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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Introdução ao curso avançado

André [email protected]

O QUE NÃO É MBE?

NovidadeNovo paradigma na medicinaUtilização de “receita de bolo”Ferramenta exclusiva para acadêmicos

COMO PODEMOS ADQUIRIR INFORMAÇÃO SOBRE DETERMINADO TEMA?

1 - Consultar um livro;2 - Procurar numa coleção particular de artigos;3 - Consultar um especialista;4 Procurar em números recentes da revista;4 - Procurar em números recentes da revista;5 - Procurar no Index Medicus;6 - Realizar pesquisa em base de dados

informatizada ou internet.

TRADIÇÃO ORAL

TRADIÇÃO ORAL

Professor Doutor PhD Contratado

TRADIÇÃO ORAL

Contratado Residente

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APRENDIZADO ORAL

Primeiros métodos de transmissão de conhecimentoImprescindívelAi d tAinda presente

Coleta da história do pacientePassagem de visita e plantãoDiscussão de casos clínicosAulas teóricas

Problema: extremamente subjetivoFonte de erros

Excesso de pacientesF lt d t b l tó i ≠ f i ≠ PS

APRENDIZADO ORAL

Falta de tempo ambulatório ≠enfermaria≠ PSFalta de conhecimento de quem ensinaInterpretação de quem escuta

APRENDIZADO ORAL

Expert em citaçõesSabe:

Nome do autor, Jornal, AnoConclusão do trabalho

Não sabe:Não sabe:Metodologia do estudoDrop-outsTempo de follow-up

APRENDIZADO ORAL

Medicina Baseada emEminênciaNinguém questionaSe o chefe diz, é lei.

APRENDIZADO ESCRITO

Livros textoRevistas médicasIndex medicusNovo métodos

InternetMedline e outras base de dados

Livros textoImportantes: para um primeiro contato com o

assuntoAnatomia

APRENDIZADO ESCRITO

História natural da doença

Desatualizados: tempo de ediçãoTratamento atual da neoplasia de mama

Baseados em opiniões e revisões discursivas

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APRENDIZADO ESCRITO

Revistas médicasSites especializadosFerramentas eletrônicas de atualização

UpToDateMedscape

Artigos científicos selecionados e criticados

APRENDIZADO ESCRITO

Revistas médicasSites especializadosFerramentas eletrônicas de atualização

UpToDateMedscape

Artigos científicos selecionados e criticados

O QUE É MBE?

Saber buscar e fazer a integração de:melhor evidência de pesquisa experiência clínicaavaliação individual de pacientes

Oferecer método de trabalho efetivo para auto-aprendizado tícontínuo

Ferramenta para independência dos “formadores de opinião”Identificar questões para as quais não existem evidências satisfatórias, gerando propostas para protocolos de pesquisa

DEFINIÇÃO CLÁSSICA

“MBE é o uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências correntes na tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes individuais. A prática de MBE significa integrar individuais. A prática de MBE significa integrar experiência clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível proveniente de pesquisa sistemática.”

Definição clássica

Melhores

evidências

Experiência

clínica

MBE

Desejos dopaciente

Melhores

evidências

EVIDÊNCIAS – A BASE

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O QUE SÃO EVIDÊNCIAS

Provas científicasDados de estudos científicosConhecimento em saúde

dividido em níveis de confiabilidadedividido em níveis de confiabilidade

ARTIGOS RUINS: BASE DO PROBLEMA

Menos de 5% do que é publicado traz informação válida e aplicável

Té i t tí ti i d dTécnicas estatísticas inadequadasManipulação de dados

Principal: ‘publish or perish”


Falta de publicações com resultado negativoAvaliação de todos estudos avaliados por CE em 10 anos na AustráliaUm estudo com resultado positivo teve 3x mais chance de ser publicado*

Publicações duplicadas de resultados favoráveis (salami publishing)

Estudo avaliou todos os artigos publicados em 1998 nas revistas Surgery, The British Journal of Surgery, and Archives of Surgery1 em cada 6 artigos representava alguma forma de duplicação

*Stern, JM; BMJ 1997;315:640-645 **Surgery (2001;129:655-61)


Interpretação incorreta de conclusõesEstudos comparando AINES novos e antigos: em76% dos textos dos abstracts e conclusões foramencontradas afirmações incorretas ou dúbias.O ié f d 81 d 93 O viés favoreceu a nova droga em 81 dos 93 estudos!

*Gotzsche, PC Control Clin Trials. 1989 Mar;10(1):31-56

POSSÍVEIS FONTES DE ERROS

Falta de informação sobre efeitos colateraisVioxxReposição Hormonal

Aceitar conclusões de estudos randomizados e revisões sistemáticas sem críticas

á é áRevisão sistemática não é oráculo!

