obesidade infantil: etiologia e encaminhamentos, uma … · alimentam de maneira inadequada e,...
TRANSCRIPT
OBESIDADE INFANTIL: ETIOLOGIA E ENCAMINHAMENTOS,
UMA BUSCA NA LITERATURA
Edson Aparecido Colloca1
Ana Cláudia Garcia de O. Duarte (O)2
ResumoA obesidade é apontada por vários estudos como uma doença epidemiológica, que afeta milhões de pessoas no Brasil. As crianças e os adolescentes compõem as estatísticas e, dados do Ministério da Saúde 8, com base em pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), revelam que cerca de 16,7% encontram-se acima do peso. O objetivo deste estudo está alinhado com a presente preocupação, demonstrada por vários seguimentos da sociedade, no sentido de entender os fatores que influenciam o ganho de peso excessivo de crianças e adolescentes e a possibilidade de encontrar caminhos para elaboração de propostas de combate a obesidade infantil, que possam ser incluídas no espaço escolar, pois, é lá onde se encontra a clientela carente dessas ações. Para tanto foi realizada uma pesquisa de revisão de literatura, com seleção de artigos, preferencialmente relacionados à escolares, que tratassem do tema da obesidade infantil. Os textos foram selecionados utilizando-se palavras chave e também à partir de referências citadas nos primeiros artigos. A obesidade, assim como a obesidade infantil é definida como o acúmulo excessivo de gordura no organismo, com origem atribuída a causas multifatoriais1. À fatores endógenos (5% dos casos) e exógenos (95%) é atribuída sua gênese. A obesidade está diretamente relacionada com o surgimento de inúmeras doenças (intolerância à glicose, hiperlipidemia, complicações cardiovasculares e acidente vascular cerebral)1. Existem inúmeros métodos de avaliação para definir se um indivíduo está acima do peso, uns largamente utilizados, como o IMC (Índice de Massa Corporal)2,3 e outros, mais sofisticados, utilizados por centros médicos ou de pesquisa 4. Não existe consenso entre os estudos apresentados, que atribua a um ou outro fator especifico o aumento da prevalência de obesidade infantil. A ingestão alimentar inadequada ou em excesso, aliada ao sedentarismo ou a baixos níveis de atividade física, surgem como as principais causas. Entender o porque desses comportamentos tem sido a base de sustentação da maioria das pesquisas que tratam da questão.1, 12, 18 Vários estudos mencionam a escassez de pesquisas no Brasil tratando da obesidade infantil. Aliado a isso, as pesquisas apresentadas focam seus objetivos no levantamento de dados epidemiológicos, comparando-os com outros estudos. No entanto, pouco são os trabalhos que apresentam propostas de efetivo combate as causas da obesidade crescente entre crianças e adolescentes. A atuação mutiprofissional tem sido a indicação de proposta de atuação mais viável apresentada por estes estudos. Considero legitima esta afirmação e entendo que a escola é um espaço propício para tais intervenções. Para tanto apresento uma proposta de ação, para ser discutida com a comunidade escolar, e pautada na minha vivência como educador, visto que não encontrei na literatura estudos que pudessem fornecer parâmetros para suaelaboração. Entendo que o professor de Educação Física é o profissional indicado para fomentar
1
Professor de Educação Física da Rede Estadual de São Paulo, Diretoria Regional de Ensino de São Carlos; aluno do II Curso de Especialização em Educação Física Escolar do DEFMH/UFSCar.2 Professora Adjunta do Curso de Especialização em Educação Física Escolar do DEFMH/UFSCar.
190
essa discussão na escola e que é necessário buscar parcerias com órgãos de governo ou instituições de pesquisa, que ajudem a dar conta dessa demanda.
Palavras Chaves: Obesidade; Obesidade Infantil; Obesidade na Escola
Introdução
Observando as atitudes dos alunos no horário do lanche, em escolas da rede
estadual onde leciono ou já lecionei, no município de São Carlos, interior do Estado de São
Paulo, onde estudam crianças na faixa etária de 06 (seis) a 11 (onze) anos, notei que muitos se
alimentam de maneira inadequada e, dentre eles, vários aparentemente encontram-se acima do
peso considerado ideal. A alimentação inadequada observada, refere-se ao fato desses alunos
terem o hábito de comer no lanche, salgadinhos empacotados, bolachas, biscoitos recheados,
bolos, refrigerantes, iogurtes, chocolates, doces e balas.
Pensando em desenvolver um trabalho na escola, que pudesse discutir de forma
efetiva as questões que envolvem a obesidade infantil e, diante da minha pouca compreensão
sobre o tema, senti a necessidade de realizar uma pesquisa sobre estudos desenvolvidos com
populações de outras instituições de ensino que pudessem servir de parâmetro para a “possível”
elaboração de um plano de ação a ser implementado na escola.
A obesidade é considerada, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),
uma doença epidemiológica que atinge milhões de crianças, adolescentes e adultos em países
desenvolvidos, assim como aqueles em desenvolvimento (DÂMASO et al.)1.
Segundo DIAMOND citado por OLIVEIRA et al.2, “a obesidade na América é
uma epidemia silenciosa, uma vez que o reconhecimento clínico dos riscos da enfermidade, por
parte dos médicos, não é satisfatória, existindo uma dificuldade em quantificá-la e tratá-la
eficazmente, além da inexistência de programas de prevenção”.
O Ministério da Saúde divulgou dados estatísticos de pesquisas realizadas pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) afirmando que:
No Brasil, cerca de 38 milhões de brasileiros com mais de 20 anos estão acima do peso. Desse total, mais de 10 milhões são considerados obesos, de acordo com os padrões estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela Organização para a Alimentação e Agricultura (FAO). Dados de 2003 da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) revelam que o excesso de peso afeta 41,1% dos homens e 40% das mulheres,
191
sendo que, desse grupo, a obesidade atingi 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres (MINISTÉRIO da SAÚDE)7.
Entre as crianças e adolescentes a situação também tem causado preocupação
pois, segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF/IBGE), realizada entre 2002 e
2003 pelo Ministério da Saúde, 16,7% das crianças e adolescentes entre 10 e 19 anos têm
excesso de peso e, destes, 2,3% estão obesos (MINISTÉRIO da SAÚDE)8.
BALABAN e SILVA12, em artigo de revisão, comentam que a obesidade, com
sua multicasualidade e múltiplas conseqüências, representa um desafio para os profissionais que
trabalham com as crianças e que ações preventivas são importantes para evitar problemas
futuros.
Dados e considerações assim apresentados preocupam e sugerem ações efetivas
na busca da solução ou diminuição dos problemas.
Objetivos
O presente estudo teve como objetivo buscar na literatura um melhor
entendimento da obesidade infantil e possíveis encaminhamentos, que possam apontar diretrizes
para discussões e ações de estimulo a mudanças de hábitos, ora enraizados, do cotidiano dos
alunos com quem trabalho.
O eixo principal desta revisão de bibliografia esteve centrado na possibilidade de
conhecer as várias situações apresentadas por estudos que tratam de questões que envolvem a
obesidade infantil.
Norteando a elaboração deste estudo, o foco esteve direcionado no sentido de
analisar as informações e encaminhamentos apresentados por várias pesquisas. Com base nessa
análise, e, à partir do conhecimento adquirido, buscar a construção de uma proposta de ação
prática a ser implementada na escola, que pudesse atender as necessidades da clientela em
questão.
Procedimentos Metodológicos
192
O presente estudo partiu do pressuposto que seria importante conhecer a realidade
apresentada no tocante a pesquisas relacionadas à obesidade infantil, para poder pensar em
estratégias viáveis que poderiam ser elaboradas pela escola.
Para tanto, foi realizada revisão de literatura de trabalhos sobre a obesidade
infantil, preferencialmente relacionados a escolares, que pudessem dar validade e credibilidade a
este trabalho. A análise e a organização dos textos encontrados procurou estabelecer
comparações e conexões entre eles. A organização por tópicos, foi a maneira escolhida no
sentido de facilitar a estruturação do estudo.
No que se refere à execução das tarefas acima citadas, os meios utilizados para
selecionar os textos disponíveis, passaram por: consultas à internet, buscando sites confiáveis
que tratassem do tema, seleção e análise de artigos acadêmicos, monografias, teses, publicações
literárias, revistas especializadas e documentários produzidos por diferentes mídias. Os artigos
foram selecionados usando as palavras-chave "obesidade, obesidade infantil e obesidade na
escola". Outros artigos, identificados a partir de referências citadas nos primeiros artigos e que,
apresentavam relevância com o tema, foram também selecionados.
Obesidade: Conceitos
Obesidade é definida, em vários estudos epidemiológicos que tratam da questão,
como sendo o acúmulo excessivo de gordura no organismo. Considerada uma doença
multifatorial, a obesidade, principalmente a obesidade visceral, está intimamente relacionada ao
desenvolvimento de inúmeras desordens metabólicas, incluindo-se a intolerância à glicose,
hiperlipidemia, complicações cardiovasculares e acidente vascular cerebral (DÂMASO)1.
Segundo HALPERN10, pode-se dividir a obesidade, no tocante à forma que
apresenta o corpo do indivíduo, em duas maneiras, dependendo de como a gordura é distribuída.
