efeitos dos exercÍcios terapÊuticos na disfunÇÃo...
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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
STEPHANIE BARCELOS
EFEITOS DOS EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NA DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR: ESTUDO DE CASO
Tubarão
2008
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STEPHANIE BARCELOS
EFEITOS DOS EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NA DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR: ESTUDO DE CASO
Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Fisioterapeuta.
Orientadora: Profª. Inês Alessandra Xavier Lima, M.Sc
Tubarão
2008
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DEDICATÓRIA
Dedico o presente trabalho aos principais
responsáveis pela minha realização pessoal e
profissional: meus pais, Inivaldo Moreira
Barcelos e Marli dos Santos Barcelos (em
memória); minhas irmãs Beatriz e Jéssica
Barcelos.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que esteve presente comigo em todos os
momentos e me ajudou a superar os obstáculos encontrados com força de vontade, fé,
tranqüilidade e determinação.
À minha família que sempre me ajudou e incentivou a concretizar meus sonhos.
À minha professora orientadora, Inês Alessandra Xavier Lima, pelo incentivo,
simpatia e presteza no auxílio às atividades e discussão sobre o andamento desta monografia.
Obrigada pela oportunidade, confiança e pelo exemplo de conduta profissional e convívio
fraterno e amigo, que me serviram e sempre servirão de exemplo.
Às professoras Jaqueline de Fátima Biazus e Luci Fabiane Scheffer Moraes pelas
contribuições no exame de qualificação.
Ao Professor Paulo Cézar Silva Madeira pelo auxílio na análise estatística.
Agradeço aos professores Kelser Souza Koch e Luci Fabiane Scheffer Moraes,
participantes da banca, por aceitarem o convite de fazer parte da avaliação do meu estudo.
À paciente desta pesquisa, que confiou neste trabalho, com uma participação que
muitas vezes me comoveu.
À minha amiga Franciele Cascaes da Silva, pela parceria e por estar sempre
presente, não só nos momentos de alegria, compartilhando prazeres, mas principalmente nos
momentos mais difíceis.
Aos meus amigos e colegas de curso, em especial Franciele Balestrin e Paula
Markwardt, pelo companheirismo e convívio durante o curso de graduação e pela amizade,
momentos de descontração e apoio durante toda a graduação.
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“A verdadeira viagem de descoberta não consiste em procurar novas paisagens,
mas em ter novos olhos” (Marcel Proust).
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RESUMO
A disfunção temporomandibular (DTM) abrange uma variedade de condições associadas com
dor e disfunção da articulação temporomandibular (ATM), da musculatura mastigatória e de
estruturas relacionadas. Devido a esta íntima relação, qualquer alteração na biomecânica, na
fisiologia, na parte anatômica da ATM ou nas estruturas relacionadas, leva a determinadas
manifestações clínicas que causam desconfortos e incapacidades aos indivíduos acometidos
pela DTM. Ao proporcionar o alongamento, fortalecimento muscular e a melhora da postura,
através de exercícios terapêuticos, consegue-se afetar positivamente as manifestações clínicas
apresentadas na DTM. O objetivo desta pesquisa foi analisar os efeitos dos exercícios
terapêuticos em um indivíduo acometido por DTM. Como objetivos específicos
estabeleceram-se: 1) verificar o quadro álgico e a amplitude de movimento (ADM) ativa do
sujeito da pesquisa no início e no fim de cada conduta fisioterapêutica realizada; 2) avaliar o
quadro álgico do sujeito da pesquisa pré e pós-intervenção fisioterapêutica; 3) verificar a
ADM ativa do sujeito da pesquisa relacionado à DTM pré e pós-intervenção fisioterapêutica.
Utilizaram-se os materiais goniômetro, Escala Visual Análoga da dor, simetógrafo,
estetoscópio, ficha de avaliação e câmera digital. Trata-se de uma pesquisa quase-
experimental, com pré e pós-teste, sem grupo controle. A amostra contou com 1 indivíduo
portador de DTM, 37 anos, sexo feminino. O tratamento constou de 17 atendimentos, com 3
intervenções semanais e duração aproximada de 90 minutos. Aplicaram-se exercícios de
alongamentos para os músculos da mastigação e da coluna cervical, exercícios ativos e
resistidos para a musculatura mastigatória e exercícios com a aplicação de posturas baseadas
nos princípios da RPG®, os quais proporcionaram a redução do quadro álgico na musculatura
mastigatória e ATM, cefaléia e cervicalgia e aumento da ADM nos movimentos de abertura,
lateralidade à esquerda e à direita da ATM. Sugere-se que a pesquisa seja refeita com maior
número de participantes e um grupo controle, a fim de aumentar o valor científico do estudo e
comprovar a reprodutibilidade destes resultados em outras populações.
Palavras-chave: Disfunção temporomandibular. Fisioterapia. Exercícios terapêuticos.
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ABSTRACT
The temporomandibular disorders (TMD) covers a variety of conditions associated with pain
and temporomandibular joint (TMJ) disorder, the muscles mastigatory and related structures.
Because of this close relationship, any change in biomechanics, in physiology, as part of TMJ
or anatomical structures related, leads to certain clinical manifestations that cause discomfort
and disability for individuals affected by the TMD. By providing the stretching, muscle
strengthening and improving posture, through therapeutic exercises, is to positively affect the
clinical manifestations at the TMD. The goal of this research was to analyze the effects of
therapeutic exercises on an individual affected by TMD. How to set specific objectives are: 1)
verify the painful picture and range of motion active subject of the search at the beginning and
end of each conduct physiotherapeutic held, 2) assess the painful picture of the subject of pre-
and post-search physiotherapeutic intervention, 3) check the range of motion active subject of
the search related to TMD pre and post-intervention physiotherapeutic. It was used the
materials goniometer, visual similar scale of pain, simetografer, stethoscope, the evaluation
form and digital camera. This is a quasi-experimental research, with pre-and post-test, with no
control group. The sample was 1 individual holder of TMD, 37 years old, female. The
treatment of 17 patients with 3 interventions weekly and lasts approximately 90 minutes.
statistical analyses of stretching exercises for the muscles of mastication and cervical spine,
and active resistance exercises for the muscles mastigatory and exercises with the
implementation of postures based on the principles of PGR®, which provided the reduction of
painful picture in the muscles and mastigatory TMJ, headache and neck pain and increased
movement of range of motion in opening, laterality left and the right of the TMJ. It is
suggested that the search is repeat with the largest number of participants and a control group,
to increase the value of scientific study and verify the reproducibility of these results to other
population.
Keywords: Temporomandibular dysfunction. Physiotherapy. Therapeutic exercises.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Foto 1 – Aspecto geral na avaliação e reavaliação...................................................................36
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Variação da ADM de abertura pré e pós-intervenção............................................41
Gráfico 2 – Variação da ADM de lateralidade à direita pré e pós-intervenção........................42
Gráfico 3 – Variação da ADM de lateralidade à esquerda pré e pós-intervenção....................42
Gráfico 4 – Variação da ADM de retrusão pré e pós-intervenção............................................42
Gráfico 5 – Variação da ADM de protrusão pré e pós-intervenção..........................................43
Gráfico 6 – Freqüência das alterações posturais na avaliação e reavaliação............................46
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – ADM ideal da ATM................................................................................................31
Tabela 2 – Avaliação da dor à palpação de acordo com a EVA...............................................38
Tabela 3 – ADM ativa da ATM na avaliação e reavaliação.....................................................41
Tabela 4 – Valores de média e desvio padrão para a ADM ativa (em milímetros) da
ATM verificada a cada atendimento (pré e pós).......................................................................43
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................12
2 FISIOTERAPIA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)...................15
2.1 ASPECTOS BIOMECÂNICOS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
(ATM)......................................................................................................................................15
2.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.....................................................................17
2.2.1 Incidência.......................................................................................................................18
2.2.2 Etiologia.........................................................................................................................18
2.2.3 Manifestações clínicas...................................................................................................21
2.2.4 Diagnóstico.....................................................................................................................22
2.2.5 Tratamento das DTM...................................................................................................23
2.2.6 Atuação da Fisioterapia na DTM................................................................................24
2.2.7 Exercícios terapêuticos na DTM..................................................................................25
3 MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................................27
3.1 TIPO DE PESQUISA........................................................................................................27
3.2 AMOSTRA........................................................................................................................27
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS.......................................29
3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS....................................30
3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO
DE DADOS.............................................................................................................................32
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS.........................................................................33
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA............................................................................33
4.2 QUADRO ÁLGICO..........................................................................................................37
4.3 AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA.......................................................................41
4.3 PERFIL POSTURAL........................................................................................................45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................49
REFERÊNCIAS.....................................................................................................................51
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APÊNDICES..........................................................................................................................61
APÊNDICE A – Formulário de avaliação...........................................................................62
APÊNDICE B – Validação da avaliação..............................................................................75
APÊNDICE C – Procedimento de atendimento..................................................................77
APÊNDICE D – Recomendações de exercícios domiciliares.............................................82
ANEXOS.................................................................................................................................85
ANEXO A – Escala Visual Análoga da dor.........................................................................86
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..............................................88
ANEXO C – Consentimento para Fotografias, Vídeos e Gravações.................................90
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1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM), uma das mais nobres articulações do
corpo humano, por sua complexidade está sujeita a uma série de interferências e depende
tanto da estabilidade anatômica e funcional de todo o sistema estomatognático (FAVERO,
1999).
