UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA STEPHANIE BARCELOS

EFEITOS DOS EXERCCIOS TERAPUTICOS NA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR: ESTUDO DE CASO

Tubaro 2008

STEPHANIE BARCELOS

EFEITOS DOS EXERCCIOS TERAPUTICOS NA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR: ESTUDO DE CASO

Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Orientadora: Prof. Ins Alessandra Xavier Lima, M.Sc

Tubaro 2008

DEDICATRIA

Dedico o presente trabalho aos principais responsveis pela minha realizao pessoal e profissional: meus pais, Inivaldo Moreira Barcelos e Marli dos Santos Barcelos (em memria); minhas irms Beatriz e Jssica Barcelos.

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus, que esteve presente comigo em todos os momentos e me ajudou a superar os obstculos encontrados com fora de vontade, f, tranqilidade e determinao. minha famlia que sempre me ajudou e incentivou a concretizar meus sonhos. minha professora orientadora, Ins Alessandra Xavier Lima, pelo incentivo, simpatia e presteza no auxlio s atividades e discusso sobre o andamento desta monografia. Obrigada pela oportunidade, confiana e pelo exemplo de conduta profissional e convvio fraterno e amigo, que me serviram e sempre serviro de exemplo. s professoras Jaqueline de Ftima Biazus e Luci Fabiane Scheffer Moraes pelas contribuies no exame de qualificao. Ao Professor Paulo Czar Silva Madeira pelo auxlio na anlise estatstica. Agradeo aos professores Kelser Souza Koch e Luci Fabiane Scheffer Moraes, participantes da banca, por aceitarem o convite de fazer parte da avaliao do meu estudo. paciente desta pesquisa, que confiou neste trabalho, com uma participao que muitas vezes me comoveu. minha amiga Franciele Cascaes da Silva, pela parceria e por estar sempre presente, no s nos momentos de alegria, compartilhando prazeres, mas principalmente nos momentos mais difceis. Aos meus amigos e colegas de curso, em especial Franciele Balestrin e Paula Markwardt, pelo companheirismo e convvio durante o curso de graduao e pela amizade, momentos de descontrao e apoio durante toda a graduao.

A verdadeira viagem de descoberta no consiste em procurar novas paisagens, mas em ter novos olhos (Marcel Proust).

RESUMO

A disfuno temporomandibular (DTM) abrange uma variedade de condies associadas com dor e disfuno da articulao temporomandibular (ATM), da musculatura mastigatria e de estruturas relacionadas. Devido a esta ntima relao, qualquer alterao na biomecnica, na fisiologia, na parte anatmica da ATM ou nas estruturas relacionadas, leva a determinadas manifestaes clnicas que causam desconfortos e incapacidades aos indivduos acometidos pela DTM. Ao proporcionar o alongamento, fortalecimento muscular e a melhora da postura, atravs de exerccios teraputicos, consegue-se afetar positivamente as manifestaes clnicas apresentadas na DTM. O objetivo desta pesquisa foi analisar os efeitos dos exerccios teraputicos em um indivduo acometido por DTM. Como objetivos especficos estabeleceram-se: 1) verificar o quadro lgico e a amplitude de movimento (ADM) ativa do sujeito da pesquisa no incio e no fim de cada conduta fisioteraputica realizada; 2) avaliar o quadro lgico do sujeito da pesquisa pr e ps-interveno fisioteraputica; 3) verificar a ADM ativa do sujeito da pesquisa relacionado DTM pr e ps-interveno fisioteraputica. Utilizaram-se os materiais gonimetro, Escala Visual Anloga da dor, simetgrafo, estetoscpio, ficha de avaliao e cmera digital. Trata-se de uma pesquisa quaseexperimental, com pr e ps-teste, sem grupo controle. A amostra contou com 1 indivduo portador de DTM, 37 anos, sexo feminino. O tratamento constou de 17 atendimentos, com 3 intervenes semanais e durao aproximada de 90 minutos. Aplicaram-se exerccios de alongamentos para os msculos da mastigao e da coluna cervical, exerccios ativos e resistidos para a musculatura mastigatria e exerccios com a aplicao de posturas baseadas nos princpios da RPG, os quais proporcionaram a reduo do quadro lgico na musculatura mastigatria e ATM, cefalia e cervicalgia e aumento da ADM nos movimentos de abertura, lateralidade esquerda e direita da ATM. Sugere-se que a pesquisa seja refeita com maior nmero de participantes e um grupo controle, a fim de aumentar o valor cientfico do estudo e comprovar a reprodutibilidade destes resultados em outras populaes.

Palavras-chave: Disfuno temporomandibular. Fisioterapia. Exerccios teraputicos.

ABSTRACT

The temporomandibular disorders (TMD) covers a variety of conditions associated with pain and temporomandibular joint (TMJ) disorder, the muscles mastigatory and related structures. Because of this close relationship, any change in biomechanics, in physiology, as part of TMJ or anatomical structures related, leads to certain clinical manifestations that cause discomfort and disability for individuals affected by the TMD. By providing the stretching, muscle strengthening and improving posture, through therapeutic exercises, is to positively affect the clinical manifestations at the TMD. The goal of this research was to analyze the effects of therapeutic exercises on an individual affected by TMD. How to set specific objectives are: 1) verify the painful picture and range of motion active subject of the search at the beginning and end of each conduct physiotherapeutic held, 2) assess the painful picture of the subject of preand post-search physiotherapeutic intervention, 3) check the range of motion active subject of the search related to TMD pre and post-intervention physiotherapeutic. It was used the materials goniometer, visual similar scale of pain, simetografer, stethoscope, the evaluation form and digital camera. This is a quasi-experimental research, with pre-and post-test, with no control group. The sample was 1 individual holder of TMD, 37 years old, female. The treatment of 17 patients with 3 interventions weekly and lasts approximately 90 minutes. statistical analyses of stretching exercises for the muscles of mastication and cervical spine, and active resistance exercises for the muscles mastigatory and exercises with the implementation of postures based on the principles of PGR, which provided the reduction of painful picture in the muscles and mastigatory TMJ, headache and neck pain and increased movement of range of motion in opening, laterality left and the right of the TMJ. It is suggested that the search is repeat with the largest number of participants and a control group, to increase the value of scientific study and verify the reproducibility of these results to other population.

Keywords: Temporomandibular dysfunction. Physiotherapy. Therapeutic exercises.

LISTA DE ILUSTRAES

Foto 1 Aspecto geral na avaliao e reavaliao...................................................................36

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Variao da ADM de abertura pr e ps-interveno............................................41 Grfico 2 Variao da ADM de lateralidade direita pr e ps-interveno........................42 Grfico 3 Variao da ADM de lateralidade esquerda pr e ps-interveno....................42 Grfico 4 Variao da ADM de retruso pr e ps-interveno............................................42 Grfico 5 Variao da ADM de protruso pr e ps-interveno..........................................43 Grfico 6 Freqncia das alteraes posturais na avaliao e reavaliao............................46

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ADM ideal da ATM................................................................................................31 Tabela 2 Avaliao da dor palpao de acordo com a EVA...............................................38 Tabela 3 ADM ativa da ATM na avaliao e reavaliao.....................................................41 Tabela 4 Valores de mdia e desvio padro para a ADM ativa (em milmetros) da ATM verificada a cada atendimento (pr e ps).......................................................................43

SUMRIO

1 INTRODUO...................................................................................................................12 2 FISIOTERAPIA NA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)...................15 2.1 ASPECTOS BIOMECNICOS DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)......................................................................................................................................15 2.2 DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR.....................................................................17 2.2.1 Incidncia.......................................................................................................................18 2.2.2 Etiologia.........................................................................................................................18 2.2.3 Manifestaes clnicas...................................................................................................21 2.2.4 Diagnstico.....................................................................................................................22 2.2.5 Tratamento das DTM...................................................................................................23 2.2.6 Atuao da Fisioterapia na DTM................................................................................24 2.2.7 Exerccios teraputicos na DTM..................................................................................25 3 MATERIAL E MTODOS...............................................................................................27 3.1 TIPO DE PESQUISA........................................................................................................27 3.2 AMOSTRA........................................................................................................................27 3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS.......................................29 3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS....................................30 3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANLISE E INTERPRETAO DE DADOS.............................................................................................................................32 4 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS.........................................................................33 4.1 CARACTERIZAO DA AMOSTRA............................................................................33 4.2 QUADRO LGICO..........................................................................................................37 4.3 AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA.......................................................................41 4.3 PERFIL POSTURAL........................................................................................................45 5 CONSIDERAES FINAIS.............................................................................................49 REFERNCIAS.....................................................................................................................51

APNDICES..........................................................................................................................61 APNDICE A Formulrio de avaliao...........................................................................62 APNDICE B Validao da avaliao..............................................................................75 APNDICE C Procedimento de atendimento..................................................................77 APNDICE D Recomendaes de exerccios domiciliares.............................................82 ANEXOS.................................................................................................................................85 ANEXO A Escala Visual Anloga da dor.........................................................................86 ANEXO B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..............................................88 ANEXO C Consentimento para Fotografias, Vdeos e Gravaes.................................90

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1 INTRODUO

A articulao temporomandibular (ATM), uma das mais nobres articulaes do corpo humano, por sua complexidade est sujeita a uma srie de interferncias e depende tanto da estabilidade anatmica e funcional de todo o sistema estomatogntico (FAVERO, 1999). Todo este complexo sistema, trabalhando de forma integrada, necessita de sincronia e organizao, tanto da ATM quanto das reas extrnsecas a esta articulao. No entanto, qualquer alterao em um de seus componentes pode determinar um desequilbrio de seu funcionamento, podendo resultar em uma disfuno temporomandibular (DTM), ou seja, todas as situaes que exigem movimento e fora da ATM sobrecarregam os elementos ligamentares, discos, envolvidos enfraquecendo-os progressivamente (NUNES JNIOR; MACIEL; BABINSKI, 2005). Existem muitos sinais e sintomas que podem estar relacionadas DTM. Os principais sintomas encontrados, quando h desequilbrio na ATM, so dores musculares e articulares, cefalia, dificuldade de abrir e fechar a boca, otalgia e limitao funcional. Os sinais apresentados consistem em crepitaes, rudos articulares, assimetria muscular, dor palpao, descoordenao muscular e limitao ou desvios na abertura da boca (TOMACHESKI et al, 2004). Barros e Rode (1995) enfatizam que da mesma forma que o diagnstico das DTM apresenta um enfoque multifatorial, com muito mais propriedade este fato ocorre no seu tratamento. O tratamento destas disfunes varia enormemente, tanto quantas so as especialidades envolvidas, pois possui etiologia multifatorial. Assim, necessita-se de uma abordagem multidisciplinar por especialidades como Odontologia, Medicina, Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia. Tomacheski et al (2004) relatam que a DTM um mal que atinge parte da populao, a qual normalmente no recebe informaes sobre o que a desordem e como trat-la. No raro encontrar-se profissionais mdicos e cirurgies dentistas que no investigam a etiologia da DTM tratando somente os sinais e sintomas, fator que contribui para a no resoluo definitiva do problema. A interveno da Fisioterapia, juntamente a estas especialidades, muito importante no tratamento, pois atua na promoo da analgesia e preserva ou melhora os

