OFICINAS ANS OFICINAS ANS APLICATIVO TISS APLICATIVO TISS

PROPOSTA DO GRUPO DE PROPOSTA DO GRUPO DE TRABALHO DO RSTRABALHO DO RS

20 de dezembro de 200420 de dezembro de 2004

OBJETIVOOBJETIVO

Apresentar as propostas do Grupo de Apresentar as propostas do Grupo de Trabalho do RS e promover o debate Trabalho do RS e promover o debate sobre a implementação de um padrão sobre a implementação de um padrão para a troca de informações entre para a troca de informações entre operadoras de planos privados de operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de assistência à saúde e prestadores de serviços e ANS.serviços e ANS.

Entidades ParticipantesEntidades Participantes UNIDAS RS (Superintendência Estadual da União UNIDAS RS (Superintendência Estadual da União

Nacional das Instituições de Autogestão em Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde).Saúde).

ABRAMGE SUL-(Associação Brasileira de ABRAMGE SUL-(Associação Brasileira de Medicina de grupo do RS).Medicina de grupo do RS).

SINDIHOSPA-(Sindicato dos Hospitais e Clínicas SINDIHOSPA-(Sindicato dos Hospitais e Clínicas de Porto Alegre RS).de Porto Alegre RS).

SINDIBERF-(Sindicato dos Hospitais SINDIBERF-(Sindicato dos Hospitais Beneficentes, Religiosos e Filantrópicos do RS).Beneficentes, Religiosos e Filantrópicos do RS).

FEDERAÇÃO DAS SANTAS CASAS DO RSFEDERAÇÃO DAS SANTAS CASAS DO RS

MetodologiaMetodologia Criação de grupo de trabalhoCriação de grupo de trabalhoMais de 15 encontros Mais de 15 encontros Aproximadamente 50 pessoas envolvidasAproximadamente 50 pessoas envolvidasDivisão do grupo em sub grupos para Divisão do grupo em sub grupos para

estudo de assuntos afinsestudo de assuntos afins

MetodologiaMetodologia Criação de sub grupos de trabalho:Criação de sub grupos de trabalho:

1º sub grupo1º sub grupo guias de consulta e SP/SADT´s, guias de consulta e SP/SADT´s, guia tratamento odontológico e honorários guia tratamento odontológico e honorários individuaisindividuais

Coordenador -Eduardo Borges- Lab. WeinmannCoordenador -Eduardo Borges- Lab. Weinmann..

2º sub grupo2º sub grupo guias de solicitação de internação, guias de solicitação de internação, resumo da internação, anexos.resumo da internação, anexos.

Coordenadora Ana Karina Cunha-UnisinosCoordenadora Ana Karina Cunha-Unisinos

3º sub grupo3º sub grupo demonstrativos de pagamentos e demonstrativos de pagamentos e glosa. Coordenadora-Cláudia Stadtlober -IPAglosa. Coordenadora-Cláudia Stadtlober -IPA

Resultado do Resultado do Estudo das Guias -Estudo das Guias -Campos AvaliadosCampos Avaliados

Guias AssistenciaisGuias Assistenciais

Guias de FaturamentoGuias de Faturamento

Guias de AssistênciaGuias de Assistência

ConsultaConsulta Serviços profissionais/serviços auxiliar de Serviços profissionais/serviços auxiliar de

diagnóstico e terapias (SP/SADT)diagnóstico e terapias (SP/SADT)Solicitação de InternaçãoSolicitação de InternaçãoTratamento OdontológicoTratamento Odontológico

Estudo das Guias –AssistênciaEstudo das Guias –AssistênciaConsultasConsultas

DúvidaDúvida--• Outros procedimentos realizados no Outros procedimentos realizados no

decorrer da consulta eletiva, devem decorrer da consulta eletiva, devem ser informados na mesma guia? ser informados na mesma guia?

Estudo das Guias –AssistênciaEstudo das Guias –AssistênciaSADT´sSADT´s

SugestãoSugestão- -

• Incluir data da solicitação de exames e Incluir data da solicitação de exames e previsão de realização (data limite).previsão de realização (data limite).

Dúvidas-Dúvidas-

• Solicitação de SADTs com receituário Solicitação de SADTs com receituário individual do profissional deverá ser individual do profissional deverá ser transcrita para nova guia? transcrita para nova guia?

Estudo das Guias –AssistênciaEstudo das Guias –AssistênciaSADT´sSADT´s

Dúvidas-Dúvidas-

• Os SADT´s realizada nos pacientes Os SADT´s realizada nos pacientes internados - quando usar esta guia internados - quando usar esta guia sugerida? (Somente quando feito em sugerida? (Somente quando feito em serviço terceirizado?)serviço terceirizado?)

• Como proceder quando solicitado na Como proceder quando solicitado na mesma guia vários exames e com mesma guia vários exames e com realização em prestadores diversos?realização em prestadores diversos?

• É necessário referenciar a guia principal? É necessário referenciar a guia principal? campo 5 da guia de SADT,( quando deve campo 5 da guia de SADT,( quando deve ser preenchido?)ser preenchido?)