A primeira, na qual a gordura se concentra no tronco, abdômen e tórax, sendo que os membros
superiores e inferiores tendem à ser menos volumosos, tem predominância nos homens e é
chamada de obesidade andróide. Conhecida também como obesidade em forma de maçã ou
obesidade visceral, é a que mais se associa a doenças (intolerância à glicose, hiperlipidemia,
complicações cardiovasculares e acidente vascular cerebral). A segunda, concentra gordura em
193
maior quantidade nas nádegas e nas coxas, podendo haver bastante adiposidade também no
abdômen, mas na parede abdominal (diferente da obesidade central, em forma de maçã, que
concentra adiposidade entre as vísceras). Este tipo de obesidade recebe o nome de ginóide,
predomina em mulheres e assemelha-se a forma de pêra. Este tipo está associado a problemas
ortopédicos, de pele, varizes, celulite, mas apresenta menor relação com doenças
cardiovasculares.
DÂMASO11, citando SANDE e MAHAN, classifica a obesidade, em relação a sua
origem, como exógena (causada pela ingestão calórica excessiva) ou endógena (causada por
distúrbios hormonais e metabólicos). No mesmo artigo, agora citando BJÖRNTORO e
SJOSTRÖM, classifica fisiologicamente a obesidade como hiperplásica (caracterizada pelo
aumento no número de células adiposas) e hipertrófica (caracterizada pelo aumento no tamanho
das células adiposas). Outra classificação, onde a pesquisadora cita BOUCHARD, apresenta a
obesidade dividida em quatro tipos, como sendo:
a) Obesidade tipo I, caracterizada pelo excesso de massa gorda total sem nenhuma concentração particular de gordura numa certa região corporal;
b) Obesidade tipo II, caracterizada pelo excesso de gordura subcutânea na região abdominal e do tronco (andróide);
c) Obesidade tipo III, caracterizada pelo excesso de gordura viscero-abdominal;d) Obesidade tipo IV, caracterizada pelo excesso de gordura glúteo-femural (ginóide).
PUGLIA5, em artigo sobre indicação de tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida, apresenta duas classificações no que se refere aos níveis de obesidade. Citando
organizações ligadas a prevenção e tratamento, comenta:
A OMS divide a obesidade em três níveis, sendo grau I com IMC entre 30 e 34,9 Kg/m2
, grau II entre 35 e 39,9 Kg/m2 e grau III ou obesidade mórbida com IMC acima de 40 Kg/m2. A classificação aceita pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e pela Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade divide a obesidade em seis níveis: obesidade pequena (27 a 30 Kg/m2), obesidade moderada (30 a 35 Kg/m2), obesidade grave (35 a 40 Kg/m2), obesidade mórbida (40 a 50 Kg/m2), superobesidade (50 a 60 Kg/m2) e super-superobesidade (maior de 60 Kg/m2).
OLIVEIRA2 e VIUNISKI3, comentam que a OMS recomenda o Índice de Massa
194
Corporal (IMC), como método válido na verificação do estado nutricional populacional,
indicativo de prevalência de sobrepeso e obesidade. Calculado a partir da relação entre “peso(kg)
/ estatura(metros)”, utilizando a equação matemática IMC = PESO(kg) ALTURA(m)2, onde o
valor obtido classifica, indivíduos adultos, como estando com peso normal se o índice obtido
estiver entre os percentis 20 e 24,9 Kg/m2, com sobrepeso quando este percentil for 25 e
29,9 Kg/m2, enquanto que, para indivíduos obesos, considera-se o índice 30 Kg/m2.
Obesidade Infantil
Como ocorre com a obesidade em adultos, não existe consenso na definição de
obesidade infantil, não havendo unanimidade nos métodos de avaliação utilizados. Para
MELLO, LUFT e MEYER21, “a definição de obesidade é muito simples quando não se prende a
formalidades científicas ou metodológicas. “O visual do corpo é o grande elemento a ser
utilizado”.
Quando se pretende definir, utilizando-se métodos científicos, se uma criança ou
adolescente está acima do peso considerado ideal para sua faixa etária, alguns métodos de
avaliação são indicados e aceitos como válidos. A hidrodensitometria, a hidrometria, o método
de infravermelho próximo, a ultra-sonografia, a ressonância nuclear magnética, a tomografia
computadorizada, são alguns exemplos. Porém, segundo SIGULEM el al.4, são métodos não
apropriados para estudos populacionais e sim para a prática clínica, constituindo-se, na sua
maioria, em métodos caros, estando restritos a centros especializados de pesquisa.
A soma das 4 pregas (tríceps, bíceps, subescapular e supra-ilíaca) mostra-se eficaz
no diagnóstico da obesidade, para ambos os sexos. Uma grande limitação do método é a
necessidade de avaliadores altamente treinados. Outra limitação está relacionada ao grau de
obesidade, já que é extremamente difícil a aferição de pregas em grandes obesos. A
circunferência média do braço (CMB) é um indicador que pode ser utilizado sozinho ou
associado com a prega cutânea do tríceps para avaliar composição corporal, quando dados de
peso e estatura não estão disponíveis, sendo considerado um método prático (SIGULEM et al).4
VIUNISKI3, em artigo que publicou para a Associação Brasileira para o Estudo da
Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO), apresenta um estudo realizado pela Força Tarefa
195
Internacional para Obesidade da (OMS), com 97.876 meninos e 94.851 meninas, acompanhados
do nascimento até os 25 anos de idade com o intuito de desenvolver uma definição aceitável para
sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, envolvendo seis países (Brasil, Grã-Bretanha,
China, Holanda, Cingapura e Estados Unidos). Este estudo resultou na organização de uma
tabela, onde foram desenhadas curvas de maneira tal que, na idade de 18 anos, passassem pelos
pontos de corte largamente aceitos para sobrepeso e obesidade em adultos (IMC 25 Kg/m2
para sobrepeso e 30 Kg/m2 para obesidade). Essas curvas foram arranjadas para fornecer
pontos de corte, para cada sexo e idade, na faixa etária entre 2 a 18 anos. A nova tabela
(Tabela1), por ser menos arbitrária, mais universal e mais representativa do que às outras
anteriormente usadas, deve ser um instrumento útil na determinação da prevalência de sobrepeso
e obesidade em crianças e adolescentes.
Tabela 1 – Pontos de Corte de IMC Para Sobrepeso e Obesidade em Crianças e Adolescentes, segundo ABESO.
IdadeAnos
Sobrepeso Masculino
SobrepesoFeminino
ObesidadeMasculino
ObesidadeFeminino
2 18,4 18,0 20,1 20,1
2,5 18,1 17,8 19,8 19,5
3 17,9 17,6 19,6 19,4
3,5 17,7 17,4 19,4 19,2
4 17,6 17,3 19,3 19,1
4,5 17,5 17,2 19,3 19,1
5 17,4 17,1 19,3 19,2
5,5 17,5 17,2 19,5 19,3
6 17,6 17,3 19,8 19,7
6,5 17,7 17,5 20,2 20,1
7 17,9 17,8 20,6 20,5
7,5 18,2 18,0 21,1 21,0
8 18,4 18,3 21,6 21,6
8,5 18,8 18,7 22,2 22,2
9 19,1 19,1 22,8 22,8
9,5 19,5 19,5 23,4 23,5
10 19,8 19,9 24,0 24,1
10,5 20,2 20,3 24,6 24,8
11 20,6 20,7 25,1 25,4
11,5 20,9 21,2 25,6 26,1
12 21,2 21,7 26,0 26,7
196
12,5 21,6 22,1 26,4 27,2
13 21,9 22,6 26,8 27,8
13,5 22,3 23,0 27,2 28,2
14 22,6 23,3 27,6 28,6
14,5 23,0 23,7 28,0 28,9
15 23,3 23,9 28,3 29,1
15,5 23,6 24,2 28,6 29,3
16 23,9 24,4 28,9 29,4
16,5 24,2 24,5 29,1 29,6
17 24,5 24,7 29,4 29,7
17,5 24,7 24,8 29,7 29,8
18 25,0 25,0 30,0 30,0
Fonte : British Medical Journal, 6 de Maio de 2000 – Dietz, e col.
Causas da obesidade infantil
A comunidade acadêmica, através de vários estudos realizados com crianças e
adolescentes, tem como consenso que o surgimento ou manutenção de sobrepeso e obesidade,
decorre de causas multifatoriais.
Para DÂMASO et al.1, fatores endógenos (genéticos, neuropsicológicos,
endócrinos, metabólicos) representam 5%, dos casos de sobrepeso e obesidade. Já os fatores
exógenos (externos), (origem comportamental, dietética e/ou ambiental) representam cerca de
95% dos casos.
Dentre os fatores exógenos que contribuem para estados de sobrepeso e obesidade
infantil, as pesquisas não apontam, ou pelo menos não existe consenso, que indique um fator
preponderante, reforçando a idéia da multicasualidade.
OLIVEIRA et al.22, realizaram estudo com 699 crianças entre 5 e 9 anos, de
escolas públicas e privadas, em Feira de Santana – BA, com intuito de analisar fatores
biológicos, psicológicos, sócio-econômicos e sócio-comportamentais que contribuem para
surgimento de sobrepeso e obesidade infantil. O estudo em questão concluiu que o fato das
crianças estudarem em escola privada e serem unigênitos, são os principais fatores preditivos na
determinação do ganho excessivo de peso. Segundo os pesquisadores esses dados confirmam a
influência do micro-ambiente familiar e do macro-ambiente na gênese de sobrepeso/obesidade.
PARIZZI e TASSARA23, atribuem ao “balanço energético positivo”, o status de
197
gerador exógeno da obesidade na infância, ou seja, a ingestão calórica (energia alimentar) maior
que o gasto energético. As pesquisadoras argumentam que vários fatores (genéticos, ambientais,
culturais e emocionais) contribuem para o problema e, “estes exercem uma grande influência na
percepção da fome e da saciedade do indivíduo e na sua relação com o alimento”.