Todo este complexo sistema, trabalhando de forma integrada, necessita de
sincronia e organização, tanto da ATM quanto das áreas extrínsecas a esta articulação. No
entanto, qualquer alteração em um de seus componentes pode determinar um desequilíbrio de
seu funcionamento, podendo resultar em uma disfunção temporomandibular (DTM), ou seja,
todas as situações que exigem movimento e força da ATM sobrecarregam os elementos
ligamentares, discos, envolvidos enfraquecendo-os progressivamente (NUNES JÚNIOR;
MACIEL; BABINSKI, 2005).
Existem muitos sinais e sintomas que podem estar relacionadas à DTM. Os
principais sintomas encontrados, quando há desequilíbrio na ATM, são dores musculares e
articulares, cefaléia, dificuldade de abrir e fechar a boca, otalgia e limitação funcional. Os
sinais apresentados consistem em crepitações, ruídos articulares, assimetria muscular, dor à
palpação, descoordenação muscular e limitação ou desvios na abertura da boca
(TOMACHESKI et al, 2004).
Barros e Rode (1995) enfatizam que da mesma forma que o diagnóstico das DTM
apresenta um enfoque multifatorial, com muito mais propriedade este fato ocorre no seu
tratamento. O tratamento destas disfunções varia enormemente, tanto quantas são as
especialidades envolvidas, pois possui etiologia multifatorial. Assim, necessita-se de uma
abordagem multidisciplinar por especialidades como Odontologia, Medicina, Fonoaudiologia,
Psicologia e Fisioterapia.
Tomacheski et al (2004) relatam que a DTM é um mal que atinge parte da
população, a qual normalmente não recebe informações sobre o que é a desordem e como
tratá-la. Não é raro encontrar-se profissionais médicos e cirurgiões dentistas que não
investigam a etiologia da DTM tratando somente os sinais e sintomas, fator que contribui para
a não resolução definitiva do problema.
A intervenção da Fisioterapia, juntamente a estas especialidades, é muito
importante no tratamento, pois atua na promoção da analgesia e preserva ou melhora os
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aspectos funcionais da mesma, diminuindo os desequilíbrios e os sinais e sintomas que
acabam acometendo esta juntura sinovial.
Existem diversos recursos fisioterapêuticos como os exercícios terapêuticos, os
quais visam à recuperação das funções das estruturas móveis, mediante o emprego de
propriedades profiláticas e terapêuticas.
As técnicas fisioterapêuticas utilizadas nos quadros de DTM constituem uma
terapia coadjuvante importante dentro de um arsenal terapêutico orientado a solucionar
diretamente os problemas. O tratamento está voltado para o alívio da dor da musculatura
envolvida, reeducação do sistema neuromuscular, restabelecimento da posição de repouso
mandibular e coordenação muscular (MARZOLA, 2007).
Pinto et al (2006) concluíram, em seu estudo, que a dor crônica em portadores de
DTM, muitas vezes associada a outras manifestações clínicas características da DTM,
apresenta impacto negativo na qualidade de vida (QV) destes indivíduos no que se refere ao
relacionamento familiar, trabalho, lazer, atividades domiciliares, sono, apetite e alimentação.
Rossinol et al (2006) evidenciam que o exercício terapêutico é importante para o
tratamento da DTM, pois visa à recuperação funcional e o equilíbrio biomecânico das
estruturas envolvidas. Este recurso fisioterapêutico baseia-se no alongamento muscular
passivo e ativo e no fortalecimento muscular ativo livre e ativo resistido isométrico e
isotônico.
Santiesteban apud (MARZOLA, 2007), no tratamento de um paciente com DTM,
no qual utilizou exercícios terapêuticos isométricos para cabeça, pescoço e músculos da
mastigação, juntamente com o uso de uma placa oclusal noturna, obteve como resultado uma
melhora na dor na ATM, redução dos desvios e ruídos da mandíbula, além de uma melhora na
postura do paciente, com correção de sua anteriorização de cabeça e um melhor alinhamento
postural.
Apesar dos resultados positivos, a intervenção fisioterapêutica não é comumente
empregada nas DTM, fator que pode explicar a escassez de dados científicos diretamente
relacionados à Fisioterapia e DTM e o pequeno número de profissionais fisioterapeutas
focados nesta área de atuação em franca expansão no mercado de trabalho.
Observa-se na prática clínica, que um grande número destes profissionais
fisioterapeutas ainda apresenta seu enfoque principal de intervenção no tratamento
sintomático do paciente. Contudo, existe a possibilidade de desenvolvimento de uma
abordagem fisioterapêutica baseada na globalidade, não apenas limitando-se à sintomatologia,
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mas também atuando como um recurso a mais na resolução destas desordens, ajudando na
melhora funcional e proporcionando uma nova visão terapêutica.
O trabalho apresentou como objetivo geral analisar os efeitos dos exercícios
terapêuticos em um indivíduo acometido por DTM. Para alcançar este objetivo, alguns
procedimentos específicos foram necessários, como: 1) verificar o quadro álgico e a
amplitude de movimento (ADM) ativa do sujeito da pesquisa no início e no final de cada
conduta fisioterapêutica realizada; 2) avaliar o quadro álgico do sujeito da pesquisa pré e pós-
intervenção fisioterapêutica; 3) verificar a ADM ativa do sujeito da pesquisa relacionado à
DTM pré e pós-intervenção fisioterapêutica.
Neste capítulo, realizou-se uma breve introdução sobre o tema escolhido, sua
abrangência e problematização e os objetivos a serem alcançados na pesquisa. O capítulo 2
propõe uma revisão literária a cerca de temas relacionados à DTM. Descreve-se, no capítulo
3, o delineamento da pesquisa e as considerações a respeito da amostra e método utilizados.
Os resultados da pesquisa, juntamente com a discussão dos dados obtidos, foram apresentados
no capítulo 4 e, por fim, as considerações finais deste estudo compõem o capítulo 5.
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2. FISIOTERAPIA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
Nesta revisão bibliográfica, serão abordados os aspectos biomecânicos da
articulação temporomandibular (ATM), além das características da disfunção deste complexo
sistema, ressaltando-se a atuação da Fisioterapia como uma das formas de tratamento da
disfunção temporomandibular (DTM).
2.1 ASPECTOS BIOMECÂNICOS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
(ATM)
Como qualquer outra articulação, a ATM é formada por componentes ósseos,
tecido fibroso denso e ligamentos que permitem os movimentos artrocinemáticos de rotação e
translação garantido sua integridade.
Segundo a descrição de Iglarsch e Snyder-Mackler (1994), a combinação dos
movimentos de translação e rotação forma os movimentos funcionais da ATM. A rotação
ocorre no espaço articular inferior, quando a cabeça da mandíbula roda anteriormente e o
disco posteriormente com o propósito de se fixar em cima da cabeça mandibular. Já o
movimento de translação ocorre no espaço articular superior quando a boca abre e a língua
perde contato com o palato duro e, à medida que ocorre a abertura da boca, a cabeça
mandibular deve protrair além do canto da eminência óssea a fim de permitir a mobilidade
total desse movimento. O músculo pterigóideo lateral e os ligamentos capsulares tornam-se
tensos quando a mandíbula roda anteriormente na abertura, estabilizando o disco no topo da
cabeça mandibular. Através da combinação desses dois movimentos realizados pelos côndilos
mandibulares, a ATM pode desempenhar os movimentos osteocinemáticos de abaixamento,
elevação, protrusão, retrusão e lateralidade.
Segundo Bumann (2002), a abertura da boca é possível devido à atividade dos
músculos supra-hióideos e músculo pterigóideo lateral, onde vai ocorrer a rotação seguida da
translação. A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é realizado. A
mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se move de onde está
encaixado. Na translação, o côndilo excursiona até a frente e retorna a sua posição de origem,
levando consigo o disco articular que a seus pólos se prende. Desse modo, côndilo e disco
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deslizam sobre a face articular temporal da articulação na abertura e fechamento da boca.
Como nenhum músculo puxa a mandíbula para baixo, apenas os músculos pterigóideos
laterais que são músculos protrusores são ajudados pelos digástricos, os quais promovem a
retrusão abaixamento da mandíbula (MADEIRA, 2001).
Para Madeira (2001), durante a abertura da boca o osso hióideo movimenta-se
pouco, assim os músculos gênio-hióideo e milo-hióideo ajudam o músculo digástrico no
abaixamento da mandíbula, pois possuem suas inserções proximais neste osso. No
fechamento da boca é necessária a ação dos músculos temporais, músculos masseteres e
músculos pterigóideos mediais. A resultante final das forças dos três músculos é dirigida para
cima e ligeiramente para frente, permitindo que o côndilo se encontre com a vertente posterior
da enimência articular no final do fechamento da boca.