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aspectos funcionais da mesma, diminuindo os desequilbrios e os sinais e sintomas que acabam acometendo esta juntura sinovial. Existem diversos recursos fisioteraputicos como os exerccios teraputicos, os quais visam recuperao das funes das estruturas mveis, mediante o emprego de propriedades profilticas e teraputicas. As tcnicas fisioteraputicas utilizadas nos quadros de DTM constituem uma terapia coadjuvante importante dentro de um arsenal teraputico orientado a solucionar diretamente os problemas. O tratamento est voltado para o alvio da dor da musculatura envolvida, reeducao do sistema neuromuscular, restabelecimento da posio de repouso mandibular e coordenao muscular (MARZOLA, 2007). Pinto et al (2006) concluram, em seu estudo, que a dor crnica em portadores de DTM, muitas vezes associada a outras manifestaes clnicas caractersticas da DTM, apresenta impacto negativo na qualidade de vida (QV) destes indivduos no que se refere ao relacionamento familiar, trabalho, lazer, atividades domiciliares, sono, apetite e alimentao. Rossinol et al (2006) evidenciam que o exerccio teraputico importante para o tratamento da DTM, pois visa recuperao funcional e o equilbrio biomecnico das estruturas envolvidas. Este recurso fisioteraputico baseia-se no alongamento muscular passivo e ativo e no fortalecimento muscular ativo livre e ativo resistido isomtrico e isotnico. Santiesteban apud (MARZOLA, 2007), no tratamento de um paciente com DTM, no qual utilizou exerccios teraputicos isomtricos para cabea, pescoo e msculos da mastigao, juntamente com o uso de uma placa oclusal noturna, obteve como resultado uma melhora na dor na ATM, reduo dos desvios e rudos da mandbula, alm de uma melhora na postura do paciente, com correo de sua anteriorizao de cabea e um melhor alinhamento postural. Apesar dos resultados positivos, a interveno fisioteraputica no comumente empregada nas DTM, fator que pode explicar a escassez de dados cientficos diretamente relacionados Fisioterapia e DTM e o pequeno nmero de profissionais fisioterapeutas focados nesta rea de atuao em franca expanso no mercado de trabalho. Observa-se na prtica clnica, que um grande nmero destes profissionais fisioterapeutas ainda apresenta seu enfoque principal de interveno no tratamento sintomtico do paciente. Contudo, existe a possibilidade de desenvolvimento de uma abordagem fisioteraputica baseada na globalidade, no apenas limitando-se sintomatologia,

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mas tambm atuando como um recurso a mais na resoluo destas desordens, ajudando na melhora funcional e proporcionando uma nova viso teraputica. O trabalho apresentou como objetivo geral analisar os efeitos dos exerccios teraputicos em um indivduo acometido por DTM. Para alcanar este objetivo, alguns procedimentos especficos foram necessrios, como: 1) verificar o quadro lgico e a amplitude de movimento (ADM) ativa do sujeito da pesquisa no incio e no final de cada conduta fisioteraputica realizada; 2) avaliar o quadro lgico do sujeito da pesquisa pr e psinterveno fisioteraputica; 3) verificar a ADM ativa do sujeito da pesquisa relacionado DTM pr e ps-interveno fisioteraputica. Neste captulo, realizou-se uma breve introduo sobre o tema escolhido, sua abrangncia e problematizao e os objetivos a serem alcanados na pesquisa. O captulo 2 prope uma reviso literria a cerca de temas relacionados DTM. Descreve-se, no captulo 3, o delineamento da pesquisa e as consideraes a respeito da amostra e mtodo utilizados. Os resultados da pesquisa, juntamente com a discusso dos dados obtidos, foram apresentados no captulo 4 e, por fim, as consideraes finais deste estudo compem o captulo 5.

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2. FISIOTERAPIA NA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

Nesta reviso bibliogrfica, sero abordados os aspectos biomecnicos da articulao temporomandibular (ATM), alm das caractersticas da disfuno deste complexo sistema, ressaltando-se a atuao da Fisioterapia como uma das formas de tratamento da disfuno temporomandibular (DTM).

2.1 ASPECTOS BIOMECNICOS DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Como qualquer outra articulao, a ATM formada por componentes sseos, tecido fibroso denso e ligamentos que permitem os movimentos artrocinemticos de rotao e translao garantido sua integridade. Segundo a descrio de Iglarsch e Snyder-Mackler (1994), a combinao dos movimentos de translao e rotao forma os movimentos funcionais da ATM. A rotao ocorre no espao articular inferior, quando a cabea da mandbula roda anteriormente e o disco posteriormente com o propsito de se fixar em cima da cabea mandibular. J o movimento de translao ocorre no espao articular superior quando a boca abre e a lngua perde contato com o palato duro e, medida que ocorre a abertura da boca, a cabea mandibular deve protrair alm do canto da eminncia ssea a fim de permitir a mobilidade total desse movimento. O msculo pterigideo lateral e os ligamentos capsulares tornam-se tensos quando a mandbula roda anteriormente na abertura, estabilizando o disco no topo da cabea mandibular. Atravs da combinao desses dois movimentos realizados pelos cndilos mandibulares, a ATM pode desempenhar os movimentos osteocinemticos de abaixamento, elevao, protruso, retruso e lateralidade. Segundo Bumann (2002), a abertura da boca possvel devido atividade dos msculos supra-hiideos e msculo pterigideo lateral, onde vai ocorrer a rotao seguida da translao. A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotao realizado. A mandbula no se desloca horizontalmente e o disco articular no se move de onde est encaixado. Na translao, o cndilo excursiona at a frente e retorna a sua posio de origem, levando consigo o disco articular que a seus plos se prende. Desse modo, cndilo e disco

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deslizam sobre a face articular temporal da articulao na abertura e fechamento da boca. Como nenhum msculo puxa a mandbula para baixo, apenas os msculos pterigideos laterais que so msculos protrusores so ajudados pelos digstricos, os quais promovem a retruso abaixamento da mandbula (MADEIRA, 2001). Para Madeira (2001), durante a abertura da boca o osso hiideo movimenta-se pouco, assim os msculos gnio-hiideo e milo-hiideo ajudam o msculo digstrico no abaixamento da mandbula, pois possuem suas inseres proximais neste osso. No fechamento da boca necessria a ao dos msculos temporais, msculos masseteres e msculos pterigideos mediais. A resultante final das foras dos trs msculos dirigida para cima e ligeiramente para frente, permitindo que o cndilo se encontre com a vertente posterior da enimncia articular no final do fechamento da boca. Malone, McPoil e Nitz (2000) descrevem que a abertura da boca comea com o movimento de rotao, na qual os msculos elevadores da mandbula esto relaxados. O cndilo gira sobre o disco e desliza para o meio da zona intermediria deste, ento o msculo pterigideo lateral, ramo inferior, se contrai e produz um discreto movimento de translao do cndilo para diante. No meio do processo da abertura, o movimento de translao torna-se mais claro e o cndilo se aproxima da poro anterior da zona intermediria do disco. medida que o cndilo transpe-se para diante, o disco tambm se desloca para diante. Com aproximadamente 25 mm de abertura da boca, a poro oblqua do ligamento temporomandibular fica tensa girando em translao para diante do complexo cndilo-disco, a poro inferior do msculo pterigideo lateral continua contraindo e o msculo digstrico, tambm se contrai para auxiliar na depresso da mandbula. Com a boca totalmente aberta, o cndilo permanece um pouco adiante do disco, o complexo disco-cndilo fica sobre a eminncia articular, a poro superior do msculo pterigideo lateral est frouxa e os tecidos retrodiscais esto alongados. Estes autores ainda relatam que o movimento de elevao mandibular comea pela contrao dos elevadores da mandbula, ao contrrio do abaixamento. O deslizamento entre o cndilo e o disco ocorre em direo posterior e isso ocorre devido tenso dos ligamentos colaterais que provocam o movimento do disco para trs, quando o cndilo desloca-se para esta direo. De acordo com Bumann e Lotzmann (2002), quando a mandbula alcana a posio de repouso, o ramo superior do msculo pterigideo lateral exerce discreta trao para diante sobre o disco trazendo o cndilo para a parte posterior da zona intermediria do

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disco. Alm do ramo superior do msculo pterigideo lateral, os msculos temporais, masseteres e pterigideos mediais tambm participam deste processo de elevao mandibular. A articulao realiza ainda o movimento de retruso da mandbula. Na retruso, a mandbula abaixa-se ligeiramente tirando os dentes de ocluso e ento se projeta para frente com cndilo e disco saindo da fossa mandibular e se desliza na vertente posterior da enimncia articular. Na realizao da retruso, o msculo digstrico e as fibras posteriores do msculo temporal so responsveis por este tipo de movimento (MADEIRA, 2001). Malone, McPoil e Nitz (2000) descrevem que o movimento de protruso mandibular, que ocorre pela contrao simultnea dos ramos inferiores do msculo pterigideo lateral, resulta em um deslizamento simtrico do complexo cndilo-disco para frente sobre a eminncia articular. Os movimentos de lateralidade so realizados pelos msculos pterigideos laterais junto com o msculo temporal que agem mantendo a mandbula elevada enquanto ela se desloca para frente. Os movimentos de lateralidade so aqueles em que no lado ativo o cndilo ativo gira em torno de um eixo vertical estabilizado por msculos e ligamentos (BUMANN, 2002). De acordo com Madeira (2001) e Malone, McPoil e Nitz (2000), os movimentos de lateralidade so movimentos assimtricos e quando esta estrutura se desloca para fora, o cndilo ipsolateral descreve um movimento de rotao em torno de um eixo vertical, enquanto o complexo cndilo-disco do lado oposto desliza sobre a eminncia articular, em direo para diante, para dentro e para baixo. Este movimento decorrente da contrao dos msculos pterigideos do lado oposto e dos msculos temporal e masseter ipsolateral. Alm disso, o disco articular possibilita realizar uma variedade de movimentos, os quais envolvem uma combinao tanto de movimentos de dobradia quanto de deslizamento como tambm prolongar a fossa mandibular nos movimentos anteriores do cndilo mandibular estabelecendo melhor congruncia entre as superfcies articulares (DUBRUL, 1991; VILLA; RODE, 1995).

2.2 DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

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A

DTM,

tambm

conhecida

como

desordem

temporomandibular

ou

craniomandibular, constitui uma sndrome, a qual acomete as estruturas do sistema craniocervicomandibular. Para Michelotti et al (2004), a DTM um termo coletivo que abrange um determinado nmero de problemas clnicos que envolvem a musculatura mastigatria, a ATM e as estruturas associadas ou ambos. Esta patologia surge quando ocorre alterao na biomecnica, na fisiologia, na parte anatmica da ATM e/ou das estruturas adjacentes, que levam a determinadas manifestaes clnicas, como dor e disfuno da ATM, da musculatura mastigatria e de estruturas relacionadas que limitam e incapacitam as atividades desse complexo sistema (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006; MICHELOTTI et al, 2004; SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004).