GALDINO27, considera que existem dificuldades em definir a gênese e o
desenvolvimento da obesidade, entendendo que seja necessário buscar melhor compreensão da
sua relação direta com fatores ambientais específicos, no entanto, coloca a redução de atividade
física, o tempo gasto assistindo TV, a adoção de atividades sedentárias e a ingestão calórica em
excesso, como fatores consolidados para ganho de excessivo peso.
ALMEIDA, NASCIMENTO E QUAIOTI31, realizaram estudo relativos à
“quantidade e qualidade de produtos alimentícios anunciados na televisão brasileira”. Analisando
a programação de três redes de TV de canal aberto, apresentaram os seguintes dados:
Dos 1.395 anúncios de produtos alimentícios veiculados, 57,8% estão no grupo da pirâmide alimentar representados por gorduras, óleos, açúcares e doces. O segundo maior grupo foi representado por pães, cereais, arroz e massas (21,2%), seguido pelo grupo de leites, queijos e iogurtes (11,7%) e o grupo de carnes, ovos e leguminosas (9,3%). Há completa ausência de frutas e vegetais. A pirâmide construída a partir da freqüência de veiculação de alimentos na TV difere significativamente da pirâmide considerada ideal. Há, na realidade, uma completa inversão, com quase 60% dos produtos representados pelo grupo de gorduras, óleos e doces e uma conseqüente redução do grupo pão, cereais, arroz e massas, além da ausência de frutas e vegetais.
Neste sentido, consideram que a exposição das crianças à tais propagandas,
aliadas a fatores sedentários, por conta inclusive, do tempo gasto assistindo à esta mídia, cerca de
5 horas diárias, promovem hábitos de vida que contribuem para aumento da prevalência de
obesidade.
A merenda escolar (gratuita)33 e as cantinas escolares (que geram renda para as
APMs ou para particulares)32, mereceriam um estudo à parte por conta da importância que
assumem na questão da ingestão alimentar propriamente dita, e, além disso, pelo apelo
educacional que poderiam assumir dentro do ambiente escolar. Não foram encontradas citações
que possam relacionar ganho de peso excessivo com a qualidade da merenda escolar,
diferentemente do que ocorre com os alimentos disponibilizados nas cantinas, que em geral são
198
produtos industrializados, ricos em açúcar e gordura saturada, o que lhes garante um paladar que
atrai os alunos.
Para COSTA; RIBEIRO, V. e RIBEIRO, E.33, o programa de merenda escolar,
alem de cumprir seu papel de complementação nutricional, poderia contribuir no sentido de
tornar-se um horário/espaço pedagógico. Sugerem para tal a atuação em conjunto, do
nutricionista, da merendeira e dos professores, organizando atividades de educação alimentar, na
busca da aquisição de hábitos saudáveis de alimentação.
A existência da cantina na escola está condicionada por lei32 à condição de não
prejudicar a adesão ao Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), diferente do revela
pesquisa realizada por STURION et al.34, mostrando que nas unidades de ensino que não
dispõem de estabelecimentos que comercializam alimentos, há maior freqüência de consumo da
merenda escolar. A pesquisa mostra também que alunos de baixa renda ou com déficit alimentar
tendem a consumir com maior freqüência a merenda escolar, situação inversa à encontrada entre
os alunos de maior renda ou filhos de pais com maior escolaridade. Na sua totalidade o resultado
da pesquisa mostra que apenas 46% dos alunos entrevistados consomem diariamente a
alimentação gratuita e 17% não participam do programa. Segundo os pesquisadores “os
resultados preocupam, por conta do consumo de alimentos de baixa qualidade nutricional,
adquiridos nas cantinas, que podem contribuir para o surgimento de problemas como a
obesidade”.
A linha de raciocínio seguida por vários estudos permite pensar, resumidamente,
que o conjunto de fatores que contribuem para a questão da ingestão alimentar inadequada e/ou
em excesso, estão ligados à: influência do mercado de consumo, ao apelo da mídia, ao aumento
do poder de compra das populações do Brasil, às facilidades de acesso à alimentos
industrializados ricos em gordura e açúcar, à variedade de fast foods e a cultura, ainda presente,
que entende que “criança gordinha é criança saudável”. Por outro lado, quando pensamos nas
prováveis causas da diminuição de gasto energético, decorrente de baixo nível de atividade
física, é coerente dizer que a pouca oferta de espaços “seguros” para atividade física (jogos e
brincadeiras) e o maior tempo gasto no uso das tecnologias para o lazer (tv, video game,
computador), são fatores que contribuem para a condição de sedentário que se encontram muitas
crianças. Quando se juntam esses fatores, ingestão calórica em excesso e/ou inadequada mais
sedentarismo, demandando balanço energético positivo, temos condições propícias para quadros
199
de sobrepeso e obesidade infantil.1, 12, 18, 19, 21, 22, 23, 25, 26
Aumento da Prevalência: diversos setores da sociedade se envolvem com a
questão
O aumento da prevalência dos casos de obesidade infantil tem preocupado
seguimentos da sociedade, envolvidos direta ou indiretamente no trabalho com crianças e
adolescentes. Setores ligados à saúde, à educação, à pesquisa acadêmica, órgãos de governo e até
mesmo alguns setores da mídia, buscam alertar para os riscos inerentes a obesidade infanto-
juvenil e, também, para a necessidade de se encontrar caminhos para conter a epidemia instalada
no Brasil.
Segundo VIUNISKI24, crianças obesas aos dois anos de idade têm o dobro de
chance de se tornar um adulto obeso e, no caso de adolescentes, as possibilidades giram entre
70% e 80%, principalmente se os pais também são obesos.
Em estudo realizado por SOTELO, COLUGNATI e TADDEI6, citando MUST, os
pesquisadores mencionam que:
A obesidade na infância e adolescência tende a continuar na fase adulta, se não for convenientemente controlada, levando ao aumento da morbimortalidade e diminuição da expectativa de vida. Desta forma, a detecção precoce de crianças com maior risco para o desenvolvimento de obesidade, juntamente com a tomada de medidas para controlar este problema, faz com que o prognóstico seja mais favorável a longo prazo. Quanto maior a idade e maior o excesso de peso, mais difícil será a reversão da obesidade em função dos hábitos alimentares incorporados e alterações metabólicas instaladas.
Apesar da preocupação da comunidade acadêmica com o tema em questão, os
pesquisadores apontam para a carência de estudos realizados no Brasil e a ausência de
unanimidade na definição de obesidade infantil, como fatores que dificultam comparações de
prevalência nesta faixa etária. Outro fato, segundo as pesquisas apresentadas, que dificulta a
comparação entre os estudos, é que a maior parte deles foi feito com amostras entre os estudantes
200
ou em laboratórios médicos, portando não representativas da população e, também, poucos
analisam crianças e adolescentes em conjunto.13, 14, 15, 19
Neste sentido, ABRANTES, LAMOUNIER e COLOSIMO13, realizaram estudo
de prevalência de sobrepeso (em adolescentes) e obesidade (em crianças e adolescentes),
utilizando dados de Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV) realizada pelo IBGE em 1997, onde
foram coletados, entre outros, dados sobre peso e altura de amostra constituída por 19.409
adultos e crianças, residentes nas regiões Sudeste e Nordeste do Brasil. Os pesquisadores
analisaram dados de 3.317 crianças e 3.943 adolescentes divididos por faixa etária e sexo,
concluindo que a prevalência de sobrepeso em adolescentes apresentou-se maior no sexo
feminino. Já com relação a prevalência de obesidade, na sua totalidade, notaram que ela esteve
menor na região Nordeste, entre os indivíduos de 2 a 17 anos de idade. Em resumo apresentam
os seguintes dados:
A prevalência de sobrepeso em adolescentes variou entre 1,7% no Nordeste, e 4,2% no Sudeste. A prevalência de obesidade em adolescentes variou entre 6,6% e 8,4%, e em crianças entre 8,2% e 11,9%, nas regiões Nordeste e Sudeste, respectivamente. Agrupando-se os dados das duas regiões, a prevalência de obesidade foi de 10,3% entre as crianças, 9,3% de obesidade e 3,0% de sobrepeso entre adolescentes no sexo feminino. No sexo masculino, a prevalência foi de 9,2%, 7,3% e 2,6%, respectivamente.
A mídia, principalmente a TV, apesar de ser apontada como uma das prováveis
responsáveis pelo aumento da prevalência de obesidade infantil31, também apresenta momentos
onde demonstra preocupação com a questão. Os canais de TV, mostram programas de entrevistas
e documentários, onde discutem vários fatores que envolvem a obesidade e a obesidade infantil.
Um dos programas que ficou muito conhecido foi a série de entrevistas denominada “Questão de
Peso” (FANTÁSTICO, 2005), que em um dos episódios, “O mal da obesidade infantil” –
ancorado pelo médico Dr. Dráuzio Varella – ouviu especialistas de áreas diversas do
conhecimento ligados à pesquisa e/ou atuantes no trabalho de prevenção e tratamento da
obesidade infantil. Também foram ouvidos indivíduos obesos e seus familiares, que sofrem com
os problemas decorrentes. Um outro programa (GLOBO REPÓRTER, 2005) explorou o assunto
em vários episódios, trazendo a discussão da obesidade infantil com os seguintes temas:
“Obesidade infantil é epidemia nos EUA”, “É de pequeno que se aprende a comer”, “Perigo das
201
Cantinas”, “Comer Bem: lição que se aprende na escola”. Esses programas tratam da questão
em linguagem de fácil entendimento e é possível revê-los através do site da emissora
(www.globo.com)16.
