REV[STA PARAENSR DE MED[CrNA

Órgão oficial da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará

Volo 19 (4) outubro -dezembro 2005

ISSNOI015907

GOVERNO sIMÃo JATENEPresidente -Paulo Sérgio Mota Pereira

Vice-Presidente -Rosângela Brandão MonteiroCoordenador administrativo -Iacy Walter Soares

Coordenadora de finanças -Maria de Lourdes Ferreira Gouvêa

Editor

responsável- Alípio Augusto Barbosa Bordalo -Editor adjunto.- ManoeI Barbosa de Rezende

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Conselho EditorialArival Cardoso de BritoEliete da Cunha AraújoGeraldo IshakGeraldo Roger Nonnando IrMarcus Vinicius Henriques Brito

Assessoria de estatísticaMariseth Carvalho de Andrade

Assessoria de informáticaVeraLúciaAlves VIrgolinoKátia Maria Pinto Con-êaLaércio Brito BarbosaKassio Navarro Neiva

Assessoria de língua inglesaManoeI Antonio Costa de RezendeThaís Maria de Souza ContenteNatália Sayuri Muto

Conselho CientíficoAntonio Celso AyubAntônio Spina FrançaAlexandre da Costa Linhares

CarlosSalgado BorgesCléa Carneiro BicharaGeraldez TomazHabib Fraiha NetoÍtalo SuassunaJ amilson Femandez da SilvaJoão José Neiva NetoJoffre Marcondes de RezendeManoel de Almeida MoreiraManoel do Carmo SoaresManoel Santos CoimbraMaria de Lourdes Biondo SimõesMaria Rosângela Duarte CoelhoMário Ribeiro de MirandaNara Botelho BritoOctávio Gomes de Souza IRRaimundo Nonato Queiroz LeãoReinaldo Silveira de OliveiraSimônides da Silva BacelarWilliam Mota Siqueira

SecretariaSandra do Canno SilveiraWalber Mandu de Abreu

BibliotecaRegina

Célia Coimbra

Membros honoráriosGuaraciaba Quaresma da Gama, José Monteiro Leite, Manuel Ayres, Clodoaldo Ribeiro Beckmann e Camilo

Martins Vianna

Menção honrosa In memoriamClóvis de Bastos Meira e Leônidas Braga Dias

UMA PROPOSTA DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA MALÁRIA EM PEQUENASCOMUNIDADES!

A PROPOSAL OF PREVENTION AND CONTROL OF THE MALARIA IN SMALL COMMUNITIES'

Maria de Nazaré Almeida ROCHA2, Eleonora A. P. FERREIRA3 e José Maria de SOUZA 4

RESUMO

Objetivo: sugerir estratégias de prevenção e controle para diminuir a incidência da malária em comunidades' doentorno do Lago do Reservatório da Usina Hidrelétrica de Tucuruí. Método: para fundamentar esta proposta,fez-se

uma revisão da literatura sobre aspectos da doença, prevenção em saúde e as contribuições da Psicologianecessárias ao desenvolvimento de tecnologias comportamentais em estudos de intervenção em saúde.Conclusão: a educação tem um papel relevante na busca de prevenção e controle da malária. Aformação deagentes comunitários capacitados em analisar os fatores de riscos de transmissão da malária e treinados paradesenvolver os problemas de acordo com os elementos estruturais do sistema de saúde nos níveis micro, meso emacro, pode favorecer a luta contra a malária em pequenas comunidades.

DESCRITORES: malária, prevenção, fatores de risco.

e evitar a disseminação da malária através das fronteiras,desde que insira suas populações nas tomadas de decisõessobre as políticas de saúde (OPAS, 2005).

OBJEllVOSugerir propostas de prevenção e controle para

diminuir a incidência da malária.

l\fÉTODO

o material pesquisado sobre a malária foi obtido nosendereços eletrônicos da Organização Mundial de Saúde(OMS), da Organização Pan-Americana de Saúde(OPAS), da Fundação Nacional de/Saúde (FUNASA) edas bibliotecas do Instituto Evandro Chagas e daUniversidade Federal do Pará.