Malone, McPoil e Nitz (2000) descrevem que a abertura da boca começa com o
movimento de rotação, na qual os músculos elevadores da mandíbula estão relaxados. O
côndilo gira sobre o disco e desliza para o meio da zona intermediária deste, então o músculo
pterigóideo lateral, ramo inferior, se contrai e produz um discreto movimento de translação do
côndilo para diante. No meio do processo da abertura, o movimento de translação torna-se
mais claro e o côndilo se aproxima da porção anterior da zona intermediária do disco. À
medida que o côndilo transpõe-se para diante, o disco também se desloca para diante. Com
aproximadamente 25 mm de abertura da boca, a porção oblíqua do ligamento
temporomandibular fica tensa girando em translação para diante do complexo côndilo-disco, a
porção inferior do músculo pterigóideo lateral continua contraindo e o músculo digástrico,
também se contrai para auxiliar na depressão da mandíbula. Com a boca totalmente aberta, o
côndilo permanece um pouco adiante do disco, o complexo disco-côndilo fica sobre a
eminência articular, a porção superior do músculo pterigóideo lateral está frouxa e os tecidos
retrodiscais estão alongados.
Estes autores ainda relatam que o movimento de elevação mandibular começa
pela contração dos elevadores da mandíbula, ao contrário do abaixamento. O deslizamento
entre o côndilo e o disco ocorre em direção posterior e isso ocorre devido à tensão dos
ligamentos colaterais que provocam o movimento do disco para trás, quando o côndilo
desloca-se para esta direção.
De acordo com Bumann e Lotzmann (2002), quando a mandíbula alcança a
posição de repouso, o ramo superior do músculo pterigóideo lateral exerce discreta tração
para diante sobre o disco trazendo o côndilo para a parte posterior da zona intermediária do
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disco. Além do ramo superior do músculo pterigóideo lateral, os músculos temporais,
masseteres e pterigóideos mediais também participam deste processo de elevação mandibular.
A articulação realiza ainda o movimento de retrusão da mandíbula. Na retrusão, a
mandíbula abaixa-se ligeiramente tirando os dentes de oclusão e então se projeta para frente
com côndilo e disco saindo da fossa mandibular e se desliza na vertente posterior da
enimência articular. Na realização da retrusão, o músculo digástrico e as fibras posteriores do
músculo temporal são responsáveis por este tipo de movimento (MADEIRA, 2001).
Malone, McPoil e Nitz (2000) descrevem que o movimento de protrusão
mandibular, que ocorre pela contração simultânea dos ramos inferiores do músculo
pterigóideo lateral, resulta em um deslizamento simétrico do complexo côndilo-disco para
frente sobre a eminência articular.
Os movimentos de lateralidade são realizados pelos músculos pterigóideos laterais
junto com o músculo temporal que agem mantendo a mandíbula elevada enquanto ela se
desloca para frente. Os movimentos de lateralidade são aqueles em que no lado ativo o
côndilo ativo gira em torno de um eixo vertical estabilizado por músculos e ligamentos
(BUMANN, 2002).
De acordo com Madeira (2001) e Malone, McPoil e Nitz (2000), os movimentos
de lateralidade são movimentos assimétricos e quando esta estrutura se desloca para fora, o
côndilo ipsolateral descreve um movimento de rotação em torno de um eixo vertical,
enquanto o complexo côndilo-disco do lado oposto desliza sobre a eminência articular, em
direção para diante, para dentro e para baixo. Este movimento é decorrente da contração dos
músculos pterigóideos do lado oposto e dos músculos temporal e masseter ipsolateral.
Além disso, o disco articular possibilita realizar uma variedade de movimentos, os
quais envolvem uma combinação tanto de movimentos de dobradiça quanto de deslizamento
como também prolongar a fossa mandibular nos movimentos anteriores do côndilo
mandibular estabelecendo melhor congruência entre as superfícies articulares (DUBRUL,
1991; VILLA; RODE, 1995).
2.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
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A DTM, também conhecida como desordem temporomandibular ou
craniomandibular, constitui uma síndrome, a qual acomete as estruturas do sistema
craniocervicomandibular.
Para Michelotti et al (2004), a DTM é um termo coletivo que abrange um
determinado número de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, a ATM
e as estruturas associadas ou ambos.
Esta patologia surge quando ocorre alteração na biomecânica, na fisiologia, na
parte anatômica da ATM e/ou das estruturas adjacentes, que levam a determinadas
manifestações clínicas, como dor e disfunção da ATM, da musculatura mastigatória e de
estruturas relacionadas que limitam e incapacitam as atividades desse complexo sistema
(MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006; MICHELOTTI et al, 2004; SHIBAYAMA; GARCIA;
ZUIM, 2004).
2.2.1 Incidência
Apesar de várias investigações sobre a epidemiologia da DTM, a prevalência
ainda é fonte de questionamentos e controvérsias entre os autores. Estima-se a presença de
DTM em pelo menos 50% da população de adultos, destacando-se prevalência no gênero
feminino, na proporção de 5 para 1 (ROCHA; NARDELLI; RODRIGUES, 2002).
Cerca de 70% da população geral tem pelo menos um sinal de DTM, no entanto
apenas uma em quatro pessoas com sinais é conhecedora destes e o reportam como um
sintoma. Das pessoas que apresentam um ou mais sinais de DTM, somente 5% procuram
tratamento. A maioria dos que busca tratamento são mulheres em uma proporção de pelo
menos um para quatro. Embora as DTM possam ocorrer em qualquer idade, os pacientes se
apresentam mais comumente na fase adulta jovem, entre os 20 e 40 anos (BRUNO et al,
2004).
2.2.2 Etiologia
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Ainda é bastante controversa e discutida entre os diversos profissionais da área da
saúde, como odontólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, médicos e psicólogos, a etiologia
da DTM, a qual possui caráter multifatorial decorrente de diversos fatores que modificam o
equilíbrio estático e dinâmico dos componentes do sistema craniocervicomandibular.
Existe uma associação de fatores predisponentes que pode aumentar o risco da
presença das DTM. Greene e Laskin apud (SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004)
classificam os fatores etiológicos em três categorias: fatores predisponentes, os quais incluem
uma mistura de variáveis morfológicas, fisiológicas, psicológicas e ambientais que aumentam
a suscetibilidade para o desenvolvimento do problema; fatores precipitantes que incluem
várias combinações de trauma, tensão, hiperfunção e falhas dos fatores inibidores naturais,
que levam aos sintomas e, por fim, fatores perpetuadores como a baixa capacidade curativa,
incapacidade de controlar os fatores etiológicos, ganhos secundários com a doença e efeitos
negativos de tratamentos inadequados.
A etiologia da DTM pode estar relacionada à tensão emocional, a distúrbios e
interferências oclusais, às alterações posturais, à disfunção da musculatura mastigatória, às
mudanças intrínsecas das estruturas que compõem a articulação temporomandibular, ou ainda,
à combinação desses fatores, caracterizando uma sintomatologia de difícil diagnóstico e
tratamento, envolvendo manifestações dolorosas e incoordenação de movimentos
(BUESCHER, 2007; LUCENA et al 2006; PICCOLOTO; HONORATO, 2003; TAUCCI;
BIANCHINI, 2007).
Berzín e Gonzalez (2004) relatam que a etiologia da DTM é somente uma
variedade de sintomas, considerando que diversos fatores podem modificar o equilíbrio
dinâmico dos componentes do sistema mastigatório. O agente etiológico mais comum em
relação à DTM miogênica é a hiperatividade muscular que leva a um desequilíbrio interno da
ATM e, muitas vezes, pode ser decorrente da má-oclusão, alterações posturais, estresse
emocional trauma ou doenças sistemáticas.
Apesar da etiologia da DTM ser desconhecida, sugere-se a participação de fatores
posturais em sua gênese e perpetuação, devido à íntima relação entre as DTM e as alterações
na postura corporal. Ries e Bérzin (2007) e Amantéa et al (2004) relatam que fica cada vez
mais evidente a necessidade de considerar que os movimentos mandibulares se relacionam
com os movimentos cervicais. Diante disso, as alterações posturais, como anteriorização da
cabeça, aumento da lordose cervical e não nivelamento entre os ombros, podem levar a um
desequilíbrio da atividade dos músculos envolvidos na mastigação, repercutindo em
alterações funcionais no sistema estomatognático.
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Corrêa e Bérzin (2004) relatam que a relação entre respiração e DTM é
determinada especialmente pelo uso excessivo da musculatura inspiratória acessória, o que
pode também acarretar alterações posturais. Além disso, fatores como padrão ventilatório
apical, estresse, ansiedade e respiração bucal também são indicados como os principais
responsáveis por estas alterações.
Um dos assuntos que demanda interesse especial na área de oclusão é a DTM.
Pullinger e Seligman (2000) relatam que os problemas oclusais são relacionados aos sinais da
DTM, pois comprometem a função da musculatura mastigatória, a qual favorece a assimetria
funcional do sistema estomatognático e a sobrecarga articular. Buescher (2007) descreve que
a oclusão dentária anormal parece ser igualmente comum em pessoas com e sem as
manifestações clínicas da DTM e a correção oclusal não garante a resolução total do problema
no que se refere à sintomatologia apresentada pela disfunção. Atualmente, se considera que
embora a oclusão dentária possa não ser clinicamente relevante, existem algumas
características de má-oclusão que podem realmente predispor o paciente a sinais e sintomas
de DTM.
Os hábitos parafuncionais caracterizados, por exemplo, como colocar a mão no
queixo, apertamento dental, bruxismo, morder objetos, entre outros, são descritos como causa
da DTM, pois geram microtrauma e/ou hiperatividade da musculatura mastigatória, os quais
levam a mudanças na oclusão, decorrente da acomodação irregular da mandíbula em relação
ao crânio e região cervical. Além disso, esses hábitos aumentam a atividade do músculo
masseter o que leva ao aumento da dor em indivíduos com DTM, assim como predispõe
aqueles não acometidos por esta síndrome (BUSHER, 2007; GLAROS; BURTON, 2004;
GLAROS; WILLIAMS; LAUSTEN, 2005).