Em artigo publicado em meio eletrônico, à titulo de esclarecimento de ações
realizadas em relação à preocupação com o avanço da epidemia de obesidade infantil, o
Ministério da Saúde informa que, em parceria com o Ministério da Educação, baixou uma
portaria (portaria 1010) que institui diretrizes para a promoção da alimentação saudável nas
escolas de educação infantil, ensino fundamental e nível médio das redes pública e privada no
Brasil. O documento prevê incentivo ao desenvolvimento de ações que promovam e garantam a
adoção de práticas alimentares mais saudáveis no ambiente escolar. A expectativa é que essa
portaria sensibilize e estimule estados e municípios a desenvolverem estratégias de promoção da
alimentação saudável, de acordo com suas especificidades. Ainda, segundo o que comenta o
artigo, as escolas também devem incorporar o tema alimentação saudável ao projeto político-
pedagógico, buscando propiciar experiências no cotidiano das atividades curriculares. Os dois
Ministérios estão trabalhando para fornecer materiais de apoio voltados à profissionais que
atuam junto a comunidade escolar, no sentido de capacitá-los para a implantação,
acompanhamento e avaliação de ações e, também, para articular parcerias com outras instâncias
para o monitoramento das medidas e cumprimento das diretrizes previstas da portaria. Os
conselhos locais de saúde, de alimentação escolar e de segurança alimentar e nutricional, devem
ser parceiros importantes no acompanhamento e controle das medidas propostas pelo documento
(BRASIL)17.
Pensando em estimular ações no âmbito escolar, o documento “Parâmetros
Curriculares Nacionais (PCNs)”, tratando da questão da saúde como um tema transversal,
enfatiza que seja possível e necessário que o tema “transite” por todos os componentes
curriculares (BRASIL)18. O texto do PCN coloca a obesidade, além da desnutrição e as anemias,
como uma questão a ser discutida pela escola e destaca em sua redação o seguinte:
A alimentação inadequada apresenta-se como o principal problema e, portanto, a
pesquisa em alimentos ricos em nutrientes e a necessidade de se adotar um cardápio
equilibrado e compatível com as possibilidades oferecidas pelas particularidades de
cada realidade são formas acessíveis ao trabalho da escola no sentido de prevenir a
202
desnutrição e as anemias. Por outro lado, a obesidade é hoje um problema de saúde de
grandes proporções com elevada prevalência entre jovens de diferentes grupos sociais.
O consumo excessivo de açúcar, especialmente entre as crianças é destacado como um
hábito alimentar a ser transformado, não se justificando o grau de consumo (em todo o
país) por necessidades calóricas e sim por fatores culturais, o que causa prejuízos
amplamente comprovados, particularmente à saúde bucal, contribuindo também para a
obesidade precoce. A associação que se faz com freqüência de que uma criança “gorda”
é uma criança bem alimentada deve ser reconsiderada, uma vez que as anemias e a
obesidade não são mutuamente excludentes e esta última é um importante fator de risco
para doenças crônico-degenerativas (como hipertensão arterial, diabetes e problemas
cardiovasculares), cada vez mais importantes entre brasileiros de todas as classes
sociais.
A preocupação com a ingestão alimentar, em mais um exemplo demonstrado por
um órgão de governo, pode ser observada na normatização do funcionamento das cantinas
escolares, ocorrido nas escolas da rede estadual do Estado de São Paulo. A Secretaria de Estado
de Educação (SEE-SP) baixou uma portaria (Portaria Conjunta COGSP/CEI/DSE, de 23-3-
2005)32, regularizando o funcionamento das cantinas estabelecendo que:
Artigo 1º - Cantina Escolar é uma dependência, dentro do estabelecimento de ensino, destinada a fornecer serviços de alimentação a alunos, professores e demais funcionários, mediante pagamento.Artigo 2º - A Cantina Escolar não prejudicará o Programa de Alimentação Escolar, nos turnos em que ele ocorre, nem a ele se sobreporá, devendo ambos integrar esforços para o desenvolvimento de hábitos saudáveis de alimentação. Artigo 7º - É expressamente proibida a comercialização, pela Cantina Escolar, de produtos prejudiciais à saúde e que não ofereçam condições nutricionais e higiênico-sanitárias, bem como aqueles que possam ocasionar obesidade e outros problemas de saúde causados por hábitos incorretos de alimentação , em especial: I - bebida alcoólica;II - tabaco;III - medicamento ou produto químico-farmacêutico;Parágrafo Único - O Departamento de Suprimento Escolar - DSE orientará as Associações de Pais e Mestres sobre os produtos que tenham a venda proibida nas Cantinas Escolares e sobre as condições e aspectos higiênicos e sanitários.Artigo 8º - Fica permitida a comercialização dos seguintes alimentos, visando aquisição de hábitos alimentares saudáveis para melhoria da qualidade de vida:I - frutas, legumes e verduras; II - sanduíches, pães, bolos, tortas e salgados e doces assados ou naturais: esfiha aberta ou fechada, coxinha e risóles assados, pão de batata, enroladinho, torta, quiche, fogazza assada, entre outros produtos similares;
203
III - produtos a base de fibras: barras de cereais, cereais matinais, arroz integral, pães, bolos, tortas, biscoitos;IV - barras de chocolate menores de 30 g ou mista com frutas ou fibras;V - suco de polpa de fruta ou natural;VI - bebidas lácteas: sabor chocolate, morango, coco, capuccino, aveia, vitamina de frutas, entre outros produtos similares;VII - bebidas ou alimentos à base de extratos ou fermentados (soja, leite).
A merenda escolar, seguindo a linha de atenção, dada a alimentação infantil por
órgãos de governo, é regulada por legislação específica, por conta, inclusive, da distribuição das
verbas públicas destinadas para esse fim. O governo federal, através do Programa Nacional de
Alimentação Escolar (PNAE), repassa verbas diretamente para os estados, os municípios e o
distrito federal, no sentido de descentralizar a compra de alimentos. O programa prevê que a
compra dos alimentos destinados à merenda escolar, deve respeitar as particularidades de cada
região, buscando adequar a capacidade produtiva e os hábitos alimentares. O cardápio escolar
deve ser elaborado por nutricionista habilitado e ser programado de modo a suprir, no mínimo
30% das necessidades nutricionais diárias dos alunos das creches e escolas indígenas e das
localizadas quilombolas, e 15% para os demais alunos matriculados em creches, pré-escolas e
escolas do ensino fundamental. Os recursos disponíveis para o ano de 2007 são da ordem de R$
1,6 bilhão e distribuídos da seguinte forma: R$ 0,22 por aluno de creches públicas e
filantrópicas, R$ 0,22 por estudante do ensino fundamental e da pré-escola e R$ 0,44 para os
alunos das escolas indígenas e localizadas em comunidades quilombolas.33
Prevalência de Obesidade em Escolares
A comunidade acadêmica tem realizado pesquisas no sentido de analisar amostras
de populações em idade escolar, na tentativa de alertar para a necessidade de políticas públicas
que contemplem o tema da obesidade infantil e, neste sentido, eleger a escola como um espaço
onde ações concretas possam ser desenvolvidas.19, 21
Alguns dos estudos realizados com escolares, além de analisarem dados de suas
amostras, comparam seus resultados com outros já realizados, normalmente quando são
utilizados métodos semelhantes de coleta, como o IMC por idade por exemplo. Ocorre que em
certos casos as comparações são dificultadas por conta de fatores como: a faixa etária não ser
204
compatível, a população analisada habitar outras regiões do país, ou ainda possuírem condições
sócio-econômicas diferenciadas. 2,19, 20, 21
Resultados de estudo obtidos em Feira de Santana – BA, em escolas públicas e
privadas, com amostra de 699 crianças na faixa etária de cinco a nove anos, detectou prevalência
de sobrepeso de 9,3% e de obesidade de 4,4%, sendo que nas escolas privadas os índices de
prevalência foram maiores, 13,4% para sobrepeso e 7,0% para obesidade, enquanto que nas
escolas públicas a prevalência foi de 6,5% e 2,75% (OLIVEIRA, A; CERQUEIRA, e
OLIVEIRA, A.C.)2. Apresentando dados comparativos os pesquisadores comentam:
No Brasil, o panorama de prevalência crescente não é diferente, sendo que no inquérito
Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde – PNDS, realizado em 1996, foi
encontrado prevalência igual a 4,9%, e os inquéritos nacionais realizados nas décadas de
70, 80 e 90 demonstraram crescimento de 3,6% para 7,6% no sexo feminino, na
população de quatro a cinco anos de idade. Foi relatada, em São Paulo, prevalência de
2,5% de obesidade em crianças menores de 10 anos, entre as classes econômicas menos
favorecidas, e de 10,6% no grupo mais favorecido. Em estudo realizado em escola de
classe média/alta no nordeste Brasil, foram detectadas em crianças e adolescentes
prevalências de 26,2% de sobrepeso e 8,5% de obesidade.2
COSTA, CINTRA e FISBERG19, realizaram estudo com amostra de 10.822
crianças de ambos os sexos (7.983 matriculadas em escolas públicas e 2.839 em escolas
particulares), na cidade de Santos – SP, na faixa etária entre 7 e 10 anos e encontraram
prevalência de sobrepeso e obesidade de 15,7% e 18,0%, respectivamente. Entre os meninos
verificaram índice de 14,8% para sobrepeso e 20,3% para obesidade. Já com as meninas os
índices apurados foram de 16,6% para sobrepeso e 15,8% para obesidade. Fato este curioso, uma
vez que mostra índices de sobrepeso maior entre as meninas, e índices de obesidade maior entre
os meninos. Na comparação entre escolas públicas e particulares verificaram que a prevalência,
tanto de sobrepeso como de obesidade, foi maior nas escolas particulares.
