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624 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 59, No 5, Setembro-Outubro, 2009

Rev Bras Anestesiol ARTIGO DIVERSO2009; 59: 5: 624-647 MISCELLANEOUS

RESUMOVale NB, Vale LFB, Cruz JR - O Tempo e a Anestesia Obstétrica: daCosmologia Caótica à Cronobiologia

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Ciclos temporais (claro/escuro;nascer/morrer, etc.) ao lado de condições ambientais (sincroni-zadores) influenciam a fisiologia do parto em função da existên-cia de relógios endógenos (osciladores) que interagem com pistassociais diuturnas. Nesta revisão foram ordenados os parâmetrosanestésico-obstétricos cíclicos mais importantes no atendimentoà parturiente.

CONTEÚDO: Análise cronobiológica dos principais eventos dafisiopatologia obstétrica da Mulier sapiens: I) Período da em-briogênese - risco de teratogênese; II) Da prematuridade ao pós-datismo: do parto eutócico à cerclagem uterina; III) A noite e o parto:maior incidência noturna do parto (facilitação fisiológica) e diurnada cesariana (opção do obstetra); IV) A lua e o parto - resultadonão conclusivo; V) plantão noturno na Anestesia Obstétrica: con-tingência profissional de mais riscos; VI) Tempos da cesariana:retirada fetal: tempo UD (uterotomy – delivery) o mais curto possí-vel; correção eficaz de hipotensão arterial e valorizar o tempo dejejum pré-anestésico; VII) Variação circadiana da distócia: dor;contração uterina; perda sanguínea; hipertensão arterial sistêmica(HAS); risco de alergia e asma brônquica. Na fase noturna há maiorintensidade de contração e maiores riscos de hemorragia, de aler-gia e de asma. Em contraponto, há ausência de variação circadianada HAS na eclâmpsia; VIII) Cronofarmacologia obstétrica: anesté-sicos locais, analgésicos, hipnóticos, anestésicos gerais ebloqueadores neuromusculares. A cronergia explica o pico anal-gésico matinal dos opioides, vespertino dos anestésicos locais enoturno dos anestésicos gerais inalatórios.

CONCLUSÕES: A abordagem cronobiológica do atendimentoanestésico ao parto na maternidade enfatiza a importância obsté-trica da ritmicidade circadiana na humanização e segurança doparto.

Unitermos: ANESTESIA Obstétrica, CIRURGIA, Obstétrica: cesari-ana; CRONOBIOLOGIA: reprodução, parto.

SUMMARYVale NB, Vale LFB, Cruz JR – Time and Obstetric Anesthesia: FromChaotic Cosmology to Chronobiology.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporal cycles (dark/light;birth/death; etc.), along with environmental conditions (synchro-nizers), influence labor physiology because of the presence ofendogenous clocks (oscillators) that interact with social diuturnalclues. In this review, the most important cyclic anesthetic-obstetricparameters in parturient care are listed.

CONTENTS: Chronobiological analysis of the main events in theobstetric pathophysiology of Mulier sapiens: I) Embryogenesis –risk of teratogenesis; II) From prematurity to post-didacticism: fromeutocic labor to cervical cerclage; III) Night and labor: higherincidence of nocturnal labor (physiological facilitation) and daylightcesarean section (choice of the obstetrician); IV) The moon andlabor – non-conclusive results; V) The night shift in obstetricanesthesia: riskier professional contingency; VI) Phases of ce-sarean section: removal of the fetus: UD stage (uterotomy – delivery)as brief as possible; effective correction of hypotension and valo-rize pre-anesthetic fasting; VII) circadian variation of dystocia: pain;uterine contraction; blood loss; hypertension (HTN); risk of allergyand asthma. In the nocturnal phase, the intensity of contraction andrisk of hemorrhage, allergy, and asthma are greater. On the otherhand, HTN in eclampsia does not show circadian variation; VIII)Obstetric chronopharmacology: local anesthetics, analgesics,hypnotics, general anesthetics, and neuromuscular blockers.Chronoenergy explains the matinal peak of opioid analgesia,vespertine of local anesthetic, and nocturnal of inhalationalanesthetics.

CONCLUSIONS: The chronobiological approach of labor anes-thesia emphasizes the obstetric importance of circadian rhythmicityin labor humanization and safety.

Keywords: ANESTHESIA, Obstetrics; CHRONOBIOLOGY: repro-duction, labor; SURGERY, Obstetric: cesarean section.

INTRODUÇÃO

Ao contrário dos ovíparos cujos filhotes nascem em menosde três horas e já aptos para se adaptarem às condiçõesambientais, o nascimento dos mamíferos (vivíparos) é maisdemorado (maior que seis horas), estando os filhotes re-cém-nascidos (RN) desprotegidos e dependentes de cuida-

O Tempo e a Anestesia Obstétrica: da Cosmologia Caóticaà Cronobiologia *

Time and Obstetric Anesthesia: from Chaotic Cosmologyto Chronobiology*

Nilton Bezerra do Vale, TSA 1, Lúcio Flávio Bezerra do Vale 2, José Rômulo Cruz 3

* Recebido da Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC) da UniversidadeFederal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN

1. Professor Adjunto; Doutor em Farmacologia2. Anestesiologista da MEJC da UFRN3. Médico Obstetra da Secretaria de Saúde do RN

Apresentado (Submitted) em 15 de dezembro de 2008Aceito (Accepted) para publicação em 13 de junho de 2009

Endereço para correspondência (Correspondence to):Dr. Nilton Bezerra do ValeAv. Getúlio Vargas, 558/70259012-360 Natal, RNE-mail: [email protected]

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O TEMPO E A ANESTESIA OBSTÉTRICA: DA COSMOLOGIA CAÓTICA À CRONOBIOLOGIA

dos permanentes pelos seus genitores. Sete milhões deanos de evolução “humanoide” dotaram os australopite-cinos de padrão anatômico ímpar: encéfalo grande e trino(reptiliano, límbico e humano) apto ao instinto, à emoção, àimaginação e ao bipedalismo. Sua encefalização ensejoucultura própria consequente de articulação da fala, vocaliza-ção, migração, vida grupal e utilização de pedras como ins-trumentos úteis 1-5. Nos primórdios, o parto da hominídeabípede era ato solitário, doloroso e dependente das leis dasobrevivência, pois as forças instintivas menos a influenci-avam em comparação aos demais mamíferos. Há um relatojesuíta (século XVI) de que as índias brasileiras costuma-vam parir isoladas na selva perto de um riacho para se ba-nhar: “paria aos gritos que reboavam tão fortemente na mataque parecia tratar-se de fera devorando alguém” 6. Emboraparir seja ato fisiológico, a dor do parto vaginal também podeser iatrogênica por rotinas hospitalares como imobilizaçãono leito, indução ou aceleração com ocitócicos, manobra deKristeller e episiotomia. Nos dias atuais, o parto vaginal éconsiderado como o método “natural” para nascimento dofilhote do Homo sapiens e o parto cesariano a medida cirúr-gica salvadora para o concepto, quando há risco de vida paraa mãe e/ou para o feto 2,7,8.

Aspectos Históricos do Parto e da CesarianaObstetrícia origina-se de Obstetrix, palavra latina para par-teira, (obstare = estar à frente), haja vista sua posição ha-bitual frente à parturiente para segurar o RN no partovaginal. O termo anestesia (α = não; εσθεσiς = sensibilida-de) foi utilizado pela primeira vez pelo cirurgião e botâni-co Dioscórides no século I (antes de Cristo) ao descreverno seu livro (De Materia Medica) o efeito hipnótico-sedati-vo da tintura de papoula, mandrágora e acônito (açãoatropínica) 2,7,8.

O Parto VaginalA evolução do andar ereto dos australopitecinos africanos foia atitude comportamental imprescindível para readaptar-seà saída de seu habitat natural de primata quadrúpede (copade árvores da floresta africana) na busca de vida indepen-dente bípede através da caça na savana e de repouso emcavernas nestes dois a três milhões de anos de sobrevivên-cia. Embora andar de pé o tornasse mais visível aos preda-dores, a visão panorâmica do Homo erectus assegurava-lhemaior segurança com possibilidades de caça, fuga ou luta.O andar bípede do Homo assegurou-lhe visão panorâmicae mãos livres para iniciar a épica caminhada a partir do cen-tro da África (80 mil anos após a glaciação) em busca deproteína e gordura animal mais calórica. O uso exclusivo dopolegar em pinça permitiu-lhe a estratégia de lançar obje-tos ofensivos na luta ou caça, tornando-se a única criaturacapaz de ferir outrem à distância. A capacidade exclusiva deimaginação aliada ao aumento da massa cinzenta cerebralatravés do artifício notável em incrementar circunvoluçõesdentro de calota óssea rígida permitia-lhe a saída definitiva

da obscuridade histórica 1,3. Há doze mil anos (último dege-lo), uma saga vitoriosa do Homo sapiens atravessou o Niloe o Mar Vermelho para conquistar todos os continentes atra-vés de vales, montanhas, desertos, lagos, mares e oceanosnuma velocidade de 40 km por ano 2-5. Para assegurar-lhea criatividade e galgar a posição de senhor do planeta, oencéfalo humano (2% da massa corporal) utiliza 100 bilhõesde neurônios e um trilhão de sinapses, consumindo a ener-gia (ATP) de apenas um único combustível, ou seja, 50% daglicose disponível no organismo em reação mitocondrialaeróbica com gasto ininterrupto de 20% do oxigênio plas-mático advindo do coração (20% do débito cardíaco) apósa hematose pulmonar. Segundo estudos paleoantropo-lógicos, o Homo foi o primeiro primata a caçar, criar ferra-mentas complexas, falar, usar o fogo, acampar, cuidar dosfracos e também o primeiro a acreditar no sobrenatural doato de nascer e morrer. Infelizmente, a adaptação ao bipe-dalismo exigiu reformulação na pélvis para transformá-la eminstrumento sustentador de carga. A fêmea bípede teve suabacia adaptativamente cada vez mais estreita na região docanal vaginal, o que passou a dificultar-lhe anatomicamenteo trabalho de parto 3-5. A rigidez à dilatação do colo uterino(predominância de fibras elásticas - 80%), a estreiteza pél-vica do canal do parto e o maior tamanho da cabeça do fetohumano em relação aos demais mamíferos tornaram otrabalho de parto o mais doloroso entre os primatas. Feliz-mente, nova adaptação anatômica tem compensado o es-treitamento da pelve na Mulier sapiens em relação ao maiortamanho relativo do encéfalo do RN: a maior imaturidade dosistema nervoso central (SNC) dentre todos os filhotes deprimatas no nascimento, permitindo que deformações es-truturais encefálicas do RN consequentes ao trajeto angus-tiado do canal de parto ou pela “pegada” do fórceps, sejamcompensadas no período do pós-nascimento mediato. ORN humano é o mais indefeso filhote, pois sua comunica-ção com a mãe é apenas choro de alta intensidade (70 a 90db), mas que não lhe garante a sobrevivência por mais de24 horas no caso de ausência materna. Isto implica na ne-cessidade de união sólida entre macho e fêmea no curto eno médio prazo, pois a imaturidade do SNC exigirá cuida-dos parentais especiais por muito tempo 3-5.A crença secular de que o macrocosmos (isto é, sol, astrose estrelas) interfere no microcosmo orgânico (células e áto-mos) ainda faz parte do pensamento médico, inclusive comeventuais repercussões sobre o comportamento e funçõesfisiológicas humanas. O ciclo circadiano dia-noite (claro-es-curo) é objeto de estudo da cronobiologia do grego: κρονος= tempo; βiος = vida; λογος = estudo que norteia modifica-ções adaptativas de parâmetros fisiopatológicos a fim deassegurar a homeostase antecipativa do nascimento, cresci-mento, envelhecimento até a morte do Homo sapiens. Des-de os primórdios, a sobrevivência na Terra dos seres maisbem adaptados temporalmente baseia-se no conhecimen-to evolucionista de modificações ambientais e orgânicascaóticas considerando o dia (ultradianas e circadianas), as


VALE, VALE E CRUZ

estações e o ano (infradianas). Assim, a caça, o forrajea-mento, a fuga e a luta dos animais diurnos (gên. Homo) sãoalavancados pela maior intensidade da função autonômicado simpático e da suprarrenal à luz do sol. Na noite escu-ra, a hiperatividade parassimpática e a melatonina da pinealfacilitariam a digestão, a fecundação, o sono, nascimento emorte 7-10. Embora o parto seja mais doloroso na fase es-cura, a frequência de nascimento noturno é maior, comenvolvimento de fatores geofísicos, como a fase da lua e demudanças neuro-humorais noturnas nos dias finais da ges-tação (aumento de histamina, ocitocina, prostaglandinas,serotonina, melatonina), garantindo-lhe período de partomais curto à penumbra do luar, uma proteção natural con-tra os predadores notívagos 7-11.Embora Jeová tenha sido o primeiro a usar a anestesia ge-ral inalatória para o nascimento de Eva a partir da costelade Adão (Gên, 2:21), há relatos bíblicos judaico-cristãosatestando a glória e maldição do parto na vida da mulher.Do ponto de vista da criação, o parto após a expulsão do jar-dim do Éden seria marcado pela punição e pela dor (Gên,3:16) “em sofrimento parirás”, isto é, ficaria eternamente as-sociado à dor, como também ocorreu com Raquel (Gên,35:16) cujo filho foi chamado de “filho da minha dor” 13. ONovo Testamento ratifica a dor do parto, segundo São Pau-lo (1Tessal 5:3) “como as dores de parto àquela que estágrávida, e de modo nenhum escaparão” e o Apocalipse deSão João (Apoc, 12:2): “E estando grávida, gritava com asdores do parto, sofrendo tormentos para dar à luz” 12. Duranteséculos, o cristianismo aceitava a dor como justo castigo deDeus, devendo ser aceita com submissão para a purificaçãode sua alma. Em 1591, a jovem mãe escocesa E. MacAyanefoi enterrada viva por pedir alívio da dor do parto! Na histó-ria do mundo ocidental, a maldição bíblica do parto doloro-so perdurou até o ano de 1847, quando James Simpsonutilizou a inalação de gases anestésicos de éter e depoisdo clorofórmio para abolir ou minimizar a dor do parto. Tracyfoi responsável pela primeira anestesia geral (25/01/1847)para a cesariana executada por Skey no Hospital São Barto-lomeu (Londres) [Lancet, 1847; 1:139-140]. Em 1853, JohnSnow, médico da corte inglesa, fez a rainha Vitória inalar clo-rofórmio para ajudar no nascimento de seu oitavo filho(Leopoldo) que era hemofílico (“birth à la reine”). A analgesiapelo ópio oral (Gilette, 1877) ou a infiltração vaginal com co-caína (Schleich, 1894) não lograram êxito obstétrico. Em1900, Kreis utilizou pela primeira vez a raquianestesia emseis parturientes suíças (cinco primíparas) como opção paraa anestesia preferencial inalatória: três se queixaram decefaleia, quatro vomitaram e o obstetra foi obrigado a apli-car fórceps em quatro dos seis partos. Em 1933, seriamlançadas por Cleland as bases científicas para o controleanestésico efetivo da dor do parto com a descrição das viasdolorosas tóraco-lombares (T