DISTRIBUIÇÃOEPIDEMIOLOGIA EGEOGRAFICA DA MALARIA

A epidemiologia da malária envolve fatoresdeterminantes ligados ao hospedeiro, ao parasito, apresença do vetor, e das condições ambientais e sanitáriasda região e das características sócio-economicas e culturaisda população.

Os fatores de risco em áreas endêmicas como naAmazônia e as condições socioeconômicas e ambientaisfavorecem a proliferação do mosquito do gênero

INTRODUÇÃOA malária, doença infecciosa aguda, causada por

protozoário do gênero Plasmodium e transmitida aohomem ~la picada de mosquito do gênero Anopheles, éum dos mais graves problemas de saúde pública do mundo,atingindo 40% da população em mais de cem países (Brasil

-PNCM, 2003).Dados registrados em 2005 pela Organização Pan-

Americana da Saúde (OPAS), em 21 dos seus 39 Estados-membros indicam que 77 milhões de ~ssoas vi vem emáreas de moderado e alto risco de transmissão malárica.Diante da gravidade do problema, a Organização Mundialde Saúde (OMS), ao abandonar esforços paraerradicara doença, lançou a Estratégia Mundial de Luta contra a

Malária, em 1992, a qual foi adotada pelos Estados-membros da OPAS.

Atu.almente, os Estados-membros através dasresoluções das 52a e 5Sa Assembléias Mundiais de Saúdee das 153 e 1263 sessões do Comitê Executivo da OPAS,apóiam a Iniciativa de Fazer Retroceder a Malária, bemcomo as Metas de Desenvolvimento para o Milênio das

Nações Unidas, com atuação mundial, nacional, regionale local. Espera com isso, reduzir a incidência de maláriaem 50% até 2015 (OPAS, 2005).

A colaboração entre os países envolvidos e a

participação comunitária na aplicação dos métodos deprevenção e controle são essenciais para reduzir a doença

Recebido em 17.10.2005 -Aprovado em 30.11.20051. Trabalho realizado nas Comunidades São Pedro, São João e Santa Maria localizadas no Lago do Reservatório da Usina Hidrelétrica

de Tucuruí, Município de Tucuruí, Pará.2 Mestre e Doutoranda do Curso de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento da UFPA.3. Doutora em Psicologia pela UNB e Professora do Curso de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento da UFPA.4. Pesquisador do Instituto Evandro Chagas, Ambulatório/Laboratório de Ensaios Clínicos em Malária/SVS/MS, Doutor em Medicina.

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DISTRIBUIÇÃO

Para a OMS, as propostas intervencionistas deveriamconsiderar o intercambio de infonnações e a fonnação deconsenso no comprometimento político dos envolvidos,visto que os tomadores de decisões para traçar as diretrizesdas políticas de saúde, em geral, desconsideram aparticipação das organizações comunitárias das áreasenvolvidas e a influencia que estes grupos dispõem (OMS,

2003).No Brasil, o Serviço de Saúde Pública baseia-se no

Modelo Assistencial ou de Atenção à saúde para trataras doenças. A prestação dos serviços de saúdedesenvolve-se através de diagnóstico clínico e laboratoriale tratamento das doenças, ficando a promoção da saúdesob a competência e habilidade da pessoa enferma.

Com isso o modelo baseado na enfermidade buscaresolver a etiopatogenia dos problemas de saúde edesconsidera o contexto socioeconômico e ambientalexistentes. A origem da enfermidade atribui-se às variáveisorgânicas, biológicas e ao próprio indivíduo. O paciente,por sua vez, delega a solução do seu problema aoespecialista. Desse modo, a intervenção não se dirige amelhorar os sistemas e organizações comunitárias e sim,ao indivíduo em foco (Costa & Lopez, 1986).

A OMS faz um alerta aos tomadores de decisões emtodo o mundo acerca das importantes mudanças na saúdeem tennos globais, ao mesmo tempo em que aponta paraos avanços no gerenciamento biomédico e comportamentalresponsáveis por aumentar a capacidade de prevenir econtrolar com eficiência as doenças.