Modificar a conduta a cada nova publicaçãoSem ler a seção métodos!

Excesso de fontes de informação nem sempre confiáveisSites de guidelines “baseados em evidências” = consensos

Hilda Bastian BMJ 2004;329:1053

COMO SELECIONAR A MELHOR EVIDÊNCIA

Avaliação críticacerteza X incertezas

Classificação da informação encontrada de acordo com a confiabilidade

“NÍVEIS DE EVIDÊNCIA”

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NÍVEIS DE EVIDÊNCIA – TRATAMENTODE ACORDO COM O TIPO DE ESTUDO

1 Revisão sistemática Estudo randomizado grande amostra

2 Estudo randomizado pequena amostra

C

O

N

Fp q

3 Estudo prospectivo não randomizado

4 Estudo retrospectivo

5 Relatos de caso Opiniões de experts

I

A

B

I

L

I

D

A

D

E

QUAL A EXPECTATIVA DO PACIENTE EM RELAÇÃO AO MÉDICO?

Desejos dopaciente

DESEJOS DO PACIENTE: DEFINIÇÃO DE SACKETT

“preferências, preocupações e expectativas únicas que cada paciente traz à consulta e que devem ser integrados na tomada de decisão devem ser integrados na tomada de decisão clínica se o objetivo é melhor servi-lo”

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

MBE E O PACIENTE

Clínicos: enfatizam visão racional, científica e objetiva

Pacientes: filtram as evidências de acordo com suas experiências individuais

Susan Lockwood BMJ 2004;329:1033-1035

O PACIENTE E A MBE

Centro Nacional de Câncer de Mama da Austráliadesenvolve protocolos baseados em evidências desde 1995 P ti i ã ti d i tParticipação ativa dos pacientes

Desde sua implantação:práticas mais uniformesmelhores resultados diminuição da mortalidade*.

*White V, et al. The management of early breast cancer before and after the introduction of clinical practice guidelines. Cancer (in press). .

O PACIENTE E A MBE

Estudos mostram que informação baseada em evidências:

é importante para a tomada de decisão conjuntaconjuntatem impacto positivo no bem estar físico e psicológico do paciente*.

*National Health and Medical Research Council. Psychological clinical practice guidelines: information, support and counselling for women with breast cancer, 1999: 17

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O PACIENTE E A MBE

O que paciente pensaria se soubesse:Que nem sempre o médico utiliza as melhores e mais atuais evidências científicas ao prescrever um medicamento ou indicar um exameQ édi ã id d Que seu médico não tem tempo nem capacidade para se atualizar

O paciente acredita que o profissional da saúde está atualizado e aplica na prática somente o que já foi comprovado cientificamente

Experiência

clínica

A MBE E A VIVÊNCIA DO MÉDICO

EXPERIÊNCIA

Não confundirOpinião do especialista

Importância da experiência na aplicação da melhor

Pouco confiável

Importância da experiência na aplicação da melhor evidência

Fundamental

IMPORTÂNCIA DA EXPERIÊNCIA

Aplicação das evidências externasAvaliação do paciente

Exame físicoRaciocínio clínicoAvaliação da aderência ao tratamentoAvaliação da aderência ao tratamentoConhecimento do ambiente

MBE pode fornecer amparo legalA experiência pessoal dos “experts”

Ainda considerada por juízes

Melhores

evidências

Experiência

clínica

MBE

MBE É A SOMÁTÓRIA DOS ITENS

Desejos dopaciente

DA PESQUISA BÁSICAÀ MELHORA DO TRATAMENTO

O difícil caminho da MBE

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PROBLEMAS

Demora em incorporar informações já estabelecidasTrombólise, tratamento da HAS

Tempo – esforço – habilidadesVolume de informação

Medline560 000 novos artigos / ano1500/dia (62 / hora)

Cochrane20 000 novos RCT / ano na Cochrane 55/dia (2 / hora)Menos de 10% de todos RCT

Mitos,opiniões,Pesquisas ruins

Ciente Aceita Aplica Capacita Reforça Esclarece Adere

2-MBE à beira do leito4-Ferramentas de decisão,Educação do paciente

Todos os estudos bons e ruins

Revisões sistemáticas e CATBusca –avaliação e síntese

SinopsesSumários de busca

Sistemasinformatizados

3-Melhora da qualidade clínica

1- Pesquisa pelas sínteses,Protocolos e revistas baseados em evidências

Paul Glasziou and Brian Haynes- Evidence-Based Medicine 2005; 10:4-7




• Excesso de informação • marketing•ACP Journal Club •Evidence-based journals x •bmjupdates+ (http://bmjupdates.mcmaster.ca)