10-T12-L2) na fase de dilataçãodo colo uterino e da sacral (S2-S4) no período expulsivo. Anarcoaceleração do parto (Irving, 1945) com tiopental e oxi-gênio, foi o método dominante nas décadas de 50 e 60. A

partir de 1942, Hingson, Edwards e Tuohy introduziram aanalgesia peridural contínua e a raquianestesia em sela.Em 1981, Brownridge divulga o método promissor da anes-tesia espinal combinada: raquiperidural. A associação deanestésicos locais (AL) com outros analgésicos espinais nofinal do século passado começou o verdadeiro boom nabusca de humanização do trabalho de parto, tornando-omenos doloroso e mais seguro. O controle adequado dador assegurou à mãe consciente parir com ajuda da pren-sa abdominal no período expulsivo e estabelecer os primei-ros contatos íntimos positivos (imprinting) com o RN,imprescindível à futura harmonia na relação amorosa fami-liar (Quadro I). Segundo dados do Ministério da Saúde(2002), continua alta a mortalidade materna em decorrênciade parto: 74,5 mortes em cada 100 mil nascidos vivos 13-17.Há um movimento mundial de resgate e incentivo ao partovaginal. O oferecimento dos métodos não farmacológicosque facilitam o manuseio adequado da dor (acupuntura, hip-nose, cromoterapia, massagem, etc.) através da chamadatocoanalgesia alternativa complementar é capaz de mini-mizar a dor do parto nas maternidades modernas 7,8,16-19. Livresde dor, as futuras mães podem ficar acordadas e partícipesdo trabalho de parto, podendo interagir com métodos anal-gésicos alternativos, associando-os não obrigatoriamente amedicamentos analgésicos com acompanhamento eutó-cico (partograma) do binômio mãe-feto. Os métodos departejar que priorizem a atenção à mãe e ao feto (Dick,Lamaze e LeBoyer) são tentativas válidas para minimizar ehumanizar o impacto do nascimento no âmbito da família.Sempre é gratificante para o anestesiologista conseguir oefetivo alívio da dor do parto sem grande envolvimento mo-tor. A espontânea felicidade materna sob analgesia espinalfica evidente em suas feições, no aperto de mão ou naemotiva verbalização de sua gratidão... sem dúvida, uma ex-periência profissional marcante e inesquecível! 2,7,19-22

Cesárea ou CesarianaA partir do século passado, a segurança tocoanalgésicahospitalar transformou a parturiente na única primata a ne-cessitar de assistência durante o trabalho de parto vaginalou cesariano. Parir no âmbito da “modernidade” da sala departo ou no centro cirúrgico passou a não mais ser um atosolitário e doloroso com alto risco para a fêmea como eraentre povos primitivos. A denominação de cesárea ou ce-sariana (operação de abertura do útero para retirada do feto)tem sido associada ao nome do imperador Júlio César queteria assim nascido (caesus = cortado). Esta versão équestionável, porquanto a abertura do ventre para retirada dofeto ainda com vida só era praticada após a morte da par-turiente romana e a mãe do imperador viveu muitos anosapós o nascimento do filho. Outra versão inconsistente é ade que Nero teria mandado assassinar sua própria mãe,Agripina, e abrir-lhe o ventre para ver onde ele havia sidogerado. No reinado de Numa Pompilius (715-673 AC) a leiromana (Lex Regis de Inferendo Mortis) proibia enterrar uma



gestante morta antes da retirada do feto: Si mater pregnansmortua sit, fructus quam primum caute extrahatur. A palavracesárea vincula-se ao verbo latino caedere (cortar): quicaeso matris utero nascitur = aquele que é tirado do ventreda mãe. Na realidade, a palavra cesariana vem do francêscésarienne e esta do latim caedere (cortar, talhar). Em fun-ção da teocracia medieval, a Igreja, baseada na Lex Roma-na, restabeleceu a cesárea post-mortem, permitindo extrairo feto da mãe moribunda para atender o princípio religiosodo batismo, pois somente pela água a alma do RN pode-ria entrar no céu liberada do pecado original 9,13,21-32. Embo-ra Jeová tenha utilizado “anestesia” para o nascimentocesáreo indolor de Eva a partir da costela de Adão (Gên,2:21), o primeiro relato de cesárea em parturiente viva refe-re-se àquela realizada com êxito na Suíça, por Jacob Nüfer(1500), um castrador de porcas, em sua própria esposacom o apoio da população de seu vilarejo. No Brasil, JoséMaria Picanço (Barão de Goiânia), teria sido o primeiro a fa-zer uma operação cesariana em uma escrava viva, no Re-cife em 1817. Em quase todas as cesarianas realizadas pormédicos sob anestesia geral, morriam o feto e/ou a mãe dehemorragia ou infecção a posteriori. Somente após a técni-ca cesariana realizada pelo cirurgião italiano Porro (1877),com retirada fetal após histerectomia subtotal, foi possívelque nem todas as parturientes submetidas à cesarianamorressem de choque hemorrágico ou infeccioso! A gran-de mudança cirúrgica iniciou-se na Alemanha (1881), quan-do Ferdinand Kehrer suturou com sucesso o segmentouterino de parturiente sem necessidade de histerectomia.No século XX, acrescentaram-se novos conhecimentos bá-sicos e clínicos: anatomia, fisiologia autonômica e cardio-

vascular, fisiopatologia da dor, novos anestésicos locais eadjuvantes. O aprimoramento clínico-cirúrgico, transfusãosanguínea e o avanço na farmacologia de uterotônicos,antissépticos, quimioterápicos e antibióticos também torna-ram a cesárea uma operação segura. A cesárea é uma ope-ração rotineira em todo mundo e salva milhares de vidaspor ano. A moderna terapêutica analgésica, a melhoria natécnica anestésico-cirúrgica e a monitoração avançada ga-rantem o tripé na estratégia de obstetrícia defensiva. Alémdo alívio da dor, a anestesia para a cesárea deve preservara consciência materna e não afetar negativamente seu con-tato com o feto após o nascimento e no aleitamento 2,15-17,31-34.Se a anestesia geral inalatória balanceada para cesarianafoi o método dominante até a década de 1960, a atual opçãopreferencial da parturiente em relação à tocoanalgesia cirúr-gica é pela anestesia espinal desde a década de 1990 21-23.Também a anestesia raquidiana ou peridural lombar sim-ples ou raqui combinada à peridural é a atual preferência daequipe obstétrica brasileira, particularmente a raquianes-tesia simples com bupivacaína a 0,5% hiperbárica, associa-da a novos fármacos adjuvantes (opioides e clonidina) commínima repercussão negativa fetal 35-44. No entanto, a anes-tesia geral balanceada pode ser utilizada, sobretudo nascontra-indicações da anestesia espinal, como hipovolemia,sepse, cardiopatia descompensada, coma, discrasia, defor-midade da coluna, entre outras. Fator adicional tem incre-mentado a necessidade de atendimento especial ao RN:crescente prematuridade, associada a problemas respira-tórios imediatos e perspectivas intelectuais reservadas aposteriori 4-8. Os desafios da tocoanalgesia nas gravidezesde risco e a segurança do binômio mãe-feto no parto pre-

Quadro I - Métodos Farmacológicos e Alternativos para Analgesia de Parto

Analgesia Regional Parto Cesárea

Infiltração do Períneo ++ 0

Bloqueios dos nervos Pudendos ++ 0

Bloqueio Paracervical ++ 0

Peridural simples +++ +++

Peridural contínua ++++ +++

Raquianestesia simples +++ ++++

Anestesia Combinada Raqui/peridural +++ +++

Analgesia Sistêmica (+ O2 + curare)

Geral Inalatória ++ ++++

Geral Parenteral ++ +++

Tocoanalgesia Alternativa Complementar (TAC)

Invasivos: Acupunctura, TENS, injeção de água destilada sacral (sc) + 0

Não invasivos: penumbra, ar condicionado, massagem, exercício, + 0música suave, meditação hipnose, presença de doulas, respiração adequada

Obs.: (+) usado; (++) frequente; (+++) muito frequente; (++++) o mais frequente


VALE, VALE E CRUZ

maturo são enfrentados por métodos farmacológicos con-vencionais regionais e sistêmicos. Na anestesia espinal,alguns cuidados são imprescindíveis: jejum prévio de seisa oito horas na prevenção de pneumonite química por as-piração de conteúdo gástrico; controle da hipotensão arte-rial materna e hipóxia (acidose) fetal com desvio do úteropara a esquerda, expansão volêmica prévia, injeção devasopressores (efedrina, fenilefrina, metaraminol) e retira-da rápida do feto após uterotomia (intervalo UD, uterotomy– delivery, menor que três minutos) 24,45-54.A incidência de cesariana na Maternidade-Escola J Cicco(UFRN-SUS) é superior a 40%, isto é, inferior aos 70% doshospitais privados (Natal-RN). A Organização Mundial daSaúde (OMS-1985) recomenda que os partos cesáreos sódevam atingir 15% ou no máximo 20%, baseando-se na taxamédia dos países europeus. Nos EUA, 15 a 25% dos RNnascem através de cesariana, mas existe tentativa genera-lizada de se diminuir esta incidência. Na Inglaterra e naHolanda, a taxa atual de cesariana (10 a 15%) está menosbaixa do que nos anos 1930. Até a década de 1970, a op-ção obstétrica britânica predominante era a anestesia geral.A partir da década de 1990, houve substituição gradativa daanestesia geral (22%) pela regional na cesárea: 47% sobraquianestesia, 22% sob peridural e 9% na combinadaraqui-peridural. De fato, puérperas submetidas à cesarianasob anestesia espinal tem melhor percepção do parto doque aquelas submetidas à anestesia geral (envolvimentoemocional, contato com RN, apetência ao aleitamento). En-tretanto, a anestesia geral ainda permanece indispensávelem determinadas emergências obstétricas e nas contra-in-dicações da anestesia espinal. Embora grande parte dapopulação fértil brasileira viva nos trópicos (Norte-Nordes-te) e apresente menor porte anatômico ósseo em relaçãoàs regiões temperadas, o Ministério da Saúde (MS) reco-menda que os partos cesáreos só deveriam chegar a 15%ou no máximo a 30% em todo território nacional (Portaria nº2.816 de 29/05/1998-MS), pois trariam consequências ne-gativas à saúde da mulher. Esta portaria representa um con-tra senso de ponto de vista evolutivo por múltiplas razões:diferenças étnicas Norte-Sul; deficiência alimentar tropical(secas periódicas ou marés baixas com redução da dispo-nibilidade de peixes); excesso de calor com redução dosono total e do sono paradoxal (REM); maior gravidade ter-restre incidente sobre os habitantes pela proximidade à li-nha do equador. Segundo fontes do MS, com estímuloinstitucional ao parto vaginal, as taxas de cesarianas doSUS declinaram de 32% em 1997, para 28% em 1998, 25%em 1999 e 24% em 2000 33-34.

O Tempo e a ObstetríciaNa mitologia helênica, Zeus foi alçado à condição de deusmaior do Olimpo por ter sido o único filho de Hera (Terra) anão ser devorado pelo próprio pai, Cronos (Tempo). Na tra-dição judaico-cristã, o tempo (do latim: tempus) surgiu coma criação da luz do dia: E Deus disse: “Exista a luz. E a luz

existiu... e chamou a luz, dia”... (Gên, 1;3-5). O processo decriação se efetuou através da separação dos opostos: luz-trevas 3,4-13. O ciclo dia/noite (claro/escuro) passou a ser amais primitiva influência do tempo na sobrevivência da vidahumana. A sabedoria humana adaptativa está condicionadaà capacidade de medir os movimentos (tempo) e de perce-ber a adequação dualística segundo a razão: “Há tempo denascer e de morrer; de guerra e de paz; de falar e de calar,de amor e de ódio”... (Eclesiastes, 3;1-8) Na teologia deSanto Agostinho, “o tempo seria uma caminhada rumo a nãoexistência, pois o presente só surge para virar passado...”Para Newton (1642-1727), “A duração do tempo absoluto fluiuniformemente, sem relação com nenhuma coisa externa”.O tempo seria eterno e nada mudaria seu “tique-taque”constante. Na realidade, a vivência muda a percepção tem-poral a partir de certa idade, mas nunca o tempo em si, poisse, na infância, tínhamos a impressão de que o tempo pas-sava mais devagar, à medida que envelhecemos parece quese acelera. De acordo com a teoria da relatividade geral deEinstein (1879-1955), no espaço e tempo os eventos estãoindissoluvelmente interligados desde o Big Bang. Em velo-cidades próximas à da luz (300.000 km.s-1), a massa de umcorpo aumenta de forma perceptível, o espaço se contrai eo tempo passa mais devagar. Como o tempo faz parte doespaço, pode apresentar-se numa forma tridimensional de-nominada espaço-tempo. Este espaço-tempo é o binômioconcedido a cada criatura para o seu desenvolvimento naTerra, pois de sua distorção resulta na gravidade, essenci-al à vida no planeta em sua rotação intragalática. Ao contrá-rio do que se costuma dizer: “o tempo passou”, nós é quenos movemos no espaço-tempo de cada plano existente.Os movimentos dos ponteiros do relógio apenas registramnumericamente a nossa passagem dentro do tempo. Em-bora seja meio e não a finalidade a ser atingido, o tempo éa única variável igual para todos. Seu controle e conheci-mento serão indispensáveis ao encaminhamento para umparto eutócico 3-5,57.A ciência que investiga os ritmos biológicos tendo o tempocomo principal determinante dos eventos evolutivos respon-sáveis pela homeostase antecipativa dos seres vivos deno-mina-se cronobiologia. Diversos mecanismos biológicoshumanos como a reprodução são caóticos. A variável tornaprevisível a variabilidade clínica do trabalho de parto no tem-po, o que tem permitido reavaliar as práticas anestésicas eobstétricas atuais e estudar os ritmos circadiano, infradianoe ultradiano com seus mecanismos geradores de oscila-ções sustentadas em todos os níveis biológicos. A periodi-cidade circadiana é uma função determinada geneticamenteem formas de vida complexa para adaptação filogenética aoambiente, pois mede a interdependência da fisiologia hu-mana e dos ciclos ambientais. Os ritmos humanos são pe-riódicos e persistem inclusive em condições de claro ouescuro contínuo. Os núcleos supraquiasmáticos (NSQ)hipotalâmicos são considerados como marcapasso neuralao lado da glândula pineal mantendo a sincronização tem-



poral interna entre o ritmo fisiológico e o comportamental.Sincronizadores exógenos participam da organização tem-poral do organismo, como os ciclos claro/escuro, repouso/atividade, jejum/alimentação, além de fatores sociais (esca-la de plantão e de férias; voo intercontinental - jet lag). Doponto de vista evolutivo, somente os seres mais aptos aperceber antecipadamente mudanças ambientais geofísicase a modificar adaptativamente sua fisiologia foram capazesde sobreviver e evoluir em escala ontogênica e filogênica.Pode-se medir o quanto um acontecimento ocorre depoisde outro. A separação dos dois acontecimentos (intervalo)pode ser medida (períodos de duração) através de relógios(dia, hora, minuto e segundo) e por calendários (semana,mês, ano, década, século e milênio), registros de nossapassagem dentro do tempo. Muitos eventos orgânicos liga-dos à reprodução da espécie ostentam padrão crono-biológico bem determinado - ultradiano (<dia), circadiano(= dia), infradiano (semanal, mensal, sazonal, anual) - cujoconhecimento contribuirá para o bom atendimento médico,obstétrico e anestesiológico. A cronofarmacologia estuda ainfluência do momento de administração (cronofarmacoci-nética) do fármaco na busca de maximização dos seus efei-tos terapêuticos e na redução da sua toxicidade sistêmica(cronofarmacodinâmica). O controle obstétrico efetivo donascimento eutócico depende em parte do conhecimento davariável tempo - fertilidade, menstruação, gestação, parto,cesariana - bem como da cronofarmacoeconomia dos fár-macos utilizados no controle da analgesia-hipnose-amné-sia obstétricas e da contração uterina (ocitócicos, retratoresuterinos e tocolíticos) 9-12,31-35.