Alguns indícios sugerem que a ansiedade, o estresse e outros distúrbios
emocionais podem exacerbar os distúrbios da ATM, especialmente em pacientes com dor
crônica. Em média, 75% dos pacientes com transtornos da ATM têm alguma anormalidade
psicológica, e diante disso, ressalta-se o reconhecimento e tratamento da doença mental para
auxiliar no tratamento global da dor crônica (BUESCHER, 2007).
Observa-se que há a predominância das DTM em mulheres e um dos fatores que
pode justificar esta maior presença desta disfunção em mulheres seria o fato de estar mais
exposta a mudanças hormonais devido ao ciclo menstrual e também ao fato do homem
apresentar uma musculatura mais potente quando comparada com a da mulher. A população
feminina relata que o sintoma mais freqüente é a cefaléia que geralmente ocorre próximo ao
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ciclo menstrual conjuntamente com a dor muscular (ANDRUCIOLI et al, 2000;
SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004).
2.2.3 Manifestações clínicas
A DTM é caracterizada como uma síndrome que apresenta uma variedade de
manifestações clínicas como dor articular, restrição de movimento, ruídos articulares,
estalidos, cefaléia, dor local crônica, otalgia, tinitus, dor na musculatura mastigatória, dor na
coluna cervical, desvio mandibular, travamento na abertura da boca e mudanças na postura da
cabeça (BERZÍN; GONZALEZ, 2004; GOMES et al, 2006; SHIBAYAMA; GARCIA;
ZUIM, 2004).
Medlicott e Harris (2006), em uma revisão sistemática, relatam que os sintomas
que caracterizam a disfunção temporomandibular são dores persistentes ou intermitentes na
musculatura mastigatória ou na ATM, limitações ou desvios do movimento mandibular e
ruídos articulares, além de uma grande variedade de outros sintomas como o tinitus e
anormalidades na deglutição. A QV também pode ser afetada, com um efeito negativo na
função social, na saúde emocional e nos níveis de energia.
Segundo Oliveira et al (2003) os portadores de DTM crônica apresentam algum
grau de impacto da dor em suas vidas, especialmente nas atividades do trabalho, da escola, no
sono e no apetite e alimentação.
Piccoloto e Honorato (2003), num estudo com 46 indivíduos com DTM,
observaram alta incidência de dores na ATM e músculos mastigatórios acompanhado de
cefaléias, dor em músculos cervicais, limitação da mobilidade, desvios e deflexões com ruídos
articulares associados a hábitos parafuncionais.
Fricton (2007) relata que a DTM miogênica é caracterizadas pela disfunção e dor
que levam a processos patológicos e funcionais na musculatura mastigatória. Há diversos
subtipos distintos de desordem do músculo no sistema mastigatório, incluindo a dor, espasmo
muscular e contratura miofascial. As características principais da mialgia da musculatura
mastigatória incluem a dor, fraqueza muscular, diminuição da mobilidade articular, além de
outros sintomas como fadiga, rigidez e fraqueza subjetiva.
21
-
O estudo de Lucena et al (2006) revela que a dor orofacial é o sintoma e a queixa
mais comum dos pacientes que possuem DTM conjuntamente com a limitação da
movimentação mandibular e cervicalgia.
Amantéa et al (2004) acreditam que o espasmo dos músculos da mastigação é o
principal responsável pela sintomatologia dolorosa na DTM e pode ser desencadeado por
distensão, contração ou fadiga muscular. Estes, por sua vez, geralmente são causadas pela
hiperatividade muscular, correspondendo a 80% da etiologia da DTM. A hiperatividade
muscular possui como principal a prática de hábitos parafuncionais sendo agravados e
influenciados pelo estresse emocional.
2.2.4 Diagnóstico
Para Lopes e Rode (1995), é difícil determinar o diagnóstico, pois há dificuldades
em correlacionar a etiologia das disfunções e os sintomas. Um exemplo é o sistema
estomatognático que funciona em sincronia com a atividade muscular, e diante disso,
qualquer alteração no tônus muscular basta para desarmonizar todo o sistema.
A identificação precoce dos sinais e sintomas das DTM é importante, pois podem
evitar complicações futuras e tratamentos mais complexos e muitas vezes desnecessários, ou
seja, o diagnóstico preciso torna-se decisivo para o sucesso do tratamento evitando piores
conseqüências aos pacientes acometidos com a disfunção.
Wong e Cheng (2003) descrevem que a DTM é um diagnóstico não específico
que representa um grupo de condições dolorosas que afeta a ATM e a musculatura que
controla a mastigação.
Silva et al (2003) afirmam que a palpação muscular é uma das partes mais
importante para o diagnóstico das DTMs que apresentam origem muscular, pois através do
estímulo mecânico provocado pela pressão digital estimulam-se as fibras que conduzem a dor
ao sistema nervoso central com localização nas estruturas musculares e miofasciais.
Almeida et al (2005) relatam que os índices de Helkimo e Craniomandibular,
quando corretamente empregados, constituem instrumentos eficazes para diagnóstico de
DTM. Na utilização do índice de Helkimo, avaliam-se os pacientes a partir dos diferentes
sintomas apresentados, da avaliação funcional, do sistema mastigatório e da oclusal. Para o
índice Craniomandibular são abordados os seguintes itens: identificação do paciente, palpação
22
-
dos músculos extra-orais e intra-orais e dos músculos do pescoço, observação dos sinais e
sintomas dos movimentos mandibulares, auscultação de ruídos da ATM e palpação da região
da mesma com a finalidade de detectar sensibilidade dolorosa nessas áreas. Apesar destes
índices serem eficazes para o diagnóstico de DTM e auxílio nas atividades dos cirurgiões-
dentistas, deve-se levar em consideração as falhas na subjetividade em alguns pontos
avaliados, o que sugere o aprimoramento ou a criação de novos índices.
2.2.5 Tratamento das DTM
A abordagem do tratamento da DTM é de caráter interdisciplinar e
multidisciplinar que conta com a participação de profissionais fisioterapeutas, odontólogos,
médicos, fonoaudiólogos e psicólogos, pois se trata de uma patologia multifatorial para
reverter e/ou aliviar os sinais e sintomas dos pacientes acometidos com esta patologia
(MEDLICOTT; HARRIS, 2006).
Segundo Lopes e Rode (1995), o tratamento do distúrbio mastigatório requer
tratamentos terapêuticos diversos, mais ou menos complexos, dependendo do tipo da
disfunção. O tratamento visa em avaliar os fatores etiológicos, tais como desarmonia oclusal
ou tensão psíquica, com conseqüente hiperatividade muscular, promovendo assim a
reabilitação dos elementos afetados.
Conforme esses mesmos autores, a odontologia possui técnicas de tratamento para
as várias etiologias das DTMs que são parcialmente eficazes. Para Henrikson e Nilner (2003)
o tipo da oclusão pode contribuir para o desenvolvimento das DTMs que levam a várias
manifestações clínicas e, devido a isto, é fundamental a integração de diversas áreas no
tratamento.
Para Kogawa et al (2005), um dos profissionais de grande importância no
tratamento da DTM é o fisioterapeuta que é o responsável por tratar os problemas
musculoesqueléticos por meio do tratamento dos sintomas, da etiologia, dos fatores de
predisposição e eventualmente o tratamento dos eventos patológicos, antecedidos por uma
detalhada avaliação da ATM e das estruturas relacionadas.
Glaros, Williams e Lausten (2005) sugerem que um tratamento psicológico
também é importante num processo de reabilitação de um indivíduo com DTM, pois visa
especificamente reduzir a dor miofascial nesses pacientes, já que ajuda a amenizar a tensão
23
-
psíquica e muscular, a atividade parafuncional, a aflição emocional e níveis elevados do
estresse total nestes indivíduos.
2.2.6 Atuação da Fisioterapia na DTM
Devido à complexidade da sintomatologia e suas conseqüências, nota-se que os
distúrbios da ATM merecem uma ampla atenção em seu tratamento, sendo a Fisioterapia
essencial para a reabilitação desses pacientes. O tratamento fisioterapêutico favorece o retorno
dos músculos a sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes da
articulação em questão, corrigindo não somente alterações na articulação temporomandibular.
A Fisioterapia representa um grupo de ações de suporte, importante para o
sucesso do tratamento do pacientes com DTM, através da utilização de vários recursos que
podem ser inseridos no tratamento. Dentre as modalidades terapêuticas disponíveis nesta área,
pode-se citar a massoterapia, acupuntura, cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia,
proporcionando, não só o alívio das condições sintomatológicas do paciente, mas também o
restabelecimento da função normal do aparelho mastigatório e da postura do mesmo.
Segundo McNeely, Olivo e Magee (2006) e Kogawa et al (2005), o tratamento
fisioterapêutico tem o objetivo de aliviar a dor músculo-esquelética, reduzir a inflamação e
restaurar a função motora oral. Existem diversas intervenções fisioterapêuticas que podem ser
utilizadas no tratamento da DTM, incluindo eletroterapia, exercícios terapêuticos, terapia
manual, acupuntura, massagem.