2.2.1 Incidncia

Apesar de vrias investigaes sobre a epidemiologia da DTM, a prevalncia ainda fonte de questionamentos e controvrsias entre os autores. Estima-se a presena de DTM em pelo menos 50% da populao de adultos, destacando-se prevalncia no gnero feminino, na proporo de 5 para 1 (ROCHA; NARDELLI; RODRIGUES, 2002). Cerca de 70% da populao geral tem pelo menos um sinal de DTM, no entanto apenas uma em quatro pessoas com sinais conhecedora destes e o reportam como um sintoma. Das pessoas que apresentam um ou mais sinais de DTM, somente 5% procuram tratamento. A maioria dos que busca tratamento so mulheres em uma proporo de pelo menos um para quatro. Embora as DTM possam ocorrer em qualquer idade, os pacientes se apresentam mais comumente na fase adulta jovem, entre os 20 e 40 anos (BRUNO et al, 2004).

2.2.2 Etiologia

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Ainda bastante controversa e discutida entre os diversos profissionais da rea da sade, como odontlogos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, mdicos e psiclogos, a etiologia da DTM, a qual possui carter multifatorial decorrente de diversos fatores que modificam o equilbrio esttico e dinmico dos componentes do sistema craniocervicomandibular. Existe uma associao de fatores predisponentes que pode aumentar o risco da presena das DTM. Greene e Laskin apud (SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004) classificam os fatores etiolgicos em trs categorias: fatores predisponentes, os quais incluem uma mistura de variveis morfolgicas, fisiolgicas, psicolgicas e ambientais que aumentam a suscetibilidade para o desenvolvimento do problema; fatores precipitantes que incluem vrias combinaes de trauma, tenso, hiperfuno e falhas dos fatores inibidores naturais, que levam aos sintomas e, por fim, fatores perpetuadores como a baixa capacidade curativa, incapacidade de controlar os fatores etiolgicos, ganhos secundrios com a doena e efeitos negativos de tratamentos inadequados. A etiologia da DTM pode estar relacionada tenso emocional, a distrbios e interferncias oclusais, s alteraes posturais, disfuno da musculatura mastigatria, s mudanas intrnsecas das estruturas que compem a articulao temporomandibular, ou ainda, combinao desses fatores, caracterizando uma sintomatologia de difcil diagnstico e tratamento, envolvendo manifestaes dolorosas e incoordenao de movimentos (BUESCHER, 2007; LUCENA et al 2006; PICCOLOTO; HONORATO, 2003; TAUCCI; BIANCHINI, 2007). Berzn e Gonzalez (2004) relatam que a etiologia da DTM somente uma variedade de sintomas, considerando que diversos fatores podem modificar o equilbrio dinmico dos componentes do sistema mastigatrio. O agente etiolgico mais comum em relao DTM miognica a hiperatividade muscular que leva a um desequilbrio interno da ATM e, muitas vezes, pode ser decorrente da m-ocluso, alteraes posturais, estresse emocional trauma ou doenas sistemticas. Apesar da etiologia da DTM ser desconhecida, sugere-se a participao de fatores posturais em sua gnese e perpetuao, devido ntima relao entre as DTM e as alteraes na postura corporal. Ries e Brzin (2007) e Amanta et al (2004) relatam que fica cada vez mais evidente a necessidade de considerar que os movimentos mandibulares se relacionam com os movimentos cervicais. Diante disso, as alteraes posturais, como anteriorizao da cabea, aumento da lordose cervical e no nivelamento entre os ombros, podem levar a um desequilbrio da atividade dos msculos envolvidos na mastigao, repercutindo em alteraes funcionais no sistema estomatogntico.

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Corra e Brzin (2004) relatam que a relao entre respirao e DTM determinada especialmente pelo uso excessivo da musculatura inspiratria acessria, o que pode tambm acarretar alteraes posturais. Alm disso, fatores como padro ventilatrio apical, estresse, ansiedade e respirao bucal tambm so indicados como os principais responsveis por estas alteraes. Um dos assuntos que demanda interesse especial na rea de ocluso a DTM. Pullinger e Seligman (2000) relatam que os problemas oclusais so relacionados aos sinais da DTM, pois comprometem a funo da musculatura mastigatria, a qual favorece a assimetria funcional do sistema estomatogntico e a sobrecarga articular. Buescher (2007) descreve que a ocluso dentria anormal parece ser igualmente comum em pessoas com e sem as manifestaes clnicas da DTM e a correo oclusal no garante a resoluo total do problema no que se refere sintomatologia apresentada pela disfuno. Atualmente, se considera que embora a ocluso dentria possa no ser clinicamente relevante, existem algumas caractersticas de m-ocluso que podem realmente predispor o paciente a sinais e sintomas de DTM. Os hbitos parafuncionais caracterizados, por exemplo, como colocar a mo no queixo, apertamento dental, bruxismo, morder objetos, entre outros, so descritos como causa da DTM, pois geram microtrauma e/ou hiperatividade da musculatura mastigatria, os quais levam a mudanas na ocluso, decorrente da acomodao irregular da mandbula em relao ao crnio e regio cervical. Alm disso, esses hbitos aumentam a atividade do msculo masseter o que leva ao aumento da dor em indivduos com DTM, assim como predispe aqueles no acometidos por esta sndrome (BUSHER, 2007; GLAROS; BURTON, 2004; GLAROS; WILLIAMS; LAUSTEN, 2005). Alguns indcios sugerem que a ansiedade, o estresse e outros distrbios emocionais podem exacerbar os distrbios da ATM, especialmente em pacientes com dor crnica. Em mdia, 75% dos pacientes com transtornos da ATM tm alguma anormalidade psicolgica, e diante disso, ressalta-se o reconhecimento e tratamento da doena mental para auxiliar no tratamento global da dor crnica (BUESCHER, 2007). Observa-se que h a predominncia das DTM em mulheres e um dos fatores que pode justificar esta maior presena desta disfuno em mulheres seria o fato de estar mais exposta a mudanas hormonais devido ao ciclo menstrual e tambm ao fato do homem apresentar uma musculatura mais potente quando comparada com a da mulher. A populao feminina relata que o sintoma mais freqente a cefalia que geralmente ocorre prximo ao

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ciclo menstrual conjuntamente com a dor muscular (ANDRUCIOLI et al, 2000; SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004).

2.2.3 Manifestaes clnicas

A DTM caracterizada como uma sndrome que apresenta uma variedade de manifestaes clnicas como dor articular, restrio de movimento, rudos articulares, estalidos, cefalia, dor local crnica, otalgia, tinitus, dor na musculatura mastigatria, dor na coluna cervical, desvio mandibular, travamento na abertura da boca e mudanas na postura da cabea (BERZN; GONZALEZ, 2004; GOMES et al, 2006; SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004). Medlicott e Harris (2006), em uma reviso sistemtica, relatam que os sintomas que caracterizam a disfuno temporomandibular so dores persistentes ou intermitentes na musculatura mastigatria ou na ATM, limitaes ou desvios do movimento mandibular e rudos articulares, alm de uma grande variedade de outros sintomas como o tinitus e anormalidades na deglutio. A QV tambm pode ser afetada, com um efeito negativo na funo social, na sade emocional e nos nveis de energia. Segundo Oliveira et al (2003) os portadores de DTM crnica apresentam algum grau de impacto da dor em suas vidas, especialmente nas atividades do trabalho, da escola, no sono e no apetite e alimentao. Piccoloto e Honorato (2003), num estudo com 46 indivduos com DTM, observaram alta incidncia de dores na ATM e msculos mastigatrios acompanhado de cefalias, dor em msculos cervicais, limitao da mobilidade, desvios e deflexes com rudos articulares associados a hbitos parafuncionais. Fricton (2007) relata que a DTM miognica caracterizadas pela disfuno e dor que levam a processos patolgicos e funcionais na musculatura mastigatria. H diversos subtipos distintos de desordem do msculo no sistema mastigatrio, incluindo a dor, espasmo muscular e contratura miofascial. As caractersticas principais da mialgia da musculatura mastigatria incluem a dor, fraqueza muscular, diminuio da mobilidade articular, alm de outros sintomas como fadiga, rigidez e fraqueza subjetiva.

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O estudo de Lucena et al (2006) revela que a dor orofacial o sintoma e a queixa mais comum dos pacientes que possuem DTM conjuntamente com a limitao da movimentao mandibular e cervicalgia. Amanta et al (2004) acreditam que o espasmo dos msculos da mastigao o principal responsvel pela sintomatologia dolorosa na DTM e pode ser desencadeado por distenso, contrao ou fadiga muscular. Estes, por sua vez, geralmente so causadas pela hiperatividade muscular, correspondendo a 80% da etiologia da DTM. A hiperatividade muscular possui como principal a prtica de hbitos parafuncionais sendo agravados e influenciados pelo estresse emocional.

2.2.4 Diagnstico

Para Lopes e Rode (1995), difcil determinar o diagnstico, pois h dificuldades em correlacionar a etiologia das disfunes e os sintomas. Um exemplo o sistema estomatogntico que funciona em sincronia com a atividade muscular, e diante disso, qualquer alterao no tnus muscular basta para desarmonizar todo o sistema. A identificao precoce dos sinais e sintomas das DTM importante, pois podem evitar complicaes futuras e tratamentos mais complexos e muitas vezes desnecessrios, ou seja, o diagnstico preciso torna-se decisivo para o sucesso do tratamento evitando piores conseqncias aos pacientes acometidos com a disfuno. Wong e Cheng (2003) descrevem que a DTM um diagnstico no especfico que representa um grupo de condies dolorosas que afeta a ATM e a musculatura que controla a mastigao. Silva et al (2003) afirmam que a palpao muscular uma das partes mais importante para o diagnstico das DTMs que apresentam origem muscular, pois atravs do estmulo mecnico provocado pela presso digital estimulam-se as fibras que conduzem a dor ao sistema nervoso central com localizao nas estruturas musculares e miofasciais. Almeida et al (2005) relatam que os ndices de Helkimo e Craniomandibular, quando corretamente empregados, constituem instrumentos eficazes para diagnstico de DTM. Na utilizao do ndice de Helkimo, avaliam-se os pacientes a partir dos diferentes sintomas apresentados, da avaliao funcional, do sistema mastigatrio e da oclusal. Para o ndice Craniomandibular so abordados os seguintes itens: identificao do paciente, palpao

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dos msculos extra-orais e intra-orais e dos msculos do pescoo, observao dos sinais e sintomas dos movimentos mandibulares, auscultao de rudos da ATM e palpao da regio da mesma com a finalidade de detectar sensibilidade dolorosa nessas reas. Apesar destes ndices serem eficazes para o diagnstico de DTM e auxlio nas atividades dos cirurgiesdentistas, deve-se levar em considerao as falhas na subjetividade em alguns pontos avaliados, o que sugere o aprimoramento ou a criao de novos ndices.