O Tempo (T) na Cronologia da Anestesia ObstétricaO nascimento é um momento único na vida familiar, social,afetiva e até religiosa do RN. Segundo Gaia, “As condiçõesnecessárias à vida são mantidas e criadas pela própria vidanum processo auto-mantenedor de retroalimentação dinâ-mica” 35. A natureza quase sempre dá sinais visíveis e per-ceptíveis da iminência do trabalho de parto, mas sua datacontinua sendo aleatória. Na realidade, o parto em si é um sis-tema dinâmico caótico e não obedece às leis da matemáticalinear em função da complexidade dos fatores envolvidos2,4,16,31-34. Cabe ao casal e à equipe responsável (obstetra,anestesiologista, enfermeira) acompanhar os trimestres depré-natal na probabilidade de consignar mais um parto eu-tócico. Obedecendo aos princípios da curva normal (Gauss)relacionada à natureza aleatória do nascimento, a cascataneuro-humoral maternal e da placenta determinante do par-to a termo ocorre em torno do nono mês de gestação (36 a37ª semana). No entanto, o nascimento pode ser prematu-ro (entre a 22ª e a 35ª semana) ou serotino (entre a 40ª e a42ª semana) com prejuízo evidente para os índices da vita-lidade fetal em ambos os casos. A operação cesariana é umcomponente importante da prática obstétrica, pois constituia intervenção cirúrgica protetora da vida da mãe e da criança,o que ocorre entre 10% e 50% dos nascimentos nas mater-

nidades públicas. No entanto, a intervenção cirúrgica pode atétornar-se desnecessária e contribuir para aumentar a morbi-mortalidade materno-fetal e retardo na alta hospitalar, se uti-lizada somente para conveniência do obstetra ou da futuramãe na ausência de sinais de trabalho de parto. Assim, oconhecimento da equipe obstétrica de determinados temposna evolução do parto e a opção de utilizá-los como guia doparto eutócico pode ser indispensável para o êxito final de maisum nascimento do filhote do Homo sapiens sapiens 1,4,35.

I. Período da EmbriogêneseA automedicação na gravidez é condenada, principalmenteaté 12ª semana de gestação devido à ineficácia da barreiraplacentar, quanto à proteção da embriogênese fetal. Todosos fármacos lipossolúveis ficam mais potentes ao seremdistribuídas em pequeno volume compartimental, pois fetoe prematuro apresentam na sua composição tissular pou-ca gordura ao lado de alta proporção de água (90%). No pri-meiro trimestre da gestação (primeira a 12ª semana) ocorreformação da maioria dos órgãos (embriogênese) e algunsfármacos podem ser teratogênicos ao interferir na formaçãocorreta de órgãos, como ocorreu com o hipnótico talidomida(1961) responsável pelo nascimento de crianças com au-sência de membros (focomelia) e com o álcool (1989) nasíndrome do alcoolismo fetal congênito. Todo medicamen-to é teratogênico em potencial, incluindo os fármacos usadosde rotina no ato anestésico. Decorrente de sua composiçãoquímica e do estado gestacional, nutricional e genético damãe, o fármaco só pode ser usado na grávida no períododa embriogênese (até o terceiro mês), quando indicado pelomédico em função do binômio risco/benefício fetal. Algunsfármacos podem provocar lesão fetal em fase mais avança-da de gravidez: paracetamol (fígado), citostáticos (aborto),inibidores de cálcio (agenesia renal), antitireoidianos (creti-nismo), entre outros (lítio, furosemida, tretinoína, diazepam,etc). Assim, a anestesia preferencial no primeiro trimestre dagestação é a locorregional e a espinal, especialmente araqui em sela, pela menor carga sistêmica de medicamentosanalgésicos empregados. Deve-se evitar pneumoperitônioacima de 10 mmHg na operação de urgência do primeirotrimestre 16,36.

II. Da Prematuridade ao Pós-Datismo1) Parto Eutócico: Vaginal ou CesarianoEmbora o início e a evolução do trabalho de parto decorramde mudanças de sensibilidade do miométrio a diversosagentes uterotônicos autócrinos ou parácrinos interrelacio-nados, ainda não há consenso sobre quais eventos mole-culares e bioquímicos relacionados a feto, placenta esistêmicos sejam determinantes do parto. 16 O nascimentoé mais seguro para o binômio mãe-feto no nono mês de ges-tação (37ª a 38ª semana). A prematuridade (da 22 a 24ª se-mana) e pós-datismo (40 a 42ª semana) podem afetar asaúde do RN. A indução do parto, especialmente nas gesta-ções de alto risco, representa estratégia importante para re-


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dução das taxas de cesariana. No entanto, mesmo com a uti-lização de corticoterapia (betametasona) adequada à mãe nopré-parto, fetos prematuros tem mais risco de apresentar asíndrome da angústia respiratória (SAR) em função da ima-turidade pulmonar. Na ausência de surfactante no prematu-ro, os pulmões são forçados a funcionar num ambienteaéreo, quando deveriam estar se desenvolvendo em meio lí-quido. Depende do obstetra a decisão de se interromper ounão a gestação, frente à idade da gestação, peso do concepto(> 500 g) e maturidade fetal (> 22ª semana), dilatação do coloe presença de contrações. Avalia-se sempre o binômio ris-co/beneficio em uma maternidade com UTI neonatal em quehaja incubadora, fármacos e respiradores adequados. A op-ção anestésica preferencial para o parto vaginal é a periduralcontínua com ropivacaína, bupivacaína ou mistura enan-tiomérica em baixa concentração (%) associada ao fentanil ousufentanil ou clonidina. Em relação à cesárea, a atual prefe-rência é a raquianestesia simples com bupivacaína hiper-bárica (10 a 12mg) associada à morfina (0,1 mg) e/ou fentanilem função da ótima qualidade analgésica e da mínima mas-sa anestésica com ausência de convulsão, em que pese orisco de cefaleia pós-raquianestesia 17,18,23-28.

2) Tempo para Cerclagem UterinaA cerclagem cérvico-uterina é o procedimento de escolhapara fechamento do orifício interno do colo na incontinênciado istmo cervical na expectativa de sobrevivência fetal acimade 85%. Como o uso de qualquer medicamento durante operíodo gestacional só deve ser feito com prescrição médi-ca devido ao risco de teratogenia para o bebê, a cerclagemdeve ser realizada eletivamente entre a 13ª e 18ª semana degestação e, eventualmente, entre a 22ª e 24ª semana. Aanestesia ideal é a raquianestesia em sela com bupivacaína(5 a 10 mg) associada à morfina (0,1 mg). Recomenda-seuso de uterolítico e repouso no leito nas primeiras 24 horascom acompanhamento rigoroso até a 37ª e 38ª semana,quando a sutura é removida, desde que não seja indicadacesárea 16,37.

III. A Noite e o PartoHomens caçadores pré-históricos e suas fêmeas grávidaspassavam dia e noites, amontoados em cavernas frias, sa-bendo que poderiam, a qualquer momento, ser apanhadose despedaçados. Apesar de sua ocorrência caótica, aritmicidade dos parâmetros biológicos em função da horado dia (temperatura, secreções, excreções, fadiga etc.) sem-pre acompanhou o nascimento: a variabilidade temporalgarantia maior proteção ao filhote indefeso, sobretudo danulípara inexperiente cujo parto é mais demorado 57,58. Doponto de vista evolutivo, a baixa luminosidade da noite re-presentava maior segurança no parto à mãe e ao filhote frá-gil frente aos predadores naturais no período variável doparto de seis a 15 horas. A partir da descoberta de T. Edison(1869), a iluminação elétrica tornou-se cada vez mais uni-versalizada, mudando o padrão do comportamento huma-

no, sobretudo nos grandes centros urbanos, onde a vivênciasocial sob a luz artificial noturna é uma constante industrial,comercial, turística e no lar. Considerando-se a multiplici-dade de facilitadores da contração uterina e da ruptura damembrana do saco amniótico, o parto noturno ainda per-manece significativamente frequente, sendo inclusive maisrápido (de uma a duas horas) e mais doloroso (30% a mais)do que o diurno, sobretudo nas nulíparas 38. A maioria dospartos espontâneos vaginais sem indução farmacológicapelo obstetra inicia-se mais comumente no final da manhãou no início da noite, especialmente em nulíparas. Estudosobstétricos com grandes casuísticas apontam para o iníciomais frequente do parto no fim da tarde e menor duraçãoquando noturno 38,39. Nos hospitais particulares, a maior in-cidência de cesariana ocorre entre 9:00 e 15:00 horas, o quedemonstra a intervenção direta do obstetra. O nascimentonoturno aumenta o risco de mortalidade neonatal (12%),sobretudo na madrugada: 2,3/1000 na madrugada contra1,8/1000 diurno; índice na cesariana: 4,7/1000 9,13. À noite,observou-se ser mais fácil a dessaturação da oxihemoglo-bina (< 90%) no oxímetro de pulso 39. Provavelmente, a indu-ção farmacológica do parto no final da tarde ou no início danoite exigirá menor dose na infusão de ocitocina ou prosta-glandina E (vaginal), o que pode contribuir para desfechomais eutócico.

IV. A Lua e o PartoPara os índios tupi-guaranis, a lua (Jaci) era o irmão menordo sol (Tupã) e gerenciava toda a vida marítima em funçãodas mudanças das marés. A elevação das marés é sempreafetada pela fase da lua: na cheia e na nova há alinhamen-to da estrela (sol) com o planeta (terra) e seu satélite naturalinterferindo na expansão da crosta terrestre, especialmen-te na superfície líquida (mares e oceanos) mais fluida. Nes-tas fases da lua, as marés e as ondas da praia estão maispotentes e mais elevadas em relação às fases minguantee crescente. Embora as forças gravitacionais da lua sejamdiscretas, são capazes de atuar sobre os 12.800 km da terra,movimentando os oceanos, mares e lagos, sobretudo noalinhamento lua-terra-sol. O pico maior das marés ocorrena lua cheia, sobretudo em agosto e janeiro em função deinterações geofísicas da inclinação do eixo da terra em re-lação ao sol e à órbita da lua no seu trajeto de 29,53 dias.Nas regiões tropicais, a altura das marés é de quatro a seisvezes menor em relação àquelas das regiões temperadase frias. A maior turbulência das ondas nas regiões frias jus-tifica a abundância de peixes em função do aumento defitoplancton e das correntes marítimas. Entretanto, é nas re-giões próximas à linha do Equador que se tornaria maisperceptível a influência da luminosidade refletida pela lua,pois a magnitude das marés é mais baixa nos trópicos. Nafase de lua cheia, algumas parturientes podem apresentar“falsas” contrações (Braxton Hicks) sem dilatação cervical.Trap e col. observaram na fase de lua cheia mais frequen-te e precoce ruptura da bolsa das águas em período de oito



horas (de 22:00h até 6:00 horas) 39. Alguns autores detec-taram significativa influência da fase da lua na frequênciados nascimentos em diferentes meses no mundo hodierno:a lua cheia é mais importante do que a nova na indução doparto noturno. No entanto, a maioria dos pesquisadores nãoratifica esta relação positiva entre lua cheia e a indução doparto 39-41. Embora o feto esteja imerso em meio líquidoaquecido, o pequeno volume de líquido amniótico receberiapouco “empuxo lunar” para ruptura da bolsa das águas einício do trabalho de parto. Além das modificações biopsi-cossociais da mulher a partir do século XX, não existe uni-formidade nos métodos de pesquisa utilizados. Até adescoberta do fogo há 500 mil anos atrás, a luminosidade(0,1 a 0,5 lux) ainda que precária nas noites de lua cheia(bem inferior na fase nova: 1-4 lux), tornaria a realização doparto mais segura para a mãe e o feto indefeso. Curiosa-mente, os métodos psicoprofiláticos do parto humanizado(Lamaze e LeBoyer) ainda hoje preconizam a baixa lumi-nosidade da sala de parto, pois lâmpadas elétricas de altaintensidade tornam a luminosidade estressante para a mãeno trabalho de parto. Também é salutar para o feto no seunascimento, pois viveu em ambiente escuro por nove me-ses e sem redução na atividade antálgica da melatonina ànoite. Embora a variabilidade individual seja importante nosestudos de variação circadiana comportamental, pacientescom distúrbios de sono são mais suscetíveis à melhora clí-nica quando submetidos à luz de baixa intensidade 20. A partirdo incremento da luz elétrica na iluminação noturna urbanae rural a partir do século passado, ficou cada vez mais mas-carada a importância da luminosidade da lua cheia no tra-balho de parto, bem como a avaliação de trabalhos depesquisa clínicos comparativos.

V. O Plantão Noturno da Anestesia ObstétricaO parto é evento de ocorrência diuturna. Trabalho noturnosob luz artificial em regime de plantão afeta negativamentea saúde dos profissionais da saúde que trabalham nasmaternidades e hospitais. Fadiga, privação do sono e des-sincronização de ritmos biológicos interferem diretamentenos níveis de melatonina, cortisol e no desempenho psico-motor, sobretudo no estado de alerta e atenção no dia se-guinte. Como o sono é atividade circadiana, a recuperaçãodo estado de alerta com redução da sonolência, sobretudopor privação do sono paradoxal ocorrerá somente na noiteseguinte 10,42,43. A longo prazo, trabalhar em plantão noturnodificultará o desempenho cognitivo e motor, mas tambémpoderá provocar alterações neurofisiológicas, psicológicase imunológicas: insônia, disfunção autonômica (gastrintesti-nal e cardiovascular), maior agressividade, depressão, au-mento de divórcio, abuso de droga, aborto e até câncer demama. A disponibilidade de luz elétrica contínua e a pressãosocial moderna sobre prestadores de serviços nas mater-nidades têm resultado em plantões diuturnos com prejuízosà saúde e com incremento de acidentes de trabalho por re-

dução da vigilância e alerta. Embora a iluminação artificialintensa (2.500 lux) durante o plantão reduza a melatonina esuas funções protetoras (indução do sono, ação anti-álgica,proteção imunológica), outros fatores cronobiológicos rela-cionados à neurotransmissão devem estar envolvidos nafalha da homeostase antecipativa. A iluminação artificial in-tensa, sobretudo a de cor azul (florescente), suprime amelatonina com modificação do sono, uma nova hipótesesobre a incidência crescente de câncer de mama. O plan-tão noturno reduz o desempenho técnico e a vigilância doanestesiologista, haja vista registros de maior frequência depunção acidental da dura-máter na realização da anestesiaperidural, de auto-perfuração com agulhas de injeção, bemcomo trocas indevidas de medicamentos 43. A maior morta-lidade neonatal noturna pode estar correlacionada ao piordesempenho intelectual e psicomotor do plantonista ao ladode fatores endógenos dependentes de desordem temporalinterna provocada por plantões sucessivos.