Para Michelotti et al (2004) a utilização de Fisioterapia no tratamento das DTM
tem sido bastante relatada e inclui diversos exercícios que são extensamente prescritos no
tratamento clínico porque incentivam o auto-tratamento, a melhora e a restauração da função
do sistema.
Dentro das modalidades da eletroterapia incluem ultra-som, microonda, laser e
TENS, que nestes casos, são utilizadas a fim de reduzir a inflamação, promover o relaxamento
muscular, aumentar o fluxo sanguíneo através do aumento da permeabilidade capilar a fim de
diminuir o quadro álgico (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006).
Outra modalidade fisioterapêutica bastante empregada é a acupuntura, que
estimula a produção de endorfina, serotonina e acetilcolina dentro do sistema nervoso central
para aliviar a dor nos indivíduos acometidos por DTM (ERNST; WHITE, 1999).
24
-
Além disso, exercícios terapêuticos para a musculatura mastigatória ou músculos
da coluna cervical, assim como as técnicas de terapia manual, são também, utilizados com o
intuito de reduzir a dor e restaurar a mobilidade articular (MCNEELY; OLIVO; MAGEE,
2006).
Outro recurso bastante eficaz no tratamento da DTM são as técnicas de
massoterapia na musculatura mastigatória que visa o alívio da dor através do aumento do
fluxo sangüíneo aos músculos e a elevação dos níveis de endorfina no plasma, que permanece
em altas concentrações até noventa minutos após a intervenção proporcionando a redução do
quadro álgico e da atividade muscular durante esse período (WRIGHT; SCHIFFMAN, 1995).
2.2.7 Exercícios terapêuticos na DTM
Os exercícios terapêuticos são importantes em um programa de reabilitação e
tratamento da DTM, pois melhoram as habilidades funcionais, a partir do restabelecimento do
controle neuromuscular, proteção dos tecidos em regeneração, estabilidade articular e melhora
da força muscular.
Para Guirro e Guirro (1996) os exercícios terapêuticos promovem o aumento do
fluxo sanguíneo muscular, decorrente do aumento na demanda de oxigênio e o aumento da
vascularização do músculo ou da densidade do leito capilar, promovendo o alívio da dor
músculo-esquelética. Esta modalidade terapêutica é um instrumento valioso na restauração do
bem estar músculo-esquelético, cuja meta é a aquisição do movimento e da função livre de
sintomas.
Para Michelotti et al (2004) e Kogawa et al (2005), os exercícios terapêuticos são
bem sugeridos porque ajudam a aliviar a dor músculo-esquelética, restaurar a função normal
através da redução da inflamação, diminuir e coordenar a atividade muscular para reparar e
regenerar os tecidos, o que leva a diminuição da administração de medicamentos a fim de
combater a dor apresentada.
Um dos objetivos deste tipo de recurso é proporcionar o ganho de ADM para que
haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, como
músculos, tecidos conectivos e pele, assim como reverter o quadro de contratura instalado,
para melhorar a amplitude fisiológica de movimento (BOSCO et al, 2004).
25
-
Wright e Schiffman (1995) referem que os alongamentos para a musculatura
mastigatória alongam e relaxam a musculatura encurtada a qual causa e/ou agrava a queixa da
dor, permitindo a diminuição dos sintomas, da fraqueza muscular e melhora na função.
Bosco et al (2004) relatam que exercícios de resistência muscular localizada
contribuem para o aumento da circulação sanguínea colateral, fator que contribui para a
redução do hematócrito, através do aumento da volemia, que gera elevação da plasticidade do
eritrócito, promovendo acréscimo do fluxo sanguíneo e melhor distribuição do oxigênio nas
células, que vão repercutir na diminuição do quadro álgico e no aumento da mobilidade
articular.
Nicolakis et al (2002) relatam que os exercícios terapêuticos, especificamente os
exercícios ativos e passivos dos movimentos mandibulares, juntamente com exercícios de
relaxamento e correção postural, são úteis no tratamento da dor e na incapacidade funcional
em pacientes com DTM.
Magnusson e Syrén (1999) concluem que os exercícios terapêuticos no tratamento
da DTM são eficazes em comparação a um tratamento com um dispositivo interoclusal e
podem ser recomendados como a primeira terapia de escolha nos pacientes com essa
disfunção, principalmente quando é de origem muscular.
Os programas de exercícios terapêuticos, no tratamento da DTM, são designados
para melhorar a coordenação muscular, relaxar os músculos tensionados, aumentar a
mobilidade articular, assim como aumentar a força dessas estruturas. As técnicas mais usadas
para reeducação e reabilitação da musculatura mastigatória são as técnicas de terapia manual,
alongamento e fortalecimento muscular. O alongamento passivo e ativo da musculatura
mastigatória e os exercícios ativos promovem a diminuição da dor e o aumento e manutenção
da mobilidade articular da ATM. Os exercícios posturais também são recomendados para
restaurara e aperfeiçoar o alinhamento do sistema craniomandibular (MCNEELY; OLIVO;
MAGEE, 2006).
26
-
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Neste capítulo, expor-se-ão o delineamento da pesquisa e as considerações sobre
a amostra utilizada, bem como se descreverão os instrumentos e os procedimentos
empregados durante a realização do estudo.
3.1 TIPO DE PESQUISA
Segundo Gil (2002), em uma pesquisa quase-experimental, é possível observar o
que ocorre, a quem ocorre, tornando-se viável a análise de relações de causa e efeito.
Leopardi (2002) relata que a pesquisa quase-experimental permite a manipulação de uma
variável independente, isto é, em que aparecem variáveis não-controláveis ou a amostra não é
aleatória.
Conforme Gil (2002) e Yin (2005), o estudo de caso consiste no estudo profundo e
exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado
conhecimento, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não são
claramente definidos. Salomon (2004) relata que este é um procedimento que leva à
personalização do processo, interesse voltado para a história e desenvolvimento do caso do
indivíduo, permitindo, assim, o estudo da interação dos fatos que produzem mudanças.
O presente estudo caracteriza-se como um estudo de caso quase-experimental, pois
mensurou os valores pré e pós-intervenção fisioterapêutica da amplitude de movimento dos
movimentos da ATM, assim como o quadro álgico presente na mesma e nas estruturas
relacionadas, tendo como amostra um sujeito único sem apresentar grupo controle.
3.2 AMOSTRA
A amostra, do tipo intencional, teve como critérios de inclusão os seguintes
parâmetros:
27
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a) Possuir encaminhamento da Clínica Escola do Curso de Odontologia da Universidade do
Sul de Santa Catarina (UNISUL), Campus Tubarão, Santa Catarina, com diagnóstico de
DTM, para realizar tratamento fisioterapêutico.
b) Apresentar, como queixa principal, a presença de quadro álgico persistente na ATM,
musculatura mastigatória e nas estruturas adjacentes e diminuição da amplitude de
movimento no complexo articular em questão.
Na revisão sistemática de McNeely, Olivo e Magee (2006), observa-se que a
DTM se caracteriza, mais comumente, com a presença de dor na musculatura mastigatória,
dor e limitação dos movimentos da ATM, e comumente, pode apresentar outros sintomas que
afetam a cabeça e a coluna cervical, levando a cefaléia e cervicalgia respectivamente.
c) Ser do sexo feminino.
d) Apresentar idade cronológica entre 20 (vinte) e 45 (quarenta e cinco) anos.
e) Possuir no mínimo alterações posturais como anteriorização de cabeça, protusão e rotação
interna de ombros.
A DTM pode ocorre em todas as faixas etárias, mas a sua maior prevalência é
entre 20 e 45 anos. A incidência é maior no sexo feminino, principalmente em idade
reprodutiva, diminuindo após a menopausa, sugerindo uma participação de hormônios
reprodutivos no desenvolvimento e manutenção da DTM. Além disso, indivíduos portadores
de DTM apresentam alterações posturais, como anteriorização de cabeça, protusão e rotação
interna de ombros, as quais podem estar relacionadas com o desequilíbrio da sinergia dos
músculos da mastigação, os quais podem alterar como anteriorização de cabeça, hiperlordose
cervical e protusão de ombros (AMANTÉA et al, 2004; BRACCO, DEREGIBUS, PISCETA,
2004, CAUÁS et al, 2004, FRANCO; GUIMARÁES; POSSELINI, 2005; OKESON, 1998).
f) Não possuir história de lesões traumáticas ou tratamento cirúrgico na região orofacial ou
ser portador de doenças sistêmicas, degenerativas e/ou neoplásicas.
g) Ter realizado como tratamento, atual e prévio, apenas medicamentoso não específico, isto
é, somente para o alívio da dor, excluindo tratamentos fisioterapêuticos, psicológicos e
odontológicos, como aparelhos ortodônticos e placa oclusal (miorrelaxante ou
interoclusal), de qualquer natureza.
h) Disponibilidade de tempo para comparecer às 15 (quinze) intervenções propriamente ditas
e, no caso de faltas ou feriados, para a reposição das mesmas através do acréscimo do
número intervenções não realizadas no fim do período previsto para os atendimentos.
i) Residir no município de Tubarão/SC.
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Mediante a lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus
Tubarão, selecionou-se, para posterior triagem, todos os indivíduos, listados no período entre
fevereiro a dezembro de 2007, que se enquadraram na patologia, resultando em 12 (doze)
sujeitos. Destes, 5 (cinco) indivíduos foram excluídos por estar acima do limite de idade, 2
(dois) não demonstraram interesse em participar da pesquisa, 3 (três) realizavam tratamento
odontológico com placa oclusal e 1 (um) não foi encontrado no número de telefone indicado.