2.2.5 Tratamento das DTM

A abordagem do tratamento da DTM de carter interdisciplinar e multidisciplinar que conta com a participao de profissionais fisioterapeutas, odontlogos, mdicos, fonoaudilogos e psiclogos, pois se trata de uma patologia multifatorial para reverter e/ou aliviar os sinais e sintomas dos pacientes acometidos com esta patologia (MEDLICOTT; HARRIS, 2006). Segundo Lopes e Rode (1995), o tratamento do distrbio mastigatrio requer tratamentos teraputicos diversos, mais ou menos complexos, dependendo do tipo da disfuno. O tratamento visa em avaliar os fatores etiolgicos, tais como desarmonia oclusal ou tenso psquica, com conseqente hiperatividade muscular, promovendo assim a reabilitao dos elementos afetados. Conforme esses mesmos autores, a odontologia possui tcnicas de tratamento para as vrias etiologias das DTMs que so parcialmente eficazes. Para Henrikson e Nilner (2003) o tipo da ocluso pode contribuir para o desenvolvimento das DTMs que levam a vrias manifestaes clnicas e, devido a isto, fundamental a integrao de diversas reas no tratamento. Para Kogawa et al (2005), um dos profissionais de grande importncia no tratamento da DTM o fisioterapeuta que o responsvel por tratar os problemas musculoesquelticos por meio do tratamento dos sintomas, da etiologia, dos fatores de predisposio e eventualmente o tratamento dos eventos patolgicos, antecedidos por uma detalhada avaliao da ATM e das estruturas relacionadas. Glaros, Williams e Lausten (2005) sugerem que um tratamento psicolgico tambm importante num processo de reabilitao de um indivduo com DTM, pois visa especificamente reduzir a dor miofascial nesses pacientes, j que ajuda a amenizar a tenso

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psquica e muscular, a atividade parafuncional, a aflio emocional e nveis elevados do estresse total nestes indivduos.

2.2.6 Atuao da Fisioterapia na DTM

Devido complexidade da sintomatologia e suas conseqncias, nota-se que os distrbios da ATM merecem uma ampla ateno em seu tratamento, sendo a Fisioterapia essencial para a reabilitao desses pacientes. O tratamento fisioteraputico favorece o retorno dos msculos a sua normalidade, alm do restabelecimento dos demais componentes da articulao em questo, corrigindo no somente alteraes na articulao temporomandibular. A Fisioterapia representa um grupo de aes de suporte, importante para o sucesso do tratamento do pacientes com DTM, atravs da utilizao de vrios recursos que podem ser inseridos no tratamento. Dentre as modalidades teraputicas disponveis nesta rea, pode-se citar a massoterapia, acupuntura, cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia, proporcionando, no s o alvio das condies sintomatolgicas do paciente, mas tambm o restabelecimento da funo normal do aparelho mastigatrio e da postura do mesmo. Segundo McNeely, Olivo e Magee (2006) e Kogawa et al (2005), o tratamento fisioteraputico tem o objetivo de aliviar a dor msculo-esqueltica, reduzir a inflamao e restaurar a funo motora oral. Existem diversas intervenes fisioteraputicas que podem ser utilizadas no tratamento da DTM, incluindo eletroterapia, exerccios teraputicos, terapia manual, acupuntura, massagem. Para Michelotti et al (2004) a utilizao de Fisioterapia no tratamento das DTM tem sido bastante relatada e inclui diversos exerccios que so extensamente prescritos no tratamento clnico porque incentivam o auto-tratamento, a melhora e a restaurao da funo do sistema. Dentro das modalidades da eletroterapia incluem ultra-som, microonda, laser e TENS, que nestes casos, so utilizadas a fim de reduzir a inflamao, promover o relaxamento muscular, aumentar o fluxo sanguneo atravs do aumento da permeabilidade capilar a fim de diminuir o quadro lgico (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006). Outra modalidade fisioteraputica bastante empregada a acupuntura, que estimula a produo de endorfina, serotonina e acetilcolina dentro do sistema nervoso central para aliviar a dor nos indivduos acometidos por DTM (ERNST; WHITE, 1999).

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Alm disso, exerccios teraputicos para a musculatura mastigatria ou msculos da coluna cervical, assim como as tcnicas de terapia manual, so tambm, utilizados com o intuito de reduzir a dor e restaurar a mobilidade articular (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006). Outro recurso bastante eficaz no tratamento da DTM so as tcnicas de massoterapia na musculatura mastigatria que visa o alvio da dor atravs do aumento do fluxo sangneo aos msculos e a elevao dos nveis de endorfina no plasma, que permanece em altas concentraes at noventa minutos aps a interveno proporcionando a reduo do quadro lgico e da atividade muscular durante esse perodo (WRIGHT; SCHIFFMAN, 1995).

2.2.7 Exerccios teraputicos na DTM

Os exerccios teraputicos so importantes em um programa de reabilitao e tratamento da DTM, pois melhoram as habilidades funcionais, a partir do restabelecimento do controle neuromuscular, proteo dos tecidos em regenerao, estabilidade articular e melhora da fora muscular. Para Guirro e Guirro (1996) os exerccios teraputicos promovem o aumento do fluxo sanguneo muscular, decorrente do aumento na demanda de oxignio e o aumento da vascularizao do msculo ou da densidade do leito capilar, promovendo o alvio da dor msculo-esqueltica. Esta modalidade teraputica um instrumento valioso na restaurao do bem estar msculo-esqueltico, cuja meta a aquisio do movimento e da funo livre de sintomas. Para Michelotti et al (2004) e Kogawa et al (2005), os exerccios teraputicos so bem sugeridos porque ajudam a aliviar a dor msculo-esqueltica, restaurar a funo normal atravs da reduo da inflamao, diminuir e coordenar a atividade muscular para reparar e regenerar os tecidos, o que leva a diminuio da administrao de medicamentos a fim de combater a dor apresentada. Um dos objetivos deste tipo de recurso proporcionar o ganho de ADM para que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulao, como msculos, tecidos conectivos e pele, assim como reverter o quadro de contratura instalado, para melhorar a amplitude fisiolgica de movimento (BOSCO et al, 2004).

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Wright e Schiffman (1995) referem que os alongamentos para a musculatura mastigatria alongam e relaxam a musculatura encurtada a qual causa e/ou agrava a queixa da dor, permitindo a diminuio dos sintomas, da fraqueza muscular e melhora na funo. Bosco et al (2004) relatam que exerccios de resistncia muscular localizada contribuem para o aumento da circulao sangunea colateral, fator que contribui para a reduo do hematcrito, atravs do aumento da volemia, que gera elevao da plasticidade do eritrcito, promovendo acrscimo do fluxo sanguneo e melhor distribuio do oxignio nas clulas, que vo repercutir na diminuio do quadro lgico e no aumento da mobilidade articular. Nicolakis et al (2002) relatam que os exerccios teraputicos, especificamente os exerccios ativos e passivos dos movimentos mandibulares, juntamente com exerccios de relaxamento e correo postural, so teis no tratamento da dor e na incapacidade funcional em pacientes com DTM. Magnusson e Syrn (1999) concluem que os exerccios teraputicos no tratamento da DTM so eficazes em comparao a um tratamento com um dispositivo interoclusal e podem ser recomendados como a primeira terapia de escolha nos pacientes com essa disfuno, principalmente quando de origem muscular. Os programas de exerccios teraputicos, no tratamento da DTM, so designados para melhorar a coordenao muscular, relaxar os msculos tensionados, aumentar a mobilidade articular, assim como aumentar a fora dessas estruturas. As tcnicas mais usadas para reeducao e reabilitao da musculatura mastigatria so as tcnicas de terapia manual, alongamento e fortalecimento muscular. O alongamento passivo e ativo da musculatura mastigatria e os exerccios ativos promovem a diminuio da dor e o aumento e manuteno da mobilidade articular da ATM. Os exerccios posturais tambm so recomendados para restaurara e aperfeioar o alinhamento do sistema craniomandibular (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006).

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3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Neste captulo, expor-se-o o delineamento da pesquisa e as consideraes sobre a amostra utilizada, bem como se descrevero os instrumentos e os procedimentos empregados durante a realizao do estudo.

3.1 TIPO DE PESQUISA

Segundo Gil (2002), em uma pesquisa quase-experimental, possvel observar o que ocorre, a quem ocorre, tornando-se vivel a anlise de relaes de causa e efeito. Leopardi (2002) relata que a pesquisa quase-experimental permite a manipulao de uma varivel independente, isto , em que aparecem variveis no-controlveis ou a amostra no aleatria. Conforme Gil (2002) e Yin (2005), o estudo de caso consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento, especialmente quando os limites entre o fenmeno e o contexto no so claramente definidos. Salomon (2004) relata que este um procedimento que leva personalizao do processo, interesse voltado para a histria e desenvolvimento do caso do indivduo, permitindo, assim, o estudo da interao dos fatos que produzem mudanas. O presente estudo caracteriza-se como um estudo de caso quase-experimental, pois mensurou os valores pr e ps-interveno fisioteraputica da amplitude de movimento dos movimentos da ATM, assim como o quadro lgico presente na mesma e nas estruturas relacionadas, tendo como amostra um sujeito nico sem apresentar grupo controle.

3.2 AMOSTRA

A amostra, do tipo intencional, teve como critrios de incluso os seguintes parmetros:

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a) Possuir encaminhamento da Clnica Escola do Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Campus Tubaro, Santa Catarina, com diagnstico de DTM, para realizar tratamento fisioteraputico. b) Apresentar, como queixa principal, a presena de quadro lgico persistente na ATM, musculatura mastigatria e nas estruturas adjacentes e diminuio da amplitude de movimento no complexo articular em questo. Na reviso sistemtica de McNeely, Olivo e Magee (2006), observa-se que a DTM se caracteriza, mais comumente, com a presena de dor na musculatura mastigatria, dor e limitao dos movimentos da ATM, e comumente, pode apresentar outros sintomas que afetam a cabea e a coluna cervical, levando a cefalia e cervicalgia respectivamente. c) Ser do sexo feminino. d) Apresentar idade cronolgica entre 20 (vinte) e 45 (quarenta e cinco) anos. e) Possuir no mnimo alteraes posturais como anteriorizao de cabea, protuso e rotao interna de ombros. A DTM pode ocorre em todas as faixas etrias, mas a sua maior prevalncia entre 20 e 45 anos. A incidncia maior no sexo feminino, principalmente em idade reprodutiva, diminuindo aps a menopausa, sugerindo uma participao de hormnios reprodutivos no desenvolvimento e manuteno da DTM. Alm disso, indivduos portadores de DTM apresentam alteraes posturais, como anteriorizao de cabea, protuso e rotao interna de ombros, as quais podem estar relacionadas com o desequilbrio da sinergia dos msculos da mastigao, os quais podem alterar como anteriorizao de cabea, hiperlordose cervical e protuso de ombros (AMANTA et al, 2004; BRACCO, DEREGIBUS, PISCETA, 2004, CAUS et al, 2004, FRANCO; GUIMARES; POSSELINI, 2005; OKESON, 1998). f) No possuir histria de leses traumticas ou tratamento cirrgico na regio orofacial ou ser portador de doenas sistmicas, degenerativas e/ou neoplsicas. g) Ter realizado como tratamento, atual e prvio, apenas medicamentoso no especfico, isto , somente para o alvio da dor, excluindo tratamentos fisioteraputicos, psicolgicos e odontolgicos, como aparelhos ortodnticos e placa oclusal (miorrelaxante ou interoclusal), de qualquer natureza. h) Disponibilidade de tempo para comparecer s 15 (quinze) intervenes propriamente ditas e, no caso de faltas ou feriados, para a reposio das mesmas atravs do acrscimo do nmero intervenes no realizadas no fim do perodo previsto para os atendimentos. i) Residir no municpio de Tubaro/SC.