A RELEVÂNCIA DA PREVENÇÃO EM SAÚDE

Anopheles, vetor da doença, causando sofrimento, perdassociais e óbito.

Esses riscos são classificados em: (a) alto risco: maiorou igual a 50 casos/l 000 habitantes; (b) médio risco: entre10 e 49 casos/l000 habitantes; (c) baixo risco: abaixode 10 casos/lOOO habitantes e (d) sem risco: onde nãosão documentados casos e a doença nunca existiu

(BRASIL-FUNASA, 2002).As áreas de alto risco são caracterizadas por regiões

não urbanizadas, recobertas por florestas densas, comchuvas perenes, clima equatorial, temperatura alta e

umidade do ar constantemente elevada. Isso ocorre porcausa das condições de vida (habitações precárias e

próximas aos rios e igararpés), da exploração florestal emineral descontrolada, do deslocamento populacional

desordenado, o diagnóstico tardio e o tratamentoincompleto dos doentes (Silva, 2003).

As áreas de médio risco caracterizam-se como

urbanizadas, desflorestadas e habitações completas,porém, com um índice de migração constante, atraindovisitantes de zonas rurais que passam a ocupar de maneiradesordenada a periferia (Silva, 2003). Os Estados doAmazonas (34,5% em 2003 e 31,8 em 2004), Pará(28,3% em 2003 e 23,4% em 2004) e Rondônia (23,0%em 2003 e 23,2% em 2004), são os responsáveis pela

maioria dos casos de malária da Região Norte.Além dos fatores epidemiológicos, outros relacionados

ao agente etiológico (resistência às drogas, atraso no

diagnóstico e no tratamento, e fragilidade da vigilânciaepidemiológica), também colaboram com a alta incidênciada malária, (BRASIL -PNCM, 2003).

No Brasil, a malária é produzida pelas espécies dePlasmodium vivax e Plasmodiumfalciparum, de grande

prevalência epidemiológica e raramente pelo Plasmodiummalariae.

A malária produzida pelo Plasmodium vivax é o tipomais freqüente em varias regiões do mundo, inclusive na

Amazônia e Pará (Couto, 2001).A malária produzida pelo Plasmodium falciparum

prevalece em áreas onde as condições de vida são precárias

(Silva, 2003). Após a picada do mosquito Anopheles, operíodo de transmissão por Plasmodium vivax ocorrede sete a vinte e seis dias e está intimamente relacionado àexistência de portadores de gametócitos e de vetores

(Couto,2001).

AS

POLÍTICAS PÚBLICAS DOS SERVIÇOS DESAÚDE NO BRASIL

Apesar de todo o controle técnico para diminuir aincidência da malária, o índice de transmissão, ainda, hojecontinua elevado, visto que uma das causas do agravo, emgrande parte, deve-se ao comportamento inadequado daspopulações de risco.

A psicologia, área do conhecimento que estuda ocomportamento humano pode contribuir com odesenvolvimento de tecnologias que promovam a mudançado comportamento de risco para um comportamentopreventivo das doenças. Assim, o estudo da Análise doComportamento procura relacionar as suas causas entre oorganismo e o ambiente, classificados quanto ao tipo em:1- modelados por contingências, e 2- governados porregras ou governados verbalmente (Meyer, 2005).

Em um paciente com malária, o comportamentomodelado pelas contingências refere-se à adesão aotratamento, quando orientado pelo médico, visto que estecomportamento foi modelado por estímulos que reduziramos sintomas aversivos da doença. O paciente diante dossintomas aversivos de mal estar, febre, dor de cabeça evômito, entre outros, após receber tratamento clínico que

As políticas públicas dos serviços de saúde no Brasilsão elaboradas e planejadas no contexto político, deacordo com o que determina a Constituição Federal de1988 em seu artigo 196.