A amostra constituiu-se, portanto, de 1 (um) sujeito, que preencheu todos os critérios de
inclusão.
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS
Para a realização da pesquisa utilizou-se:
a) Goniômetro de acrílico da marca Carci®: para verificar a amplitude de movimento
(ADM) articular ativa nos movimentos de abertura, lateralidade à direita e à esquerda,
protusão e retrusão mandibular da ATM.
b) Escala Visual Análoga da dor (EVA) (Anexo A): constituída de uma linha horizontal de
10 (dez) cm de comprimento, numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez), na
qual 0 representa ausência de dor e 10 representa dor incapacitante. Após a apresentação
da escala, o indivíduo assinala um único ponto que melhor corresponde a sua situação
com um traço vertical na reta e posteriormente se utiliza uma régua para numerar a marca
indicada, obtendo-se assim, uma resposta numérica para a dor da musculatura mastigatória
e da ATM, cervicalgia e cefaléia.
c) Simetrógrafo Fisiobrasil®: quadro retangular quadriculado, utilizado para avaliação
postural, como referência na identificação de assimetrias e/ou desalinhamentos corporais –
mais especificamente dos sinais indicativos de presença das alterações posturais listadas
como critério de inclusão.
d) Estetoscópio da marca Premium: para realizar ausculta da ATM a fim de identificar a
presença de ruídos/estalidos na mesma.
e) Ficha de avaliação, elaborada pela autora (Apêndice A): a qual objetiva a avaliação
subjetiva, morfológica e funcional do caso.
f) Câmera digital (SONY®, Cyber-shot 6.0 mega pixels): para registro – em imagem
fotográfica e/ou filme – da coleta de dados.
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-
3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS
Inicialmente, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
- CEP UNISUL e recebeu aprovação, conforme a legislação que rege as pesquisas com seres
humanos. Esta pesquisa está registrada no CEP com o código: 07.309.4.08.III.
Após a aprovação do projeto de pesquisa, antes de realizar a seleção do sujeito, a
ficha de avaliação, elaborada pela autora, foi submetida à validação através da submissão da
matriz do instrumento à análise de 10 professores fisioterapeutas, os quais avaliaram o mesmo
em relação à validade e a clareza (Apêndice B), que obtiveram como notas, as médias de 9,94
e 9,84 respectivamente.
Em seguida, entrou-se em contato com o responsável pela Clínica Escola de
Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubarão, Santa Catarina, a fim de ter acesso à lista de
espera dos pacientes listados com DTM, no período de fevereiro a dezembro de 2007, para a
possível seleção do paciente. Posteriormente, foi feito o contato, por via telefônica, com os
indivíduos selecionados na lista de espera, a fim de agendar uma avaliação para identificar os
que apresentam os critérios de inclusão da amostra, quando serão apresentados os objetivos e
procedimentos da pesquisa. Com a seleção do indivíduo, o mesmo foi orientado a comparecer
na Clínica Escola em dia e hora específicos, oportunidade na qual foi assinado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) e Consentimento para fotografias, vídeos e
gravações (Anexo C), viabilizando a realização da avaliação pré-intervenção fisioterapêutica
Nessa ocasião, foi entregue à paciente o cronograma com os dias e horários dos atendimentos.
Para avaliar a intensidade do quadro álgico na ATM, musculatura mastigatória,
cervicalgia e cefaléia, utilizou-se a EVA no início e no fim de cada atendimento com a
paciente sentada e em frente à mesma.
A inspeção foi realizada com a paciente sentada em repouso, sendo observada
pela pesquisadora a presença de assimetrias em partes moles, tipo de padrão ventilatório e
respiração, além da diminuição da mobilidade da ATM quando solicitado a execução dos
movimentos de abertura, lateralidade à direita e à esquerda, protrusão e retrusão, além da
presença de desvios ou deflexões durante a abertura da boca.
A avaliação postural realizou-se com a paciente despida de roupas o máximo
possível, posicionada atrás do simetrógrafo em pé, sendo observada pela pesquisadora na
vista anterior, posterior e plano sagital – perfil esquerdo e direito. As alterações encontradas
foram registradas na ficha de avaliação.
30
-
Para a mensuração da ADM ativa, verificada no início e no fim de cada
atendimento, utilizou-se a régua do goniômetro universal com o indivíduo em sedestação, nos
movimentos de abertura, lateralidade à direita e à esquerda, protrusão e retrusão, partindo da
posição de repouso da mandíbula, conhecida como posição postural. No movimento de
abertura, posicionava-se a régua do goniômetro verticalmente na linha interincisival e
solicitava que o paciente abrisse a boca até o limite máximo e verificava-se a distância
vertical entre incisivos superiores e inferiores. Na avaliação da ADM dos movimentos de
lateralidade tanto à direita quanto à esquerda, a régua do goniômetro era posicionada
horizontalmente e solicitava a realização deste movimento e verificava-se a mobilidade deste
tomando por referência à linha média. Em relação à avaliação da ADM dos movimentos de
protrusão e retrusão, a régua do goniômetro era posicionada horizontalmente e era solicitado
que o paciente realize esses movimentos, obtendo-se, assim, o valor numérico da amplitude.
No movimento de protrusão, os incisivos inferiores devem ficar anteriormente aos superiores
e, assim, verifica-se a distância entre esses, enquanto no movimento de retrusão, observa-se a
distância do deslocamento posterior dos incisivos inferiores em relação aos superiores.
Para Bumann e Lotzmann (2002), os valores ideais, em milímetros, da ADM ativa
estão descritos na tabela 1 abaixo:
Tabela 1: ADM ideal da ATMMovimentos ADM
Abertura 58 mmLateralidade à direita 10,2 mmLateralidade à esquerda 10,5 mmProtrusão 9 mmRetrusão 2 mm
O número total de atendimentos fisioterapêuticos foi de 17 (dezessete), sendo que
em 2 atendimentos foram realizadas as avaliações pré e pós-intervenção fisioterapêutica e, em
15 atendimentos, a intervenção fisioterapêutica propriamente dita. Cada atendimento durou,
em média, 90 minutos, com uma freqüência de três vezes semanais (segundas, quartas e
sextas-feiras) e os mesmos foram realizados na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL,
Campus Tubarão, no período matutino com início às 08:00 e término às 09:30 horas.
Cada atendimento iniciou-se com a identificação do quadro álgico e da ADM dos
movimentos da ATM. Posteriormente, foram realizados 5 (cinco) exercícios de alongamentos
para os músculos da coluna cervical, aplicados 2 (duas) vezes semanais ou exercícios com a
aplicação de 2 (duas) posturas baseadas nos princípios da RPG®, realizados 1 (uma) vez
31
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semanal. Posteriormente foram realizados 4 (quatro) exercícios de alongamentos para a
musculatura mastigatória e 4 (quatro) exercícios ativos progredindo para resistidos, ao longo
dos atendimentos, para a musculatura mastigatória em todos os atendimentos. Ao final de
cada conduta verificou-se novamente o quadro álgico e a ADM dos movimentos da ATM. O
tratamento fisioterapêutico está descrito no apêndice C.
Ao término das 15 (quinze) intervenções fisioterapêuticas foram realizados todos
os procedimentos utilizados na avaliação inicial da paciente, com o intuito de coletar os dados
referentes ao quadro pós-intervenção fisioterapêutica. Além destes dados, as variáveis ADM
ativa e quadro álgico, foram verificados no início e ao término de todos os atendimentos, com
o propósito de monitorizarão da oscilação das mesmas durante o tratamento.
No fim do tratamento, a partir da reavaliação, a paciente recebeu orientações por
escrito para a realização de exercícios domiciliares (Apêndice D).
3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE
DADOS
Os dados coletados foram armazenados em computador doméstico, com acesso
restrito às pesquisadoras.
O software utilizado para a análise descritiva (freqüência, média e desvio-padrão)
foi o Statdisk®, software by Password Inc. Copyright 1998 Addison-Werley Lougaman, Inc.
Para tanto, os dados foram organizados, tabulados e apresentados em gráficos e tabelas,
através do Microsoft Excel®, a fim de facilitar a visualização e análise dos mesmos.
32
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4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
No presente capítulo, serão apresentados e analisados os dados obtidos na
avaliação (pré-teste) e reavaliação (pós-teste) e discutidos os itens: caracterização da amostra,
quadro álgico, amplitude de movimento ativa e perfil postural. Utilizaram-se gráficos e
tabelas para facilitar a visualização dos resultados.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra do estudo contou com sujeito único do sexo feminino, 37 anos,
residente no município de Tubarão/SC, com diagnóstico de disfunção temporomandibular.
Realizou-se a avaliação no dia 19 de março e a reavaliação no dia 05 de maio de 2008, nas
dependências da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL.
Na avaliação, em relação à anamnese, a paciente referiu como queixa principal
“sinto muita dor no rosto, principalmente no lado esquerdo e dor de cabeça e no pescoço,
quando começa a doer não consigo comer, nem dormir e evito falar”, segundo informação
colhida.