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Mediante a lista de espera da Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubaro, selecionou-se, para posterior triagem, todos os indivduos, listados no perodo entre fevereiro a dezembro de 2007, que se enquadraram na patologia, resultando em 12 (doze) sujeitos. Destes, 5 (cinco) indivduos foram excludos por estar acima do limite de idade, 2 (dois) no demonstraram interesse em participar da pesquisa, 3 (trs) realizavam tratamento odontolgico com placa oclusal e 1 (um) no foi encontrado no nmero de telefone indicado. A amostra constituiu-se, portanto, de 1 (um) sujeito, que preencheu todos os critrios de incluso.

3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS

Para a realizao da pesquisa utilizou-se: a) Gonimetro de acrlico da marca Carci: para verificar a amplitude de movimento (ADM) articular ativa nos movimentos de abertura, lateralidade direita e esquerda, protuso e retruso mandibular da ATM. b) Escala Visual Anloga da dor (EVA) (Anexo A): constituda de uma linha horizontal de 10 (dez) cm de comprimento, numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez), na qual 0 representa ausncia de dor e 10 representa dor incapacitante. Aps a apresentao da escala, o indivduo assinala um nico ponto que melhor corresponde a sua situao com um trao vertical na reta e posteriormente se utiliza uma rgua para numerar a marca indicada, obtendo-se assim, uma resposta numrica para a dor da musculatura mastigatria e da ATM, cervicalgia e cefalia. c) Simetrgrafo Fisiobrasil: quadro retangular quadriculado, utilizado para avaliao postural, como referncia na identificao de assimetrias e/ou desalinhamentos corporais mais especificamente dos sinais indicativos de presena das alteraes posturais listadas como critrio de incluso. d) Estetoscpio da marca Premium: para realizar ausculta da ATM a fim de identificar a presena de rudos/estalidos na mesma. e) Ficha de avaliao, elaborada pela autora (Apndice A): a qual objetiva a avaliao subjetiva, morfolgica e funcional do caso. f) Cmera digital (SONY, Cyber-shot 6.0 mega pixels): para registro em imagem fotogrfica e/ou filme da coleta de dados.

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3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS

Inicialmente, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa - CEP UNISUL e recebeu aprovao, conforme a legislao que rege as pesquisas com seres humanos. Esta pesquisa est registrada no CEP com o cdigo: 07.309.4.08.III. Aps a aprovao do projeto de pesquisa, antes de realizar a seleo do sujeito, a ficha de avaliao, elaborada pela autora, foi submetida validao atravs da submisso da matriz do instrumento anlise de 10 professores fisioterapeutas, os quais avaliaram o mesmo em relao validade e a clareza (Apndice B), que obtiveram como notas, as mdias de 9,94 e 9,84 respectivamente. Em seguida, entrou-se em contato com o responsvel pela Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubaro, Santa Catarina, a fim de ter acesso lista de espera dos pacientes listados com DTM, no perodo de fevereiro a dezembro de 2007, para a possvel seleo do paciente. Posteriormente, foi feito o contato, por via telefnica, com os indivduos selecionados na lista de espera, a fim de agendar uma avaliao para identificar os que apresentam os critrios de incluso da amostra, quando sero apresentados os objetivos e procedimentos da pesquisa. Com a seleo do indivduo, o mesmo foi orientado a comparecer na Clnica Escola em dia e hora especficos, oportunidade na qual foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) e Consentimento para fotografias, vdeos e gravaes (Anexo C), viabilizando a realizao da avaliao pr-interveno fisioteraputica Nessa ocasio, foi entregue paciente o cronograma com os dias e horrios dos atendimentos. Para avaliar a intensidade do quadro lgico na ATM, musculatura mastigatria, cervicalgia e cefalia, utilizou-se a EVA no incio e no fim de cada atendimento com a paciente sentada e em frente mesma. A inspeo foi realizada com a paciente sentada em repouso, sendo observada pela pesquisadora a presena de assimetrias em partes moles, tipo de padro ventilatrio e respirao, alm da diminuio da mobilidade da ATM quando solicitado a execuo dos movimentos de abertura, lateralidade direita e esquerda, protruso e retruso, alm da presena de desvios ou deflexes durante a abertura da boca. A avaliao postural realizou-se com a paciente despida de roupas o mximo possvel, posicionada atrs do simetrgrafo em p, sendo observada pela pesquisadora na vista anterior, posterior e plano sagital perfil esquerdo e direito. As alteraes encontradas foram registradas na ficha de avaliao.

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Para a mensurao da ADM ativa, verificada no incio e no fim de cada atendimento, utilizou-se a rgua do gonimetro universal com o indivduo em sedestao, nos movimentos de abertura, lateralidade direita e esquerda, protruso e retruso, partindo da posio de repouso da mandbula, conhecida como posio postural. No movimento de abertura, posicionava-se a rgua do gonimetro verticalmente na linha interincisival e solicitava que o paciente abrisse a boca at o limite mximo e verificava-se a distncia vertical entre incisivos superiores e inferiores. Na avaliao da ADM dos movimentos de lateralidade tanto direita quanto esquerda, a rgua do gonimetro era posicionada horizontalmente e solicitava a realizao deste movimento e verificava-se a mobilidade deste tomando por referncia linha mdia. Em relao avaliao da ADM dos movimentos de protruso e retruso, a rgua do gonimetro era posicionada horizontalmente e era solicitado que o paciente realize esses movimentos, obtendo-se, assim, o valor numrico da amplitude. No movimento de protruso, os incisivos inferiores devem ficar anteriormente aos superiores e, assim, verifica-se a distncia entre esses, enquanto no movimento de retruso, observa-se a distncia do deslocamento posterior dos incisivos inferiores em relao aos superiores. Para Bumann e Lotzmann (2002), os valores ideais, em milmetros, da ADM ativa esto descritos na tabela 1 abaixo:

Tabela 1: ADM ideal da ATM Movimentos ADM Abertura 58 mm Lateralidade direita 10,2 mm Lateralidade esquerda 10,5 mm Protruso 9 mm Retruso 2 mm O nmero total de atendimentos fisioteraputicos foi de 17 (dezessete), sendo que em 2 atendimentos foram realizadas as avaliaes pr e ps-interveno fisioteraputica e, em 15 atendimentos, a interveno fisioteraputica propriamente dita. Cada atendimento durou, em mdia, 90 minutos, com uma freqncia de trs vezes semanais (segundas, quartas e sextas-feiras) e os mesmos foram realizados na Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubaro, no perodo matutino com incio s 08:00 e trmino s 09:30 horas. Cada atendimento iniciou-se com a identificao do quadro lgico e da ADM dos movimentos da ATM. Posteriormente, foram realizados 5 (cinco) exerccios de alongamentos para os msculos da coluna cervical, aplicados 2 (duas) vezes semanais ou exerccios com a aplicao de 2 (duas) posturas baseadas nos princpios da RPG, realizados 1 (uma) vez

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semanal. Posteriormente foram realizados 4 (quatro) exerccios de alongamentos para a musculatura mastigatria e 4 (quatro) exerccios ativos progredindo para resistidos, ao longo dos atendimentos, para a musculatura mastigatria em todos os atendimentos. Ao final de cada conduta verificou-se novamente o quadro lgico e a ADM dos movimentos da ATM. O tratamento fisioteraputico est descrito no apndice C. Ao trmino das 15 (quinze) intervenes fisioteraputicas foram realizados todos os procedimentos utilizados na avaliao inicial da paciente, com o intuito de coletar os dados referentes ao quadro ps-interveno fisioteraputica. Alm destes dados, as variveis ADM ativa e quadro lgico, foram verificados no incio e ao trmino de todos os atendimentos, com o propsito de monitorizaro da oscilao das mesmas durante o tratamento. No fim do tratamento, a partir da reavaliao, a paciente recebeu orientaes por escrito para a realizao de exerccios domiciliares (Apndice D).

3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANLISE E INTERPRETAO DE DADOS

Os dados coletados foram armazenados em computador domstico, com acesso restrito s pesquisadoras. O software utilizado para a anlise descritiva (freqncia, mdia e desvio-padro) foi o Statdisk, software by Password Inc. Copyright 1998 Addison-Werley Lougaman, Inc. Para tanto, os dados foram organizados, tabulados e apresentados em grficos e tabelas, atravs do Microsoft Excel, a fim de facilitar a visualizao e anlise dos mesmos.

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4 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS

No presente captulo, sero apresentados e analisados os dados obtidos na avaliao (pr-teste) e reavaliao (ps-teste) e discutidos os itens: caracterizao da amostra, quadro lgico, amplitude de movimento ativa e perfil postural. Utilizaram-se grficos e tabelas para facilitar a visualizao dos resultados.

4.1 CARACTERIZAO DA AMOSTRA

A amostra do estudo contou com sujeito nico do sexo feminino, 37 anos, residente no municpio de Tubaro/SC, com diagnstico de disfuno temporomandibular. Realizou-se a avaliao no dia 19 de maro e a reavaliao no dia 05 de maio de 2008, nas dependncias da Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL. Na avaliao, em relao anamnese, a paciente referiu como queixa principal sinto muita dor no rosto, principalmente no lado esquerdo e dor de cabea e no pescoo, quando comea a doer no consigo comer, nem dormir e evito falar, segundo informao colhida. O quadro lgico, localizado na musculatura mastigatria, principalmente do lado esquerdo, cefalia e dor na musculatura da regio cervical, principalmente trapzio superior caracterizava-se como do tipo agulhada, com freqncia diria, acometendo principalmente durante a noite. Geralmente a dor comeava durante o perodo diurno com uma intensidade leve (EVA=4) e ao anoitecer os sintomas se exarcebavam, apresentando intensidade muito forte (EVA=10). A dor aliviava com a medicao e aps a analgesia a musculatura mastigatria apresenta-se fadigada. Desde o aparecimento dos sintomas, a dor tornou-se cada vez mais intensa at o momento em que foi realizada a avaliao fisioteraputica. A paciente negou doenas pregressas e histria familiar. Em relao histria da doena atual, o sujeito da pesquisa relatou que os sintomas surgiram sem razo especfica em junho de 2007 e aps um ms procurou a Clnica Escola de Odontologia da UNISUL para fazer uma triagem, na qual foi diagnosticada a DTM. Diante disso, encaminharam-na Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL para realizar, a princpio, tratamento fisioteraputico, antes de optar pelo uso de placa oclusal, caso no fosse abolida a