VI. Tempos da Cesariana1) Retirada Fetal: UDHá dois intervalos de tempo cirúrgico importantes nas ce-sarianas: ID (incision-delivery = intervalo entre incisão dapele e retirada fetal) e UD (uterotomy–delivery = intervaloentre uterotomia e retirada fetal) 44. O tempo UD (uteroto-mia-retirada fetal) é o mais importante, pois seu prolonga-mento acima de 180 segundos provoca asfixia fetal porvários motivos: 1. manipulação uterina reduz o fluxo sanguí-neo umbilical e perfusão da placenta com aumento do me-tabolismo anaeróbico e acidemia fetal; 2. manipulação doútero com aumento da compressão aortocava, redução dodébito cardíaco materno e má perfusão da placenta; 3. ina-lação do líquido amniótico ou mecônio com potenciais da-nos respiratórios no RN; 4. compressão da cabeça fetal comameaça à integridade neurológica e alteração neurocom-portamental pós-natal. O tempo ID é menos importante, anão ser quando o tempo de extração fetal fique acima de 30minutos. Crawford detectou na anestesia geral correlaçãoinversa entre a duração do intervalo UD e acidose neonatal44. Datta e col. observaram na anestesia geral para cesari-ana que o tempo UD acima de 3 minutos ou o ID acima de8 minutos provocavam baixo índice de Apgar e acidose fetal16. Na anestesia geral com oxigenação a 100%, quando o in-tervalo UD foi menor que 90 segundos, o RN mostrou-semenos acidótico em relação ao RN de cesárea sob anes-tesia peridural. Também o tempo ID menor que 30 minutosnão provoca acidose fetal, desde que se mantenha a admi-nistração de 0

2 acima de 65%. Na apresentação de nádega,o eventual prolongamento do tempo UD é determinante dedepressão e asfixia fetal na cesárea sob anestesia geral94,95. No tempo UD prolongado (> 180 segundos), a adminis-tração de 02 a 100% não corrige a acidose adequadamen-te. A hiperventilação com 02 a 100% da mãe também nãocorrige adequadamente a hipóxia fetal, pois a alcalose res-


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piratória materna provoca acidose fetal compensatória porperda de bicarbonato e possível acidose de rebote 16. A gesta-ção gemelar pode ser uma indicação per se para cesariana,sobretudo na primípara, nas apresentações inadequadas,peso fetal menor que dois quilos e anomalias do segundofeto.

2) Correção de Hipotensão Arterial na CesarianaNa anestesia regional, a hipotensão arterial não corrigidaem menos de três minutos reduz o pH fetal e aumenta anorepinefrina na artéria uterina 45. Na profilaxia de hipoten-são arterial durante anestesia geral para cesariana é impor-tante que se desvie o útero para a esquerda e se mantenhaventilação normal com 02 a 100% de cinco a oito minutos naindução (desnitrogenação). Um dos fatores que pode contri-buir para o aparecimento de acidose fetal é a administraçãode efedrina em doses elevadas e por tempo prolongado,pois reduzirá a perfusão uteroplacentária apesar de suaação mista. Atualmente, a efedrina não pode ser considera-da como melhor vasoconstritor na correção da hipotensãoarterial durante a cesariana como fora demonstrado anteri-ormente em ovelhas prenhes 45. Outras opções vasoconstri-toras medicamentosas mais adequadas seriam a fenilefrinaou o metaraminol. Algumas medidas preventivas do risco deacidose fetal durante anestesia para cesariana: Tempo UDdeve ser o menor possível (entre 90 e 180 segundos);hipotensão arterial deve ser tratada rápida (em menos quetrês minutos) e agressivamente antes da retirada fetal comreposição volumétrica prévia, desvio do útero para esquer-da, evitando repetir efedrina como única medida corretiva dahipotensão arterial; antes da retirada fetal, preferir fenilefrina(agonista á puro) ou metaraminol para minimizar a gravida-de e a duração da hipotensão arterial.

3. Jejum ObstétricoEm 1946, Mendelson descreveu uma grave pneumonite quí-mica em parturientes que aspiraram conteúdo gástrico porvômito ou regurgitação durante anestesia geral inalatóriacom éter para cesariana (Síndrome de Mendelson) 46. Nagestação, observa-se relaxamento da musculatura gastrin-testinal, retardo no esvaziamento gástrico e diminuição dotônus do esfíncter gastroesofágico. Assim, a grávida é con-siderada na pré-anestesia como paciente de estômagocheio. No entanto, no parto “humanizado” recomenda-se àgestante alimentar-se na vigência do trabalho de parto, oque pode representar risco anestésico adicional caso sejaindicada anestesia geral de urgência ou emergência paracesariana. Lewis e Crawford encontraram aumento do vo-lume gástrico e redução do pH estomacal em parturientesque se alimentaram com chá e torradas quatro horas antesda operação 44. Atualmente, não se recomenda à parturien-te alimentar-se menos de uma hora (água pura), menos dequatro horas (líquido sem resíduos), menos de oito horas(leite e sólidos) antes da cesariana.

VII. A Cronobiologia da Distócia - Variação Circadiana1) DorA dor do parto começou a ser controlada de maneira efetivana Escócia (Edimburgo) com a anestesia inalatória de éter(Simpson, 1847) 12-14. A intensidade da dor decorre da con-tração uterina e da pressão mecânica fetal sobre estruturasdo canal do parto, sobretudo na fase expulsiva. No entanto,a percepção dolorosa é subjetiva, individual e intransferível.Ao contrário dos períodos matutino e vespertino, a dor do par-to é mais intensa à noite por modificações neuro-humoraiscom acrofase noturna de mediadores pró-álgicos (histami-na, prostaglandinas, ocitocina) ao lado da exaustão ou pri-vação do sono da parturiente 7,8,12,13,47. Do ponto de vistaevolutivo, o menor limiar doloroso à noite tem contribuídopara acelerar o parto: o nascimento mais rápido visa prote-ger o filhote do Homo sapiens contra os predadores natu-rais desde sua histórica caminhada nômade a partir daÁfrica central há milhares de anos. Os valores matutinos deendorfina, lipotropina, ACTH estão mais elevados e os deprostaglandinas (PG) estão diminuídos. Os escoresregistrados por escala Analógica Visual (VAS) da parturientesão mais baixos de manhã em função do aumento de me-diadores antinoceptivos (ACTH, cortisona, endorfinas, ence-falinas) e da maior atividade simpática â2 (tocólise). Além damaior atividade parassimpática noturna (uterotônico), exa-cerba-se a atividade dos neurotransmissores e de media-dores pro-álgicos - histamina, prostaglandinas e ocitocina- concomitante ao déficit de endorfinas, dinorfinas e ence-falinas. Após o parto vaginal ou a cesariana, todos os peptí-deos antálgicos estão diminuídos já na primeira hora. Aabordagem cronobiológica da tocoanalgesia não exclui ou-tras covariáveis determinantes da redução de intensidadedolorosa como apoio do marido, auxílio de doulas (acom-panhante do parto), massagem, exercício respiratório aolado de outros métodos alternativos de atividade tocoanal-gésica complementar. Além disso, a difusão universal de ilu-minação por luz elétrica, particularmente nas zonas urbanase nas maternidades, mudou os padrões de atividade femi-nina pela redução da melatonina com déficit em funçõesindutora do sono, antálgica e imunoprotetora no parto 48. As-sim, o silêncio noturno e o isolamento social da parturiente noparto noturno não podem ser a única justificativa para a mai-or intensidade da dor à noite. Modificações neuro-humoraisjustificam a menor intensidade da resposta álgica matutinae vespertina, pois há predominância de neurotransmissorescentrais antálgicos: endorfinas, encefalinas, noradrenalinadurante o dia (fase clara). Em que pese o aumento demelatonina, serotonina e acetilcolina (antálgicos) no períodonoturno, há redução drástica de endorfinas, corticosteroidese também elevação de neuromediadores pro-álgicos (hista-mina, PG, ocitocina, citocinas) 47-49.

2) Contração UterinaRedução da atividade da progesterona e incremento da ati-vidade estrogênica nos últimos dias de gestação favorecem



a atividade contrátil da ocitocina e PG que iniciam o traba-lho de parto. Redução da atividade simpática tocolítica (β2)e aumento do efeito uterotônico (muscarínico) do parassim-pático ao lado de maior disponibilidade noturna de ocitocinae das PG, especialmente a PGE

2 e PGF2α, tornam mais efe-tiva (e mais dolorosa) a contração uterina no período noturno.Os escores de dor são mais elevados nas nulíparas, poisas multíparas têm experiência prévia, mais rápida dilataçãodo colo (maior que um centímetro por minuto), favorecendoà maior rapidez do trabalho de parto 16,48. Os uterotônicosestão divididos em alcaloides do esporão (Claviceps pur-purea) do centeio de ação prolongada, ocitocina (ação cur-ta) e PG de efeito potente (E2 e F2α). A abordagem atravésde metanálise da toco-analgesia tem demonstrado que aanestesia peridural prolonga o parto, aumenta a adminis-tração ocitocina, incrementa a instrumentalização do partovaginal, inclusive com pequeno aumento no índice de cesa-riana (10%). Embora a ocitocina provoque hipotensão arte-rial e oligúria, apresenta vantagens sobre o retrator uterino- metilergometrina - que é menos estável e pode provocarvômitos, disritmias cardíacas e hipertensão arterial, sobre-tudo quando associada à efedrina 48.

3. Perda Sanguínea ou HemorragiaAumento noturno no nível plasmático de heparina e reduçãoda adesividade das plaquetas justificam a maior tendênciaà hemorragia noturna em intervenção cirúrgica não obsté-trica 9-12,16,50. A hemorragia pós-parto (HPP) cuja perda san-guínea supera o volume de 500 mL é uma das cincocausas de choque e morte materna nos países em desen-volvimento, seja após o parto vaginal (40%) ou pós-cesa-riana (30%). A não ser na presença de coagulopatia daparturiente, é de grande importância terapêutica uso daocitocina, ergometrina e PG no controle da hemorragiauterina após dequitação da placenta. Maior atividadeparassimpática ao lado de maior potência dos fármacosocitócicos e retratores uterinos garantem melhor controlenoturno da perda sanguínea uterina após o parto ou apóscesariana. O esmagamento dos vasos do miométrio porcontração muscular mantem a clássica “contratura viva dePinard” que controlará o sangramento por uma vasocons-trição indireta 49. Diferentemente, os sangramentos pordisfunção autonômica arterial simpática acompanham pa-ralelamente as variações circadianas da pressão arterial.Dados epidemiológicos têm demonstrado a tendência deelevação da pressão arterial (PA) mais sensível pela manhã(hiperatividade simpática), com maior risco de hemorragiasintracranianas e subaracnoidea no período matutino. Já estáregistrada maior incidência de hemorragia cerebral ou porruptura de aneurisma com pico de frequência em torno domeio-dia 51. A hemoglobinúria paroxística noturna é doençagrave e rara, causada por mutação gênica no sistema he-matopoético (cromossomo X), sendo 16 a 18% dos casosdiagnosticados durante a gravidez. Outro aspecto importantena assistência a estas gestantes refere-se ao trabalho de

parto e à via de parto. O parto vaginal acarreta menor riscode hemorragia que a cesariana. A analgesia de parto torna-se complicada nesta coagulopatia com uso de cateter,quando há risco de hematoma peridural. A administração deplaquetas é necessária para as pacientes com níveis de ris-co elevado de sangramento (plaquetas < 50.000/mm3), in-dependente da via de parto 9-12,52.

4) Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)A cronestesia hemodinâmica depende da periodicidadecircadiana distinta com prevalência do sistema autonômicosimpático durante o dia e marcado aumento da atividadeparassimpática à noite: de dia, há necessidade da buscade água e alimento, fuga e luta e de repouso ou busca dereprodução na fase escura com ou sem luar. A elevação ten-sional matutina depende de níveis de noradrenalina e an-giotensina, de maior agregação plaquetária e viscosidadesanguínea ao lado de alterações do reflexo dos barore-ceptores: altos níveis pressóricos diurnos favorecem pro-cessos hemorrágicos, mas a redução tensional justifica asisquemias encefálicas na madrugada 9-12,53. O padrãocircadiano da pressão arterial da grávida é similar a não grá-vida: elevação matutina e redução no sono noturno. Na pré-eclâmpsia, modifica-se o padrão hemodinâmico, pois hámenor redução da HAS à noite. Na pré-eclâmpsia grave, háreversão deste padrão circadiano, pois não há diminuiçãoou elevação da pressão arterial noturna 9-12,53.

5. Risco de Alergia e de Crise de Asma BrônquicaA maior atividade noturna de alérgenos é decorrente da mai-or potência de histamina, SRS (autacoide) e outras citocinasdurante a noite. Além da maior reatividade cutânea da apli-cação tópica de histamina à noite, outras doenças de ori-gem alérgica têm sua maior atividade cronestésica durantea madrugada, como a asma brônquica e a rinite alérgica. Nocaso de asma brônquica, há demonstração de menor res-ponsividade à ação anti-inflamatória bronquiolar com reper-cussão expiratória, justificando a dificuldade do tratamentofarmacológico noturno com xantinas, β2 agonistas e corti-costeroides. Também é relevante saber que o exercício for-çado e a hiperventilação agravam a dispnéia, sobretudo noperíodo da madrugada. Como 10% das grávidas asmáticasapresentam problemas como prematuridade, baixo peso eaté pre-eclâmpsia, é indispensável estabelecer-se trata-mento adequado para reduzir incidência das crises. Além dea própria gravidez agravar a asma, o mal asmático ou umacrise não controlada farmacologicamente pode ser causa deadiamento do ato anestésico 54,55.

VIII. A Cronofarmacologia da Anestesia ObstétricaAnestesia regional garante à futura mãe consciência, anal-gesia e preservação da contração muscular (bloqueio dife-rencial), garantindo os primeiros toques e afagos no seu RN.A anestesia espinal e a geral balanceada asseguram a toco-analgesia, além da sedação e relaxamento muscular indis-


VALE, VALE E CRUZ

pensáveis ao conforto e a segurança do parto vaginal oucesariano. A influência definitiva da cronofarmacologia naprática anestesiológica ainda não está definitivamente de-terminada. Sem dúvida, estudos recentes garantem o grandeinteresse anestesiológico ao verificar impacto de biorritmoscronofarmalógicos e biológicos na anestesia geral e nosmodelos farmacocinéticos computadorizados para aneste-sia venosa total com propofol e/ou remifentanil 16,56.

1) Anestésico LocalConforme discriminação no quadro I, a utilização espinal deanestésicos locais (AL) associados ou não a outros agen-tes farmacológicos é a técnica líder na tocoanalgesia de par-to ou cesariana, há mais de um século 12,17,56-61. O bloqueiodos canais de sódio voltagem-tempo dependente confere apropriedade analgésica do AL no local de administração nafibra nervosa através da inibição do potencial de ação (blo-queio aferente sensorial). A injeção espinal de AL reduz o ní-vel plasmático da adrenalina, contribuindo para aumento daperfusão útero-placentária ao reduzir a resposta autonômicaao estresse. O efeito anestésico local (latência, duraçãoanalgésica e toxicidade) apresenta variação circadiana: mai-or potência diurna, especialmente no período vespertino.Reinberg e Reinberg verificaram duplicação na duração doefeito anestésico local na anestesia infiltrativa do antebraçocom doses iguais de lidocaína: 21 min (9:00h) versus 51 min(16:00h) 59. Verifica-se também menor latência na raquia-nestesia vespertina de bupivacaína 0,5% e da lidocaína a5% em relação à injeção matutina (Tabela I) 60. Debon e col.detectaram o efeito analgésico máximo da ropivacaína quan-do administrada por via peridural entre 13:00h e 19:00h (117min), além de menor analgesia noturna (91 min) entre 19:00e 1:00h (madrugada) 61. Vários mecanismos estariam envol-vidos na maior toxicidade e eficácia analgésica vespertinados AL mais empregados na tocoanalgesia: bupivacaína,ropivacaína e lidocaína. Em primeiro lugar, a maior velocida-de na condução nas fibras nervosas no período vespertinotorna o bloqueio voltagem-tempo-dependente dos AL bemmais evidente; mudanças circadianas na permeabilidadeiôntica da membrana axonal em função da maior atividadesimpática vespertina, pois o efluxo axonal de potássio émenor às 15:00h; aumento da temperatura do líquor no fi-nal da tarde pode reduzir o pKa dos AL (menor dissociação)com aumento de sua difusibilidade, assegurando menor

latência; finalmente, a variabilidade na participação negati-va da progesterona no inotropismo cardíaco pode aumentara cardiotoxicidade vespertina da bupivacaína. Não esquecerque a intensidade dolorosa vespertina é menor em relaçãoà noturna e que a ação analgésica dos adjuvantes (opioides,adrenalina, clonidina) obedece a padrão circadiano diferentedos AL. Pode-se concluir que a hora da injeção de AL espinalinflui na tocoanalgesia máxima vespertina em função de suamenor duração matutina e noturna (cerca de 28%) 56-61.