LEÃO et al.20, encontraram prevalência de obesidade de 15,8% em amostra de
387 escolares, entre 5 e 10 anos de idade, matriculados em de escolas públicas e particulares de
Salvador – BA. A maior prevalência foi verificada nas escolas particulares, 30% contra 8,2
205
% das escolas públicas. Na comparação entre os sexos as pesquisadoras observaram maior
freqüência de obesos entre as meninas das escolas particulares (61,1% do total), enquanto que
nas escolas públicas a freqüência é maior entre os meninos (58,7 % do total).
Preconceito na Escola
Os indivíduos com excesso de peso e obesidade sofrem com vários problemas
causados pela situação ora apresentada, preconceito e discriminação, são um desses problemas e,
porque não dizer, um dos mais difíceis de serem enfrentados. “Diante da fome e da desnutrição,
o sentimento é de pena e mobilização comunitária, mas diante da obesidade, o sentimento é de
desprezo e de segregação social” (VIUNISKI).24
Em artigo, baseado em revisão de bibliografia que trata do tema, os médicos
psiquiatras, SEGAL, CARDEAL e CORDÁS9, ao citarem LAURENT-JACCARD &
VANNOTTI e MORE et al., argumentam que:
Pessoas obesas são alvo de preconceito e discriminação em importantes países industrializados. Isto pode ser observado nas mais variadas e corriqueiras situações, como programas de televisão, revistas e piadas. Além ou por causa disso, são pessoas que cursam um menor número de anos na escola, que têm menor chance de serem aceitas em escolas e, posteriormente em empregos mais concorridos, que têm salários mais baixos, que têm menor chance de estarem envolvidas num relacionamento afetivo estável.
Ainda no mesmo artigo, agora citando STAFFIERI (1967), os pesquisadores
comentam que quando instadas a escolher com quem preferiam brincar, crianças, inclusive
aquelas com sobrepeso, preferiram como parceiros crianças com outras doenças e/ou problemas
físicos, à crianças obesas.
Pesquisas com este foco mostram claramente as dificuldades enfrentadas por
pessoas que se encontram acima do peso. As afirmações chocam, parecem irreais, mas o
preconceito e a discriminação fazem parte do cotidiano do grupo de indivíduos que está fora do
padrão exigido pelo culto ao corpo magro, sejam eles crianças ou adultos.
Nas minhas vivências, ministrando aulas de Educação Física, tenho percebido
206
que situações semelhantes às descritas pelos pesquisadores ocorrem com freqüência, desde as
primeiras séries do ensino fundamental (1ª a 8ª séries) até o ensino médio. Em certos casos, de
forma velada e as vezes de maneira explícita. Também é comum, normalmente sem intenção de
discriminação, ocorrer dos alunos não obesos manifestarem sentimentos de “pena” em relação ao
colega obeso, e, o que se nota, é um grande constrangimento da pessoa obesa que, quando
percebe a situação, demonstra sinais claros de rejeição e baixa estima.
Ações Propostas para Combate à Obesidade Infantil
Diante das condições apresentadas ao longo deste estudo torna-se indispensável
pensar em ações preventivas e/ou com enfoque de tratamento, que promovam a diminuição
dos quadros de sobrepeso e obesidade infantil. A escola, como já mencionado anteriormente,
não deve estar alheia à questão, tornando-se, apesar de todas as atribuições que já possui, um
espaço legítimo no sentido de encontrar possibilidades de intervenção.
COSTA, CINTRA e FISBERG 19, argumentando sobre necessidades de ações que
a cidade de Santos – SP deveria encaminhar, por conta das prevalências totais de sobrepeso
e obesidade encontradas em amostra de escolares (15,7% e 18,0%, respectivamente),
recomendam que:
Considerando a associação existente entre o excesso de gordura corporal e efeitos danosos à saúde, bem como com o aumento das causas de morbimortalidade, além do fato de a obesidade surgida na infância normalmente acompanhar os indivíduos até avida adulta , torna-se evidente a necessidade de ações preventivas desde as idades mais precoces. Nesse sentido, a escola deve ocupar papel de destaque tanto em relação à orientação de hábitos alimentares quanto à prática de exercícios físicos.
GALDINO27, considera que um passo inicial na tentativa de intervir em busca da
diminuição dos índices de prevalência de sobrepeso e obesidade infantil, observada em estudo
que realizou com pré-escolares (4 a 7 anos), na rede municipal de ensino da cidade de São Carlos
– SP, seria a conscientização dos professores de Educação Física, visto que a rede conta com
esses profissionais, sobre a necessidade de incentivar seus alunos a participarem de atividades
207
físicas além das aulas. Esta medida, aliada à educação para a saúde, poderia estimular o aumento
de gasto energético através das atividades físicas praticadas de maneira espontânea.
Algumas experiências, que colocam a escola como co-responsável pela
organização e execução de ações relacionadas a discussão sobre a questão da obesidade, vem
sendo implementadas por órgãos de governo ligados à saúde e a educação. Uma dessas ações,
promovida pelo governo do Estado de São Paulo é o “Programa Agita São Paulo” que, na
tentativa de envolver as escolas da rede, chamando a atenção para a questão da saúde, elaborou
um projeto específico para ser desenvolvido nas escolas, o “Agita Galera”. Este programa
consiste em estabelecer uma data (toda última sexta-feira do mês de agosto) como marco para
que as pessoas sejam estimuladas a praticar pelo menos 30 minutos de atividade física. À partir
desta prática, que normalmente é realizada pelos alunos, sob a orientação de professores de
Educação Física, espera-se que eles, os alunos, assumam papel de multiplicadores, incentivando
seus familiares a iniciar-se na prática de atividades físicas. Juntamente com a questão da prática
física, os professores dos demais componentes curriculares são “convocados” a participar,
trabalhando de forma interdisciplinar, orientando e discutindo questões ligadas à importância da
atividade física e à alimentação adequada para a boa saúde. Em linhas gerais o que o projeto
pretende é promover mudanças de hábitos em busca de melhor qualidade de vida. O projeto
também estabelece metas, através de ações pontuais, que ocorrem em um período próximo à data
marco e, ações permanentes, que devem ocorrer durante todo o ano em ações pedagógicas mais
abrangentes, que são avaliadas através de relatórios solicitados pela Secretaria de Educação.28
Outros estudos apresentam modelos de atuação multiprofissional29,30 como sendo
a estratégia mais indicada na atuação com indivíduos obesos. Esses programas consideram,
levando-se em conta a multicasualidade da obesidade, que a possível solução para o problema
encontra-se na atuação de vários profissionais da saúde, trabalhando em conjunto. Apesar desses
estudos não apresentarem relação direta com crianças em ambiente escolar, pois são realizados
em centros de estudos especializados, vejo como relevante o registro, pois podem servir como
norteadores na elaboração de um programa escolar de combate à obesidade.
DÂMASO, BOTERO e GUERRA29, propuseram modelo de intervenção com
base em experiência realizada na Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), indicando que a
elaboração de um programa “conciso e adequado”, está relacionada com a condição de espaço,
de material disponível e o número de profissionais atuando. A elaboração das atividades do
208
programa deve respeitar a atuação multiprofissional, sem hierarquias, e o profissional envolvido,
por sua vez, precisa considerar que é importante:
Respeitar a individualidade do paciente, respeitar o quadro clínico e a gravidade de
qualquer desordem que o paciente apresente (nutricional, metabólica, estrutural,
psicológica, etc.), respeitar a fase de desenvolvimento motor (se o paciente tratado for
uma criança), fisiológico e intelectual.
Segundo os pesquisadores, quanto maior o número de profissionais envolvidos,
maior a chance de êxito no tratamento de obesos. Porém, estes consideram fundamentalmente,
além do médico que fará um possível tratamento medicamentoso ou cirúrgico, a presença do
educador físico, do nutricionista e do psicólogo, formando o que chamam de “tripé de
intervenção”. Vêem como importante também que “haja avaliações pertinentes ao estado geral
de saúde do paciente para que o controle de informações sobre a evolução ou não no tratamento
seja realizado”.
SOUSA30, apresenta as fases de implantação de uma forma de intervenção que
denominou “Programa Multiprofissional de Tratamento, Não-Medicamentoso, da Obesidade”,
elaborado pelo Núcleo de Estudos sobre a Obesidade e Exercícios Físicos (NEOBE), que está
vinculado ao Centro de Pesquisas Esportivas da Universidade de São Paulo (CEPEUSP). O
programa seleciona os participantes/alunos, com direcionamento para obesos de grau II em
diante e exige que esses apresentem uma série de exames médicos que os habilitem a participar
do processo. Com duração de um semestre, o programa oferece ao aluno a possibilidade de
rematricular-se, no caso de ainda permanecer com grau de obesidade II ou mais. Partindo do
princípio que, para se trabalhar com uma doença multifatorial e complexa como é a obesidade, o
programa julga necessário uma equipe de trabalho multiprofissional. Fazem parte da estratégia
utilizada no trabalho, a orientação nutricional e a orientação para a prática física adequada,
buscando nos dois casos a mudança de hábitos. Os estudos orientados pelo NEOBE, buscam
basicamente a diminuição da proporção de gordura corporal através da orientação para mudanças
de estilo de vida e, também, entender as dificuldades que as pessoas obesas enfrentam no seu dia
– a – dia, buscando, neste caso, estratégias para emagrecimento através de tratamento não-
209
medicamentoso.
Diferente das situações anteriores apresentadas, há trabalhos que apesar de não
apresentarem propostas propriamente distas de estratégias de combate à obesidade, buscam
estimular a reflexão para um conceito de saúde de mais abrangente.