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sintomatologia, assim como a prescrio do uso de analgsico e antiinflamatrio nos episdios de dor intensa. No realizou tratamentos anteriores como cirurgias de adenide, amigdalas, nem fisioteraputico e odontolgico especficos. Em relao avaliao odontolgica, foi agendado um dia e horrio especficos para a realizao da triagem na Clnica Escola de Odontologia da UNISUL, campus Tubaro. Na avaliao, o examinador relatou que a paciente possui alterao da ocluso classificada como classe II, diviso 1 de Angle, prtese parcial removvel no arco superior, na regio dos caninos at os pr-molares e ausncia dos molares inferiores e molares e pr-molares superiores. A paciente desta pesquisa, na avaliao, relatou administrar os medicamentos Dorflex (citrato de orfenadrina - 35mg, dipirona sdica - 300mg, cafena anidra - 50mg) e Cataflam (diclofenaco potssico 50mg) duas vezes ao dia cada um. No entanto, na reavaliao, relatou no fazer mais o uso destas medicaes desde o primeiro dia de tratamento para o alvio da dor decorrentes da DTM. Para Guirro e Guirro (1996), os exerccios teraputicos promovem o aumento do fluxo sanguneo muscular, decorrente do aumento na demanda de oxignio e o aumento da vascularizao do msculo ou da densidade do leito capilar, promovendo o alvio da dor msculo-esqueltica atravs da reduo dos resduos metablicos. Okeson (1998) relatam que os exerccios de alongamentos e fortalecimento promovem a diminuio da dor e a restaurao da funo normal, o que reduz a inflamao, diminui e coordena a atividade muscular e promove a recuperao e regenerao muscular. Para Michelotti et al (2004) e Kogawa et al (2005), os exerccios teraputicos so bem sugeridos, pois ajudam a aliviar a dor msculo-esqueltica, restaurar a funo normal atravs da reduo da inflamao, diminuir e coordenar a atividade muscular para reparar e regenerar os tecidos, o que leva a diminuio da administrao de medicamentos a fim de combater a dor apresentada. Como sintomas otolgicos, a paciente referiu tinitus e otalgia freqentes, no entanto na reavaliao negou a presena destes. Tuz, Onder e Kisnisci (2003) identificaram que h uma grande prevalncia de otalgia e tinitus em torno de 46 a 100% e 44 a 64% respectivamente, nos pacientes com DTM comparados a indivduos no acometidos. No estudo de Felcio et al (2004), verificou-se correlaes significantes entre sintomas otolgicos e as manifestaes clnicas orofaciais da DTM, dentre os quais esto o

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zumbido e a otalgia que ocorrem esporadicamente e com intensidade moderada nos pacientes. Segundo esses autores, indivduos com dores mais intensas na musculatura mastigatria, na ATM e na coluna cervical so mais propensos a estes sintomas, os quais geralmente necessitam de tratamento ativo para a DTM. Segundo Seraidarian, Melgao e Dutra (2003), o msculo tensor do tmpano e a musculatura da mastigao possuem uma inervao comum e o aumento da atividade da musculatura mastigatria leva a uma hiperatividade daquele msculo gerando um aumento na presso intralabirntica que pode levar a ocorrncia de sintomas como o tinitus e otalgia. Em relao aos hbitos funcionais, a paciente relatou ausncia de dificuldades e acidentes decorrentes na deglutio, mastigao bilateral e no referiu restries nas caractersticas alimentares. Segundo relatos da paciente, apresenta como hbitos parafuncionais, apertamento dental diurno, mascar chicletes algumas vezes, roer as unhas, apoiar a mo no queixo e dormir com a mo na face. Caus et al (2004), em seus estudos relataram que o apertamento dental e colocar a mo no queixo e roer as unhas so os hbitos parafuncionais mais encontrados em mulheres com DTM. Para Glaros e Burton (2004) os hbitos parafuncionais aumentam a atividade do msculo masseter o que leva ao aumento da dor em indivduos com DTM, assim como predispe aqueles no acometidos por esta sndrome. Alguns estudos sugerem que os hbitos parafuncionais so descritos como causa da DTM, pois geram microtrauma ou hiperatividade da musculatura mastigatria, os quais levam a mudanas na ocluso, decorrente da acomodao irregular da mandbula em relao ao crnio e regio cervical (BUSHER, 2007). Glaros, Williams e Lausten (2005) relatam que os hbitos parafuncionais aumentam a tenso muscular e provocam dores na ATM e na musculatura mastigatria em pacientes com DTM comparados a indivduos saudveis. Diante disso, o tratamento desses pacientes tem como objetivo reduzir as parafunes, diminuir o excesso de tenso muscular mastigatria com o intuito de reduzir a dor presente na DTM. No que se refere ao aspecto geral da paciente, identificada a partir da inspeo, pde-se observar, em relao s partes moles, a presena de assimetria facial em relao ao desvio dos lbios hemiface direita. Na reavaliao, a assimetria facial permaneceu, porm menos aparente.

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Avaliao

Reavaliao

Foto 1: Aspecto geral da avaliao e reavaliao. Tambm se observou padro ventilatrio apical, respirao nasal, diminuio da mobilidade da ATM nos movimentos de abertura, lateralidade bilateral e protruso, assim como a presena de desvio lateral corrigido esquerda, durante a abertura da boca. Na reavaliao, a paciente manteve o padro ventilatrio apical e respirao nasal, no entanto no apresentou desvio na abertura da boca e melhorou a mobilidade somente nos movimentos de abertura e lateralidade bilateral. Pasinato, Corra e Peroni (2006) observaram um predomnio do padro ventilatrio apical nos indivduos com DTM em relao aos indivduos assintomticos. No que se refere ao tipo respiratrio, observou-se em que existe um predomnio da respirao nasal tanto em indivduos com DTM e entre aqueles no acometidos. O padro ventilatrio apical pode ser decorrente do encurtamento do msculo esternocleidomastideo, um dos principais responsveis pelos transtornos disfuncionais da cabea e pescoo associados com disfuno do aparelho estomatogntico (RIBEIRO, 2000). O uso excessivo da musculatura inspiratria acessria pode acarretar alteraes posturais, pois a retrao da cadeia inspiratria eleva o trax e o impede de voltar posio expiratria inicial e limita conseqentemente os movimentos do diafragma e, alm disso, o aumento do recrutamento dos msculos acessrios da inspirao causa uma srie de alteraes posturais na coluna cervical e ombros (CORRA; BRZIN, 2004). Segundo Pereira (2007), o encurtamento de escalenos e esternocleidomastideos, provocado pelo emprego excessivo e inadequado dos acessrios, so os responsveis pelas alteraes posturais de cabea. Somente com a reduo da atividade desses msculos durante a respirao que o alongamento promovido pelas posturas do RPG poder ser eficiente e ir, a mdio prazo, realinhar corretamente as estruturas sseas.

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Malone, McPoil e Nitz (2000) relatam que o desvio mandibular decorrente da assimetria entre a funo das ATMs direita e esquerda durante a abertura da boca. Para Fujii (2002), os exerccios teraputicos atuam de forma a modificar os estmulos nociceptivos e proprioceptivos a fim de melhorar a coordenao dos movimentos, obtidos atravs da melhora da coordenao muscular. Em relao ausculta articular, no apresentou sons articulares na abertura e nem no fechamento na avaliao pr e ps-tratamento. No que tange a fora muscular da musculatura mastigatria, tanto na avaliao quanto na reavaliao a paciente apresentou o grau mximo de fora, verificada atravs da funo, em relao aos movimentos de depresso, elevao, lateralidade direita e esquerda e protruso.

4.2 QUADRO LGICO

Em relao avaliao da intensidade do quadro lgico, na palpao ssea, realizada na avaliao, a paciente do estudo referiu dor no processo mastide, como tambm nas superfcies articulares da ATM, sem a presena de crepitaes, no entanto a dor, nessas estruturas, estava ausente na reavaliao. Na palpao muscular, no que se refere presena de dor, a tabela 2 ilustra os dados obtidos na avaliao pr e ps-tratamento de acordo com a EVA. Aps o tratamento, pode-se constatar a ausncia de dor durante a palpao muscular nas estruturas avaliadas. Os procedimentos utilizados neste trabalho alm de diminuir a dor palpao ssea e muscular, podem ter influenciado a diminuio da tenso muscular, contribuindo para a reduo da ativao dos nociceptores. Martins et al (2003) revelam que a dor orofacial o sintoma e a queixa mais comum dos pacientes que possuem DTM, a qual tambm pode estar associada dor na regio cervical, apresentando hipersensibilidade na palpao destes. Bernhard et al (2005) realizaram um estudo epidemiolgico para avaliar o papel dos sinais e sintomas das DTMs no desenvolvimento da cefalia e observaram uma relao significante entre maior sensibilidade palpao dos msculos mastigatrios e a intensidade da cefalia.

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Tabela 2: Avaliao da dor palpao de acordo com a EVA na avaliao e reavaliao. Avaliao Reavaliao Msculos Direito Esquerdo Direito Esquerdo Temporal 5 5 0 0 Masseter 6 8 0 0 Pterigideo medial 3 4 0 0 Pterigideo lateral 6 7 0 0 Digstrico 3 3 0 0 Esternocleidomastideo 4 4 0 0 Trapzio superior 5 7 0 0 Paravertebral 4 4 0 0 Rombide 4 4 0 0 Peitoral maior 4 4 0 0 Grande dorsal 4 4 0 0 Rohling, Mello e Porto (2003) observaram a diminuio da dor nos msculos da mastigao aps utilizar um protocolo de atendimento com exerccios teraputicos. No estudo de Maluf (2006), verificou-se a diminuio dos valores da atividade muscular obtidos pela eletromiografia dos msculos masseter, temporal e esternocleidomastideo, assim como a sensibilidade dolorosa a palpao, aps o tratamento fisioteraputico realizado com alongamentos segmentares para a coluna cervical e musculatura mastigatria, exerccios de RPG e pompage. Chandu et al (2005) e Pallegama et al (2004) verificaram a relao da intensidade da dor e atividade eletromiogrfica em repouso nos msculos trapzio superior e esternocleidomastideo em portadores de DTM miognica. Esses achados sugerem que h uma ligao funcional entre os msculos mastigatrios e cervicais, provavelmente por um mecanismo de coativao, sendo este aspecto avaliado na musculatura cervical durante a mastigao. Em relao avaliao da intensidade do quadro lgico na ATM, musculatura mastigatria, cervicalgia e cefalia, em todos os atendimentos obtiveram-se os valores 0, de acordo com a EVA. A paciente relatou que, desde o incio do tratamento, no houve a ocorrncia desses sintomas em outros perodos do dia. Os resultados obtidos sugerem que os exerccios teraputicos promovem a abolio da dor da ATM, musculatura mastigatria, cefalia e cervicalgia, verificadas por meio da EVA. Indivduos portadores de DTM frequentemente apresentam dor difusa, segundo Sarlani e Greenspan (2005) que compararam as respostas de 25 portadoras de DTM, 25