2. OpioidesA dor do parto é mais intensa à noite em função da acrofasenoturna de mediadores pró-álgicos (histamina, PGE, ocito-cina, citocina) e redução de melatonina por iluminação arti-ficial excessiva ao lado da exaustão ou privação do sono daparturiente 7,8,16. Três pontos são relevantes: medicamento-placebo pode apresentar 30 a 40% de eficácia analgésica;a diferença na duração do efeito analgésico varia em tornode 30% entre a acrofase e a batifase; finalmente, a maiorintensidade dolorosa noturna vai exigir maior dose do opioi-de 62. O consumo de opioides como analgésicos cirúrgicosé menor no período matutino: 15 a 40% de diferença no ciclodia-noite. Na raquianestesia para analgesia de parto, Pane col. detectaram variação da analgesia em torno de 27%com maior duração (93 min) de fentanil por via subarac-noidea durante o dia (de meio-dia até 18:00h) e menor du-ração (69 min) à noite entre 20:00h e 2:00h da madrugada,provavelmente por variação nos mediadores da dor ou mu-dança na afinidade circadiana dos receptores opioides 64.Para o sufentanil por via subaracnoidea, foram encontradosdois picos de efeito analgésico máximo com variação em30%: menor duração à meia-noite (78 min) e mais prolon-gada ao meio-dia (127 min) 62-64.

3. HipnóticosOs hipnóticos são empregados como indutores do sono eda anestesia geral, bem como mantenedores do sono esedativos. Mudanças circadianas na atividade depressora doSNC dependem do influxo neuronal do cloreto através doreceptor GABA

A cuja susceptibilidade apresenta ritmicidadecircadiana e sazonal:

3.1 Barbituratos - Tiopental: em voluntários foi mais efetivae duradoura durante a noite pela facilitação do sono fisioló-gico, correspondendo ao período de maior atividade cerebralgabaérgica pós-sináptica.

3.2 Etomidato e Propofol: A atividade hipnótica depende daritmicidade circadiana do receptor gabaérgico tipo A. Vale ecol. encontraram maior atividade hipnótica do etomidato du-rante a curetagem uterina noturna (madrugada), inclusivecom menos mioclonias e também maior atividade hipnóti-ca (sleeping time) do propofol no período de repouso do ca-mundongo (Tabela II).

Tabela I - Latência (Segundos) da Analgesia por via subarac-noidea da Lidocaína a 5% e da Bupivacaína a 0,5%Hiperbáricas no Período Matutino e Vespertino. 148

Lidocaína Bupivacaína

Matutino 132,1 ± 63 179,4 ± 48

Vespertino 85,0 ± 25 * 110,0 ± 68 *

Teste t de Student; * p < 0,05


TIME AND OBSTETRIC ANESTHESIA: FROM CHAOTIC COSMOLOGY TO CHRONOBIOLOGY

3.3 Benzodiazepínicos: A hora do dia influencia a atividadehipnótica, amnéstica e sedativa do midazolam e diazepam,pois a maior atividade gabaérgica encefálica nos roedoresocorre na sua atividade de repouso. Na sedação de curtaduração, detectou-se meia-vida de eliminação do midazolammais curta às 14:00h (1,26h) e mais longa às 2:00h (1,57h)da madrugada. A duração da hipnose induzida à noite pelodiazepam supera a do midazolam, especialmente pela pre-sença de vários metabólitos ativos como o desmetildiaze-pam. Em RN, a meia-vida do midazolam é de 6,3h e a dotiopental 14,7h 65-67.

4. Anestésicos GeraisTêm sido observadas variações temporais no efeito analgé-sico e tóxico dos anestésicos gerais inalatórios halogenadosou venosos em função de modificações da susceptibilida-de dos receptores gabaérgicos tipo A e do glutamato (NMDAe AMPA), principal alvo da ação anestésica. Nos roedores,a susceptibilidade e a concentração alveolar mínima (CAM)do halotano apresentaram variabilidade circadiana commaior toxicidade e mortalidade no período de repouso e comaumento da CAM nas horas de maior atividade motora.Fukami e col. detectaram menor consumo de halotano namadrugada (entre 0 a 6:00h) 68.

5. Bloqueadores Neuromusculares (BNM)A opção preferencial é pelo bloqueador neuromuscular deação menos duradoura (cisatracúrio) ou de indução maisrápida (rocurônio e succinilcolina). O cansaço e fadiga mus-cular estão presentes em parturientes com atividade diurna,o que determinaria menor dose de BNM para intubaçãotraqueal na anestesia geral para cesariana noturna. O ro-curônio proporcionou menor relaxamento muscular no pe-ríodo de atividade do rato 69.A anestesia regional ensejou verdadeira revolução noatendimento obstétrico, sobretudo no parto cesariano, poismantém íntegra a consciência da mãe, para os primeiroscontatos e afagos. O impacto do horário na rotina aneste-siológica obstétrica é aparentemente mínimo. No entanto,

estudos sobre a existência de osciladores (marcapassos)no SNC capazes de influenciar a variabilidade orgânica tem-poral (cronestesia) e o arrastamento para a desordem tem-poral interna têm contribuído para melhor compreensão davariabilidade nos efeitos farmacocinéticos e farmacodinâmi-cos de agentes anestésicos e seus adjuvantes em relaçãoà dor, à memória, à força muscular e ao trabalho de parto.Ignorar as informações cronofarmacológicas já reconheci-das sobre os fármacos antálgicos ou as modificaçõescronobiológicas em termos de parâmetros fisiológicos ouestados mórbidos pode induzir erros tipo I e ou II nos resul-tados da pesquisa, já que ritmos biológicos estão semprepresentes em células, tecidos, sistemas de todas as par-turientes. Estudos cronobiológicos de cronestesia, cronergiae cronotoxicidade enfatizam e divulgam a importância médi-ca e obstétrica da ritmicidade circadiana, bem como estu-dar o impacto de inclusão rotineira do tempo nos protocolosde futuras pesquisas básicas e clínicas sobre a relação cus-to/benefício da anestesia geral e regional na obstetrícia.

Time and Obstetric Anesthesia: fromChaotic Cosmology to Chronobiology

Nilton Bezerra do Vale, TSA, M.D. 1; Lúcio Flávio Bezerra doVale, M.D. 2; José Rômulo Cruz, TSA, M.D. 3

INTRODUCTION

Unlike oviparous animals whose offsprings are born in lessthan three hours, able to adapt to environmental conditions,the birth of mammals (viviparous) is more prolonged (morethan six hours) and the newborns (NB) are unprotected anddependent on the permanent care of their parents. Sevenmillion years of “humanoid” evolution provided australo-pithecines with a unique anatomic pattern: a large and triple(reptilian, limbic, and human) brain capable of developinginstincts, emotions, imagination, and bipedalism. Encepha-lization stimulated the development of his/her own culture asa consequence of speech, vocalization, migration, life ingroups, and the use of rocks as useful instruments1-5. Pri-mordially, the biped female had a solitary painful labor depen-dent on the laws of survival, since she was not as influencedby instinctive forces as other mammals. A Jesuit reported (XVICentury) that native Brazilian females delivered alone, in thejungle, near a stream to wash themselves: “their screamsduring labor echoed so strongly in the jungle that theysounded as if someone was being eaten by a beast”6.Although labor is physiological, pain during vaginal deliverycan be iatrogenic caused by hospital routines such as bedrest, induction or acceleration with oxytocin, Kristeller maneu-ver, and episiotomy. Currently, vaginal labor is considered asthe “natural” method for the delivery of the offspring of Homo

Tabela II - Tempo de Indução Anestésica (Segundos),Duração do Sono (Minutos) e Tempo paraRecuperação da Consciência (Minutos) com aAssociação de Etomidato e Fentanil (Pré-Anestésico)

Indução(s) Sono Inconsciência(min) (min)

Manhã 60,0 ± 14 9,5 ± 2 11,1 ± 1

Tarde 65,8 ± 5 8,3 ± 2 10,0 ± 3

Noite 49,5 ± 12 8,0 ± 2 10,3 ± 3

Madrugada 43,3 ± 6* 12,2 ± 2* 13,2 ± 2*

Teste t de Student; * p < 0,05)


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sapiens and cesarean section is the surgical procedure tosave the fetus, when the life of the mother and/or fetus is indanger2,7,8.

Historical Aspects of Labor and Cesarean SectionThe word obstetrician comes from Obstetrix, the Latin wordfor midwife (obstare = to stand by), due to the commonposition of obstetricians in front of the parturient to holdthe NB in vaginal delivery. The word anesthesia (αν = no;αiσθησiς = sensitivity) was used for the first time by Diosco-rides, a surgeon and botanist, in I B.C. when he described inhis book (De Materia Medica) the hypnotic-sedative actions ofpoppy, mandragora, and aconitum extract (atropinic action) 2,7,8.

Vaginal DeliveryThe evolution of the African australopithecines to walkingerect was the most important behavioral attitude that enabledman to leave the natural habitat of a quadruped primate (treetops of African forests) looking for the independent life of abiped, hunting on the savanna and resting in caves, in twoto three million years of survival. Although walking erect mademan more visible to predators, the panoramic view of Homoerectus guaranteed more safety and the possibility ofhunting, flight, or fighting. Walking on two feet guaranteedHomo erectus a panoramic view and free hands to start theepic trek from central Africa (80 thousand years after the iceage), looking for more caloric animal protein and fat. Theexclusive use of the thumb allowed man to throw offensiveobjects during fights or hunting, making him the only creaturecapable of causing injury to another from afar. The exclusiveimagination capacity along with an increase in the volume ofgray matter by increasing the circumvolutions inside the skullwas responsible for the definitive exit from historical obscu-rity1,3. Twelve thousand years ago (the last defrost) Homosapiens crossed the Nile and the Red Sea in a victorioussaga to conquer every continent through vales, mountains,deserts, lakes, seas, and oceans at 40 km a year2-5. To en-sure this man with creativity and that he would ascend to thepost of lord of the planet, the human brain (2% of the bodymass) uses 100 billion neurons and one trillion synapses,consuming the energy (ATP) of just one fuel, i.e., 50% of theglucose available in the body, in aerobic mitochondrialreaction with the unstoppable expenditure of 20% of the plas-ma oxygen coming from the heart (20% of the cardiacoutput) after pulmonary hematosis. According to paleoanthro-pological studies, Homo was the first primate to hunt, createcomplex tools, speak, use fire, camp, care for the weak, andalso the first one to believe that birth and death had asupernatural connection. Unfortunately, adaptation to beinga biped demanded reformulation of the pelvis to make it aninstrument capable of supporting loads. The female pelvisbecame adaptively narrower in the region of the vaginal ca-nal, making labor anatomically more difficult3-5. The difficultyto dilate the uterine cervix (predominance of elastic fibers –80%), the narrow birth canal, and the greater size of the head

of the human fetus when compared to other mammals, madehuman labor the most painful among primates. Fortunately,a new anatomical adaptation compensated the narrowing ofthe pelvis in Mulier sapiens in relation to the greater relativesize of the brain of NB: the greater immaturity of the centralnervous system (CNS) among the offsprings of all primates,allowing the post-delivery compensation of structural headdeformities of the NB secondary to the passage through thenarrow birth canal or to the use of forceps. The human NBis the most defenseless offspring, since he communicateswith the mother through high intensity crying (70 to 90 db), butthis does not guarantee survival for more than 24 hours incase of maternal absence. This implies the need of a short-and medium-term solid union between male and female,since the immaturity of the CNS demands special parentalcare for a long time3-5.The secular belief that the macro cosmos (i.e., the sun,planets, and stars) interferes with the organic micro cosmos(cells and atoms) is still part of medical thinking, with even-tual repercussions on human behavior and physiologicalfunctions. Chronobiology from the (Greek: κρονος = time;βiος = life; λογος = study) studies the day-night (light-dark)circadian cycle that leads to adaptive changes in pathophy-siological parameters to guarantee anticipative homeostasisof birth, growth, aging, and death of Homo sapiens. Since theearly days, survival on Earth of the beings best temporallyadapted was based on the evolutionist knowledge of chaoticenvironmental and organic modifications regarding days(ultradian and circadian), seasons, and year (infradian). Thus,hunting, feeding, flight, and the struggle of daytime animals(genre Homo) are potentiated by the increased intensity of theautonomous function of the sympathetic nervous system andadrenal gland under the sunlight. In the darkness of night,parasympathetic hyperactivity and hypophyseal melaninfacilitate digestion, fertility, sleep, birth, and death7,10. Althoughlabor is more painful in the dark phase, nocturnal labor ismore frequent due to geophysical factors, such as phasesof the moon and nocturnal neurohumoral changes in the lastdays of gestation (increase in histamine, oxytocin, prosta-glandins, serotonin, and melatonin), ensuring shorter laborunder the moon light, a nocturnal protection against nightdwelling predators7-11.Although Jehovah was the first to use general inhalationalanesthesia for the birth of Eve from a rib from Adam (Genesis,2:21), there are biblical Judaic-Christian reports on the gloryand damnation of labor in the life of a woman. According tothe creationism point of view, labor, after expulsion from theGarden of Eden, would be characterized by punishment andpain (Genesis, 3:16), “with pain you shall give birth”, i.e., si-milar to Rachel (Genesis, 35:16), whose son was called “sonof my trouble”, it would be forever associated with pain13. TheNew Testament ratifies labor pain, according to Saint Paul (1Thessalonians 5:3) “as labor pains in a pregnant woman, andthey will not escape”, and Saint John’s Revelations (Revela-



tions 12:2): “she was pregnant and cried out in pain as shewas about to give birth” 12. For centuries Christianity acceptedpain as just punishment from God, which should be accep-ted with submission to purify ones soul. In 1591 E. MacAya-ne, a young Scottish mother, was buried alive for requestingrelief of labor pain! In Occidental history, the biblicaldamnation of painful labor continued until 1847, whenJames Simpson used inhalation of ether, and later chloro-form, to abolish or minimize labor pain. Tracy was respon-sible for the first general anesthesia (01/25/1847) forcesarean section, executed by Skey at the Saint Bartholo-mew’s Hospital (London) (Lancet, 1847;1:139-140). In 1853,John Snow, physician of the English royal court, made QueenVictoria inhale chloroform to help the delivery of her eighthson (Leopold), who was hemophiliac (birth a la reine). Anal-gesia by the oral administration of opium (Gilette, 1877) orwith the vaginal administration of cocaine (Schleich, 1894)was not successful in achieving obstetric anesthesia. In1900, Kreis used spinal block for the first time in six Swissparturients (five primiparas) as an option for the preferentialinhalational anesthesia: three of them complained of hea-dache, four developed vomiting, and the obstetrician had touse forceps in four out of six deliveries. In 1933, Clelandpublished the scientific basis for the effective anestheticcontrol o labor pain by describing the thoracolumbar (T

10-T12-L2), during the phase of cervical dilation, and sacral (S2-S4),during expulsion, pain pathways. Narco-acceleration of labor(Irving, 1945) with thiopental and oxygen was the dominantmethod in the 1950s and 1960s. From 1942 on, Hingson,Edwards, and Tuohy introduced continuous epidural anal-

gesia and saddle block anesthesia. In 1981, Brownridge dis-seminated the promising method of combined spinal-epi-dural block. The association of local anesthetics (LA) withother spinal analgesics in the end of last century began theboom in the search of labor humanization, making it lesspainful and safer. Adequate pain control guaranteed laborwith the use of the abdominal press during expulsion of thefetus and positive first intimate maternal-fetal contact(imprinting), which is a requirement for the future harmony offamiliar relationship (Chart I). According to the BrazilianHealth Ministry (2002), the maternal mortality rate during la-bor is still high: 74.5 deaths in 100,000 live born13-17.There is a worldwide movement to recover and motivate va-ginal labor. The availability of non-pharmacological methodsthat facilitate adequate pain management (acupuncture,hypnosis, chromotherapy, massage, etc.), through comple-mentary alternative toco analgesia, is capable of minimizinglabor pain in modern maternity hospitals7,8,16-19. Free of pain,future mothers can stay awake and participate in labor, inte-racting with alternative analgesia methods associated or notwith analgesic drugs with the eutocic follow-up of the mother-fetus binomium. Delivery methods that prioritize both motherand fetus (Dick, Lamaze, and LeBoyer) represent validattempts to minimize and humanize the impact of birth withinthe family. It is always gratifying for the anesthesiologist toobtain effective relief of labor pain without great motor invol-vement. Spontaneous maternal bliss under spinal block isevident on her expression, handshake, or on the emotionalverbalization of her gratitude… it is, without a doubt, an un-forgettable professional experience2,7,19-22!