O quadro álgico, localizado na musculatura mastigatória, principalmente do lado
esquerdo, cefaléia e dor na musculatura da região cervical, principalmente trapézio superior
caracterizava-se como do tipo agulhada, com freqüência diária, acometendo principalmente
durante a noite. Geralmente a dor começava durante o período diurno com uma intensidade
leve (EVA=4) e ao anoitecer os sintomas se exarcebavam, apresentando intensidade muito
forte (EVA=10). A dor aliviava com a medicação e após a analgesia a musculatura
mastigatória apresenta-se fadigada. Desde o aparecimento dos sintomas, a dor tornou-se cada
vez mais intensa até o momento em que foi realizada a avaliação fisioterapêutica.
A paciente negou doenças pregressas e história familiar. Em relação à história da
doença atual, o sujeito da pesquisa relatou que os sintomas surgiram sem razão específica em
junho de 2007 e após um mês procurou a Clínica Escola de Odontologia da UNISUL para
fazer uma triagem, na qual foi diagnosticada a DTM. Diante disso, encaminharam-na à
Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL para realizar, a princípio, tratamento
fisioterapêutico, antes de optar pelo uso de placa oclusal, caso não fosse abolida a
33
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sintomatologia, assim como a prescrição do uso de analgésico e antiinflamatório nos
episódios de dor intensa.
Não realizou tratamentos anteriores como cirurgias de adenóide, amigdalas, nem
fisioterapêutico e odontológico específicos.
Em relação à avaliação odontológica, foi agendado um dia e horário específicos
para a realização da triagem na Clínica Escola de Odontologia da UNISUL, campus Tubarão.
Na avaliação, o examinador relatou que a paciente possui alteração da oclusão classificada
como classe II, divisão 1 de Angle, prótese parcial removível no arco superior, na região dos
caninos até os pré-molares e ausência dos molares inferiores e molares e pré-molares
superiores.
A paciente desta pesquisa, na avaliação, relatou administrar os medicamentos
Dorflex® (citrato de orfenadrina - 35mg, dipirona sódica - 300mg, cafeína anidra - 50mg) e
Cataflam® (diclofenaco potássico – 50mg) duas vezes ao dia cada um. No entanto, na
reavaliação, relatou não fazer mais o uso destas medicações desde o primeiro dia de
tratamento para o alívio da dor decorrentes da DTM.
Para Guirro e Guirro (1996), os exercícios terapêuticos promovem o aumento do
fluxo sanguíneo muscular, decorrente do aumento na demanda de oxigênio e o aumento da
vascularização do músculo ou da densidade do leito capilar, promovendo o alívio da dor
músculo-esquelética através da redução dos resíduos metabólicos.
Okeson (1998) relatam que os exercícios de alongamentos e fortalecimento
promovem a diminuição da dor e a restauração da função normal, o que reduz a inflamação,
diminui e coordena a atividade muscular e promove a recuperação e regeneração muscular.
Para Michelotti et al (2004) e Kogawa et al (2005), os exercícios terapêuticos são
bem sugeridos, pois ajudam a aliviar a dor músculo-esquelética, restaurar a função normal
através da redução da inflamação, diminuir e coordenar a atividade muscular para reparar e
regenerar os tecidos, o que leva a diminuição da administração de medicamentos a fim de
combater a dor apresentada.
Como sintomas otológicos, a paciente referiu tinitus e otalgia freqüentes, no
entanto na reavaliação negou a presença destes.
Tuz, Onder e Kisnisci (2003) identificaram que há uma grande prevalência de
otalgia e tinitus em torno de 46 a 100% e 44 a 64% respectivamente, nos pacientes com DTM
comparados a indivíduos não acometidos.
No estudo de Felício et al (2004), verificou-se correlações significantes entre
sintomas otológicos e as manifestações clínicas orofaciais da DTM, dentre os quais estão o
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zumbido e a otalgia que ocorrem esporadicamente e com intensidade moderada nos pacientes.
Segundo esses autores, indivíduos com dores mais intensas na musculatura mastigatória, na
ATM e na coluna cervical são mais propensos a estes sintomas, os quais geralmente
necessitam de tratamento ativo para a DTM.
Segundo Seraidarian, Melgaço e Dutra (2003), o músculo tensor do tímpano e a
musculatura da mastigação possuem uma inervação comum e o aumento da atividade da
musculatura mastigatória leva a uma hiperatividade daquele músculo gerando um aumento na
pressão intralabiríntica que pode levar a ocorrência de sintomas como o tinitus e otalgia.
Em relação aos hábitos funcionais, a paciente relatou ausência de dificuldades e
acidentes decorrentes na deglutição, mastigação bilateral e não referiu restrições nas
características alimentares.
Segundo relatos da paciente, apresenta como hábitos parafuncionais, apertamento
dental diurno, mascar chicletes algumas vezes, roer as unhas, apoiar a mão no queixo e dormir
com a mão na face.
Cauás et al (2004), em seus estudos relataram que o apertamento dental e colocar
a mão no queixo e roer as unhas são os hábitos parafuncionais mais encontrados em mulheres
com DTM.
Para Glaros e Burton (2004) os hábitos parafuncionais aumentam a atividade do
músculo masseter o que leva ao aumento da dor em indivíduos com DTM, assim como
predispõe aqueles não acometidos por esta síndrome.
Alguns estudos sugerem que os hábitos parafuncionais são descritos como causa
da DTM, pois geram microtrauma ou hiperatividade da musculatura mastigatória, os quais
levam a mudanças na oclusão, decorrente da acomodação irregular da mandíbula em relação
ao crânio e região cervical (BUSHER, 2007).
Glaros, Williams e Lausten (2005) relatam que os hábitos parafuncionais
aumentam a tensão muscular e provocam dores na ATM e na musculatura mastigatória em
pacientes com DTM comparados a indivíduos saudáveis. Diante disso, o tratamento desses
pacientes tem como objetivo reduzir as parafunções, diminuir o excesso de tensão muscular
mastigatória com o intuito de reduzir a dor presente na DTM.
No que se refere ao aspecto geral da paciente, identificada a partir da inspeção,
pôde-se observar, em relação às partes moles, a presença de assimetria facial em relação ao
desvio dos lábios à hemiface direita. Na reavaliação, a assimetria facial permaneceu, porém
menos aparente.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Lausten L"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
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Avaliação Reavaliação
Foto 1: Aspecto geral da avaliação e reavaliação.
Também se observou padrão ventilatório apical, respiração nasal, diminuição da
mobilidade da ATM nos movimentos de abertura, lateralidade bilateral e protrusão, assim
como a presença de desvio lateral corrigido á esquerda, durante a abertura da boca. Na
reavaliação, a paciente manteve o padrão ventilatório apical e respiração nasal, no entanto não
apresentou desvio na abertura da boca e melhorou a mobilidade somente nos movimentos de
abertura e lateralidade bilateral.
Pasinato, Corrêa e Peroni (2006) observaram um predomínio do padrão
ventilatório apical nos indivíduos com DTM em relação aos indivíduos assintomáticos. No
que se refere ao tipo respiratório, observou-se em que existe um predomínio da respiração
nasal tanto em indivíduos com DTM e entre aqueles não acometidos.
O padrão ventilatório apical pode ser decorrente do encurtamento do músculo
esternocleidomastóideo, um dos principais responsáveis pelos transtornos disfuncionais da
cabeça e pescoço associados com disfunção do aparelho estomatognático (RIBEIRO, 2000).
O uso excessivo da musculatura inspiratória acessória pode acarretar alterações
posturais, pois a retração da cadeia inspiratória eleva o tórax e o impede de voltar à posição
expiratória inicial e limita conseqüentemente os movimentos do diafragma e, além disso, o
aumento do recrutamento dos músculos acessórios da inspiração causa uma série de
alterações posturais na coluna cervical e ombros (CORRÊA; BÉRZIN, 2004).
Segundo Pereira (2007), o encurtamento de escalenos e esternocleidomastóideos,
provocado pelo emprego excessivo e inadequado dos acessórios, são os responsáveis pelas
alterações posturais de cabeça. Somente com a redução da atividade desses músculos durante
a respiração é que o alongamento promovido pelas posturas do RPG® poderá ser eficiente e
irá, a médio prazo, realinhar corretamente as estruturas ósseas.
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Malone, McPoil e Nitz (2000) relatam que o desvio mandibular é decorrente da
assimetria entre a função das ATMs direita e esquerda durante a abertura da boca. Para Fujii
(2002), os exercícios terapêuticos atuam de forma a modificar os estímulos nociceptivos e
proprioceptivos a fim de melhorar a coordenação dos movimentos, obtidos através da melhora
da coordenação muscular.
Em relação à ausculta articular, não apresentou sons articulares na abertura e nem
no fechamento na avaliação pré e pós-tratamento.
No que tange a força muscular da musculatura mastigatória, tanto na avaliação
quanto na reavaliação a paciente apresentou o grau máximo de força, verificada através da
função, em relação aos movimentos de depressão, elevação, lateralidade à direita e à esquerda
e protrusão.
4.2 QUADRO ÁLGICO
Em relação à avaliação da intensidade do quadro álgico, na palpação óssea,
realizada na avaliação, a paciente do estudo referiu dor no processo mastóide, como também
nas superfícies articulares da ATM, sem a presença de crepitações, no entanto a dor, nessas
estruturas, estava ausente na reavaliação.
Na palpação muscular, no que se refere à presença de dor, a tabela 2 ilustra os
dados obtidos na avaliação pré e pós-tratamento de acordo com a EVA.