•Marketing•Free lunch•Autoridades (Dr. Famoso)•Validação social (os pares aceitam)•Companias farmacêuticas











•O médico tem a evidência masnão sabe como selecionar o paciente•Importância da experiência clínica•Reconhecimento dos problemas











•Treinamento sobre as novas tecnologias, drogas / terapias para melhor aplicá-las(doses, contra-indicações, particularidadesefeitos colaterais, etc)








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•Uso de lembretes em sistemas informatizados para reforçar a aplicação do que foi aprendido











•Momento no qual o médico leva a mensagem ao pacientee o informa da opções detratamento.











•Momento em que o paciente é realmente convencido a aceitar a recomendação médica•A baixa taxa de aderência ao tratamento pode tornar toda a cadeia inefetiva.








Elaboraçãoda pergunta

Busca

Praticar Medicina Baseada em Evidências

Desejos dopaciente

ExperiênciaTomada d

Síntesedas evidências

da informação

Análise crítica dos estudos

Experiênciaclínica

Recursosdisponíveis

de decisão

CUIDADOS

Individualidade do pacienteCultura, religiões, desejos e necessidades

EvoluçãoA d d d h j d lt d hãA verdade de hoje pode ser ultrapassada amanhã

Ausência de evidências para a maioria das práticas atuais

CRÍTICOS

No último congresso em que participei o tema mais comentado foi...Quantos pacientes você tratou?I t é di i ditIsto é medicina para auditores...Não acredito em pesquisas americanas...Eu SEI o que é o melhor para o meu paciente...Vocês são muito céticos...

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DISCUSSÃO DE ARTIGO

“The paths from research to improved health outcomes”

“Th d d f id b d“The need and means for evidence-basedmedicine in developing countries.”

Em casa

DISCUSSÃO

Recursos limitados: qual o impacto dos planos de saúde na prática da MBE?qual o impacto do SUS?

Como você se atualiza?tem acesso a bases de dados no ambulatório? Em casa? Consulta bibliotecas médicas?

Seus colegas conhecem MBE? Qual o conceito deles?Como você pode disseminar a prática da MBE em seu meio?

PROJETO MBE – CEVON - UNICAMP

OBJETIVOS

Criar e implantar banco de dados com avaliações críticas de novas tecnologias, incluindo medicamentos, materiais e métodos diagnósticos.Fornecer um sumário executivo com as principais informações para utilização prática pelo público alvo.Disponibilizar gratuitamente as avaliações realizadas on-line, funcionando como um depósito de conhecimento em medicina baseada em evidências,

t it t l d d t hcom acesso gratuito controlado por cadastro e senha.Estimular a publicação das eventuais Revisões Sistemáticas da Literatura realizadas para elaboração das avaliações.Estimular a publicação de livros-texto “da era moderna”, baseados em evidências

CONCEITOS

Introdução à Medicina Baseada em EvidênciasFormação de Pergunta ClínicaTipos de Estudos ClínicosEstatísticaBusca de Artigos em Bases de DadosBusca de Artigos em Bases de DadosAvaliação Crítica da LiteraturaDiretrizes ClínicasImplementação da Evidência EncontradaRevisão Sistemática da Literatura e Metanálise

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Never feel absolutely certain of anything.Never discourage thinking, for one will always succeed. Have little respect for the authority of others, for there are

always contrary authorities to be found.Do not fear to be eccentric of opinion for every opinion was p y p

once eccentric.Find pleasure in intelligent dissent, rather than passive

agreement, for the former implies a deeper agreement than the latter.

Do not feel envious of the happiness and contentment of those who live in a fool's paradise for only a fool will think it is paradise

(atribuído a Bertand Russell)

PROGRAMAÇÃO – 12 AULAS TEÓRICAS

1. Conceitos sobre Medicina Baseada em Evidências2. Elaboração de uma pergunta clínica - bases para busca na literatura3. Principais tipos de estudo clínicos4. Revisões sistemáticas da literatura5. Utilização de bases de dados informatizadas6. Estatística necessária

A li ã íti d tig b t t t7. Avaliação crítica de artigos sobre tratamento8. Avaliação crítica de artigos sobre diagnóstico9. Pontos críticos de artigos sobre prognóstico, etiologia e screening10. Principais tipos de estudo em economia em saúde11. Diretrizes clínicas12. Melhores fontes de informação baseada em evidências e limitações

da MBE

BLOG: curso-mbe.blogspot.com

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