Chart I – Pharmacological and Alternative Methods of Labor Analgesia

Regional Block Labor Cesarean Section

Infiltration of the Perineum ++ 0

Pudendal nerve block ++ 0

Paracervical block ++ 0

Simple epidural +++ +++

Continuous epidural ++++ +++

Simple spinal block +++ ++++

Combined spinal/epidural +++ +++

Systemic analgesia (+ O2 + curare)

General inhalational ++ ++++

General parenteral ++ +++

Complementary Alternative Toco analgesia (CAT)

Invasive: Acupuncture, TENS, sacral injection of distilled water (sc) + 0

Non invasive: half-light, air conditioner, massage, exercises, soft music, meditation, + 0hypnosis, presence of doulas, adequate breathing

Obs.: (+) used; (++) frequent; (+++) very frequent; (++++) most frequent


VALE, VALE AND CRUZ

Cesarian or Cesarean SectionFrom the XX Century on, hospital toco-analgesic safetytransformed parturients in the only primate to need assis-tance during vaginal delivery or cesarean section. Giving birthin the “modernity” of the delivery room or operating roomwas no longer a high risk, solitary, and painful act as it wasamong primitive people. The denomination of cesarian orcesarean section (opening of the uterus to remove the fetus)has been associated with the name of the emperor JuliusCesar, who was born by this method (caesus = cut). Thisversion is questionable, since the abdomen was opened forremoval of a live fetus only after the death of the mother, andthe mother of the emperor lived for many years after the birthof her son… The version that Nero had his mother Agrippinakilled and opened her abdomen to see where he wasgenerated is also inconsistent. During the reigning of NumaPompilius (715-673 BC), the Roman law (Lex Regis de Infe-rendo Mortis) forbade the burial of a parturient before remo-ving of the fetus: Si mater pregnans mortua sit, fructus quamprimum caute extrahatur… The word cesarean is linked tothe Latin verb caedere (to cut): qui caeso matris utero nas-citur = that who is removed from the mother’s womb. Inreality, the word cesarean comes from the French césarienne,which comes from the Latin caedere (to cut). Due to medie-val theocracy, the church, based on the Lex Romana, rees-tablished post-morten cesarean section allowing removal ofthe fetus from a dying mother to fulfill the religious principleof baptism since only by water the soul of the NB could enterheaven free of the original sin9,13,21-32. Although Jehovah used“anesthesia” for the painless delivery of Eve from Adam’srib (Genesis, 2:21), the first report of cesarean section on alive parturient refers to the successful procedure performedby Jacob Nüfer (1500), a swine gelder, in Switzerland, on hiswife with the support of the people of the village he lived in.In Brazil, José Maria Picanço (Baron of Goiânia) wassupposedly the first person to perform a cesarean section ona live slave in Recife in 1817. In almost all cesarean sectionsperformed by physicians under general anesthesia, thefetus and/or the mother died from hemorrhage or infection aposteriori. Only after the cesarean section performed by theItalian surgeon Porro (1877), with removal of the fetus aftersubtotal hysterectomy, it became feasible that not allparturients undergoing cesarean section died of hemor-rhagic or infectious shock! The great surgical change startedin Germany (1881), when Ferdinand Kehrer stitchedsuccessfully the uterus without the need of a hysterectomy.In the XX Century, new basic and clinical knowledge wereadded: anatomy, autonomous and cardiovascular physiology,physiopathology of pain, and new local anesthetics andadjuvant drugs. Clinical-surgical improvement, blood trans-fusion, and pharmacological improvement with uterotonics,antiseptics, chemotherapeutics, and antibiotics also con-tributed to make cesarean sections safer. Cesarean sectionsare routinely done all over the world saving thousands of lives

every year. Modern analgesic therapy, the improvement inanesthetic-surgical technique, and advanced monitoringensure the tripod of defensive obstetric strategy. Besides painrelief, anesthesia for cesarean section should preserve ma-ternal consciousness without negative effects on her contactwith the fetus after birth and during breast feeding2,15-17,31-34.If balanced general inhalational anesthesia for cesareansection was dominant in the 1960s, spinal block has beenthe choice of method for surgical toco-anesthesia since the1990s21-23. Simple spinal or epidural block, or combined spi-nal/epidural block represents the preferred method of Bra-zilian obstetricians, especially simple spinal block with 0.5%hyperbaric bupivacaine associated with new adjuvant drugs(opioids and clonidine) with little negative fetal repercus-sion35-44. However, balanced general anesthesia can be used,especially when spinal block is contraindicated, such as inpatients with hypovolemia, sepsis, decompensated cardio-pathy, coma, dyscrasia, and deformities of the spine, amongothers. An additional factor has increase the need of specialNB care: increased prematurity associated with immediaterespiratory problems and reserved intellectual perspectivesa posteriori4-8. The challenges of toco-anesthesia in high riskpregnancies and the safety of the maternal-fetal binomiumin premature labor are faced by conventional regional andsystemic pharmacological methods. In spinal blocks, someitems are mandatory: six- to eight-hour fasting to preventchemical pneumonitis due to aspiration of gastric contents;control of maternal hypotension and fetal hypoxia (acidosis)by moving the uterus to the left, volume expansion, adminis-tration of vasopressors (ephedrine, phenylephrine, metara-minol), and rapid fetal extraction after uterotomy (UD interval,uterotomy-delivery, lower than three minutes) 24,45-54.The incidence of cesarean section at the Maternidade-Esco-la J Cicco (UFRN-SUS) is higher than 40%, i.e., lower thanthe 70% incidence in private hospitals (Natal, RN, Brazil).The World Health Organization (WHO-1985) recommendsthat, based on the mean rate observed in European coun-tries, the rate of cesarean sections should be 15%, but nomore than 20%. In the USA 15 to 25% of NB are delivered bycesarean section, but there is a generalized attempt to reducethis incidence. In England and the Netherlands the currentrate of cesarean sections (10 to 15%) is lower of that obser-ved in the 1930s. Until the 1970s, general anesthesia wasthe predominant British obstetric option. From the 1990s on,general anesthesia (22%) was gradually substituted by re-gional block in cesarean sections: 47% under spinal block,22% epidural block, and 9% under combined spinal-epiduralblock. In fact, parturients undergoing spinal block have betterperception of labor than those who underwent general anes-thesia (emotional involvement, contact with the NB, moreinclined to breast feed). However, general anesthesia is stillnecessary in specific obstetric emergencies and when spi-nal block is contraindicated. Although a good proportion ofthe Brazilian fertile population live in tropical regions (North-



Northeast) and present a smaller skeleton than those livingin temperate areas, the Health Ministry (MS, from thePortuguese) recommends that the incidence of cesareansections should represent no more than 15% to 30% of alllive births (decree number 2.816 of 29/05/1998-MS), sincethey can reflect negatively on women’s health. For severalreasons, this decree represents an evolutional contradiction,such as: North-South ethnic differences; nutritional deficien-cies in tropical areas (periodical droughts or low tides witha reduction in the amount of fish available); excess heat witha reduction in total sleeping time and paradoxal sleep (REM);and greater Earth gravity on the inhabitants of areas close tothe Equator. According to MS sources, with institutional sti-mulus for vaginal deliveries, the rates of cesarean sectionsof the SUS (Brazilian public health service) fell from 32%, in1997, to 28%, in 1998, 25%, in 1999, and 24%, in 200033-34.

Time and ObstetricsOn Hellenic mythology, Zeus was the higher god of theOlympus because he was the only son of Hera (Earth) whowas not devoured by his father, Chronos (Time). In Judaic-Christian tradition, time (from the Latin, tempus) appearedafter the creation of day light: And God said: “Let there belight. And there was light… and God called the light Day…”(Genesis, 1:3-5). Creation was done by separating oppo-sites: light-darkness3,4-13. The day/night cycle (light/dark)became the most primitive influence of time in human sur-vival. Adaptive human knowledge is conditioned to the abilityof measuring movements (time) and perceive dualisticconformity according to reason: “A time to be born and atime to die; a time for war and a time for peace; a time to besilent and a time to speak; a time to love and a time tohate”… (Ecclesiastes 3, 1-8). In Saint Agostine Theology,“time would be the path to non-existence, since the presentonly appears to become the past…”. For Newton (1642-1727), “The duration of absolute time flows uniformly withoutrelating to anything external”. Time would be eternal andnothing could change its constant “tic-tac”. In reality, livingchanges temporal perception after a certain age but nevertime itself since, in childhood, we had the perception thattime progressed slowly and, as we grow older, it seems toaccelerate. According to Einstein’s theory of general relativity(1879-1955), events are indissolubly intertwined in spaceand time since the Big Bang. In speeds close to the speedof light (300,000 km.s-1), the mass of a body increasesimperceptibly, space contracts, and time moves more slowly.Since time is part of space, it can present in a tridimensionalform called space-time. This space-time is the binomiumgiven to each creature for its development on Earth becauseits distortion results in gravity, which is essential to life on theplanet in its intragalactic rotation. Opposite to what is com-monly said: “time passed”, we are the ones moving in thespace-time of each plane of existence. The hands of a clockonly register numerically our passage through time. Althoughit is the mean, and not the end to be achieved, time is the

only variable that is equal for everyone. Its control and know-ledge are indispensable for an eutocic labor3-5,57.Chronobiology is the science that investigates biologicalrhythms, with time as their main determinant of evolutiveevents responsible for the anticipative homeostasis of livingbeings. Several human biological mechanisms, such asreproduction, are chaotic. The variable ô makes the clinicalvariability of labor predictable in time, which has allowed thereevaluation of current anesthetic and obstetric practices andto study circadian, infradian, and ultradian rhythms, with theirmechanisms that generate oscillations sustained in allbiological levels. Circadian periodicity is determined gene-tically in complex life forms for their phylogenetic adaptationto the environment, since it measures the interdependencyof human physiology and environmental cycles. Humanrhythms are periodic, persisting even under continuous lightor dark conditions. Hypothalamic suprachiasmatic nuclei(SCN) along with the pineal gland are considered the neuralpacemakers that maintain the inner temporal synchronizationbetween physiological and behavioral rhythms. Exogenoussynchronizers participate in the temporal organization of theorganism, such as light/dark, rest/activity, and fasting/feedingcycles, besides social factors (on-call and vacation sche-dules; intercontinental flight – jet lag). According to evolution,only beings fittest to perceive beforehand environmentalgeophysical changes and able to modify their physiology inorder to adapt were capable of surviving and to evolve inontogenic and phylogenic scales. The frequency that anevent follows another can be measured. The separation oftwo events (interval) can be measured (duration periods) byclocks (day, hour, minute, and second) and calendars (week,month, year, decade, century, and millennium) that record ourpassage in time. Several organic events connected to repro-duction of the species have a well-determined chronobio-logical pattern – ultradian (< day), circadian (= day), infradian(weekly, monthly, seasonal, annual) – whose knowledge willcontribute for good medical, obstetric, and anesthesiologiccare. Chronopharmacology studies the influence of themoment a drug is administered (chronopharmacokinetics)to maximize its therapeutic effects and reduce its systemictoxicity (chronopharmacodynamics). Effective obstetric controlof eutocic birth depends, partially, on the knowledge of thevariable time – fertility, menstruation, gestation, labor, cesa-rean section – as well as the chronopharmacoeconomics ofdrugs used in the control of obstetric analgesia-hypnosis-amnesia and uterine contraction (oxytocin, uterine retractors,and tocolytics) 9-12,31-35.

Time (T) in the Chronology of Obstetric AnesthesiaBirth is a unique moment in familial, social, affective, andeven the religious life of the NB. According to Gaia, “Condi-tions necessary for life are maintained and created by lifeitself, in a self-supporting process of dynamic retro-feeding”35. Almost always, nature gives visible and perceptible signsof impending labor, but its date continues to be random. In


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reality, labor is in itself a dynamic chaotic system and, dueto the complexity of factors involved, it does not obey the lawsof linear mathematics2,4,16,31-34. It is up to the couple and themedical team (obstetrician, anesthesiologist, nurses) tofollow-up pre-natal trimesters in the probability of deliveringa more eutocic labor. Obeying the principles of a normal cur-ve (Gauss) related with the random nature of birth, maternalneurohumoral cascade, and placenta that determine birth atterm occur around the ninth month of gestation (36th to 37th

week). However, birth can be premature (between the 22nd

and 35th weeks) or late term (between the 40th and 42nd

weeks), with evident loss of fetal vitality indices in both cases.Cesarean section is an important component of obstetricpractice, since it constitutes the surgical procedure thatprotects maternal and fetal lives, with an incidence of 10%to 50% of deliveries in public hospitals. However, the surgicalintervention can also be unnecessary and contribute to theincrease in maternal-fetal morbimortality and delay in hos-pital discharge if it is used only at the convenience of theobstetrician or the mother-to-be in the absence of signs oflabor. Thus, the knowledge by the obstetric team of thephases of labor, and the option to use them as a guide foreutocic labor can be indispensable for the final success ofthe birth of another offspring of Homo sapiens sapiens1,4,35.

I. EmbryogenesisSelf-medication during pregnancy is condemned, especiallyup to the 12th week of gestation due to the lack of efficiencyof the placental barrier to protect fetal embryogenesis. Allliposoluble drugs are more potent when distributed in acompartment with a small volume, since the fetus and pre-mature NB have a small amount of fat and a high proportionof water (90%). Most organs are formed (embryogenesis) inthe first trimester (from the 1st to the 12th weeks), and somedrugs can be teratogenic by interfering with proper organformation, such as thalidomide (1961), responsible for thebirth of children without limbs (focomelia), and alcohol(1989), responsible for fetal alcohol syndrome. All drugs arepotentially teratogenic, including drugs routinely used inanesthesia. Depending on its chemical composition andmaternal gestational, nutritional, and genetic status, the drugcan only be used by the mother during embryogenesis (upto the third month) when indicated by the physician as afunction of the fetal risk/benefit binomium. Some drugs cancause fetal injury in later stages of pregnancy: acetami-nophen (liver), cytostatics (abortion), calcium inhibitors (re-nal agenesia), and antithryroid drugs (fetal goiter), amongothers (lithium, furosemide, tretinoin, diazepam, etc.). Thus,regional blocks, especially spinal block, with a preferencefor saddle block, is the anesthesia of choice in the firsttrimester of pregnancy due to the lower systemic load of theanalgesics used. Pneumoperitoneum greater than 10mmHg should be avoided in emergency surgeries in the firsttrimester16,36.

