Episode marker
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Incidência anual de FA
Sweeney and al
Circulation 2003; 107:2932-37
21%
29%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
< 10% Pacing vent 50-90% Pacing vent
FA
16%
32%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
< 10% Pacing vent 50-90% Pacing vent
FA
Sistema VVI Sistema DDD
Interessa não só o modo de pacing mas
também a % de pacing VD
Pacing e Fibrilhação auricular Incidência de FA no portador de pacemaker
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Pacing e Fibrilhação auricular Incidência de FA no portador de pacemaker
Incidência de FA ao fim de 33 meses
The Mode Selection Trial in Sinus Node Dysfunction
N Engl J Med 2002; 346:1854-1862
21%
27%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
DDD VVI
FA
15,2%
26,7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
DDD VVI
FA
p < 0,01
FA permanente
n = 2.010
Dç. Nódulo Sinusal
FA paroxística
p < 0,001
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Pacing e Fibrilhação Auricular Diagnóstico - Prevenção
n = 262
PM-vários Sem AF prévia
Atrial high-rate episodes (AHREs)
FA : AHREs > 5 minutos
Cheung et al
J Cardiovascular Electrophysiol 2006;17:1323-1328
DNS: > 50% pacing VD 2 x risco de AHREs > 5 mn Episódios de FA
em 29% aos 2 anos
Consequências clínicas ?
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Pacing e Fibrilhação auricular Diagnóstico
45% dos dts com DDD
tem episódios de FA ( 21 meses de seguimento)
Em 10%, os episódios
duram mais de 20 dias
Consequências ?
Piager and al
PACE 2005; 28:S137-S145
n = 377
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Pacing e Fibrilhação auricular Diagnóstico
Ziegler et al
Heart Rhytmn 2006; 3:1445-1452
-A maioria dos episódios de AT/AF são assintomáticos
- SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) mostra que o risco
de AVC isquémico é semelhante na FA intermitente ou permanente
- Risco de AVC é elevado na presença de episódios com duração > 5 mn
Análise quantitativa dos electrogramas de sistemas de Pacing
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Importância das arritmias supraventriculares Estudo Assert
Healey and al. N Engl J Med 2012;366:120–9. n = 2580 pts; PMD; Ep. Taq. Aur. > 6 mn
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Importância das arritmias supraventriculares Estudo Assert
Healey and al. N Engl J Med 2012;366:120–9.
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Estratégias de redução da carga arrítmica
- Algoritmos de prevenção
- Algoritmos de tratamento (ATP)
- Estimulação auricular única em local alternativo, pacing
auricular duplo (dual site) ou multisítio (multi site)
- Novos locais de estimulação do ventrículo direito (pacing
septal, CSVS)
- Algoritmos de minimização da estimulação apical do VD
(MVP; AAISafe R, VIP, IRS, etc)
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Algoritmos de Prevenção em Pacing Mecanismos envolvidos
Ricci et al
PACE 2006; 29: S61-S72
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Algoritmos de Prevenção em Pacing Classificação
Ricci et al
PACE 2006; 29: S61-S72
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Importância das arritmias supraventriculares Estudo Assert
Healey and al. N Engl J Med 2012;366:120–9.
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Pacing na Prevenção da Fibrilhação auricular Algoritmos de Prevenção – Overdrive pacing
Simone et al
PACE 2007; 30: S71-S74
Estudo Stadim
Embora não haja redução da carga arritmica, há maior
% de pacing auricular e menor frequência cardiaca
ventricular o que poderá levar a menor incidência de
eventos cardiovasculares adversos.