CASTELLANI e CARVALHO35 relatam a aproximação do Ministério da Saúde
(MS) e Ministério do Esporte (ME), na tentativa de elaborar políticas públicas voltadas para a
construção de um processo que chamaram de “ressignificação de práticas sociais, nas suas
relações com a política de promoção da saúde”. Comentam das dificuldades de interagir com
setores historicamente dissociados, por conta da visão/compreensão, por parte de integrantes do
MS, dos conceitos de “esporte” e “laser”, vinculados, respectivamente, à idéia de rendimento e
passatempo. Mas contudo conseguiram, em determinado momento, repensar a idéia de prática
física, associada à alimentação e nutrição, com objetivo de gastar calorias, de fazer atividade
física pelo “fazer”. Porém, ressaltam que:
Apesar de todo esse esforço interministerial, de constituir uma ação diretiva, coerente e legítima no que se refere ao Esporte, Lazer e Saúde, prevalece ainda a idéia da atividade física associada à saúde que, por sua vez, remete aos temas da redução dos fatores de risco (tabaco, alimentação não saudável e sedentarismo) das doenças crônicas não transmissíveis (tabagismo, diabetes, câncer, doença cardiovascular e hipertensão), da prevenção e controle das doenças por meio de estratégias do tipo “marketing” social, campanhas, vigilância, monitoramento, entre outras, da vulnerabilidade coletiva e a do mercado da cura.Essa compreensão funciona na lógica da biomedicina, da medicina de risco, que busca saídas instaurando a cultura do medo. É nesse sentido, que o discurso voltado para os “hábitos saudáveis” – alimentação, atividade física – encontra respaldo.
COQUEIRO, NERY E CRUZ36 tratando tema saúde, apresentam o Programa de
Saúde a Família (PSF), discutindo a inserção do professor de Educação Física no programa. Ao
argumentar sobre a importância da atividade física como promotor de saúde, observam que
poucos profissionais de Educação Física atuam diretamente em um contexto específico de saúde
pública, diferentemente de fisioterapeutas, médicos e enfermeiros. Consideram que esse fato
inviabiliza o acesso de grande parte da população aos serviços do profissional de Educação
Física (limitado às pessoas que podem e/ou se propõem a pagar) e vislumbram sua inserção no
PSF como uma “alternativa de (re) orientação do modelo de atenção à saúde”. Ao apresentar o
210
PSF argumentam que:
O PSF caracteriza-se como uma estratégia que possibilita a integração e promove a
organização das atividades de atenção à saúde, em uma determinada área de
abrangência, na tentativa de propiciar o enfrentamento e resolução dos problemas
identificados (BRASIL, 1997). Propõe-se a trabalhar com o princípio da vigilância à
saúde, apresentando uma característica de intervenção inter e multidisciplinar.
Ainda como proposta de saúde pública, podemos atentar para o plano de gestão do
Sistema Único de Saúde (SUS), da cidade de São Carlos – SP, apresentado por OLIVEIRA M.
S.37, onde é mostrado que uma das suas atribuições refere-se à “Educação Permanente para a
Saúde”. Nesse sentido entendo como possível estabelecer parcerias entre o órgão e unidades
escolares, para atender demandas existentes, e, a obesidade infantil pode ser dos temas a ser
discutidos.
Ação proposta para uma escola da rede pública estadual
No transcorrer deste estudo encontrei inúmeros trabalhos que apresentam os
problemas enfrentados pelas crianças obesas, indicadores de possíveis causas da obesidade,
números relativos à prevalência e prognósticos que apontam para o crescente aumento do
numero de casos. Mas, diferente do que imaginava, não encontrei na literatura trabalhos
especificamente desenvolvidos em ambiente escolar que tivessem o foco direcionado para a
solução ou diminuição dos problemas. As pesquisas relativas a escolares atentam-se para a coleta
de dados epidemiológicos, entretanto, pecam em não se aprofundar na questão, ao não buscarem
desenvolver os encaminhamentos que poderiam reverter a situação epidemiológica, visto que
existe, por parte da comunidade acadêmica e órgãos ligados à saúde e educação, um consenso
que apresenta a escola como o espaço ideal para a discussão.
Neste sentido atrevo-me a pensar em uma proposta de ação educativa, a ser
elaborada e desenvolvida com alunos de 3ª série do ensino fundamental de uma escola pública da
211
Rede Estadual, situada na área central da cidade de São Carlos - SP. Por conta da frustração de
não encontrar tais estudos, da necessidade urgente das crianças, do incentivo de amigos ligados à
Educação Física e, tomando como base minha vivência como educador, sinto-me desafiado e
estimulado a pensar nesta ação.
Na busca de estratégias que possam levar esses alunos à mudanças de hábitos de
vida, que possam permitir diminuição dos casos de sobrepeso e obesidade e por outro lado,
prevenir novos, entendo que as medidas propostas a seguir são possíveis e importantes,
considerando-as como um primeiro passo a ser dado dentro da escola.
Envolvendo as pessoas que circulam pela escola
Reunir o maior número de pessoas em torno da elaboração e execução das ações
dessa proposta pode contribuir com resultados positivos. Para tanto uma reunião com os atores
envolvidos no processo educacional (direção, pessoal de apoio, professores, familiares e
representantes dos alunos), para apresentação das intenções do projeto, parece ser uma
importante ação a ser organizada. A partir desta reunião poderão surgir idéias de como o projeto
pode ser melhor organizado e implementado e, espera-se também, que sua inclusão no Projeto
Político Pedagógico da escola, possa ser votada e, se acolhida, possa possibilitar sua
continuidade.
O levantamento de dados epidemiológicos (IMC dos alunos), como forma de
conhecer os números que representam a obesidade infantil na unidade escolar, deve anteceder a
reunião e esses dados podem ser apresentados juntamente com um resumo das prováveis causas
e problemas decorrentes da obesidade, já tratados durante este estudo. Entendo que esta
apresentação pode sensibilizar um número grande de pessoas no intuito de engajar-se no projeto.
Vejo como válido esclarecer a todos que não só aqueles que já enfrentam o problema podem ser
beneficiados, mas também outros, que poderão conhecer e aprender sobre possibilidades de
tratamento, ações preventivas e seus benefícios futuros.
O trabalho de intervenção na escola seria potencializado se fosse possível contar
com a participação de outros profissionais (médico, nutricionista, psicólogo), assunto este que
212
deve ser tratado nesta reunião, com objetivo de esclarecer sua importância e também pensando
na possibilidade de “conquistar” voluntários entre os presentes, ou alguém que eles conheçam,
que possam fazer parte da equipe gestora das ações do projeto.
Essa primeira reunião, e outras que possam se seguir, podem ser norteadas por
idéias pensadas anteriormente, no sentido de mostrar que algumas ações podem ser realizadas e
que, à partir dessas, outras podem surgir. Ações de caráter educativo/preventivo, podem ser
discutidas e implementadas como um tema transversal, fazendo parte do bloco de conteúdos
desenvolvidos na grade curricular, procurando atingir o maior número de alunos e por extensão
seus familiares.
Algumas possibilidades de ações a serem colocadas para a discussão e
implantação na escola, devem percorrer caminhos que passam pela busca do aumento do nível de
atividade física, pela reeducação alimentar e pela avaliação do processo. Os alunos devem ser
informados que a escola irá incluir no seu currículo a questão da obesidade infantil e que um
projeto será desenvolvido neste sentido, esclarecendo a todos os objetivos desse trabalho.
Espera-se que com este entendimento os alunos se sintam valorizados e estimulados por fazerem
parte de “algo maior”, encontrando significado nas ações que se seguirão.
Aumentando o nível de atividade física
A busca do aumento do nível de atividade física, principalmente daqueles alunos
com hábitos considerados sedentários precisa fazer parte de um projeto que pretende discutir a
obesidade infantil. Ações como as descritas abaixo podem contribuir para alcançar objetivos
relacionados a diminuição dos índices encontrados na unidade escolar.
Uma possibilidade viável, e que atende a legislação da rede Estadual do Estado de São Paulo,
é a organização de uma turma de treinamento. Neste caso específico poderia ser montada
uma turma de Atividades Curriculares Desportivas (ACD), em uma modalidade do interesse
dos alunos dos alunos. A inclusão na turma seria aberta aos alunos com peso normal e alunos
acima do peso, possibilitando o aumento do gasto calórico através de atividades físicas
orientadas. Esta carga horária pode ser acrescida de até três aulas semanais, além das duas de
213
Educação Física Escolar, que já existem e são oferecidas em horário contrário ao regular.
Outra maneira que pode ser pensada para oferecer atividades físicas complementares, é a
possibilidade de parcerias com entidades ou profissionais que queiram engajar-se como
voluntários no projeto. As faculdades de Educação Física da cidade e região podem ser
parceiras através de trabalhos de intervenção de pesquisas de graduação e pós- graduação.
Ainda como forma de aumentar o gasto calórico, principalmente daqueles alunos
considerados sedentários, pode-se pensar no incentivo à participação em atividades físicas
fora do horário escolar, em outros ambientes que não a unidade escolar, estimulando a
mudanças de hábitos. Para tal é preciso que seus responsáveis sejam envolvidos
(convencidos), a lhes possibilitar esta prática. Mas é importante que exista por parte da
equipe gestora do projeto um acompanhamento dessas ações, através de uma ficha de
avaliação, por exemplo.
Hábitos alimentares saudáveis: algumas possibilidades de ações educativas
Como estratégia de levar os alunos a compreender as questões relacionadas ao
alimento e suas contribuições positivas e negativas para a qualidade de vida, eu entendo que é
possível utilizar-se de duas estratégias que se integram e se completam. Uma seria a
apresentação propriamente dita dos conteúdos relativos à questão e outra onde os alunos teriam a
oportunidade de expor, e estarem expostos, aos conhecimentos adquiridos, neste caso uma
“gincana do conhecimento” parece ser interessante.