Estudo das Guias- AssistênciaEstudo das Guias- AssistênciaSolicitação de InternaçãoSolicitação de Internação

Sugestão-Sugestão-• Criar campo para registro da autorização Criar campo para registro da autorização

de acompanhante do paciente na guia de acompanhante do paciente na guia da solicitação de internação e no resumo da solicitação de internação e no resumo da internação.da internação.

Estudo das Guias –AssistênciaEstudo das Guias –AssistênciaTratamento OdontológicoTratamento Odontológico

Sugestões-Sugestões-

• Criar campo específico para perícia e Criar campo específico para perícia e número de guia de autorização na número de guia de autorização na guia de odontologiaguia de odontologia

• Deixar optativo anexar a conta Deixar optativo anexar a conta descriminada à guia de odontologia.descriminada à guia de odontologia.

Sugestões -• Na guia de odontologia adotar uma codificação expressa em campo anexo, com o intuito Na guia de odontologia adotar uma codificação expressa em campo anexo, com o intuito

de padronizar a descrição das lesões.de padronizar a descrição das lesões.

Dúvida- Dúvida- • Reavaliar padrão da numeração do diagrama de dentes, ( Plano de tratamento guia de Reavaliar padrão da numeração do diagrama de dentes, ( Plano de tratamento guia de

odontologia -campo 20) corresponde ao código de REDIER, atualmente existe um plano de odontologia -campo 20) corresponde ao código de REDIER, atualmente existe um plano de tratamento com códigos por “quadrantes”. Qual o mais usado ?tratamento com códigos por “quadrantes”. Qual o mais usado ?

Estudo das Guias –AssistênciaEstudo das Guias –AssistênciaTratamento OdontológicoTratamento Odontológico

Guias de FaturamentoGuias de Faturamento

Resumo de InternaçõesResumo de Internações

Honorários IndividuaisHonorários Individuais

Outras despesasOutras despesas

DemonstrativosDemonstrativos

Estudo das Guias- FaturamentoEstudo das Guias- FaturamentoResumo da InternaçãoResumo da Internação

Dúvida-Dúvida-• Nos campos de 35 a 41 da guia de Nos campos de 35 a 41 da guia de

resumo da internação, os dados são resumo da internação, os dados são insuficientes para análise de glosas. insuficientes para análise de glosas. Qual a co-relação com a guia de outras Qual a co-relação com a guia de outras despesas (itens descriminados item a despesas (itens descriminados item a item)? item)?

Estudo das Guias- FaturamentoEstudo das Guias- FaturamentoResumo da InternaçãoResumo da Internação

Sugestão-Sugestão-• Deve existir vínculo da guia de resumo Deve existir vínculo da guia de resumo

da internação com a guia principal de da internação com a guia principal de internação, para viabilizar a cobrança e internação, para viabilizar a cobrança e auditoria dos honorários profissionaisauditoria dos honorários profissionais

Rever-Rever-• Na guia de honorários individuais não Na guia de honorários individuais não

existe coerência entre os campos da existe coerência entre os campos da guia e a descrição do lay-out.guia e a descrição do lay-out.

Dúvida-Dúvida-• Também deve ser usada a guia de Também deve ser usada a guia de

honorários individuais quando honorários individuais quando profissional contratado pelo prestador profissional contratado pelo prestador (vínculo empregatício)?(vínculo empregatício)?

Estudo das Guias –FaturamentoEstudo das Guias –FaturamentoHonorários IndividuaisHonorários Individuais

Sugestão-Sugestão-• Ampliar o número de profissionais Ampliar o número de profissionais

vinculados ao procedimento cirúrgico (4º vinculados ao procedimento cirúrgico (4º auxílio cirúrgico, 2º auxílio de anestesia) auxílio cirúrgico, 2º auxílio de anestesia) na guia de resumo da internação.na guia de resumo da internação.

Estudo das Guias- FaturamentoEstudo das Guias- FaturamentoHonorários IndividuaisHonorários Individuais

Estudo das Guias- FaturamentoEstudo das Guias- FaturamentoDemonstrativos Demonstrativos

Sugestões- Sugestões- 1. Incluir as seguintes informações no relatório 1. Incluir as seguintes informações no relatório

de glosas:de glosas: Número e valor da faturaNúmero e valor da fatura Data do atendimentoData do atendimento Valor apresentado por pacienteValor apresentado por paciente Descrição da glosa por pacienteDescrição da glosa por paciente Valor pago e glosado por pacienteValor pago e glosado por paciente Especificação do item glosadoEspecificação do item glosado

2. 2. Ampliar a descrição de glosasAmpliar a descrição de glosas

Estudo das Guias Estudo das Guias Necessidades GeraisNecessidades Gerais

1.1. Campo para registro da co-participação/ Campo para registro da co-participação/ fator moderador quando pago pelo fator moderador quando pago pelo associado da operadora no ato do associado da operadora no ato do atendimento (à vista no caixa).atendimento (à vista no caixa).