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mulheres saudveis e 25 homens saudveis aplicao de estmulos mecnicos nos dedos com pequena sonda. Os autores verificaram que a presena de dor bem como o desconforto aps a estimulao, foram maiores nas pacientes com DTM do que nos outros grupos. Os achados sugeriram uma hiperexcitabilidade no sistema nociceptivo central o que contribui para o desenvolvimento ou manuteno da dor crnica na DTM. Os msculos mastigatrios e cervicais esto submetidos a uma tenso constante e repetitiva, supostamente devido parafuno, incoordenao e desequilbrio biomecnico. Essa tenso excessiva tende a aumentar o gasto energtico e diminuir a percepo sensorial e circulao sangnea, que origina resduos celulares txicos que se acumulam nas clulas, predispondo fadiga e dor (NISSANI, 2001). Ries e Brzin (2007), em um estudo com 40 voluntrios do sexo feminino, entre 18 e 41 anos, distribudos em um grupo controle e um grupo com DTM, avaliaram a associao da dor orofacial com a presena de dor na regio cervical, bem como o envolvimento dos msculos esternocleidomastideos, temporais e masseteres durante o apertamento dental. Os resultados, desse estudo, indicaram que a dor na regio cervical predominou nos indivduos com DTM, mostrando que as alteraes do sistema motor mandibular esto relacionadas com modificaes no sistema cervical. Este fato ocorre devido a um mecanismo compensatrio para encontrar a estabilidade necessria para a mandbula e regio cervical durante os movimentos da mesma. Para avaliar a utilizao de exerccios no tratamento das DTM, Nicolakis et al (2000) incluram em seu protocolo de tratamento a utilizao de massagem, exerccios isomtricos resistidos, alongamentos musculares, movimentos de coordenao para abertura e fechamento, mobilizao articular e correo postural, alm de tcnicas de relaxamento. Os resultados mais significativos relacionaram-se ao alvio ou eliminao das dores observados em 87% dos pacientes e que se mantiveram em 80% dos casos aps 06 meses. Em um estudo com 26 pacientes, com DTM com deslocamento anterior do disco, os quais apresentavam dor na regio mandibular e limitao nos movimentos mandibulares, Nicolakis et al (2002), verificaram que exerccios de correo postural associados a exerccios de alongamentos, exerccios ativos e passivos para a mandbula e de relaxamento so fundamental no restabelecimento da funcionalidade e diminuio da dor que acomete indivduos com DTM observados imediatamente aps o tratamento e depois de 06 meses de acompanhamento. Para Shrier e Gossal (2000) os exerccios de alongamentos, dentro de um protocolo de atendimento, propiciam um possvel efeito analgsico, pois aps o alongamento

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ocorre uma hiperemia e um aumento na velocidade do fluxo sangneo nos capilares prximos a regio alongada, o que auxilia no alvio da dor. Gomes et al (2006) relatam que a tenso e sensibilidade dos msculos e articulaes podem contribuir com a DTM e com a cefalia tensional recorrente. Em ambos os casos, o tratamento para o sistema mastigatrio, bem como da coluna cervical, pode contribuir para minimizar o quadro de dor e melhorar a estabilidade muscular e articular da ATM. Os resultados da interveno teraputica conservadora nas cefalias, sobretudo as cervicognicas, indicam que a combinao de abordagens, como exerccios de alongamentos para a coluna cervical e reeducao postural, mais eficaz no tratamento desses pacientes (BRONFORT et al, 2005; GROSS et al 2005; MCDONNEL; SARHMAN; VAN DILEN, 2005; TORELLI; JENSEN; OLESES, 2004). Michelloti et al (2004) realizaram um estudo com 70 pacientes com DTM miognica, divididos em dois grupos. Um grupo recebeu orientaes quanto aos cuidados com a musculatura mastigatria, e o outro recebeu, alm das orientaes, exerccios domiciliares como exerccios respiratrios diafragmticos, exerccios de alongamento para os msculos da abertura da boca e exerccios ativos livres de abertura e fechamento da boca, realizados vagarosamente, sem a ocorrncia de desvio em frente ao espelho. Depois de um perodo de trs meses, observou-se que a combinao de educao e um regime de exerccios domiciliares so significativamente mais efetivos que somente a educao no tratamento da dor na DTM miognica. Burton (2001) avaliou a efetividade do tratamento a longo prazo para o tratamento da dor crnica miofacial. Este programa consistiu de exerccios de treino respiratrio, relaxamento e de reeducao postural global. Aps um perodo 26 semanas, houve a diminuio da dor na musculatura mastigatria. Segundo Nicolakis et al (2002), a utilizao de exerccios passivos e ativos para a ATM, associados correo postural, em 22 pacientes com dor miofacial, resultaram na melhora da dor e, aps um perodo de seis meses de acompanhamento, 16 pacientes que permaneceram sem a presena dessa sintomatologia. Maluf (2006) em seu estudo objetivou comparar os efeitos da RPG e do alongamento esttico segmentar no tratamento de 24 mulheres portadoras de DTM miognica, sendo uma das variveis a avaliao da intensidade da dor na musculatura mastigatria, ATM, cefalia e cervicalgia. Os resultados obtidos com o alongamento por cadeias musculares ou

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por msculos isoladamente tiveram resultados equivalentes no quadro lgico verificado pela EVA e reduo no limiar da dor nos msculos masseter, temporal e esternocleidomastideo. Os resultados das revises sistemticas de McNeely, Olivo e Magee (2006) e Medlicott e Harris (2006) sugerem a utilizao de exerccios ativos e passivos orais, alongamentos e exerccios posturais, como intervenes eficazes para reduzir a dor nos indivduos com DTM.

4.3 AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA

Os valores obtidos, na avaliao e na reavaliao, da ADM ativa dos movimentos da ATM, esto dispostos na tabela 3.

Tabela 3: ADM ativa da ATM na avaliao e reavaliao Movimentos Avaliao Reavaliao Abertura 50 mm 58 mm Lateralidade direita 4 mm 7 mm Lateralidade esquerda 5 mm 10 mm Protruso 0 mm 0 mm Retruso 2 mm 2 mm Os grficos 1, 2, 3, 4 e 5 seguem com os resultados da variao da ADM ativa dos movimentos de abertura, lateralidade direita, lateralidade direita, retruso e protruso da ATM do sujeito da pesquisa, ao longo dos atendimentos, pr e ps-interveno.60 ADM (mm) 56 52 48 4424 /3 2 6 /20 0 /3 8 2 8 /20 0 /3 8 3 1 /20 0 /3 8 /2 2 / 0 08 4/2 4 / 00 8 4/2 7 / 00 8 4/2 9 / 00 8 4 1 4 /2 00 /4 8 1 6 /20 0 /4 8 1 8 /20 0 /4 8 2 3 /20 0 /4 8 2 5 /20 0 /4 8 2 8 /20 0 /4 8 3 0 /20 0 /4 8 /20 08Data 50

58 58 56 55 56 57 57 57 57 57 54 54 55 52 53 58 5853 53 53 55 55 55 55 56 56 56 56 56

Pr -inte rve no

Ps-inte rve no

Grfico 1: Variao da ADM de abertura pr e ps-interveno.

ADM (mm)240 210 12 0 2 4 6 8

ADM (m m )24

ADM (mm) 4 6 8

24

/3

0,5 2

1,5

2,5

0

1

265 6

/2

4

5

/3

25 6

4

5

25 6

4

5

25 6 Pr -inte rve no

4

6

25 7Pr -inte rve no

4

6

26 7

5

5

26 7

5

6

2

5

6

Pr -inte rve no6 7Data

Data

2

5

6

Data6 8

27

5

7

9

2

5

6

Grfico 4: Variao da ADM de retruso pr e ps-interveno.7 9Ps -inte rve no

Ps -inte rve no

2 2 2

6

7

8

6 6

7 7

Grfico 2: Variao da ADM de lateralidade direita pr e ps-interveno.

Grfico 3: Variao da ADM de lateralidade esquerda pr e ps-interveno.

Ps -inte rve no 210 10 10

/3 / 2 6 20 0 /3 8 /2 28 00 /3 8 / 3 1 20 0 /3 8 /2 0 2 / 08 4/ 2 4 / 00 8 4/ 20 7/ 08 4/ 20 9/ 08 4/ 1 4 2 00 /4 8 /2 16 00 /4 8 /2 18 00 /4 8 / 2 3 20 0 /4 8 / 2 5 20 0 /4 8 / 2 8 20 0 /4 8 / 3 0 20 0 /4 8 /2 00 8

6

7

00 /2 8 28 00 /3 8 3 1 /20 0 /3 8 /2 2 / 0 08 4/ 2 4 / 00 8 4/ 2 7 / 00 4/ 8 2 9 / 00 8 4/ 1 4 2 00 /4 8 1 6 /20 /4 08 1 8 /20 0 /4 8 2 3 /20 /4 08 2 5 /20 0 /4 8 2 8 /20 0 /4 8 3 0 /20 /4 08 /2 00 810 10 10 10

/3 / 2 6 20 /3 08 / 2 8 20 /3 08 3 1 / 20 /3 08 /2 2 / 0 08 4/ 2 4 / 00 4/ 8 2 7 / 00 4/ 8 2 9 / 00 4/ 8 14 20 /4 0 8 / 1 6 20 /4 08 / 1 8 20 /4 08 / 2 3 20 / 4 08 / 2 5 20 / 4 08 2 8 /20 /4 08 / 3 0 20 / 4 08 /2 00 8

2

42

43

1

ADM (mm)

0,8 0,6 0,4 0,2 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 /2 3 /2 3 /2 3 /2 4/2 4/2 4/2 4/2 4 /2 4 /2 4 /2 4 /2 4 /2 4 /2 4 /2 / / / / /3 / / / / / / / / / / 24 26 28 31 2 4 7 9 14 16 18 23 25 28 30 Data

Pr -inte rve no

Ps -inte rve no

Grfico 5: Variao da ADM de protruso pr e ps-interveno A tabela 4 apresenta os valores da mdia e desvio padro da ADM ativa dos movimentos da ATM da paciente, verificados a cada incio e trmino de atendimento. Tabela 4: Valores de mdia e desvio padro para a ADM ativa (em milmetros) da ATM verificada a cada atendimento (pr e ps) ADM ativa mandibular Pr-atendimento Ps-atendimento Abertura 55 2,07 55,731,83 Lateralidade direita 4,930,79 6,060,79 Lateralidade esquerda 6,731,90 7,861,64 Protruso 0,00,0 0,00,0 Retruso 2,00,0 2,00,0 De acordo com o grfico 1, houve aumento da ADM ativa da abertura em 10 intervenes e em 5 dias no houve mudanas. No incio do tratamento constatou-se uma abertura igual a 50 mm e ao final percebeu-se um ganho igual a 8 mm. Em relao mdia e o desvio padro, em relao aos valores obtidos na pr-interveno apresentam 55 e 2,07, respectivamente, enquanto na ps-interveno estes valores apresentaram mdia de 55,73 e desvio padro de 1,83. No grfico 2, ocorreu o aumento da ADM ativa em relao lateralidade direita, em 14 intervenes e em 1 os valores se mantiveram. Na avaliao verificou-se uma ADM de 4 mm e na reavaliao percebeu-se um aumento de 3 mm sobre o valor obtido inicialmente. No que se refere mdia e desvio padro os valores obtidos pr interveno obtiveram 4,93 e 0,79, respectivamente enquanto os dados alcanados ps-interveno apresentaram mdia de 6,06 e desvio padro de 0,79.