I. Expondo os conteúdos:
No processo de apresentação dos conteúdos, em um determinado período (...
mensal, bimestral), os alunos serão expostos a variados conteúdos que tratam da questão da
qualidade dos alimentos, sua importância no desenvolvimento e a relação com ganho de peso. O
desenvolvimento dos conteúdos pode ocorrer de forma transversal, incorporado ao processo de
alfabetização. Pode fazer parte também desse processo o convite de profissionais como o
médico, o nutricionista e psicólogo, ministrando palestras para a comunidade escolar e seus
214
familiares. A utilização de diferentes mídias (... filmes, documentários, propagandas, pesquisas a
internet) deve também fazer parte desta etapa do projeto, como estratégia de apresentação dos
conteúdos. Outras formas de apresentação desses conteúdos podem ser utilizadas como por
exemplo:
A merenda escolar, como visto anteriormente pode ser um horário/espaço pedagógico, então
a organização de visitas à cozinha da escola e a manipulação dos alimentos, ajudando na
elaboração do prado do dia, uma salada de frutas por exemplo, pode ser uma maneira
estimulante de discutir a questão da alimentação, onde os alunos serão convidados a brincar
de “chefe de cozinha”;
Outra maneira de trabalhar com esses conteúdos pode ser a organização de um “piquenique”.
Este piquenique pode ser realizado em dois momentos, um em que os alunos ficam livres
para trazer qualquer tipo de alimento e outro, em outra data, onde o professor irá direcionar,
estabelecendo quais alimentos podem fazer parte do cardápio. Nos dois momentos é preciso
analisar a composição nutricional na busca de entender as diferenças entre os variados tipos
de alimento e bebidas, fazendo uma “ponte”, que possibilite a compreensão de conceitos de
alimentação adequada.
II. Gincana, momento de expor e ser exposto
A escolha da gincana como estratégia pedagógica pode ser entendido como mais
um momento de aprendizado e também como avaliação para possíveis retomadas e/ou alterações
na forma de apresentação dos conteúdos. A estruturação da gincana deve estar a cargo de uma
comissão organizadora composta por professores, alunos, coordenador pedagógico, direção,
pessoal de apoio escolar e por representantes de familiares. Todos devem ser ouvidos no tocante
a escolha das provas e a forma de pontuação, e como sugestão para o início dos trabalhos
proponho algumas:
Prova de conhecimento específico, perguntas e respostas, sobre alimentação adequada;
Prova do tipo “faça o prato ideal”, na falta de alimentos pode-se utilizar fotos;
Produção de propagandas (. . . brincar de publicitário), onde os produtos anunciados devem
215
ser bebidas saudáveis, alimentos que componham uma alimentação balanceada, e tratando de
seus benefícios e criando um apelo ao seu consumo;
Outra prova interessante é a organização e apresentação de pequenas peças de teatro tratando
da questão da alimentação considerada adequada;
A música e a dança são argumentos interessantes que podem ser utilizados como prova.
Apresentações de paródias musicais e pequenas coreografias tratando da questão do alimento
podem também contribuir para o aprendizado, além de ser muito divertido e estimular a
criatividade dos alunos;
Dia da fruta. Pontuação para o aluno que trouxer, e consumir, frutas no horário do lanche
(alunos de outras turmas podem ser parceiros na fiscalização);
Dia do suco. Pontuação para o aluno que neste dia, na escola e em casa, não consumir em
refrigerantes, trocando-os por suco. Se o suco não tiver a adição de açúcar a pontuação será
dobrada (o familiar responsável manda um bilhete contando a façanha do filho);
Dia de experimentar. Pontuação para o aluno que incluir em seu cardápio, de forma
espontânea, um alimento que nunca havia experimentado (. . . verduras, legumes, frutas),
com o familiar responsável fazendo este controle e dando seu depoimento por escrito;
Dia da receita. Pontuação para os alunos que trouxerem receitas consideradas saudáveis
(julgadas por uma comissão previamente definida), que posteriormente podem fazer parte de
um livro de receitas;
Pontuação para o aluno que visitar o nutricionista e, outra maior, para quem seguir as
orientações;
Pontuação para a turma do aluno que conseguir uma palestra de um profissional da saúde que
venha tratar da questão da obesidade infantil;
A participação em um programa de atividade física fora do horário escolar, também pode ser
incluída como forma de pontuação dentro da gincana, buscando neste caso, incentivar alunos
com hábitos sedentários a iniciar-se na prática (seu responsável atesta sua participação).
III. Avaliação, verificando resultados
A avaliação da implementação e execução do projeto no ambiente escolar deve
contemplar itens que permitam identificar avanços e retrocessos, com vistas a continuidade e/ou
216
alteração das estratégias pedagógicas. Neste sentido algumas possibilidades de avaliação podem
ser propostas, como por exemplo:
Produção e exposição de painéis com textos, desenhos, fotos que possam refletir o
conhecimento adquirido durante o desenvolvimento da proposta;
Depoimentos que permitam verificar possíveis alterações comportamentais, no tocante à
prática física e hábitos alimentares;
Acompanhamento através de fichas de avaliação, principalmente dos alunos considerados
com peso acima do ideal;
Verificação de alterações dos índices totais de prevalência de sobrepeso e obesidade;
Auto avaliação, por parte dos alunos envolvidos;
Auto avaliação, por parte dos profissionais atuantes, analisando sua participação e também o
desenvolvimento do projeto como um todo.
Considerações Finais
Quando se define obesidade e obesidade infantil como uma doença com causas
multifatoriais1, já é possível perceber que existem dificuldades em estabelecer estratégias de
busca da solução dos problemas. No Brasil existe uma escassez de estudos que tratem da questão
e a maioria das pesquisas realizadas tem sua ênfase no sentido de conhecer a realidade de uma
determinada população, ou seja, buscam definir a prevalência de obesidade e comparar dados
com outros estudos13, 14, 15, 19. O que se nota, além dessa escassez, é que poucos desses estudos
trabalham na perspectiva de realizar intervenções de combate à obesidade, o que seria
importante, pois além de possibilitar mudanças positivas na vida de obesos, tais ações poderiam
servir de parâmetro para outros profissionais e/ou instituições que buscam objetivos semelhantes.
Se levarmos em conta, e deveríamos fazê-lo, que cerca de 40% da população
brasileira está acima do peso7 e que 16,7% % das crianças e adolescentes já enfrentam o
problema 8, com grandes possibilidades se tornarem adultos obesos 6, 12, 24, considero lógico
pensar que atitudes que conduzam a diminuição desses índices devam ser tomadas, se possível
com urgência.
217
O caráter multifatorial apontado por vários estudos quando se propõem a explicar
a etiologia da obesidade, permite concluir que recomenda-se uma atuação multiprofissional
para os encaminhamentos que buscam a prevenção e/ou tratamento. Faz-se necessário nesse
processo as presenças do médico, do psicólogo, do professor de Educação Física e do
nutricionista na composição da equipe de trabalho. As ações em conjunto desses profissionais
em parceria com centros de pesquisa que, tenham como meta, não apenas conhecer as
realidades, mas também promover intervenções na tentativa de alterar cenários encontrados,
parece um caminho viável a ser seguido.
A escola, apesar das atribuições que já possui, emerge como o local/espaço
legitimo para que tais ações/intervenções sejam desenvolvidas, pois é lá que se encontra a
clientela carente dessa atenção. O professor de Educação Física é o profissional, por conta do
conhecimento adquirido pela “Área” em que atua, que poderia fomentar a discussão e a busca de
parcerias com instituições (órgãos de governo e centros de pesquisa) com condições de viabilizar
projetos/pesquisas nesse sentido. O Programa Saúde da Família (PSF), ao inserir o Professor de
Educação Física em grupo de trabalho, reconhece essa importância.
Quando tais projetos (investigação, prevenção e tratamento), não forem possíveis
no interior do espaço ou no tempo que os alunos freqüentam o ambiente escolar, mesmo assim,
entendo como necessário que a escola não fique alheia à questão, propiciando encaminhamentos
e estando atenta aos progressos de seus alunos.
Apesar da literatura não oferecer parâmetros que possam nortear essas ações na
escola, eu vejo como necessário que se busque caminhos para diminuição dos problemas ora
apresentados. Neste sentido, e, à titulo de um primeiro passo, elaborei uma proposta para ser
discutida com a comunidade escolar, com intenção de despertar nos atores do processo
educacional um sentimento que os estimule a buscar as soluções, que não são fáceis, mas
também não são impossíveis. Entendo que minha vivência na escola permite, e me incentiva, a
pensar nessas ações que, oportunamente, serão implementadas na escola onde leciono.
A possibilidade de contato com a literatura que este estudo proporcionou me faz
acreditar que os profissionais da saúde, os centros de pesquisa, os órgãos de governo devem
empenhar-se na “luta” contra obesidade infantil, assumindo todos o seu papel, sem contudo
pensar em hierarquias de responsabilidades cabendo à escola, a possibilidade da busca de
iniciativas.
218
Finalizando vejo que a obesidade infantil não se resume a números (indicadores
de prevalência), ela tem nomes, tem rostos e um “corpinho gordo”. Acredito também que as
tentativas (necessárias) de desenvolvimento de ações para alterar esses quadros, vão implicar em
muitos acertos e, possivelmente em erros, mas com certeza em grande aprendizado para todos.
Referências
1. DÂMASO et al, A. R. Etiologia da Obesidade. In: DÂMASO, A.R. (Coord.). Obesidade. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p.3-34.