2.2. Disponibilizar campos específicos para Disponibilizar campos específicos para senhas múltiplas, por item.senhas múltiplas, por item.

3.3. Ampliar campo para solicitação de Ampliar campo para solicitação de exames e/ou procedimentos (quando exames e/ou procedimentos (quando solicitação manual).solicitação manual).

• Padronizar a descrição dos tipos de Padronizar a descrição dos tipos de acomodação de leitos hospitalares a nível acomodação de leitos hospitalares a nível Nacional (existem padrões regionais).Nacional (existem padrões regionais).

• Relacionar todos os profissionais envolvidos no Relacionar todos os profissionais envolvidos no atendimento numa só guia, e não individual por atendimento numa só guia, e não individual por profissional.profissional.

• Adotar as guias propostas como modelo único Adotar as guias propostas como modelo único entre prestadores e operadoras (eliminando entre prestadores e operadoras (eliminando guias individuais existentes hoje).guias individuais existentes hoje).

Estudo das Guias Estudo das Guias Necessidades GeraisNecessidades Gerais

• Não obrigatoriedade do envio de laudos do Não obrigatoriedade do envio de laudos do paciente anexados a conta (conforme paciente anexados a conta (conforme legislação vigente).legislação vigente).

Estudo das Guias Estudo das Guias Necessidades GeraisNecessidades Gerais

Usar modelo ABRAMGE como referencial Usar modelo ABRAMGE como referencial

para simplificação dos processos, como para simplificação dos processos, como

uma guia única para qualquer tipo de uma guia única para qualquer tipo de

atendimento (SADT, Consultas, atendimento (SADT, Consultas,

Internações, etc.).Internações, etc.).

Estudo das Guias Estudo das Guias Necessidades GeraisNecessidades Gerais

Estudo das Guias Estudo das Guias Dúvidas GeraisDúvidas Gerais

1.1. Como será feita a co-relação do RG e CPF do Como será feita a co-relação do RG e CPF do beneficiário com a codificação das operadoras beneficiário com a codificação das operadoras e o Cartão SUS?e o Cartão SUS?

2.2. Quais os campos obrigatórios e opcionais?Quais os campos obrigatórios e opcionais?3.3. Qual o fluxo das guias? Qual o fluxo das guias?

1.1. Fornecimento do Software?Fornecimento do Software?2.2. Será permitido o uso das guias em papel ?Será permitido o uso das guias em papel ?3.3. Preenchimento das guias de SADTs, quem fará?Preenchimento das guias de SADTs, quem fará?4.4. Se faturamento somente eletrônico, é necessário a Se faturamento somente eletrônico, é necessário a

entrega da conta em papel? entrega da conta em papel? 5.5. Numeração das guias individual por operadora, como Numeração das guias individual por operadora, como

será controlado?será controlado?

Estudo das Guias Estudo das Guias Dúvidas GeraisDúvidas Gerais

4. As guias contemplam somente o CPF do 4. As guias contemplam somente o CPF do profissional, quando serviço prestado por profissional, quando serviço prestado por empresa constituída por profissionais empresa constituída por profissionais com CNPJ, como proceder?com CNPJ, como proceder?

Considerações FinaisConsiderações Finais

Sistema próximo do ideal.Sistema próximo do ideal. Necessário reavaliar a compatibilidade Necessário reavaliar a compatibilidade

dos sistemas próprios das operadoras e dos sistemas próprios das operadoras e dos prestadores de serviços.dos prestadores de serviços.

Avaliar os custos de financiamento da Avaliar os custos de financiamento da implantação.implantação.

Segurança- Confiabilidade e Segurança- Confiabilidade e confidenciabilidade dos dadosconfidenciabilidade dos dados

Considerações FinaisConsiderações Finais

Avaliar custos da implantação e Avaliar custos da implantação e manutenção do padrão (sistema).manutenção do padrão (sistema).

Qualificar pessoas para adequação ao Qualificar pessoas para adequação ao novo processo- treinamentos.novo processo- treinamentos.

Padronizar os dados das operadoras Padronizar os dados das operadoras para os prestadores de serviços (através para os prestadores de serviços (através do cartão SUS).do cartão SUS).

Conclusões do GrupoConclusões do Grupo

O grupo de trabalho identificou itens de O grupo de trabalho identificou itens de interesse comum para o desenvolvimento da interesse comum para o desenvolvimento da cadeia de valorcadeia de valor

Aproximação e melhoria do relacionamento Aproximação e melhoria do relacionamento entre os segmentosentre os segmentos

Oportunidade de discutir assuntos como: Oportunidade de discutir assuntos como: linhas de créditos, cadastro único de linhas de créditos, cadastro único de beneficiários, redução global de custos, beneficiários, redução global de custos, melhoria da qualidade, entre outrosmelhoria da qualidade, entre outros

Necessidade de desenvolver agenda conjunta Necessidade de desenvolver agenda conjunta para assuntos em 2005para assuntos em 2005