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Isso implica na educação do paciente e na formaçãode grupos de aconselhamento que promovam essasmudanças. No caso da malária, doença complexa que estárelacionada com a interação entre o parasito, o vetor, ohospedeiro humano e o meio ambiente, estudoscontemplando o conjunto de todos esses fatores sãonecessários.

Daí a importância da intervenção fundamentada noselementos estruturais do sistema de saúde da (OMS,2003), nos níveis: micro (paciente), meso (comunidade eorganizações de saúde) e macro (políticas), conformeproposto a seguir.

Nível micro: interação com o paciente

No nível micro representado pelo paciente, asevidências científicas apontam como estratégia eficaz deintervenção comportamental a adesão ao tratamento. Essaestratégia deve esclarecer ao paciente sobre suaresponsabilidade no cumprimento das orientações médicas.

Nesse nível, propõe-se como meta, a formação delíderes em cursos sobre: Aspectos epidemiológicos,Microscopia Laboratorial, Ecologia do Mosquito, AnálisePreliminar dos Riscos a fim de tomá-los aptos aconscientizar a comunidade sobre o problema e interagircom pacientes para ajudar na adesão ao tratamento dadoença em pequenas comunidades carentes de atendimentomédico e de recursos financeiros.

Nível meso: atuações da comunidade e dasorganizações de saúde

reduziu sua parasitemia, volta a se sentir bem. Nas recidivasvai aderir ao tratamento, visto que os resultados dosprocedimentos anteriores trataram a doença.

Dessa forma, entende-se que o comportamentogovernado por regras ou modelado pelas contingências,deve ser o foco de análise tanto em casos de intervençõesresponsáveis por mudanças clínicas, quanto emintervenções para a análise preliminar dos fatores de riscoda doença.

A intervenção baseia-se no modelo de Goldiamond(1975) para a instrução individual pautada em quatroquestões: 1- quais são os resultados desejados? 2- o queo indivíduo pode fazer no momento? 3- como podemosmudar o repertório atual para o repertório desejado? 4-como podemos manter o resultado em longo tempo? Essasquestões compõem a base de estudo com orientaçãoconstrucional e devem ser respondidas quando o interesseé a prevenção.

Outra abordagem que merece destaque refere-se aoModelo de Competência inspirado na PsicologiaComunitária, com perspectivas para alcançar os objetivosde saúde pública da comunidade sob um enfoqueecológico-comportamental (Costa & Lopez, 1986).

Esse modelo oferece três condições básicas à análiseda solução de problemas: 1- quando o problema nãorequer, permanentemente, uma ajuda externa, 2- quandoa natureza do problema exige ajuda profissional, e 3-quando é necessário desenvolver comunidades eorganizações competentes na gestão da saúde.

Nos últimos anos, profissionais e pesquisadores da áreada saúde têm desenvolvido estudos permitindo investigarestratégias preventivas. O comportamento de prevençãotem por objetivo prevenir doenças ou identificá-Ias emcondições assintomáticas ou precoces, ressaltando-se doisaspectos: o primeiro refere-se a comportamentos depromoção à saúde que ofereçam benefícios ao organismo;caracteriza-se na intervenção do estilo de vida e hábitosdo indivíduo. O segundo refere-se ao comportamento deredução dos riscos, para eliminar ou minimizar fatoresespecíficos de ameaça à saúde (Casseb, 2005).

Um modelo de atenção à saúde adaptado dos modeloscitados para pequenas comunidades de áreas de risco detransmissão da malária que não dispõe de atendimentomédico e hospitalar para tratar a doença, poderia prestarestes serviços através de uma equipe de saúde local.

o nível meso representado por organizações públicasou privadas, e segmentos organizados da sociedade noatendimento da saúde, constituem-se em recurso abundantena prestação de serviços essenciais ao combate datransmissão da malária. Líderes treinados para prestaratendimento na malária não grave, em prevenção e controleda doença defenderão os interesses de saúde, junto aosórgãos competentes que por estarem mais próximo dacomunidade, percebem as reais necessidades e garantema vigilância contínua dos pacientes.