2. OLIVEIRA, A.M.A.; CERQUEIRA, E.M.M.; OLIVEIRA, A.C. Prevalência de sobrepeso e obesidade infantil na cidade de Feira de Santana, BA: detecção na família x diagnóstico clínico. Jornal da Pediatria. v. 79. n. 4. Rio de Janeiro, 2003. p. 325-328. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S002175572003000400010&script=sci_pdf&tlngpt>. Acesso em: 01 set. 2007.
3. VIUNISKI, Nataniel. ABESO, Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica. Pontos de Corte de IMC Para Sobrepeso e Obesidade em Crianças e adolescentes. 2000. Disponível em: <http://www.abeso.org.br/revista/revista3/imc.htm>. Acesso em: 08 set. 2007.
4. SIGULEM, D. M.; DEVINCENZI, M. U.; LESSA, A C. Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente. Jornal de Pediatria. v. 76 . supl. 3. Rio de Janeiro, 2000. v.76. Disponível em: <http://www.jped.com.br/conteudo/00-76- S275/port.pdf>. Acesso em 25 nov. 2007.
5. PUGLIA, Carlos Roberto. Indicações para o tratamento operatório da obesidade mórbida. Revista da Associação Médica Brasileira. v. 50. n.2. São Paulo, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010442302004000200015&script=sci_arttext&tlng>. Acesso em: 28 out. 2007.
6. SOTELO, Y.O.M.; COLUGNATI, A.B.C.; TADDEI, J.A.A.C. Prevalência de sobrepeso e obesidade entre escolares da rede pública segundo três critérios de diagnóstico antropométrico. Cad. Saúde Pública. v. 20, n. 1, Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000100040>. Acesso em: 15 set. 2007.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Pratique Saúde contra a Obesidade. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude>. Acesso em: 06 set. 2007.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Laser e Saúde no dia das Crianças. Disponível
219
em:<http://portal.saude.gov.br/portal/saude>. Acesso em: 06 set. 2007.
9. SEGAL, A.; CARDEAL, M.V.; CORDÁS, T.A. Aspectos psicossociais e psiquiátricos da obesidade. Revista de Psiquiatria Clínica, v.29, n.2, São Paulo. Disponível em: <http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol29/n2/81.html.>. Acesso em: 16 set. 2007.
10. HALPERN, Alfredo. Entenda e Obesidade, e Emagreça. 8.ed. São Paulo. MG Editores Associados,1994. 102 p.
11. DÂMASO, Ana Raimundo. Obesidade na Infância e na adolescência. In: TEIXEIRA, Luzimar R. Educação Física Escolar Adaptada: postura, asma, obesidade e diabetes na infância e adolescência. São Paulo: EEFUSP/EFP, 1993. p. 127-137.
12. BALABAN, Geni; SILVA, G. A. P. Efeito Protetor do Aleitamento Materno Contra Obesidade Infantil. Jornal de Pediatria. v. 80. n. 1. Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n1/v80n1a04.pdf.>. Acesso em: 28 out. 2007.
13. MARCELO, M.M.; LAMUNIER, J. A.; COLOSIMO, E. A. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças da região Sudeste e Nordeste. Jornal de Pediatria. v. 78. n. 4. Rio de Janeiro, 2002. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v78n4/v78n4a14.pdf> Acessoem 02 nov. 2007.
14. BALABAN, Geni; SILVA, G.A.P.; Motta, M.E.F.A. Prevalência de sobrepeso e obesidade em diferentes classes socioeconômicas em Recife, PE. Pediatria. São Paulo, 2001. Disponível em: <http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/537.pdf.>. Acesso em: 03 nov. 2007.
15. MONTEIRO, C. A.; CONDE, W. L. Tendência secular da desnutrição e da obesidade na infância na cidade de São Paulo (1974-1996). Revista de Saúde Pública. v. 34. n. 6. São Paulo, 2000. Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034-89102000000700008>. Acesso em: 03 nov. 2007.
16. REDE GLOBO, www.globo.com/vídeos/obesidade infantil. 2005. Disponível em: <http://video.globo.com/Videos/Busca/0,,7959,00.html?b=Globo%20video%20obesidade%20infantil&f=dataatualizacao%3A%5B2005-01-02T00%3A00%3A00Z%3B2005-11-01T23%3A59%3A59Z%5D>. Acesso em: 09 nov. 2007.
17. BRASIL. Ministério da Saúde. Alimentação saudável nas escolas. 2006. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=387>. Acesso em: 15 nov. 2007.
18. BRASIL. Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria da Educação Fundamental. Parâmetro Curriculares Nacionais: meio ambiente e saúde. Brasília, 1997. 128p.
19. COSTA, R.F.; CINTRA, I.P. ; FISBERG, Mauro. Prevalência de sobrepeso e obesidade em escolares da cidade de Santos, SP. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. v. 50. n. 1. São Paulo, 2006. p. 60-67. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n1/28725.pdf>. Acesso em: 19 nov. 2007.
220
20. LEÃO, et al. Prevalência de obesidade em escolares de Salvador, Bahia. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. v. 47 n. 2. Salvador, 2003. p.151-157. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v47n2/a07v47n2.pdf>. Acesso em 20 nov. de 2007.
21. MELLO, E. D. ; LUFT, V.C. ; MEYER, Flavia. Obesidade infantil: como podemos ser eficazes?. Jornal de Pediatria. v. 80. n.3. Rio Janeiro, 2004. p.173-182. Disponível em : <http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n3/v80n3a04.pdf>. Acesso em: 24 nov. 2007.
22. OLIVEIRA et al, A.M.A. Sobrepeso e obesidade infantil: influência de fatores biológicos e ambientais em Feira de Santana, BA. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. V. 47. n. 2. São Paulo, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S000427302003000200006&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em: 01 dez. 2007.
23. PARIZZI, R. M. e TASSARA, Valéria. Obesidade na Infância. In: . Obesidade e Outros Distúrbios Alimentares. Enciclopédia da Saúde. v. 1/2. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. p. 279-290.
24. VIUNINSKI, Nataniel. Epideomologia da Obesidade e Síndrome Plurimetabólica na Infância e Adolescência. In: DÂMASO, A. (Coord.). Obesidade. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p. 16-30.
25. SILVA, D.A.S. e ARAÚJO F. L. Obesidade Infantil: etiologia e agravos à saúde. Livro de Memórias do III Congresso Científico Norte-Nordeste – CONAFF. Sergipe. Disponível em: <http://www.sanny.com.br/pdf_eventos_conaff/Artigo14.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2007.
26. SIGULEM, et al. Obesidade na Infância e na Adolescência. Editora de Projetos Médicos -EPM. São Paulo. Disponível em: <http://www.projetofavela.epm.br/Download_Files/EPM%20Nutricao%20Obesidade.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2007.
27. GALDINO, Rozinaldo Silva. Condição nutricional de pré-escolares em escolas públicas do Município de Sã Carlos – SP de acordo com a condição sócio-econômica. 2001. 64 p. Tese (Doutorado em Ciências) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2001.
28. SÃO PAULO (Estado). Secretaria da Educação. Programa agita São Paulo, 1998. Disponível em: <http://agitagalera.edunet.sp.gov.br/subpages/institucional.htm>. Acesso em: 04 jan. 2008.
29. DÂMASO, A.R.; BOTERO, J.P.; GUERRA, R.L.F. Modelo de Atuação Multiprofissional em Obesidade – Universidade Federal de São Carlos. In: DÂMASO, A. R. (Coord.). Obesidade. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p.486-495.
221
30. SOUSA, Claudia Cesar. Programa Multiprofissional de Tratamento, Não-Madicamentoso, da Obesidade. In: DÂMASO, A. R. (Coord.). Obesidade. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p. 496-512.
31. ALMEIDA S. S., NASCIMENTO P.C.B.D., QUAIOTI T.C.B. Quantidade e Qualidade de Produtos Alimentícios Anunciados na TV Brasileira. Revista de Saúde Pública. v. 36. n. 3. São Paulo, 2002. Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sciarttext&pid=S003489102002000300016>. Acesso em: 28 jan. 2008.
32. SÃO PAULO (Estado). Secretaria de Educação. Portaria Conjunta COGSP/CEI/DSE, de 23-3-2005. Disponível em: <http://www.educacao.sp.gov.br>. Acesso em 10 fev. 2008.
33. STURION et al., G.L. Fatores condicionantes da adesão dos alunos ao Programa de Alimentação. Revista de Nutrição. v.18 n.2. Campinas, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.phppidS141552732005000200001&scriptsciarttext&tlngpt>. Acesso em: 08 fev. 2008.
34. COSTA, E.Q.; RIBEIRO, V.M.B. e RIBEIRO, E.C.O. Programa de alimentação escolar: espaço de aprendizagem e produção de conhecimento. Revista de Nutrição.v.14.n.3. Campinas, 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rn/v14n3/7789.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2008.
35. CASTELLANI, L. F. e CARVALHO,Y.M. Ressignificando o Esporte e o Lazer nas relações com a Saúde. In: CASTRO, Adriana e MALO, Miguel (orgs.). SUS: Ressignificando a Promoção da Saúde. São Paulo: Hucitec: Opas, 2006, pp. 208-222.
36. COQUEIRO, R. S.; NERY, A. A.; CRUZ, Z. V. Inserção do professor de Educação Física no Programa de Saúde da Família. Discussões Preliminares. Revista Digital. n. 103. Buenos Aires, 2006. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/efd103/professor-educacao-fisica.htm>. Acesso em: 10 fev. 2008.
37. OLIVEIRA, Marilda Siriani. Manual da Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade 2007-2009. UFSCar