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O grfico 3, demonstra a variao da ADM do movimento de lateralidade esquerda, que apresentou aumento 12 intervenes e se manteve nos ltimos 3 atendimentos com, praticamente, valor da ADM fisiolgica ideal. Na avaliao, obteve-se um valor de 5 mm que aumentou para 10 mm, verificada nos quatro ltimos atendimentos e na reavaliao. Em relao mdia e o desvio padro, em relao aos valores obtidos na pr-interveno apresentam 6,73 e 1,90 respectivamente, enquanto na ps-interveno estes valores apresentaram mdia de 7,86 e desvio padro de 1,64. Pode-se observar que, tanto no incio quanto no fim de cada interveno, no houve ganhos de ADM ativa no movimento de retruso mandibular, devido ao fato da paciente j apresentar o da ADM fisiolgica de 2mm. Os resultados sugerem que os exerccios teraputicos adotados causaram o aumento da ADM ativa de abertura, lateralidade direita e esquerda, o que no pode ser verificado em relao ao movimento de protruso mandibular. Ismail et al (2007) realizaram um estudo prospectivo randomizado, com 26 pacientes com DTM artrognica, exibindo uma mandbula dolorosa e limitao da abertura mandibular, divididos em dois grupos, nos quais um grupo recebeu tratamento fisioteraputico utilizando exerccios teraputicos e o outro tratado somente com a utilizao de placa oclusal. Os resultados demonstraram a diminuio da dor nos dois grupos, entretanto o grupo que recebeu o tratamento fisioteraputico apresentou um aumento mais significativo da ADM de abertura, lateralidade e protruso da mandbula. Silva, Barbosa e Silva (2005) realizaram um estudo com uma paciente de 21 anos de idade, utilizando alongamentos para os msculos trapzio, esternocleidomastideo, pterigideo lateral e masseter e exerccios isotnicos para a musculatura mastigatria, realizados duas vezes semanais durante 3 meses. Os resultados demonstraram, alm da diminuio do quadro lgico decorrente da patologia, o aumento da ADM de abertura e protruso. Os achados destes autores em relao ao ganho de ADM ativa no movimento de protruso vo de encontro ao resultado deste estudo em relao ausncia de ganho no movimento de protruso. Observou-se que o no aumento da amplitude desse movimento especfico poderia estar relacionado com a alterao da ocluso que a paciente apresenta. Segundo Henriques apud (GIMENEZ; BERTOZ; BERTOZ, 2007) a m ocluso de Classe II, diviso 1 de Angle, caracteriza-se por um relacionamento distal da mandbula em relao maxila, isto , existe a retruso dos dentes inferiores e protruso dos superiores. Diante disso,

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o relacionamento maxilomandibular pode ser um fator que determinou a ausncia de ganho da ADM ativa no movimento de protruso. Cleland e Palmer (2004), no estudo de um indivduo com DTM com deslocamento bilateral do disco sem reduo, verificaram que os exerccios teraputicos centrados na ATM e coluna cervical so eficazes no tratamento, pois proporcionaram o aumento da ADM ativa de abertura da boca observada aps o tratamento e ao longo de 03 meses. Para Rosrio, Marques e Maluf (2004) os exerccios de alongamento propiciam o aumento da ADM por meio de um decrscimo na viscoelasticidade e um aumento na tolerncia a este exerccio. J o aumento de ADM verificado aps algumas semanas de alongamento deve-se ao ganho de sarcmeros em sries. Segundo Cunha apud (PARDO, 2005), o alongamento dentro da prtica cinesioteraputica uma das tcnicas mais utilizadas com a finalidade de restaurar o comprimento normal do msculo, estimulando a capacidade contrtil adequada, para conservar ou recuperar a capacidade de amplitude dos movimentos. Segundo Mcneely, Olivo e Magee (2006) relatam, na reviso sistemtica, que os exerccios de alongamentos e exerccios ativos e resistidos para a musculatura mastigatria propiciam a melhora da coordenao muscular, o relaxamento da musculatura envolvida alm do aumentar amplitude de movimento da ATM. Os achados da reviso de Medlicott e Harris (2006) sugerem que a utilizao de exerccios ativos e passivos orais, alongamentos e exerccios posturais so intervenes eficazes no aumento da ADM da ATM.

4.4 PERFIL POSTURAL

Na avaliao postural, observou-se, atravs do simetgrafo, as seguintes alteraes posturais localizadas no tronco superior: a) vista anterior: inclinao de cabea para esquerda, rotao de cabea para direita, elevao de ombro esquerdo, protuso e rotao interna de ombros, b) vista lateral: anteriorizao de cabea, protuso de ombros, hiperlordose cervical, c) vista posterior: inclinao de cabea para esquerda, rotao de cabea para direita, ombro esquerdo elevado, totalizando 9 alteraes. Na reavaliao postural, houve uma reduo do nmero de alteraes posturais da paciente: de 7 para na vista anterior (variao de 5); de 4 para 0 na vista lateral (variao de 4)

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e de 3 para 0 na vista posterior (variao de 3). Observaram-se as seguintes alteraes: a) vista anterior: rotao interna de ombros, b) vista lateral: nenhuma alterao c) vista posterior: nenhuma alterao; totalizando 2 alteraes. O grfico 6 apresenta a evoluo da postura e alinhamento corporal antes aps o tratamento realizado.8 7 6 5 4 3 2 1 0

Vista anterior

Vista lateral

Vista posterior

Avaliao

Re avaliao

Grfico 6: Freqncia das alteraes posturais na avaliao e reavaliao. Observa-se que a melhora da postura e do alinhamento da cabea, coluna cervical e dos ombros decorrente da melhora da biomecnica entre os msculos da coluna cervical e musculatura mastigatria, repercutindo com melhor vantagem mecnica no desempenho da respirao, a qual promove a diminuio da tenso mastigatria e, conseqentemente, da dor e aumento da mobilidade da ATM. A reduo das alteraes posturais sugere que os exerccios baseados nos princpios do RPG e os exerccios de alongamentos para a coluna cervical so eficientes na correo da postura corporal de indivduos com DTM. Amanta et al (2004) confirmam que indivduos com DTM apresentam desvios posturais como anteriorizao da cabea, aumento da lordose cervical e no nivelamento entre os ombros. Devido ntima relao entre a coluna cervical e a ATM, a posio anterior da cabea ir acarretar em distrbios de posicionamento e funcionamento mandibular, levando a hiperatividade da musculatura mastigatria e, conseqentemente, DTM. O aumento da lordose cervical tambm pode ser conseqncia de um aumento da atividade dos msculos da mastigao devido alterao de tenso das estruturas relacionadas. Corra e Brzin (2004) relatam que o uso excessivo da musculatura inspiratria acessria, decorrente do padro ventilatrio apical, pode acarretar alteraes posturais na

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coluna cervical e a retrao da cadeia inspiratria que eleva o trax e o impede de voltar posio expiratria inicial e limita conseqentemente os movimentos do diafragma. Para Yi, Guedes e Vieira (2003), as alteraes na atividade muscular do esternocleidomastideo, bem como de outros msculos como trapzio e peitorais merecem ateno especial, pois, atravs destes, ocorrem alteraes posturais que geram encurtamento dos msculos posteriores do pescoo e alongamento dos anteriores e, conseqentemente, anteriorizao de cabea. Todas as posturas do mtodo de RPG permitem o alongamento da cadeia muscular respiratria; porm, as posturas r no cho e a r no ar permitem melhor estabilidade dos pontos de insero do diafragma, sendo ideais para que se obtenha o alongamento dos msculos diafragma, esternocleidomastideo, escalenos, intercostais, msculos do dorso, peitoral maior e menor, o que proporciona a correo das alteraes mecnicas do trax, cabea e coluna cervical (SOUCHARD, 1998). McNeely, Olivo e Magee (2006) e Medlicott e Harris (2006), em suas revises sistemticas, relatam que os exerccios posturais, acrescentados no tratamento fisioteraputico da DTM miognica, so eficazes na diminuio da dor e restaurao ou otimizao do alinhamento do sistema craniomandibular. No entanto esses autores relatam que os exerccios posturais utilizados isoladamente ainda possuem efeitos desconhecidos sobre as manifestaes clnicas da DTM. Komiyama et al (1999), em um estudo clnico randomizado com a participao de 60 pacientes, realizaram a aplicao de terapia comportamental em indivduos com limitao da mobilidade da abertura da boca devido ao quadro lgico isoladamente e associada com a aplicao de correo postural uma vez no ms. Os resultados demonstraram que a correo postural tem um efeito positivo na dor miofacial. Wright, Domenech e Fischer (2000), em estudo randomizado com 60 pacientes com DTM, aplicaram um tratamento que consistia somente de orientaes quanto ao relaxamento ativo da musculatura mastigatria, evitar hbitos parafuncionais e aplicao de calor e frio na musculatura mastigatria em comparao com a realizao de exerccios posturais associados a estas orientaes. Os achados demonstraram que o acrscimo de exerccios posturais no tratamento promove a melhora da dor na regio cervical e musculatura mastigatria. Os exerccios de reeducao postural podem trazer benefcios eficazes, tal como demonstrado por Wright et al (2000) que comparou os efeitos da reeducao postural entre dois grupos de pacientes com DTM. Um grupo recebeu exerccios de reeducao postural,

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enquanto o outro recebeu orientaes de cuidados posturais. Os resultados apontaram melhoria significativa na abertura mxima da boca sem a presena de dor e diminuio da dor na regio cervical e musculatura mastigatria no grupo que recebeu o tratamento. Para Pedroni, Oliveira e Brzin (2005), os exerccios de alongamentos para a regio da coluna cervical tm o intuito de produzir uma reduo da dor imediata decorrente da DTM em pacientes com rotao da coluna cervical e um aumento imediato da mobilidade cervical, demonstrando a interao entre o sistema craniocervicomandibular. Pallegama et al (2004) e Chandu et al (2005) observaram relao entre a atividade eletromiogrfica em repouso nos msculos trapzio superior e esternocleidomastideo em portadores de DTM miognica. Esses achados sugerem que h uma ligao entre os msculos mastigatrios e cervicais, por um mecanismo de coativao. Devido a essa relao, h a necessidade de uma interveno teraputica que no se restrinja apenas ATM, pois um desequilbrio em uma das estruturas do sistema craniocervicomandibular pode afetar todo o complexo.

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5 CONSIDERAES FINAIS

Verificou-se, no presente estudo, que o tratamento fisioteraputico, composto de alongamentos ativos e passivos para a musculatura mastigatria, alongamentos passivos para os msculos da coluna cervical, exerccios ativos e resistidos para a musculatura mastigatria e exerccios com a aplicao de posturas baseadas nos princpios da RPG, proporcionou