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Medicina Baseada em Evidências

Introdução ao curso avançado

André Sassesasse@cevon.com.br

O que não é MBE?

• Novidade• Novo paradigma na medicina• Utilização de “receita de bolo”• Ferramenta exclusiva para acadêmicos

Como podemos adquirir informação sobre determinado tema?

1 ‐ Consultar um livro;2 ‐ Procurar numa coleção particular de artigos;3 ‐ Consultar um especialista;4 ‐ Procurar em números recentes de revistas;5 – Procurar no “Up‐to‐date”;6 ‐ Realizar pesquisa em base de dados informatizada ou internet. 

Tradição oral

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Tradição oral

Professor Doutor PhD Contratado

Tradição oral

Contratado Residente

Tradição oral

Residente Interno

Cisto “Sebastian”, “Big Tail”

Aprendizado oral

• Primeiros métodos de transmissão de conhecimento

• Imprescindíveli d• Ainda presente

– Interação com o paciente– Discussão de casos clínicos– Aulas teóricas

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Aprendizado oral

• Problema: extremamente subjetivo• Fonte de erros

– Excesso de pacientesF l d b l ó i f i PS– Falta de tempo ambulatório ≠enfermaria≠ PS

– Falta de conhecimento de quem ensina– Interpretação de quem escuta

Aprendizado oral

• Expert em citações• Sabe:

– Nome do autor, Jornal, Ano– Conclusão do trabalho

• Não sabe:• Não sabe:– Metodologia do estudo– Drop‐outs– Tempo de follow‐up

Aprendizado oral

• Medicina Baseada em Eminência

• Ninguém questiona• Se o chefe diz, é lei.

Aprendizado escrito

• Livros texto• Revistas médicas• Artigos de opinião• Novo métodos

– Internet– Medline e outras base de dados

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Aprendizado escrito

Livros textoImportantes: para um primeiro contato com o assuntoAnatomiaAnatomiaHistória natural da doença

Desatualizados: tempo de ediçãoTratamento atual da neoplasia de mama

Baseados em opiniões e revisões discursivas

Aprendizado escrito

• Revistas médicas• Sites especializados• Ferramentas eletrônicas de atualização

– UpToDate– Medscape

• Artigos científicos selecionados e criticados

Aprendizado escrito

• Revistas médicas• Sites especializados• Ferramentas eletrônicas de atualização

– UpToDate– Medscape

• Artigos científicos selecionados e criticados

O que é MBE?• Saber buscar e fazer a integração de:

– melhor evidência de pesquisa – experiência clínica– avaliação individual de pacientes

• Oferecer método de trabalho efetivo para auto‐aprendizado ícontínuo

• Ferramenta para independência dos “formadores de opinião”• Identificar questões para as quais não existem evidências 

satisfatórias, gerando propostas para protocolos de pesquisa

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Definição clássica

“MBE é o uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências correntes na tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes individuais A prática de MBEpacientes individuais. A prática de MBE significa integrar experiência clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível proveniente de pesquisa sistemática.”

Definição clássica

Melhores 

evidências

Experiência 

clínica

MBE

Desejos dopaciente

MBE

Melhores 

evidências

Evidências – a base O que são evidências

• Provas científicas– Dados de estudos científicos– Conhecimento em saúde

• dividido em níveis de confiabilidade• dividido em níveis de confiabilidade

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Artigos ruins: base do problema

• Menos de 5% do que é publicado traz informação válida e aplicável

é i í i i d d• Técnicas estatísticas inadequadas• Manipulação de dados

• Principal: ‘publish or perish”

Artigos ruins: base do problema

• Falta de publicações com resultado negativo– Avaliação de todos estudos de um comitê de ética em 10 anos na Austrália

– Um estudo com resultado positivo teve 3x mais chance de bli dser publicado

• Publicações duplicadas de resultados favoráveis– Estudo avaliou todos os artigos publicados em 1998 nas revistas Surgery, The British Journal of Surgery, andArchives of Surgery

– 1 em cada 6 artigos representava alguma forma de duplicação

Stern, JM; BMJ 1997;315:640-645 Surgery (2001;129:655-61)

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Artigos ruins: base do problema

• Interpretação incorreta de conclusões– Estudos comparando AINES novos e antigos: em76% dos textos dos abstracts e conclusões foramencontradas afirmações incorretas ou dúbias.

– O viés favoreceu a nova droga em 81 dos 93 estudos

Gotzsche, PC Control Clin Trials. 1989 Mar;10(1):31-56

Possíveis fontes de erros• Falta de informação sobre efeitos colaterais e riscos

– Vioxx– Reposição Hormonal

• Conclusões de estudos randomizados e revisões sistemáticas sem críticas – Revisão sistemática não é oráculo!

• Modificar a conduta a cada nova publicação– Sem ler a seção métodos

• Excesso de fontes de informação nem sempre confiáveis– Sites de guidelines “baseados em evidências” = consensos

Hilda Bastian BMJ 2004;329:1053

Como selecionar a melhor evidência

• Avaliação críticacerteza X incertezas

• Classificação da informação encontrada de acordo com a confiabilidade

“NÍVEIS DE EVIDÊNCIA”

Níveis de evidência – Tratamentode acordo com o tipo de estudo

1 Revisão sistemática Estudo randomizado grande amostra

2 Estudo randomizado pequena amostra

C

O

N

Fp q

3 Estudo prospectivo não randomizado

4 Estudo retrospectivo

5 Relatos de caso Opiniões de experts

I

A

B

I

L

I

D

A

D

E

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Qual a expectativa do paciente em relação AO MÉDICO?