II. From Prematurity to Late Term1) Eutocic Labor: Vaginal or Cesarean SectionAlthough the onset and evolution of labor are secondary tochanges in myometrial sensitivity to different autocrine orparacrine uterotonics, a consensus on which molecular andbiochemical events related to the fetus, placenta, and sys-temic determine labor is lacking16. Birth is safer for the ma-ternal-fetal binomium in the ninth month of pregnancy (37th

to 38th weeks). Prematurity (from the 22nd to 24th weeks) andlate term (40th to 42nd weeks) can affect the health of the NB.Induction of labor, especially in high risk pregnancies, repre-sents an important strategy to reduce the rate of cesareansections. However, even using adequate corticotherapy (be-tamethasone) premature fetuses are at a higher risk ofdeveloping acute respiratory distress syndrome (ARDS), dueto immaturity of the lungs. In the absence of surfactant, thelungs are forced to work in an aerial environment when theyshould be developing in a liquid medium. It is the decision ofthe obstetrician whether the pregnancy should be interruptedbased on gestational age, weight of the fetus (> 500 g), fetalmaturity (> 22nd week), cervical dilation, and the presence ofcontractions. The risk/benefit binomium is always evaluatedin a maternity hospital with neonatal ICU that has an incuba-tor and adequate drugs and respirators. Continuous epiduralblock with ropivacaine, bupivacaine, or low concentration (%)enantiomeric mixture associated with fentanyl, or sufentanil,or clonidine, is the anesthetic technique of choice for vaginaldelivery. For cesarean sections, simple spinal block with hy-perbaric bupivacaine (10 to 12 mg) associated with morphi-ne (0.1 mg) and/or fentanyl, due to the good analgesic qualityand minimal anesthetic mass associated with the absenceof seizures, is currently the technique of choice despite therisk of post-spinal block headache17,18,23-28.

2) Time for Cervical CerclageCervical cerclage is the procedure of choice for closure of theinternal cervical orifice in cervical incontinence with an 85%expectative of fetal survival. Since any drugs should only beused during gestation if prescribed by a physician, due to therisk of teratogenesis, cervical cerclage should be performedelectively between the 13th and 18th weeks and occasionallybetween the 22nd and 24th weeks. Spinal block, especiallysaddle block with bupivacaine (5 to 10 mg) associated withmorphine (0.1 mg) is the technique of choice for this proce-dure. The use of uterolytics and bed rest are recommendedin the first 24 hours, as well as strict follow-up until the 37th

or 38th week, when the suture is removed, if cesarean sectionis not indicated16,37.

III. Night Time and LaborPre-historic hunters and their pregnant mates spent daysand nights crowded in cold caves knowing that at any timethey could be caught and slaughtered. Despite the chaoticoccurrence, the rhythmicity of biological parameters as a func-tion of the time of the day (temperature, secretions, excre-



tions, fatigue, etc.) always accompanied birth: temporalvariability ensured greater protection of the defenselessinfant, especially in non-experienced nulliparas, whose laborwas more prolonged57,58. In the view point of evolution, the lowluminosity of the night increased labor safety both for motherand the fragile offspring in face of natural predators duringthe variable period of labor, from six to 15 hours. With the dis-covery of T. Edison (1869), electric light became more univer-sal, changing the pattern of human behavior, especially inlarge urban centers, where socialization under nocturnal ar-tificial light is a constant in industries, commerce, tourism,and home. Considering the multiplicity of facilitators ofuterine contraction and rupture of the amniotic sac, nocturnallabor continues to be frequent, being faster (by one to twohours) and more painful (30% more) than during the day,especially in nulliparas38. Most spontaneous vaginal deli-veries, without pharmacological induction, commonly beginat the end of the morning or beginning of the night, especiallyin nulliparas. Obstetric studies with large populationsindicate that labor begins, most often, at the end of theafternoon and the duration of nocturnal labor is shorter38,39.In private hospitals, cesarean sections are more commonbetween 9 a.m. and 3 p.m., demonstrating the directintervention of the obstetrician. Nocturnal deliveries increasethe risk of neonatal mortality (12%), especially after midnight:2.3/1,000, at dawn, versus 1.8/1,000, during the day; rate ofcesarean sections: 4.7/1,0009,13. It has been observed thatoxyhemoglobin desaturation (< 90%), according to pulseoximetry, is more common at night39. Pharmacologicalinduction of labor at the end of the afternoon or beginning ofthe night most likely requires lower dose of oxytocin orprostaglandin E (vaginal), which might contribute for a moreeutocic labor.

IV. The Moon and LaborFor Brazilian tupi-guaranis, the moon (Jaci), the youngerbrother of the sun (Tupã), managed maritime life by changingthe tides. Elevation of the tides is always influenced by thephases of the moon: during full moon and new moon, thestar (sun) is aligned with the planet (Earth) and its naturalsatellite, interfering with the expansion of the crust of theEarth, especially the liquid surface (seas and oceans). Inthose phases of the moon, tides and waves at the beach aremore potent and more elevated in relation to first quarter andlast quarter moon. Although the gravitational forces of themoon are discrete, they are capable of influencing the 12,800km of the earth, moving oceans, seas, and lakes, especiallywhen moon-earth-sun are aligned. Greater peak tides areseen in the full moon, especially in August and January, dueto the geophysical interactions of the inclination of the axisof the Earth in relation to the sun and the orbit of the moonin its 29.53-day trajectory. In tropical regions, the height of thetides is four to six times smaller than that of temperate andcold regions. The greater turbulence of the waves in coldregions justifies the abundance of fish as a function of the

increase in phytoplankton and maritime currents. However,the influence of the luminosity reflected by the moon is moreperceptible in regions closer to the Equator, since the mag-nitude of the tides is smaller in the tropics. During the fullmoon, some parturients can develop “false” contractions(Braxton Hicks) without cervical dilation. Trap et al. observedmore frequent and earlier rupture of the amniotic sac in an8-hour period (22 p.m.to 6 a.m.) during the full moon 39. Someauthors have detected a significant influence of the phasesof the moon in the frequency of deliveries in different monthsin the modern world: the full moon is more important than thenew moon in the induction of nocturnal labor. However, mostinvestigators do not ratify this positive relationship betweenthe full moon and labor induction39-41. Although the fetus isimmersed in a warm liquid medium, the small volume ofamniotic fluid receives little “lunar push” for the rupture of theamniotic sac and onset of labor. Besides the biopsychoso-cial changes of women in the XX Century, research methodsused are not uniform. Until the discovery of fire 500 thousandyears ago, the precarious luminosity (0.1 to 0.5 lux) of the fullmoon (which is lower in the new moon: 1-4 lux) made deliverysafer for both the mother and defenseless infant. However,it is curious that psychoprophylactic methods of humanizedlabor (Lamaze and LeBoyer) preconize low luminosity in thedelivery room, since high intensity electrical light bulbs makelight an stressful factor for women in labor. Low luminosityis also beneficial for the fetus who for nine months lived ina dark environment without the night-time reduction of theantalgic activity of melatonin. Although individual variability isimportant in studies on behavioral circadian variation,patients with sleep disorders are more susceptible to clinicalimprovement when exposed to low intensity light20. With theincrement of nocturnal urban and rural illumination in the lastcentury, the importance of the light of the full moon in labor,as well as the evaluation of comparative clinical studies,became increasingly more subtle.

V. The Nightshift of Obstetric AnesthesiaLabor is a diuturnal occurrence. Nocturnal work under artifi-cial light affects negatively the health of health professionalswho work in maternities and hospitals. Fatigue, sleep de-privation, and desynchronization of biological rhythms inter-fere directly with the levels of melatonin and cortisol, as wellas the psychomotor development especially the level ofalertness and attention the following day. Since sleep is acircadian activity, recovery of the level of alertness andreduction of somnolence especially due to deprivation of pa-radoxal sleep only occurs in the following night10,42,43. Workingon nightshifts will, on the long run, hinder cognitive and mo-tor performance, but it can also cause neurophysiological,psychological, and immunologic changes: insomnia,autonomic dysfunction (gastrointestinal and cardiovascular),increased aggressivity, depression, increased divorce rate,drug abuse, abortion, and even breast cancer. The availabilityof continuous electric light and modern social pressure on


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service providers in maternity hospitals have resulted indiuturnal shifts, affecting negatively their health and increa-sing the incidence of work-related accidents secondary to thereduction in vigilance and alertness. Although intense artifi-cial illumination (2,500 lux) during nightshifts reduces theproduction of melatonin and its protective action (induction ofsleep, antalgic action, immunologic protection), otherchronobiological factors related to neurotransmission mustbe involved in the failure of anticipative homeostasis. Intenseartificial illumination especially blue (fluorescent) light sup-presses melatonin leading to changes in sleep, a new hy-pothesis on the increased incidence of breast cancer. Thenightshift reduces the technical performance and vigilance ofthe anesthesiologist, which is reflected in the higherfrequency of accidental dura mater puncture in epiduralblocks, accidental auto-puncture with injection needles, aswell as unnecessary change in medication43. The greaterincidence of nocturnal neonatal mortality can be correlatedwith worse intellectual and psychomotor performance of thephysician on-call, along with endogenous factors relatedwith the internal temporal disorder provoked by successivenights on-call.

VI. Phases of Cesarean Sections1) Fetal Extraction: UDCesarean sections have two important surgical phases: ID(incision-delivery = time between skin incision and fetalextraction) and UD (uterotomy-delivery = time between ute-rotomy and fetal extraction) 44. UD time (uterotomy-fetalextraction) is more important because if it is longer than 180seconds it leads to fetal asphyxiation for several reasons: 1.uterine manipulation reduces umbilical blood flow andplacental perfusion, with an increase in anaerobic metabo-lism and fetal acidosis; 2. Uterine manipulation with anincrease in aortocaval compression, and reduction of mater-nal cardiac output and placental perfusion; 3. Aspiration ofamniotic fluid or meconium, with potential respiratory dama-ge in the NB; and 4. Compression of the head of the fetus,threatening neurological integrity and postnatal neurobe-havioral changes. ID time is less important, but for when thetime of fetal extraction is above 30 minutes. Crawford de-tected, in general anesthesia, an inverse relationship bet-ween the duration of the UD interval and neonatal acidosis44.Datta et al. observed, in general anesthesia for cesareansection, that UD time above 3 minutes or ID time above 8minutes was reflected on low Apgar scores and fetalacidosis16. In general anesthesia with 100% oxygen, whenthe UD interval was lower than 90 minutes the NB was lessacidotic than a NB under epidural block. An ID interval below30 minutes does not cause fetal acidosis, since more than65% O2 is administered. In breech presentation, longer UDinterval leads to depression and fetal asphyxiation incesarean section under general anesthesia94,95. In prolongedUD time (> 180 seconds), administration of 100% O2 does

not correct acidosis properly. Maternal hyperventilation with100% O

2 also does not correct fetal hypoxia properly becausematernal respiratory alkalosis causes the compensatory lossof bicarbonate by the fetus and possible rebound acidosis16.Twin gestation can by itself be an indication for cesareansection, especially in primiparas in cases of abnormal pre-sentation, fetal weight below two kilos, and anomalies in thesecond fetus.

2) Correction of Hypotension in Cesarean SectionIn regional block, if hypotension is not corrected within threeminutes, it reduces fetal pH and increases the level of nore-pinephrine in the uterine artery45. In prophylaxis of hypoten-sion during general anesthesia for cesarean section, it isimportant to move the uterus to the left side of the patient andmaintain normal ventilation with 100% O2 for five to eightminutes during induction (denitrogenation). The administra-tion of high doses of ephedrine for a prolonged time is oneof the factors that can contribute for the development of fetalacidosis because, despite its mixed action, it reduces utero-placental perfusion. Currently, ephedrine cannot be consi-dered the best vasoconstrictor to correct hypotension duringcesarean sections, as suggested by a study in pregnantewe45. Phenylephrine or metaraminol would be more ade-quate vasoconstrictors. Some measures to prevent fetalacidosis during anesthesia for cesarean section include: theUD time should be as short as possible (between 90 and180 seconds); fast (in less than three minutes) and aggres-sive treatment of hypotension with volume replacement,moving the uterus to the left, avoiding repeated administrationof ephedrine as the only corrective measure before fetalextraction; phenylephrine (pure á agonist) or metaraminolshould be administered, before fetal extraction, to minimizethe severity and duration of hypotension.

3. Fasting in ObstetricsIn 1946, Mendelson described a severe chemical pneumo-nitis in parturients who aspirated gastric contents due tovomiting or regurgitation during inhalational general anes-thesia with ether for cesarean section (Mendelson Syndro-me) 46. During pregnancy relaxation of the gastrointestinalmusculature, delayed gastric emptying, and reduction in thetonus of the gastroesophageal sphincter are observed.Thus, in pre-anesthesia, parturients are considered patientswith a full stomach. However, in “humanized” labor, it isrecommended that the parturient should eat during labor,which might represent additional anesthetic risk if urgent oremergency general anesthesia is indicated. Lewis andCrawford observed an increase in gastric volume and re-duction in the pH of the stomach in parturients who had teaand toast four hours before the surgery44. Currently, it isrecommended that the parturient refrain from eating for atleast one hour (water), four hours (clear liquids), and eighthours (milk and solid food) before cesarean sections.



VII. Chronobiology of Dystocia – Circadian Variation1) PainEffective control of labor pain was initiated in Scotland (Edin-burgh) with inhalational anesthesia with ether (Simpson,1847)12-14. Pain severity is secondary to uterine contraction andmechanical pressure of the fetus on structures of the birthcanal, especially during expulsion of the fetus. However, painperception is subjective, individual, and non-transferable.Unlike the matutinal and afternoon periods, labor pain ismore severe at night due to neurohumoral changes, noc-turnal acrophase of pro-nociceptive mediators (histamine,prostaglandins, oxytocin) associated with exhaustion orsleep deprivation of the parturient7,8,12,13,47. In the evolutionarypoint of view, a lower pain threshold at night has contributedfor labor acceleration: faster delivery is aimed at protectingthe newborn of the Homo sapiens against natural predatorssince his nomadic dislocation from central Africa thousandsof years ago. Morning levels of â-endorphin, â-lipotrophin,and ACTH are elevated, while those of prostaglandins (PG)are reduced. Scores of the Visual analogue Scale (VAS) ofparturients are lower in the morning as a consequence of anincrease of anti-nociceptive mediators (ACTH, cortisol, en-dorphins, and enkephalins) and in greater â2 sympatheticactivity (tocolysis). Besides the greater nocturnal parasym-pathetic activity (uterotonic), the activity of neurotransmittersand pro-nociceptive mediators – histamine, prostaglandins,and oxytocin – is exacerbated, along with the deficit of endor-phins, dynorphins, and enkephalins. One hour after vaginaldelivery or cesarean section, the levels of all anti-nociceptivepeptides are reduced. The chronobiological approach of tocoanalgesia does not exclude other co-variables that influencethe reduction in pain severity, such as support of the hus-band, help from doulas (labor companion), massage, andbreathing exercises alongside other complementary alter-native toco analgesic methods. Besides, the widespread useof electrical light especially in urban areas and maternityhospitals changed the pattern of female activity by reducingmelatonin levels, leading to a deficit in sleep induction, anti-nociceptive, and immunoprotective functions during labor48.Thus, nocturnal silence and social isolation of the parturientin nocturnal labor cannot be the only justification for theincreased pain at night. Neurohumoral changes justify thelower intensity of matutinal and evening pain, since there isan abundance of central anti-nociceptive neurotransmitters:endorphins, enkephalins, and noradrenaline, during the day(light phase). Besides the nocturnal increase in melatonin,serotonin, and acetylcholine (anti-nociceptive), a drasticreduction in the levels of endorphins, corticosteroids, as wellas the elevation of pro-nociceptive mediators (histamine, PG,oxytocin, cytokines) are also seen47-49.

