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ATENÇÃO ÀS MULHERES

DEIXAR DE FAZER MANOBRA DE KRISTELLER: POR QUE E COMO?



Não existem quaisquer evidências de que pressão

sobre o fundo uterino no período expulsivo (Manobra

de Kristeller) tenha qualquer benefício para o feto ou

para a mãe.

Apesar disso, é realizada em cerca de 1/3 das

mulheres brasileiras.(Leal et al, 2014)



Objetivos dessa apresentação:

• Discutir as razões da persistência da prática da manobra de pressão

sobre o fundo uterino no período expulsivo;

• Discutir os riscos da manobra de Kristeller para a mulher e o bebê;

• Demonstrar porque esta manobra não tem qualquer utilidade, ou

indicação, na prática clínica e apresentar estratégias que favoreçam a

fisiologia no período expulsivo.



Pressão sobre o fundo uterino: definição

A manobra de Kristeller consiste na compressão

do fundo uterino durante o segundo período do

trabalho de parto objetivando a sua abreviação.

Foi descrita pelo médico alemão Samuel Kristeller

em 1867.

CONITEC, 2016

Samuel Kristeller, 1820-1900



Período expulsivo: definição

CONITEC, 2016

Período expulsivo: dilatação cervical completa

Fase inicial ou passiva:

Ausência de puxos

Fase ativa:

Puxos espontâneos, cabeça do bebê visível

O período expulsivo pode ser dividido em

duas fases



POR QUE ESSA DISCUSSÃO É RELEVANTE?

Existe frontal divergência entre recomendações/teoria e prática



EVIDÊNCIAS/RECOMENDAÇÕES

Não é um procedimento recomendado pela literaturamédica por estar relacionada a lesões maternas eneonatais (Rezende, 2016; Conitec, 2017)

Não é um procedimento geralmente descrito nosprontuários

Coren-RS proíbe a participação de profissionais deenfermagem na manobra de Kristeller (decisão 95/2016)

Manobra de Kristeller foi praticada em 36,1% dasmulheres brasileiras, segundo dados da pesquisa Nascerno Brasil (Leal et al, 2014)

É um procedimento que continua a ser ensinado eaprendido nas maternidades brasileiras

Está associada a processos médico-legais, geralmente pordanos fetais/neonatais

PRÁTICA

Não é recomendada pela FEBRASGO (2010)



A revisão sistemática da Cochrane de ensaios clínicos nãoencontrou qualquer benefício da manobra de Kristeller para amulher e o bebê (5 Estudos; n = 3049).

Por outro lado, existem evidências observacionais daocorrência de danos.

Hofmeyr GJ et al.,2017.

Quais são os possíveis danos ao feto/neonato ou à mãe?



• Dor abdominal persistente após o parto

• Escoriações abdominais

• Fratura de costela

• Lesões perineais (dois estudos de boa qualidade metodológica mostraram que a pressão sobre o fundo

uterino é um fator de risco para trauma de esfíncter anal e lacerações de 3º grau)

• Ruptura de baço

• Ruptura de fígado

• Ruptura de útero

• Trauma de pedículo tubo-ovariano

Complicações associadas à Manobra de Kristeller

HAS, 2007



Por que um procedimento relatado pelas mulheres como

doloroso e violento, contraindicado pela literatura, sem

evidências de benefícios, associado a processos médico-legais,

continua sendo ensinado/aprendido e praticado em larga escala

em todo o Brasil?

1/3 de todos os partos vaginais no Brasil (Nascer no Brasil, 2014)



O que faz com que a manobra de Kristeller ainda continue a ser praticada?

1. A mulher chega no período expulsivo exaurida pelo jejum prolongado, orientação depuxos dirigidos, posição de litotomia e falta de apoio contínuo.

2. Inadequada caracterização do período expulsivo e crença de que ele deve serabreviado

3. Crença de que a mulher “deseja” ou “solicita” a manobra

4. Entendimento de que a manobra de Kristeller é a melhor maneira de abreviar o períodoexpulsivo(“Melhor um Kristeller do que um fórcipe”)



O que pode ser feito para mudar essa realidade?



1. Mudar o modelo de cuidado: Adotar boas práticas clínicas durante o período expulsivo

• Monitorar a vitalidade fetal (ausculta intermitente a cada 5-15 minutos)

• Manejar a dor (métodos não farmacológicos e farmacológicos)

• Garantir liberdade de posição e incentivar posições verticalizadas

• Informar à mulher e seus acompanhantes sobre a evolução do parto

• Oferecer ingestão de líquidos




Promover suporte contínuo

(acompanhante, doula, profissionais

de saúde)




Garantir liberdade de posição e

incentivar posições verticalizadas



2. Conhecer os limites de normalidade para o período expulsivo

Antes de diagnosticar parada de progressão no segundo período, se as condiçõesmaternas e fetais forem boas, permitir o seguinte:

• Pelo menos 2 horas de puxo em multíparas

• Pelo menos 3 horas de puxo em nulíparas

Durações maiores podem ser apropriadas em base individual (uso de peridural, ouposição fetal, desde que haja progressão do parto)

ACOG, 2014

Na maioria das vezes não há necessidade de abreviar o parto



3. Entender que a mulher não deseja ou solicita manobra de Kristeller

No período expulsivo, é comum que a mulher solicite “ajuda”. Isso não significa

que ela solicitou manobra de Kristeller. Significa, simplesmente, que ela pede

ajuda.

Aumentar a confiança nela mesma



4. E se o parto tiver que ser abreviado?

Existem alternativas mais eficazes e mais seguras!

Parto vaginal instrumentado é viável?

Sim

Não

Aplicar vácuo ou fórcipe

Realizar cesariana

A realização da manobra de Kristeller pode retardar a decisão de realizar um parto vaginal instrumentado ou cesariana



A manobra de Kristeller não tem qualquerevidência de benefícios e pode causar danos.

Com a adoção de boas práticas de atenção aoparto e nascimento, a manobra de Kristeller nãoencontra qualquer justificativa para a suarealização.



Referências

• LEAL, Maria do Carmo et al . Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e partoem mulheres brasileiras de risco habitual. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 30, supl.1, p. S17-S32, 2014 .

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Comissão Nacional deIncorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Diretriz Nacional de Assistência ao PartoNormal. Brasília, DF, mar 2016.

• Rezende, J. Montenegro, CAB. Obstetrícia. 13ª edição. Guanabara Koogan, 2016

• Safe prevention of the primary cesarean deliveryObstetric Care Consensus No. 1.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693–711.

ATENÇÃO ÀSMULHERES


Material de 8 de março de 2018

Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br

Eixo: Atenção às Mulheres

Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.


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