Após o tratamento, pode-se constatar a ausência de dor durante a palpação
muscular nas estruturas avaliadas.
Os procedimentos utilizados neste trabalho além de diminuir a dor à palpação
óssea e muscular, podem ter influenciado a diminuição da tensão muscular, contribuindo para
a redução da ativação dos nociceptores.
Martins et al (2003) revelam que a dor orofacial é o sintoma e a queixa mais
comum dos pacientes que possuem DTM, a qual também pode estar associada à dor na região
cervical, apresentando hipersensibilidade na palpação destes.
Bernhard et al (2005) realizaram um estudo epidemiológico para avaliar o papel
dos sinais e sintomas das DTMs no desenvolvimento da cefaléia e observaram uma relação
significante entre maior sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios e a intensidade
da cefaléia.
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Tabela 2: Avaliação da dor à palpação de acordo com a EVA na avaliação e reavaliação.
Músculos Avaliação ReavaliaçãoDireito Esquerdo Direito Esquerdo
Temporal 5 5 0 0Masseter 6 8 0 0Pterigóideo medial 3 4 0 0Pterigóideo lateral 6 7 0 0Digástrico 3 3 0 0Esternocleidomastóideo 4 4 0 0Trapézio superior 5 7 0 0Paravertebral 4 4 0 0Rombóide 4 4 0 0Peitoral maior 4 4 0 0Grande dorsal 4 4 0 0
Rohling, Mello e Porto (2003) observaram a diminuição da dor nos músculos da
mastigação após utilizar um protocolo de atendimento com exercícios terapêuticos.
No estudo de Maluf (2006), verificou-se a diminuição dos valores da atividade
muscular obtidos pela eletromiografia dos músculos masseter, temporal e
esternocleidomastóideo, assim como a sensibilidade dolorosa a palpação, após o tratamento
fisioterapêutico realizado com alongamentos segmentares para a coluna cervical e
musculatura mastigatória, exercícios de RPG® e pompage.
Chandu et al (2005) e Pallegama et al (2004) verificaram a relação da intensidade
da dor e atividade eletromiográfica em repouso nos músculos trapézio superior e
esternocleidomastóideo em portadores de DTM miogênica. Esses achados sugerem que há
uma ligação funcional entre os músculos mastigatórios e cervicais, provavelmente por um
mecanismo de coativação, sendo este aspecto avaliado na musculatura cervical durante a
mastigação.
Em relação à avaliação da intensidade do quadro álgico na ATM, musculatura
mastigatória, cervicalgia e cefaléia, em todos os atendimentos obtiveram-se os valores 0, de
acordo com a EVA. A paciente relatou que, desde o início do tratamento, não houve a
ocorrência desses sintomas em outros períodos do dia.
Os resultados obtidos sugerem que os exercícios terapêuticos promovem a
abolição da dor da ATM, musculatura mastigatória, cefaléia e cervicalgia, verificadas por
meio da EVA.
Indivíduos portadores de DTM frequentemente apresentam dor difusa, segundo
Sarlani e Greenspan (2005) que compararam as respostas de 25 portadoras de DTM, 25
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mulheres saudáveis e 25 homens saudáveis à aplicação de estímulos mecânicos nos dedos
com pequena sonda. Os autores verificaram que a presença de dor bem como o desconforto
após a estimulação, foram maiores nas pacientes com DTM do que nos outros grupos. Os
achados sugeriram uma hiperexcitabilidade no sistema nociceptivo central o que contribui
para o desenvolvimento ou manutenção da dor crônica na DTM.
Os músculos mastigatórios e cervicais estão submetidos a uma tensão constante e
repetitiva, supostamente devido à parafunção, incoordenação e desequilíbrio biomecânico.
Essa tensão excessiva tende a aumentar o gasto energético e diminuir a percepção sensorial e
circulação sangüínea, que origina resíduos celulares tóxicos que se acumulam nas células,
predispondo à fadiga e à dor (NISSANI, 2001).
Ries e Bérzin (2007), em um estudo com 40 voluntários do sexo feminino, entre
18 e 41 anos, distribuídos em um grupo controle e um grupo com DTM, avaliaram a
associação da dor orofacial com a presença de dor na região cervical, bem como o
envolvimento dos músculos esternocleidomastóideos, temporais e masseteres durante o
apertamento dental. Os resultados, desse estudo, indicaram que a dor na região cervical
predominou nos indivíduos com DTM, mostrando que as alterações do sistema motor
mandibular estão relacionadas com modificações no sistema cervical. Este fato ocorre devido
a um mecanismo compensatório para encontrar a estabilidade necessária para a mandíbula e
região cervical durante os movimentos da mesma.
Para avaliar a utilização de exercícios no tratamento das DTM, Nicolakis et al
(2000) incluíram em seu protocolo de tratamento a utilização de massagem, exercícios
isométricos resistidos, alongamentos musculares, movimentos de coordenação para abertura e
fechamento, mobilização articular e correção postural, além de técnicas de relaxamento. Os
resultados mais significativos relacionaram-se ao alívio ou eliminação das dores observados
em 87% dos pacientes e que se mantiveram em 80% dos casos após 06 meses.
Em um estudo com 26 pacientes, com DTM com deslocamento anterior do disco,
os quais apresentavam dor na região mandibular e limitação nos movimentos mandibulares,
Nicolakis et al (2002), verificaram que exercícios de correção postural associados a exercícios
de alongamentos, exercícios ativos e passivos para a mandíbula e de relaxamento são
fundamental no restabelecimento da funcionalidade e diminuição da dor que acomete
indivíduos com DTM observados imediatamente após o tratamento e depois de 06 meses de
acompanhamento.
Para Shrier e Gossal (2000) os exercícios de alongamentos, dentro de um
protocolo de atendimento, propiciam um possível efeito analgésico, pois após o alongamento
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ocorre uma hiperemia e um aumento na velocidade do fluxo sangüíneo nos capilares
próximos a região alongada, o que auxilia no alívio da dor.
Gomes et al (2006) relatam que a tensão e sensibilidade dos músculos e
articulações podem contribuir com a DTM e com a cefaléia tensional recorrente. Em ambos
os casos, o tratamento para o sistema mastigatório, bem como da coluna cervical, pode
contribuir para minimizar o quadro de dor e melhorar a estabilidade muscular e articular da
ATM.
Os resultados da intervenção terapêutica conservadora nas cefaléias, sobretudo as
cervicogênicas, indicam que a combinação de abordagens, como exercícios de alongamentos
para a coluna cervical e reeducação postural, é mais eficaz no tratamento desses pacientes
(BRONFORT et al, 2005; GROSS et al 2005; MCDONNEL; SARHMAN; VAN DILEN,
2005; TORELLI; JENSEN; OLESES, 2004).
Michelloti et al (2004) realizaram um estudo com 70 pacientes com DTM
miogênica, divididos em dois grupos. Um grupo recebeu orientações quanto aos cuidados
com a musculatura mastigatória, e o outro recebeu, além das orientações, exercícios
domiciliares como exercícios respiratórios diafragmáticos, exercícios de alongamento para os
músculos da abertura da boca e exercícios ativos livres de abertura e fechamento da boca,
realizados vagarosamente, sem a ocorrência de desvio em frente ao espelho. Depois de um
período de três meses, observou-se que a combinação de educação e um regime de exercícios
domiciliares são significativamente mais efetivos que somente a educação no tratamento da
dor na DTM miogênica.
Burton (2001) avaliou a efetividade do tratamento a longo prazo para o tratamento
da dor crônica miofacial. Este programa consistiu de exercícios de treino respiratório,
relaxamento e de reeducação postural global. Após um período 26 semanas, houve a
diminuição da dor na musculatura mastigatória.
Segundo Nicolakis et al (2002), a utilização de exercícios passivos e ativos para a
ATM, associados à correção postural, em 22 pacientes com dor miofacial, resultaram na
melhora da dor e, após um período de seis meses de acompanhamento, 16 pacientes que
permaneceram sem a presença dessa sintomatologia.
Maluf (2006) em seu estudo objetivou comparar os efeitos da RPG e do
alongamento estático segmentar no tratamento de 24 mulheres portadoras de DTM miogênica,
sendo uma das variáveis a avaliação da intensidade da dor na musculatura mastigatória, ATM,
cefaléia e cervicalgia. Os resultados obtidos com o alongamento por cadeias musculares ou
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por músculos isoladamente tiveram resultados equivalentes no quadro álgico verificado pela
EVA e redução no limiar da dor nos músculos masseter, temporal e esternocleidomastóideo.
Os resultados das revisões sistemáticas de McNeely, Olivo e Magee (2006) e
Medlicott e Harris (2006) sugerem a utilização de exercícios ativos e passivos orais,
alongamentos e exercícios posturais, como intervenções eficazes para reduzir a dor nos
indivíduos com DTM.
4.3 AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA
Os valores obtidos, na avaliação e na reavaliação, da ADM ativa dos movimentos
da ATM, estão dispostos na tabela 3.
Tabela 3: ADM ativa da ATM na avaliação e reavaliaçãoMovimentos Avaliação Reavaliação
Abertura 50 mm 58 mm Lateralidade à direita 4 mm 7 mm Lateralidade à esquerda 5 mm 10 mm Protrusão 0 mm 0 mmRetrusã