2) Uterine ContractionThe reduction in progesterone activity and increased estro-gen activity in the last days of pregnancy favors the contractileactivity of oxytocin and PG, which induce labor. The reduction

in tocolytic sympathetic activity (â2) and increase in uterotonic

(muscarinic) effects of the parasympathetic system alongwith the greater nocturnal availability of oxytocin and PGs, es-pecially PGE

2 and PGF2á, increase the effectivity (and pain)of the uterine contraction. Pain scores are more elevated innulliparas because multiparous women have prior experien-ce and cervical dilation is faster (more than one centimeterper minute), favoring briefer labor16,48. Uterotonics are dividedin long-acting alkaloids of rye (Claviceps purpurea), oxytocin(short-acting), and potent PGs (E2 and F2á). A metanalysisapproach to toco-analgesia demonstrated that epidural blocksprolong labor, increases the administration of oxytocin, theincidence of instrument-assisted vaginal delivery, and it alsocauses a slightly increase in the incidence of cesareansections (10%). Although oxytocin causes hypotension andoliguria, it has advantages over the uterine retractor – me-thylergometrine – which is less stable and can trigger vo-miting, cardiac arrhythmias, and hypertension, especiallywhen associated with ephedrine48.

3. Blood Loss or HemorrhageThe nocturnal increase in plasma levels of heparin and re-duction in platelet aggregation justify the greater tendency ofnocturnal hemorrhage in nocturnal non-obstetric surgeries9-

12,16,50. Postpartum hemorrhage (PPH), with blood loss grea-ter than 500 ml, is one of the five causes of maternal shockand death in developing countries, after both vaginal delivery(40%) and cesarean section (30%). The therapeutic use ofoxytocin, ergometrin, and PG to control uterine hemorrhageafter placental detachment is extremely important, unless thepatient has bleeding disorders. The greater parasympatheticactivity along with the greater potency of oxytocic drugs anduterine retractors guarantee better nocturnal control of uterineblood losses after vaginal delivery or cesarean section.Crushing of blood vessels in the myometrium by sustainedmuscular contraction, the classical “living ligatures”, controlsbleeding by indirect vasoconstriction49. On the other hand,bleeding caused by autonomic sympathetic arterial dysfunc-tion parallels circadian variations in blood pressure. Epide-miological data have demonstrated a tendency for increasedblood pressure (BP) in the morning (sympathetic hyperacti-vity), with greater risk of intracranial and subarachnoid he-morrhages. A higher incidence of cerebral hemorrhage oraneurismal rupture, with peak incidence around noon, hasbeen reported51. Nocturnal paroxysmal hemoglobinuria is asevere and rare disease secondary to a genetic mutation inthe hematopoietic system (chromosome X), and 16% to 18%of the cases are diagnosed during pregnancy. The type ofdelivery is another important aspect in the care of pregnantwomen. The risk of hemorrhage is lower in vaginal deliveriesthan in cesarean sections. Labor analgesia is complicated inthe presence of this coagulopathy, with the risk of epidural he-matoma due to the use of the catheter. It is necessary toadminister platelets in patients with increased risk of bleeding(platelets < 50,000 mm3), regardless of the type of birth9-12,52.


VALE, VALE AND CRUZ

4. Hypertension (HTN)Hemodynamic chronesthesia depends on a distinct circa-dian periodicity with a predominance of the sympatheticautonomous system during the day, and increased parasym-pathetic activity at night: during the day, it is necessary tosearch for water and food; flight and fight, rest, and the searchfor reproduction are associated with the dark phase, with orwithout moonlight. The morning rise in blood pressuredepends on the levels of noradrenaline and angiotensin, andgreater platelet aggregation and blood viscosity, associatedwith changes in baroreceptor reflex: high diuturnal bloodpressure levels favor hemorrhagic processes, but the re-duction in blood pressure explains brain ischemia during thenight9-12,53. Circadian blood pressure patterns in parturientsare similar to that of non-pregnant females: matutinal eleva-tion and reduction during the night. In pre-eclampsia, the he-modynamic pattern changes, with smaller BP reduction atnight. In severe pre-eclampsia, a reversion of this circadianpattern is observed, since nocturnal blood pressure does notdecrease or increase9-12,53.

5. The Risk of Allergies and Asthma AttacksThe greater nocturnal activity of allergens is secondary to thehigher potency of histamine, SRS (autacoids), and othercytokines during the night. Besides the greater cutaneousreactivity to topical histamine at night, the chronestheticactivity of other allergic diseases, such as asthma and rhi-nitis, is greater during dawn. In the case of asthma, a reducedresponsivity to the action of bronchiolar anti-inflammatorieswith respiratory repercussions, justifying the difficulty ofnocturnal pharmacologic treatment with xanthenes, â2

agonists, and corticosteroids, has been observed. It is alsorelevant to know that forced exercise and hyperventilationincrease dyspnea, especially at night. Since 10% of asth-matic parturients have problems with prematurity, low weight,and even pre-eclampsia, proper treatment to reduce theincidence of asthma attacks is mandatory. Pregnancy itselfcan worsen asthma, and status asthmaticus or non-controlled asthma attacks can delay anesthesia54,55.

VIII. The Chronopharmacology of Obstetric AnesthesiaRegional blocks guarantee that the mother-to-be will remainconscious, analgesia, preservation of muscular contractility(differential blockade), ensuring the first touches and cares-ses with her baby. Spinal blocks and general balanced anes-thesia guarantee toco analgesia, besides sedation andmuscular relaxation, which are indispensable for the comfortand safety of delivery, may it be vaginal or cesarean section.The definitive influence of chronopharmacology in anesthe-siology is not determined. Without a doubt, recent studiesconfirm the great anesthesiologic interest by verifying theimpact of chronopharmacological and biological biorhythmsin general anesthesia and in computerized pharmacokineticmodels for total intravenous anesthesia with propofol and/orremifentanil16,56.

1) Local AnestheticsAs can be seen in Chart I, the spinal administration of localanesthetics (LA) associated with other pharmacologicalagents or not has been the main technique in toco analgesiafor vaginal delivery or cesarean section for over a centu-ry12,17,56-61. Blockade of voltage-dependent sodium channelsis responsible for the analgesic property of LAs at the site ofadministration in the nerve fiber, by inhibiting the actionpotential (afferent sensory blockade). The spinal injection ofLA reduces the plasma levels of adrenaline, contributing foran increase in uteroplacental perfusion by reducing auto-nomous response to stress. The local anesthetic action(latency, duration of analgesia, and toxicity) shows circadianvariability: greater diuturnal potency, especially in the evening.Reinberg and Reinberg observed that the duration of the lo-cal anesthetic effect of infiltrative anesthesia in the forearmwith equal doses of lidocaine, i.e., 21 minutes (9 a.m.) versus51 mint (4 p.m.), was increased two-fold59. It also has beenobserved a reduction in the latency of spinal block with 0.5%bupivacaine and 5% lidocaine in the evening than in the mor-ning (Table I) 60. Debon et al. detected a maximal analgesiceffect of the epidural administration of ropivacaine between1 and 7 p.m. (117 min), and shorter nocturnal analgesia (91min) between 7 p.m. and 1 a.m.61. Several mechanismswould be involved in the greater toxicity and analgesic efficacyin the evening of the LAs used more often in toco analgesia:bupivacaine, ropivacaine, and lidocaine. First, faster con-duction in nerve fibers in the evening makes the voltage-time-dependent blockade of LAs more evident; circadian changesin the ionic permeability of axonal membrane as a functionof the higher sympathetic activity in the evening, since axonalefflux of potassium is lower at 3 p.m.; increase in CSF tem-perature in late afternoon can reduce the pKa of LAs (lowerdissociation), increasing the diffusion capacity, ensuringshorter latency; finally, the variability of the negative partici-pation of progesterone in cardiac inotropism can increasethe evening cardiotoxicity of bupivacaine. Do not forget thatpain is less severe in the afternoon than at night, and that theanalgesic action of adjuvant drugs (opioids, adrenaline,clonidine) follows a different circadian pattern than LAs.One can conclude that the time of the spinal injection of LAsinfluences maximal toco analgesia in the afternoon due tothe shorter duration in the morning and at night (approxi-mately 28%)56-61.

Table I – Analgesia Latency (Seconds) of the Matutinal andEvening Subarachnoid Administration of 5%Lidocaine and 0.5% Hyperbaric Bupivacaine148.

Lidocaine Bupivacaine

Matutinal 132.1 ± 63 179.4 ± 48

Evening 85.0 ± 25 * 110.0 ± 68 *

Student t test; * p < 0.05



2. OpioidsLabor pain is more severe at night because of the nocturnalacrophase of pro-nociceptive mediators (histamine, PGE,oxytocin, cytokines) and reduction of melatonin by excessiveartificial illumination, associated with the exhaustion andsleep deprivation of the parturient7,8,16. Three points arerelevant: placebos can have 30 to 40% of analgesic efficacy;the difference in duration of the analgesic effect is about 30%between acrophase and batiphase; finally, the greaterintensity of nocturnal pain requires larger doses of opioids62.Consumption of opioids as surgical analgesics is lower inthe morning: a 15% to 40% day-night difference. In spinalblocks for labor analgesia, Pan et al. detected a 27% varia-tion in analgesia, with longer duration (93 min) of the effectsof subarachnoid fentanyl during the day (from noon to 6 p.m.)and shorter duration (69 min) at night between 8 p.m. and 2a.m., probably due to variation in pain mediators or changesin the circadian affinity of opioid receptors64. For subarach-noid sufentanil, two peaks of maximal analgesic effect, witha 30% variation, were observed: shorter duration at midnight(78 min) and longer duration at noon (127 min) 62-64.

3. HypnoticsHypnotics are used to induce sleep and general anesthesia,as well as to maintain sleep and as sedatives. Circadianchanges in the depressive activity of the CNS depend on theneuronal influx of chloride through GABA

A receptors, whosesusceptibility shows circadian and seasonal rhythmicity:

3.1 Barbiturates – Thiopental: in volunteers, it was moreeffective and long-lasting at night due to facilitation ofbiological sleep, corresponding to the period of greater post-synaptic cerebral GABAergic activity.

3.2 Ethomidate and Propofol: Hypnotic activity depends onthe circadian rhythmicity of GABAergic receptor type A. Vale etal. observed greater hypnotic activity of ethomidate duringnocturnal uterine curettage, with reduced incidence ofmyoclonia, and greater hypnotic activity (sleeping time) ofpropofol during rest in mice (Table II).

3.3 Benzodiazepines: The time of the day influences the hy-pnotic, amnestic, and sedative activities of midazolam anddiazepam, since the greater encephalic GABAergic activity inrodents is seen during rest. In short-term sedation, shorterelimination half-life of midazolam was observed at 2 p.m.(1.26h) and longer at 2 a.m. (1.57h). The duration of diaze-pam-induced hypnosis at night surpasses that of midazolam,especially due to the presence of several active metabolites,such as desmethyldiazepam. In NB, midazolam has a half-life of 6.3 h, and thiopental, 14.7h65-67.

4. General AnestheticsTemporal variations the analgesic and toxic effects of inha-lational halogenated or intravenous anesthetics as a functionof changes in the susceptibility of GABAergic type A andglutamate (NMDA and AMPA) receptors, the main targets ofanesthetics, have been observed. In rodents, susceptibilityand minimal alveolar concentration (MAC) of halothane sho-wed circadian variability, with higher toxicity and mortalityduring the resting period and an increase in MAC in the hoursof greatest motor activity. Fukami et al. detected lower halo-thane consumption at night (between midnight and 6 a.m.) 68.

5. Neuromuscular Blockers (NMB)The natural choice is between the shorter acting neuromus-cular blocker (cisatracurium) or faster induction (rocuroniumand succinylcholine). Tiredness and muscular fatigue arepresent in parturients with diurnal activities, which would in-dicate a lower dose of NMB for tracheal intubation in gene-ral anesthesia for cesarean section. Rocuronium causedshorter muscular relaxation during the activity period inmice69.Reginal blocks caused a revolution in obstetric care, espe-cially in cesarean sections, because the mother remainsconscious for the first contacts and caresses. The impact oftiming in obstetric anesthesiology routine is apparentlyminimal. However, studies on the presence of oscillators(pacemakers) in the CNS capable of influencing temporalorganic variability (chronesthesia) and the evolution tointernal temporal disorder have contributed for betterunderstanding of the variability of the pharmacokinetics andpharmacodynamics of anesthetics and their adjuvantregarding pain, memory, muscle strength, and labor. Ignoringexisting chronopharmacological information on analgesicsor chronobiological modifications regarding physiologicalparameters or morbid states can induce errors type I and/orII on studies, since biological rhythms are always present incells, tissues, and systems of all parturients. Chronobio-logical studies on chronesthesia, chrono-energy, and chro-notoxicity emphasize and disseminate the medical andobstetric importance of circadian rhythmicity, as well as thestudy on the impact of the routine inclusion of time in theprotocols of future basic and clinical studies on the cost/benefit ratio of general and regional anesthesia in obstetrics.

Table II – Time of Anesthetic Induction (Seconds), SleepDuration (Minutes), and Time of Awakening (Minutes)with the Association of Ethomidate and Fentanyl (Pre-anesthetic).

Induction Sleep Unconsciousness(sec) (min) (min)

Morning 60.0 ± 14 9.5 ± 2 11.1 ± 1

Afternoon 65.8 ± 5 8.3 ± 2 10.0 ± 3

Night 49.5 ± 12 8.0 ± 2 10.3 ± 3

Dawn 43.3 ± 6* 12.2 ± 2* 13.2 ± 2*

Student t test; * p < 0.05)


VALE, VALE AND CRUZ

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RESUMENVale NB, Vale LFB, Cruz JR - El Tiempo y la Anestesia Obstétrica:de la Cosmología Caótica a la Cronobiología.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Ciclos temporales (claro/oscuro;nacer/morir, etc.), y las condiciones ambientales (sincronizadores),influyen en la fisiología del parto en función de la existencia derelojes endógenos (osciladores), que interactúan con pistas socia-les diuturnas. En esta revisión, fueron abordados los parámetrosanestésico-obstétricos cíclicos más importantes en la atención ala parturiente.

CONTENIDO: Análisis cronobiológico de los principales eventosde la fisiopatología obstétrica de la Mulier sapiens: I) Período dela embriogénesis y riesgo de teratogénesis; II) de la prematuridadal postdatismo: del parto eutócico al cerclaje uterino; III) La nochey el parto: mayor incidencia nocturna del parto (facilitación fisioló-gica), y diurna de la cesárea (opción del obstetra); IV) La luna y elparto (resultado no conclusivo); V) guardia nocturna en la AnestesiaObstétrica: contingencia profesional de más riesgos; VI) Tiemposde la cesárea: retirada fetal: tiempo UD (uterotomy – delivery), elmás corto posible; corrección eficaz de la hipotensión arterial yvalorización del tiempo de ayuno preanestésico; VII) Variacióncircadiana de la distocia: dolor; contracción uterina; pérdida san-guínea; hipertensión arterial sistémica (HAS); riesgo de alergia yasma brónquica. En la fase nocturna, existe una mayor intensidadde contracción y más riesgos de hemorragia, de alergia y de asma.En contraposición, hay una falta de variación circadiana de la HASen la eclampsia; VIII) Cronofarmacología obstétrica: anestésicoslocales, analgésicos, hipnóticos, anestésicos generales ybloqueadores neuromusculares. La cronergia explica el pico anal-gésico matinal de los opioides, el vespertino de los anestésicoslocales y el nocturno de los anestésicos generales inhalatorios.

CONCLUSIONES: El abordaje cronobiológico de la atención anes-tésica al parto en la maternidad, enfatiza la importancia obstétri-ca del ritmo circadiano en la humanización y seguridad del parto.

o tempo e a anestesia obstétrica: da cosmologia caótica ... · ambientais, o nascimento dos...

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