5,6% 5,5%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
OFF ON
AMS
(%)
78,0%
92,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
OFF ON
79,9
62,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
OFF ON
Freq. Card
Média
(bpm)
Pacing
auricular
(%)
n = 72 AF supression
AF supression
AF supression
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Pacing na Prevenção da Fibrilhação auricular Algoritmos de minimização de Pacing
MVP MODE
Gillis et al
PACE 2006; 29(7): 697-705
n = 129 (DNS-51;BAV-68)
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Pacing na Prevenção da Fibrilhação auricular Modos alternativos de Pacing
MVP MODE
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
26%
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
61%
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Minerva Study
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Terminação precoce das taquiarritmias auriculares pode limitar o “remodeling” auricular
Conceito ATP (pacing anti-taquicardia)
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Gulizia, M. et al. Europace 2006; 8:465–73.
Terapias: Ramp VS Burst+
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Eficácia das terapias de pacing auricular anti taquicardia no
tratamento da fibrilhação auricular paroxística em doentes
portadores de pacemaker RUI SILVA1, TELMO PEREIRA2,3, VITOR MARTINS1
1 Laboratório de Pacing, Serviço de Cardiologia, Hospital de Santarém, EPE
2 Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Departamento de Cardiopneumologia 3 Universidade Metodista de Angola, Departamento de Cardiopneumologia
- Doentes que implantaram PMD Medtronic Enrhythm P1501 DR
entre 2005 e 2010 no Lab. Pacing de Santarém
- Follow-up de 15 meses
3º mês(M1); 9º mês (M2); 15º mês (M3)
24 33 ATP ON
ATP OFF
Amostra
n = 57 doentes
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ATP ON ATP OFF Valor de p
% ♂ 58,3% n = 14 42,4% n = 14 p = 0,289
DNS 87,5% n = 21 75,8% n = 25 p = 0,288
BAV 2º grau 0% n = 0 9,1% n = 3 p = 0,288
BAVC 12,5% n=3 15,2% n=5 p = 0,288
HTA 87,5% n = 21 90,9% n = 30 p = 0,501
DPOC 20,8% n = 5 9,1% n = 3 p = 0,191
Dislipidemia 58,3% n = 14 48,5% n =16 p = 0,593
Disf.tiroideia 12,5% n = 3 15,2% n = 5 p = 0,546
FA/Flutter auricular 79,2% n = 19 78,8% n = 26 p = 1,000
DM II 25% n = 6 18,2% n = 6 p = 0,743
ICC 16,7% n = 4 27,3% n = 9 p = 0,524
IRC 12,5% n = 3 15,2% n = 5 p = 0,546
CAD 12,5% n = 3 15,2% n = 5 p = 0,564
AVC 8,3% n = 2 6,1% n = 2 p = 0,565
Anti-arritmicos 60,9% n = 14 45,5% n = 15 p = 0,289
IECA 66,7% n = 16 54,5% n = 18 p = 0,420
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
M1 M2 M3
59,30%
55,30%
63,80%
EFICÁCIA ATP
M1
M2
M3
Total – 12428 episódios
R Silva, V Martins, 2014
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0
10
20
30
40
50
60
PITAGORA ATTEST ITALIAN REGISTRY
Israel et al.
49,1%
54%
36%
46%
Eficácia ATP
PITAGORA
ATTEST
ITALIAN REGISTRY
Israel et al.
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p > 0,05
M3
12,68% vs 9,5%
p=0,65
R Silva, V Martins, 2014
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p = 0,02
R Silva, V Martins, 2014
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Hemels, M. et al. Europace 2008; 10:306-13.
Algoritmos Terapêuticos em Pacing
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Algoritmos Terapêuticos em Pacing Conclusões
- Os algoritmos terapêuticos para as arritmias supraventriculares
parecem diminuir a progressão para a fibrilhação auricular permanente
- Percentagem média de sucesso do ATP ronda os 40 a 50%.
- Correlação significativamente positiva entre a evolução da
percentagem de pacing ventricular e a evolução da carga arrítmica.
- Estes algoritmos devem estar presentes nos pacemakers e devem ser
sempre activados dado o beneficio que não sendo imediato é importante
a longo prazo
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OBRIGADO