Desejos dopaciente

Desejos do paciente: definição de Sackett

“preferências, preocupações e expectativasúnicas que cada paciente traz à consulta e quedevem ser integrados na tomada de decisãodevem ser integrados na tomada de decisãoclínica se o objetivo é melhor servi‐lo” 

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

MBE  e o paciente

• Clínicos: – enfatizam visão racional, científica e objetiva

• Pacientes: fil idê i d d– filtram as evidências de acordo com suas experiências individuais

O paciente e a MBE 

• Centro Nacional de Câncer de Mama da Austrália– Desenvolve protocolos baseados em evidências desde 1995 

– Participação ativa dos pacientes

• Desde sua implantação:– práticas mais uniformes– melhores resultados – diminuição da mortalidade.

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O PACIENTE E A MBE

• O que paciente pensaria se soubesse:– Que nem sempre o médico utiliza as melhores e mais atuais evidências científicas ao prescrever um medicamento ou indicar um exameQ édi ã t t id d– Que seu médico não tem tempo ou capacidade para se atualizar

• O paciente acredita que o profissional da saúde está atualizado e aplica na prática somente o que já foi comprovado cientificamente

Experiência 

clínica

A MBE e a vivência do médico

Experiência

• Não confundir– Opinião do especialista

Importância da experiência na aplicação da

Pouco confiável

– Importância da experiência na aplicação da melhor evidência

Fundamental

Importância da experiência

• Aplicação das evidências externas• Avaliação do paciente

– Exame físico– Raciocínio clínico– Avaliação da aderência ao tratamentoAvaliação da aderência ao tratamento– Conhecimento do ambiente

• MBE pode fornecer amparo legal• A experiência pessoal dos “experts”

– Ainda considerada por juízes

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Melhores 

evidências

Experiência 

clínica

MBE

MBE é a somatória dos itens

Desejos dopaciente

MBE

Elaboraçãoda pergunta

Busca

Praticar Medicina Baseada em Evidências

Desejos dopaciente

ExperiênciaTomada de

Síntesedas evidências

da informação

Análise crítica dos estudos

Experiênciaclínica

Recursosdisponíveis

Tomada de decisão

Cuidados

• Individualidade do paciente– Cultura, religiões, desejos e necessidades

• EvoluçãoA d d d h j d l d hã– A verdade de hoje pode ser ultrapassada amanhã

• Ausência de evidências para a maioria das práticas atuais

Críticos

• No último congresso em que participei o tema mais comentado foi...

• Quantos pacientes você tratou?é di i di• Isto é medicina para auditores...

• Não acredito em pesquisas americanas...• Eu SEI o que é o melhor para o meu paciente...• Vocês são muito céticos...

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Leitura de artigo

• “The paths from research to improved health outcomes”

“ h d d f id b d• “The need and means for evidence‐basedmedicine in developing countries”

• Em casa

Discussão• Recursos limitados: 

– qual o impacto dos planos de saúde na prática da MBE?– qual o impacto do SUS?

• Como você se atualiza?– tem acesso a bases de dados no ambulatório? Em casa? – Consulta bibliotecas médicas?

• Seus colegas conhecem MBE? Qual o conceito deles?• Como você pode disseminar a prática da MBE em seu meio?

Projeto MBE – CEVON ‐UNICAMP

Objetivos• Criar e implantar banco de dados com avaliações críticas de novas 

tecnologias, incluindo medicamentos, materiais e métodos diagnósticos.• Fornecer um sumário executivo com as principais informações para 

utilização prática pelo público alvo.• Disponibilizar gratuitamente as avaliações realizadas on‐line, funcionando 

como um depósito de conhecimento em medicina baseada em evidências, com acesso gratuito controlado por cadastro e senha.

• Estimular a publicação das eventuais Revisões Sistemáticas da Literatura realizadas para elaboração das avaliações.

• Estimular a publicação de livros‐texto “da era moderna”, baseados em evidências

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Conceitos• Introdução à Medicina Baseada em Evidências• Formação de Pergunta Clínica• Tipos de Estudos Clínicos• Estatística• Busca de Artigos em Bases de Dados• Busca de Artigos em Bases de Dados• Avaliação Crítica da Literatura• Diretrizes Clínicas• Implementação da Evidência Encontrada• Revisão Sistemática da Literatura e Metanálise

Revisões sistemáticas vs estudos clínicos primários

• RS ‐ pesquisa de alto nível, possível no Brasil• Estudos clínicos de fase II, II e III – pouco produtivos aqui

Never feel absolutely certain of anything.Never discourage thinking, for one will always succeed. Have little respect for the authority of others, for there are always contrary authorities to be found.

Do not fear to be eccentric of opinion for every opinionDo not fear to be eccentric of opinion for every opinion was once eccentric.

Find pleasure in intelligent dissent, rather than passive agreement, for the former implies a deeper agreement than the latter.

Do not feel envious of the happiness and contentment of those who live in a fool's paradise for only a fool will think it is paradise

(atribuído a Bertand Russell)

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Programação – 12 aulas teóricas1. Conceitos sobre Medicina Baseada em Evidências2. Elaboração de uma pergunta clínica ‐ bases para busca na literatura3. Principais tipos de estudo clínicos4. Revisões sistemáticas da literatura5. Utilização de bases de dados informatizadas6. Estatística necessária7. Avaliação crítica de artigos sobre tratamento8. Avaliação crítica de artigos sobre diagnóstico9. Pontos críticos de artigos sobre prognóstico, etiologia e screening10.Principais tipos de estudo em economia em saúde11.Diretrizes clínicas12.Melhores fontes de informação baseada em evidências e limitações da 

MBE

BLOG: http://mbe‐unicamp.blogspot.com/