Nesse nível propõe-se desenvolver Oficinas de

Sensibilização sobre malária, por lideranças comunitárias

formadas nos cursos propostos no nível micro, para motivar

os movimentos organizados (sindicato, associações,

comunidades cristãs) da comunidade a inserir-se no

combate à doença. Grupos organizados e conscientes

sobre o problema da comunidade estarão aptos para gerir

os problemas de saúde e a defesa dos interesses da mesma,

junto às organizações de saúde públicas.

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO ECONTROLEDA MALÁRIA

A Organização Mundial de Saúde, no RelatórioMundial de 2003, chama atenção para a necessidade decriar um novo modelo de saúde que permita administrar ascondições necessárias à mudança de comportamento.

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tratamento em vez de delegar a outro a sua responsabilidadeno tratamento da doença.

As lideranças treinadas nos níveis micro e meso,subsidiarão os grupos organizados da comunidade adesenvolver um processo participativo em prevenção econtrole da malária na comunidade, e representá-Ia juntoaos órgãos públicos de saúde, na elaboração de políticaspúblicas geradoras de leis que contemplem a realidade decomunidades isoladas, carentes de recursos financeiros ehumanos para atender suas necessidades.

CONCLUSÃOA análise pennitiu concluir que a malária, mesmo com

todo avanço da ciência médica e tecnológica, é, ainda,hoje, considerada um grave problema de saúde pública.

Propõe-se, portanto, a formação de liderescomunitários capacitados em analisar os fatores de riscode transmissão da malária e treinados para desenvolver agestão dos problemas nos níveis micro, meso e macro, afim de favorecer a luta contra a malária em pequenascomunidades.

Nível macro: políticas públicas em saúde comunitáriaO nível macro é representado pelas políticas, que são

formas de organizar os valores, os princípios e as

estratégias gerais para administrar os problemas de saúde.

Para a OMS (2003), as políticas são mais eficazes

quando ultrapassam os limites de doenças específicas e

dão ênfase ao gerenciamento pela população em vez de

enfocar o tratamento de um paciente de cada vez, e

produzem mais efeito quando englobam estratégias de

prevenção e controle em programas governamentais e

organizações comunitárias.

No nível macro, propõe-se a mobilização da

comunidade para viabilizar recursos (transporte, estrutura

de apoio, verba, etc.) necessários ao tratamento externo

do paciente, junto aos órgãos de saúde, visto que precisam

montar estrutura adequada para retirar o paciente grave, o

mais rápido possível da área sem atendimento médico e

levá-Io até o atendimento mais próximo, pois, as

providências internas foram esgotadas. Dessa forma,

paciente e comunidade responsabilizam-se pelo seu próprio

SUMMARY

A PROPOSAL OF PREVENTION AND CONTROL OF THE MALARIAIN SMALL COMMUNITffiS

Maria de Nazaré Almeida ROCHA, Eleonora A. P. FERREIRA e José Maria de SOUZA

Object: This study presents a pedagogic proposal of intervention in order to reduce lhe risk factors of transmissionof malaria. lt has lhe objective to do a revision of lhe literature and to suggest prevention strategies and contraito reduce lhe incidence of malaria. Method: to present this proposal was made constructed through a revision oflhe literature on aspects of lhe disease, about prevention in health and about lhe contributions of lhe Analysis oflhe necessary behavior to lhe development of behavioral technologies in intervention studies in health. Conclusion:show that lhe education has a relevant paper in lhe search of prevention strategy and control of lhe malaria. Theformation of community agents qualified in analyzing lhe factors of risks of transmission of lhe malaria and todevelop lhe administration of lhe problem in agreement with lhe structural elements of lhe system of health of lhelevels personal computeI; meso and macro, they can help lhe fight against malaria in small communities.

KEY WORDS: malária, prevention, factors of risks.

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Endereço para correspondência:Maria de Nazaré Almeida RochaTrav. Angustura 3669, Marco, CEP 66095040, Belém PA.Fone: 3276.5756 Cel: (91) 91122094e-mail: mnar@conectus.com.br

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